Задача№ 8

Больной М., 27 лет, переведен в стационарное отделение Томского фтизиопульмоно-логического медицинского центра из инфекционного отделения городской больницы, где находился на лечении с диагнозом: «ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний ІVА. Генерализованнаялимфаденопатия. Кандидоз ротовой полости. Фаза прогрессирования на фоне отсутствия АРТ». Из анамнеза жизни выяснено: внутривенное введение психоактивных веществ с 2013г. ВИЧ-инфекция обнаружена в 2014 г., уровень CD4+лимфоциты– 103 кл/мкл. От приема антиретровирусных препаратов пациент отказался. Туберкулезом ранее не болел, туберкулезный контакт с другом. При поступлении – жалобы на повышение темпера-туры тела до 38-39 °С, боль в лобной и затылочной области головы, общую слабость, увели-чение паховых и подмышечных лимфатических узлов, запор. Объективно: общее состояние средней тяжести, пациент вялый, сонливый, сознание с признаками угнетения. Отмечается светобоязнь, непереносимость шума, гиперестезия кожных покровов. Стойкий красный дер-мографизм, гипотрофия скелетной мускулатуры, кандидоз слизистой ротовой полости. Уве-личение периферических лимфатических узлов (шейных, подключичных, надключичных, подмышечных, паховых).

Консультирован неврологом. Обнаружены ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и нижний Брудзинского с двух сторон. Очаговых неврологических симп-томов, в том числе признаков поражения черепно-мозговых нервов, не выявлено. Заподозрен менингит, в связи, с чем выполнена спинномозговая пункция.

Данные ликворологического обследования

Свойства, давле-ние Хлор Глюкоза, ммоль/л Белок г/л ЦитозНейтро-филы Лимфо-циты Реакция Панди

прозрачный, бес-

цветный, вытекает

частыми каплями - 0, 9 ммоль/л (глюкоза крови 5, 3 ммоль/л) 0, 24 846/3 44 % 56% +++

А/Д 100/60 мм. рт. ст., пульс – 100 в мин., ЧД – 22 в мин. ОАК: лейкоциты- 16, 3 Г/л, э- 5%, п - 10%, с/я - 70%, л - 8%, м - 7%, - Нb- 88 г/л, Эр- 2, 5 Т/л, СОЭ – 65 мм/ч.

Обзорная рентгенограмма ОГК прилагается (опишите рентгенограмму).

Задание

1. Сформулируйте клинический диагноз заболевания.

2. Представьте дифференциально-диагностический ряд синдромосходных заболеваний.

3. Определите алгоритм диагностических мероприятий, верифицирующих заболевание.

4. Составьте план лечения и диспансерного наблюдения представленного больного.

1. Диагноз

ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний ІVВ. Генерализованнаялимфаденопатия. Кандидоз ротовой полости. Фаза прогрессирования на фоне отсутствия АРТ. Туберкулезный менингит.

IVB - наличие поражения ЦНС любой этиологии, внелегочный ТБ, CD4+< 200

2. Диф. диагностика

· Менингококковый менингит: СМЖ – ↑ белка, глю, нейтрофильныйплеоцитоз. Эпид анамнез - контакт с больным ОРЗ, принадлежность к группам риска. Экзантема – пе-техии и экхимозы, выступают, нижняя половина тела, «чернильные пятна». Крайне

тяжелое течение, нарушения сознания. Менингококки в мазках из зева (Г-, кофейные зерна)

· Клещевой менингоэнцефалит. Эпид. анамнез, факт проползания/присасывания клеща. ИФА крови и ликвора на наличие АТ к Аг вируса КЭ, РНГА крови и ликвора с опре-делением Аг вируса КЭ, ПЦР крови, ликвора (и клеща) для определения РНК вируса КЭ. Р-я Панди – отр. Общемозговая симптоматика более выражена.

· Полиомиелит (менингеальная форма), энтеровирусные менингиты: В эпид. анамнезе – несоблюдение календаря прививок. В анамнезе заболевания – диарея. Характерна по-за – сидя, опираясь на руки (симптом «треножника»), часто горизонтальный нистагм, боли по ходу нервов. Ликвор – немного увеличены лф, белок и сахар в норме. Р-я Панди – отр. Диссоциация менингеального синдрома – нет нижнего симптома Бруд-зинского. Трехволновая лихорадка (1-5 дней волны). Пятнисто-папулезная экзантема, герп-ангина, полиаденопатия, боли в животе.

· Листериоз: эритематозная сыпь вокруг суставов, ув-е болезненные ЛУ. Ликвор – про-зрачный, повыш белка, смешанный цитоз. повышение температуры, головная боль, мышечные, суставные боли, гепатоспленомегалия, жидкий стул, рвота. Более харак-терно для детей

· Менингизм при других инфекционных заболеваниях

3. Диагностика

· ОАК (лейкоцитоз нейтрофильный, лимфопения, повышение СОЭ)

· Люмбальная пункция с анализом ликвора (повышение давления СМЖ, лимфоцитар-ныйплейоцитоз, много белка) + исследование молекулярно-генетическими методами на наличие МБТ (ПЦР, РИФ) + определение чувствительности МБТ к противотубер-кулезным препаратам

· Посев ликвора на плотные питательные среды, опредеение чувствительности к ПТП 1 и 2 линии

· Диаскинтест (может быть отрицательным из-за выраженной иммуносупрессии - отри-цательная анергия)

· Осмотр глазного дна (бугорковые высыпания в сосудистой оболочке, застойные ДЗН из-за внутричерепной гипертензии)

· КТ или МРТ ГМ (гидроцефалия)

· Определение количества CD4+ (степень иммуносупрессии)

· ПЦР количественная с определением количества копий РНК ВИЧ (вирусная нагрузка) - в данном случае диагностически незначимо, так как есть проявления СПИД-индикаторных заболеваний

4. План лечения и дисп. наблюдения

- Госпитализация в противотуберкулезный стационар

- Режим постельный, ограничить раздражители (свет, шум)

- Диета

- Этиотропная терапия - III режим химиотерапии (нет риска МЛУ, МБТ(-))

Интенсивная фаза H+Rb+Z+E (3 мес)

Рифабутин вместо рифампицина потому, что у больного ВИЧ (рифампицин сильно снижа-ет эффективность АРТ, поэтому на ее фоне предпочтителен рифабутин). Длительность фазы 3 мес в связи с наличием ВИЧ.

Фаза продолжения H+Rb+E [Z] (9 мес)

Длительность фазы в связи с формой ТБ (менингит)

- ВААРТ

Минимум 3 антиретровирусных препарата (2НИОТ+1ИП: азидотими-дин+ламивудин+индикавир).

Уровень CD4+ < 200 - показание к назначению ВААРТ

Группа диспансерного наблюдения I-А (впервые выявленный активный ТБ)

Описание рентгенограммы

Рентгенограмма ОГК в прямой проекции.

Здесь должна быть миллиарная диссоциация и лимфоаденопатия, потому что у ВИЧ-инфицированных туберкулез протекает по типу туберкулеза внутригрудных л/у

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 6 789 10 11 Следующая ⇒