Задача №6

Больной К., 24г. по профессии электромонтажник поступил по скорой помощи в пуль-монологическое отделение ТОКБ с жалобами на кровохарканье, повышение температуры тела до 37, 5º С, слабость. Из анамнеза было выяснено, что в возрасте 7 лет пациент наблю-дался в противотуберкулезном диспансере с диагнозом: вираж туберкулиновой чувствитель-ности, получал курс химиопрофилактикиизониазидом (3 мес). В дальнейшем считал себя практически здоровым. Туберкулезный контакт отрицает. Ухудшение самочувствия почув-ствовал в течение 2-х месяцев, но только появление крови в мокроте при кашле, способство-вало обращению пациента за медицинской помощью. Объективно: пациент возбужден, ис-пытывает чувство тревоги за свое здоровье. Кожные покровы бледные, влажные. В легких над верхними отделами правого легкого определяется притупление перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания, единичные влажные хрипы. ЧСС – 100 уд в мин, АД – 90/60 мм рт ст. ОАК: лейкоциты-9, 8 Г/л, э- 5%, п- 5%, с/я- 60%, л- 18%, м- 12%, Эр- 3, 2 Т/л, Нb- 112 г/л, СОЭ – 42 мм/ч.

На обзорной рентгенограмме ОГК выявлены изменения. (опишите рентгенограмму, выделите основной рентгенологический синдром).

Задание

1. Сформулируйте клинический диагноз заболевания.

2. Представьте дифференциально-диагностический ряд синдромосходных заболеваний.

3. Определите алгоритм диагностических мероприятий, верифицирующих заболевание.

4. Составьте план лечения и диспансерного наблюдения представленного больного.

На Rn ОГК в прямой проекции в правом лёгком визуализируются очаги ограниченной диссеминации на уровне 2 ребра по переднему отрезку. В левом лёгком на уровне 3 ребра очаговая тень средней интенсивности. Корни обоих легких расширены. Грудная клетка б/о. Плевральные синусы б/о. Срединная тень б/о.

1. Диагноз: Инфильтративный туберкулез S2-3 верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и распада???

2. Периферический рак, крупозная пневмония, инфаркт легкого, карциноматоз.

Инфильтративный туберкулез необходимо дифференцировать с периферическим раком легкого. Для периферического рака характерно незаметное начало, без повышения температуры, кашля и одышки, физикальные изменения в легких скудные или отсутствуют. В общем анализе крови определяется лишь умеренное увеличение СОЭ при отсутствии других изменений. При периферическом раке чаще определяется негомогенное затемнение с более четкими ровными или волнистыми контурами, на наружной поверхности которых могут быть выявлены короткие линейные тени, уходящие в окружающую легочную ткань («усики», «лучистый венец»). Периферический рак легкого склонен к распаду с образованием в опухоли полости.

Начало крупозной пневмонии чаще всего острое, почти без продромальных симптомов. Общее состояние больных тяжёлое: озноб, температура до39-40, сильная одышка, боли в груди, катар верхних дыхательных путей, герпес на губах. Выделяется вязкая, нередко ржавого цвета мокрота. Может наблюдаться кровохаркание в виде прожилок крови в мокроте или легочное кровотечение, которое иногда является первым симптомом, приводящим больного к врачу. В мокроте другая микробная флора, чаще кокковая. У больных крупозной пневмонией СОЭ и особенно лейкоцитоз выше чем при инфильтративном туберкулёзе. При физикальном исследовании притупление перкуторного звука более значительно у больных крупозной пневмонией в стадии опеченения, Аускультативно в начале заболевания крепитации, затем в стадии опеченения катаральные явления отсутствуют, наконец, в стадии разрешения вновь появляются крепитации. Рентгенологически при крупозной пневмонии определяется гомогенное затенение в пределах доли, чаще нижней. У больных с казеозной пневмонией быстро появляется несколько мелких полостных образований, которые по мере отторжения казеозных масс сливаются в крупные и даже гигантские каверны.

Инфильтративный туберкулез иногда приходится дифференцировать с инфарктом легкого. В анамнезе у больных инфарктом легкого выявляются флебиты, тромбофлебиты, особенно вен нижних конечностей. Заболевание начинается остро, характерны боли в груди, нередко сильные, кровохаркание гораздо чаще чем при инфильтративном туберкулёзе. Рентгенологически в различных отделах лёгких при инфаркте выявляется одна или несколько теней чаще треугольной формы, располагающихся в различных отделах лёгких, без деструкции; отсутствуют свежие и старые очаговые изменения.

Карциноматоз (миллиарныйкарциноз лёгких). Это всегда метастатический процесс. Объединяющим туберкулёз и карциноматоз является наличие таких общих симптомов как слабость, плохой аппетит, похудание, кашель, одышка, боль в груди, скудные физикальные данные, иногда повышение температуры. Но больные карциноматозом-обычно лица более пожилого возраста хотя нередко он развивается и в30-50лет. В анамнезе у них могут быть указания на перенесенную операцию по поводу опухоли или наличие её в настоящее время. Общее состояние больных при карциноматозе быстро ухудшается. Слабость, похудание у больных карциноматозом развиваются очень быстро. Кашель является симптомом (сухой, мучительный кашель), главный симптом – одышка. Рентгенологически при карциноматозе лёгких выявляют характерную густоту, мелкоочаговую диссеминацию. Но очаги при карциноматозе локализуются главным образом в нижних и средних отделах легочных полей и более густо в прикорневых зонах, без перифокальноговоспаления. Очаги, как правило, увеличиваются в апикально-каудальном направлении, размер их несколько больше в сравнении с острым диссеминированным туберкулёзом лёгких. На рентгенограммах, произведенных через10-20дней после предыдущих, у больных карциноматозом отмечается нарастание изменений в лёгких.

3. Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания

Процесс диагностики включает несколько этапов:

1. Отбор лиц с различными заболеваниями легких среди больных, обратившихся за медицинской помощью в учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП):

- Лица с рентгенологическими изменениями, подозрительными на туберкулез, при прохождении ежегодной флюорографии (ФГ).

- Лица с жалобами, подозрительными на туберкулез (кашель более 3 недель, кровохарканье, субфебрильная температура более 2 недель).

- Дети и подростки с положительными реакциями на диагностические тесты.

2. Дообследование в учреждении первичной медико-санитарной помощи (ПМСП):

-3х-кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ).

- Обзорная рентгенография органов грудной клетки.

- Общеклинический анализ крови.

3. Обследование в учреждениях противотуберкулезной службы (ПТС).

Обязательный диагностический минимум (ОДМ):

- Рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая.

- Линейная томография.

- Микробиологические исследования, включающие:

· исследование двух образцов диагностического материала методами микроскопии, ПЦР, посева на жидкие и/или плотные питательные среды;

· идентификация культур, выросших на питательных средах;

· определение лекарственной чувствительности (ЛЧ) микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) классическими микробиологическими и молекулярно-генетическими методами (МГМ).

- Диаскинтест детям и подросткам

4. Если диагноз не ясен, проводятся дополнительные методы исследования (ДМИ):

- Неинвазивные:.

· Допускается (при необходимости) увеличение кратности микробиологического исследования мокроты.

· Спиральная компьютерная томография в алгоритме высокого разрешения с шагом томографа не более 2-мм легких и средостения.

- Инвазивные (по показаниям) с цитологическим, гистологическим и микробиологическим исследованием диагностического материала (микроскопия, ПЦР, посев, определение ЛЧ микробиологическими и молекулярно-генетическими методами):

· Фибробронхоскопия с комплексом биопсий: браш-биопсией, транстрахеальной и трансбронхиальной пункцией, прямой биопсией слизистой оболочки бронхов, патологических образований в них, исследование бронхоальвеолярных смывов (БАС).

· Трансторакальная аспирационная биопсия легкого. Пункционная биопсия плевры.

5. Диагностические операции:

· медиастиноскопия с биопсией лимфоузлов,

· открытая биопсия легкого и лимфоузлов,

· открытая биопсия плевры.

4. Лечение

Лечение больных инфильтративным туберкулезом проводят по режим химиотерапии в зависимости от чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам (режимы - 1, 2, 4, 5) в условиях стационара при наличие МБТ или амбулаторно (МБТ -) по 3-му режиму.

Прогноз: В случае благоприятного исхода инфильтративного туберкулеза наблюдается постепенное рассасывание воспалительных изменений, уплотнение очагов, образование фиброзно-очагового туберкулеза.

Инфильтративный туберкулез может прогрессировать с образованием каверн, очагов бронхогенного отсева.

Неблагоприятный исход инфильтративного туберкулеза – переход в более тяжелую форму туберкулезного процесса – казеозную пневмонию

Третий (III) режим химиотерапии - назначают пациентам, страдающим туберкулезом без бактеривыделения и риска МЛУ: 2. пациентам с рецидивами туберкулеза и другими

случаями повторного лечения до получения данных ТЛЧ, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицину была сохранена или не определялась.

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Продолжительность фазы интенсивной терапии составляет: 3 месяца (не менее 90 суточных доз) – для пациентов из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» или «Прочие случаи повторного лечения»

При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 3 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии. В фазе продолжения терапии назначают 2 или 3 основных препарата с обязательным включением изониазида и рифампицина или пиразинамида в течение 5 месяцев (не менее 150 суточных доз) – у пациентов из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения»;

Группы препаратов, рекомендованных для патогенетического лечения и терапии сопровождения при химиотерапии туберкулеза. 1. Иммуностимулирующие препараты, разрешенные к использованию при туберкулезе. 2. Дезинтоксикационные. 3. Противовоспалительные. 4. Десенсибилизирующие. 5. Антиоксидантные. 6. Антигипоксантные. 7. Витаминные препараты. С целью предотвращения и купирования побочных действий, возникающих при химиотерапии туберкулеза, по показаниям применяются следующие группы препаратов: 1. Гепатопротекторные. 2. Витамины группы В. 3. Препараты калия. 4. Антигистаминные. 5. Бронходилататоры. 6. Противовоспалительные нестероидные. 7. Кортикостероидные. 8. Тиреозамещающие гормоны. 9. Противосудорожные. 10. Противорвотные. 11. Пробиотические. 12. Н2-блокаторы, ингибиторы протонного насоса, антацидные. 13. Антидепрессантные, седативные, нейролептические, анксиолитические.

Группа диспансерного наблюдения: 0-Б, для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний. ( данная группа устанавливается до подтверждения диагноза)

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 10 Следующая ⇒