Задача №1

Больной Г., 30 лет, преподаватель колледжа. Женат, имеет двоих детей – 7 лет и 6 мес. При прохождении профилактического флюорографического обследования в легких выявле-ны патологические изменения. При расспросе отмечает повышенную утомляемость в течение 2х месяцев, потерю массы тела на 3 кг, редкий кашель с отхождением слизистой мокроты. В анамнезе – язвенная болезнь желудка с 2009г, периодически наблюдаются обострения забо-левания. Объективно: cостояние удовлетворительное, пациент астенического телосложения, отмечается бледность кожных покровов, повышение температуры тела до 37, 2°С. Со стороны органов дыхания патологических изменений не выявлено. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявлена тахикардия ЧСС-100 в мин., АД 120/70 мм рт ст. В ОАК: лейкоциты 8, 9 Г/л, э – 4%, п/я – 6%, с/я – 66%, л – 18%, м – 6%, эр – 3, 8 Т/л, Hb – 128 г/л, СОЭ – 21 мм/ч.

Обзорная рентгенограмма ОГК прилагается (опишите рентгенограмму, выделите ос-новной рентгенологический синдром).

Задание

1. Сформулируйте клинический диагноз заболевания.

2. Представьте дифференциально-диагностический ряд синдромосходных заболеваний.

3. Определите алгоритм диагностических мероприятий, верифицирующих заболевание.

4. Составьте план лечения и диспансерного наблюдения представленного больного. От чего будет зависеть госпитализация пациента во фтизиатрический стационар?

Описание Rg: На обзорной рентгенограмме органов дыхания в прямой проекции в 1-2 сегментах правого лёгкого на фоне усиленного лёгочного рисунка определяются очаговые тени низкой интенсивности с нечёткими контурами. (Очаговая тень - не более 2 сегментов (S1, S2) легких, d=1, 0-1, 5см -мелкие – до 3 мм, средние – 4-6 мм, крупные – 6 и более мм, по количеству – единичные, немногочисленные или множественные)

(мягко-очаговая или фиброзно-очаговая форма).

1. Очаговый туберкулёз верхней доли правого лёгкого в фазе инфильтрации.

Обоснование: Туберкулёз – предполагаем на основании:

· Жалоб: повышенная утомляемость в течение 2-х месяцев, потеря массы тела на 3 кг, редкий кашель с отхождением мокроты.

· Анамнез: язвенная болезнь с 2009 г. (для ts характерны длительные незаживающие язвы). Пациент в группе риска: с подавленным иммунитетом в результате пептической язвой желудка + пониженного питания;

· Объективно: повышение температуры 37, 2С, ЧСС -100/мин, СОЭ 21 мм/ч, анемия лёгкой ст. тяжести Для очагового туб. характерна интоксикация с субфебрильной температурой, усталость, кашель с небольшим количеством мокроты, мб снижение массы тела, повышение СОЭ до 20 мм/ч. При этом объективно изменений обычно не наблюдают.

· Rg: Характерная верхнедолевая локализация (S1, S2, незначительный инфильтрат верхней доли правого лёгкого, усиленный лёгочный рисунок. Выявляются немногочисленные очаговые тени низкой интенсивности, наличие «дорожки» к корню лёгкого)

О фазе инфильтрации выявленных патологических изменений в легких в виде очагов свидетельствуют следующие признаки:

· – интенсивность теней — малая и средняя;

· – контуры образований — размытые;

· – наличие тени отводящей «дорожки» к корню легкого, обусловленная инфильтрацией перибронхиальной и периваскулярной ткани.

Однако, для верификации диагноза требуется выделение возбудителя.

2. Внебольничная пневмония, ХОБЛ, периферический рак легкого, грибковое поражение, Метастатическое поражение легких, Тиреотоксикоз, Неспецифический воспалительный процесс.

- Мелкоочаговые бронхопневмонии чаще наблюдают у детей после кори и у взрослых после гриппа. Рентгенологически определяют равномерную диссеминацию мелкоочаговых образований.

Очаговые тени обычно неинтенсивны, нерезко ограничены. Верхушки легких относительно свободны от очаговых изменений. Отмечают также и усиление легочного рисунка. В ряде случаев диссеминацию определяют не на всем протяжении обоих легких, а только на ограниченных участках их, чаще в средних отделах и даже в одном легочном поле. В этих случаях рентгенологическая картина напоминает очаговый туберкулез легких.

- Очаговый туберкулез может по своей рентгенологической картине напоминать периферический рак легкого. Бронхиальный и бронхиолоальвеолярный рак в ранних стадиях представлены очаговоподобными тенями, располагающимися в любом участке легкого, в том числе и в верхушках. Опухоль развивается в интактном легком, на фоне слабой или отрицательной чувствительности к туберкулину. Здесь необходимо учитывать возраст, фактор длительного курения, поиски МБТ или атипических клеток в мокроте и содержимом бронхов, данные компьютерной томографии. - Грибковые заболевания могут рентгенологически проявляться немногочисленными тенями ограниченной распространенности и при скудной симптоматике напоминать очаговый туберкулез. Диагноз микоза в этих случаях ставится на основании исследования мокроты, содержимого бронха на грибы, пункционной биопсии уплотнения легкого.

3. Лица, у которых при скрининговых рентгенологических обследованиях органов грудной клетки обнаруживаются патологические изменения, относятся к группе лиц, подлежащих обследованию на туберкулез. Обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются:

· 3-х кратное исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными(20 минут) красителями

· При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты должно быть проведено молекулярно-генетическое исследование на наличие маркеров ДНК МБТ. ( 90 минут)

· Посев на ППС, ЖПС, тест лекарственной чувствительности ( растут 21 день)

· Обзорная рентгенография органов грудной клетки ( можно еще боковую проекцию)

· Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (Диаскинтест).

· В случае невозможности исключения туберкулеза при проведении данного комплекса диагностических исследований должна быть проведена мультиспиральная компьютерная томография.

Дополнительные методы обследования: При необходимости верификации процесса и дальнейшей дифференциальной диагностики проводится проводятся дополнительные методы исследования (ДМИ):

· бронхоскопия с комплексом биопсий для получения материала для цитологического, гистологического и микробиологического исследований диагностического материала (микроскопия, молекулярно-генетическое исследование, культуральное исследование).

· при наличии в структуре медицинской организации легочно-хирургического отделения, при необходимости верификации патологического процесса используются хирургические методы (трансторакальная аспирационная биопсия легкого, пункционная биопсия плевры, медиастиноскопия, видеоторакоскопия, открытая биопсия легкого) получения диагностического материала для цитологического, гистологического и микробиологического исследований (микроскопия, молекулярно-генетические исследования на наличие ДНК микобактерий туберкулеза, посев, определение лекарственной чувствительности микробиологическими и молекулярно-генетическими методами).

4. В соответствии с активностью туберкулёзного процесса (МБТ +/-), если МБТ +, то лечение производится в стационаре.

Лечение очагового туберкулеза проводят в стационаре или амбулаторно по 3 режиму химиотерапии (впервые выявленный, без бактериовыделения, без риска МЛУ- множеств. лекарств. устойч. ), продолжают в санатории и амбулаторно. В целом курс лечения составляет 6 месяцев. Мягко-очаговый туберкулез завершается рассасыванием, уплотнением и обызвествлением очагов. При прогрессировании этой формы туберкулеза может возникнуть инфильтративный, диссеминированный туберкулез, туберкулема легких.

Прогноз благоприятный – рассасывание, уплотнение патологических изменений.

ХТ: Фаза интенсивной терапии: Н, R, Z, E (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол). Продолжительность для впервые выявленных 2 мес (60 суточн. доз) Фаза продолжения химиотерапии: Н, R/Z. Для впервые выявленных – не менее 4 мес (120 доз)

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒