Задача №7

БольнаяА., 17 лет, студентка техникума. При поступлении в Томский фтизиопульмо-нологический медицинский центр предъявляет жалобы на фебрильную температуру, сла-бость, недомогание, более выраженные во второй половине дня, сухой кашель в течение дня последние 4 месяца. Из анамнеза: туберкулезный контакт с матерью, которая умерла от ту-беркулеза год назад. Проходила обследование у фтизиатра – патологии выявлено не было, проба с АТР – отрицательная. Состояла на диспансерном учете по контакту, но на контроль-ные обследования не являлась, от химиопрофилактики отказалась. Объективно: пониженно-го питания – масса тела 54 кг, рост 171 см. Кожные покровы чистые, бледные. На левом пле-че 1 рубчик – 4 мм. Периферические лимфоузлы пальпируются в 6 группах, плотно-эластической консистенции, не спаяны, безболезненны. Аускультативно: в легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС-100 уд/мин. АД – 90/60 мм рт ст. ОАК: лейкоциты- 9, 4 Г/л, э- 8%, п- 6%, с/я- 61%, л- 16%, м- 9%, Нb- 136 г/л, эритроциты- 4, 0 Т/л, СОЭ – 36 мм/ч. Проба с АТР – папула 12 мм с везикулами.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявлены патологические из-менения (опишите рентгенограмму, выделите основной рентгенологический синдром).

Задание

1. Сформулируйте клинический диагноз заболевания.

2. Представьте дифференциально-диагностический ряд синдромосходных заболеваний.

3. Определите алгоритм диагностических мероприятий, верифицирующих заболевание.

4. Составьте план лечения и диспансерного наблюдения представленного больного.

Диагноз: Хронически текущий первичный туберкулез(? ). Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной групп справа, фаза инфильтрации, МБТ (-)?

2. Дифференциально- диагностический алгоритм.

Основной рентгенологический синдром: Синдром патологии корня легких

Дифференциальный диагноз:

· Инфекционный мононуклеоз

· Лимфогранулематоз

-Основным клиническим симптомом при ЛГМ является увеличение периферических лимфоузлов в шейной и шейно-надключичной областях (более 80% случаев) с образованием с первых дней конгломерата отдельно лежащих, не спаянных между собой и окружающими тканями и кожей, подвижных, безболезненных лимфоузлов.

-Диагностика ЛГМ начинается с морфологического подтверждения диагноза.

-Основой морфологической характеристики ЛГМ являются клетки Березовского-Штернберга.

-Для уточнения распространения процесса в средостении большое значение имеет КТ. По данным КТ можно определить объем медиастинального поражения, возможность вовлечения крупных сосудов, тимуса и других структур средостения, мелкие очаги в легочной ткани и прорастание опухоли в легкие, невидимые при обычном рентгенологическом исследовании

· Неспецифическая лимфаденопатия

-Неспецифические аденопатии сопровождают инфекции: корь, коклюш, аденовирусную инфекцию и др. Дифференциальную диагностику проводят в случаях, когда аденопатия выявляется на фоне виража туберкулиновых проб, у контактных с больным туберкулезом.

-ФБС при неспецифической лимфаденопатии дает картину неспецифического разлитого эндобронхита, в отличие от ТВГЛУ, где изменения носят ограниченный локальный и регионарный характер.

-При проведении лечения неспецифическими средствами (а иногда и без него) неспецифическая лимфаденопатия подвергается обратному развитию в относительно короткие сроки.

· Саркоидоз

4 существенных различия между этими заболеваниями

-Отсутствие в саркоидных гранулемах характерного для туберкулеза казеозного некроза.

-Отсутствие у подавляющего числа больных саркоидозом положительной реакции на туберкулин.

-Отсутствие положительного эффекта от специфической противотуберкулезной химиотерапии, вызывающей, напротив, ухудшение течения саркоидоза.

-Отсутствие доказательств контагиозностисаркоидоза и эпидемической опасности больных саркоидозом.

· Метастазы рака в лимфатические узлы

· Лимфолейкоз

Дифференциальная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов Признак ТВГЛУ ЛГМ Саркоидоз 1ст. Неспецифическая лимфоаденопатия

Периферические

лимфатические

узлы Микрополиадения Множественные, крупные, плотные – «картофель в мешке» Могут быть увеличены, множественные, плотноэластические, не спаяны, подвижные Не увеличены

Начало и течение

заболевания Чаще постепенное, в клинике симптомы интоксикации, грудные и параспецифич. проявления. Склонность к самоизлечению. Подострое или острое, прогрессирующее, с волнообразной лихорадкой и кожным зудом Постепенное, иногда острое, возможна спонтанная регрессия Острое или подострое недавно корь, коклюш, аденовирусная инфекция. Возможна регрессия на фоне неспецифической антибактериальной терапии или спонтанно

Рентгенологически

е признаки Преимущественное поражение ВГЛУ с одной стороны Двустороннее увеличение передних медиастинальных и паратрахеальных лимфатических узлов Двустороннее увеличение бронхопульмональных, паратрахеальных лимфатических узлов Двустороннее выраженное увеличение ВГЛУ

Бронхоскопия Норма. Туберкулез бронха. Бронхонодулярный свищ. Стеноз бронха Косвенные признаки увеличения ВГЛУ. Катаральный эндобронхит Косвенные признаки увеличения ВГЛУ. Изменения сосудов, бугорковые высыпания на слизистой Катаральный эндобронхит Норма. Разлитой неспецифический катаральный эндобронхит

Исслед. мокроты

или ПВЖ Иногда МБТ+ МБТ- МБТ- МБТ-

Проба Положит., Отрицательная Отрицательная, Нет зависимости.

3. Алгоритм диагностических мероприятий

-ОАК, ОАМ, б/х

- обзорная Rn-графия ОГК

- Т. к сухой кашель непродуктивный, делаем бронхоскопию, промывные аспирационные воды исследуем методом световой микроскопии с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминисцентными красителями (при отрицательном результате

-Культуральный метод: Посев материала на среду Левенштейна-Йенсена, на жидкие среды

– молекулярно-генетическое исследование на наличие маркеров ДНК МБТ) ПЦР в реальном времени, GeneXpert, LPA (LineProbeAssay) -гибридизации проб с ДНК-зондами

-диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении

- бронхоскопия с комплексом биопсий (цито-, гисто- и микробиологическое исследование)

-КТ

-ЭКГ

4. Лечение: Первый (I) режим химиотерапии

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол.

Продолжительность интенсивной фазы химиотерапии по данному режиму составляет:

• 2 месяца (не менее 60 суточных доз, предписанных данным режимом) – для больных с впервые выявленным туберкулезом;

Решением ВК фаза интенсивной терапии может быть продлена свыше 60 доз:

• На 1 месяц (до 90 доз), в том числе до получения результатов ТЛЧ – при отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики (даже если получены отрицательные результаты микроскопии мокроты после 2 месяцев лечения);

• До 4-6 месяцев (до 120-180 доз) – при распространенном тяжелом и осложненном течении туберкулеза любой локализации.

В фазе продолжения терапии назначают 3 основных препарата – изониазид, рифампцин и пиразинамид/этамбутол. Фаза продолжения лечения при туберкулезе органов дыхания и внелегочном туберкулезе должна продолжаться для впервые выявленных больных не менее 4 месяцев (120 доз)

Интенсивная терапия: 2-3 H (изониазид) R(рифампицин)/Rb (рифабутин) Z(пиразинамид) E(этамбутол) [S(стрептомицин)]

Продолжения терапии:

4 H R/4 H R E 5 H R E

12 H R/Rb E [Z]

6 H R/Rb E [Z]

+ Иммуностимулирующие препараты, разрешенные к использованию при туберкулезе, дезинтоксикационные,

противовоспалительные,

десенсибилизирующие,

антиоксидантные,

антигипоксантные,

витаминные препараты,

С целью предотвращения и купирования побочных действий, возникающих при химиотерапии туберкулеза, по показаниям применяются следующие группы препаратов:

гепатопротекторные,

витамины группы В,

антигистаминные,

бронходилататоры,

противовоспалительные нестероидные,

кортикостероидные,

тиреозамещающие гормоны,

противосудорожные,

противорвотные,

пробиотические,

Н2- блокаторы,

ингибиторы протонного насоса,

антацидные, антидепрессантные,

седативные, нейролептические,

анксиолитические.

Показания к хирургическому лечению: хроническая интоксикация, рецидивирующие обострения процесса, сдавление трахеи, бронха или пищевода большими лимфатическими узлами, первичная каверна или большая туберкулема в легком, бронхолимфатический свищ, бронхолит, рубцовый стеноз бронха с развитием ателектаза или цирроза легкого.

Т. к пациентке 17 лет она еще относится к 4 ГРУППЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПОДРОСТКОВЫХ КОНТИНГЕНТОВ

В четвертой группе учитывают детей и подростков, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции.

(IV-A) - лица из семейных, родственных и квартирных контактов с бактериовыделителями, а также из контактов с бактериовыделителями в детских и подростковых учреждениях; дети и подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений; четвертая-Б

(IV-Б) - лица из контактов с больными активным туберкулезом без бактериовыделения; из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных.

Если она все-таки относится к ГРППЕ ВЗРОСЛЫХ 0 группа:

В нулевой группе наблюдают:

1. лиц с неуточненной активностью туберкулезного процесса;

2. лиц. нуждающихся в дифференциальной диагностике с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации. Лиц, у которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений, включают в нулевую А – подгруппу (0-А). Лиц для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний зачисляют в нулевую – Б – подгруппу (0-Б).

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 678 9 10 11 Следующая ⇒