Задача №5

В терапевтическое отделение поступил мужчина 54 лет с диагнозом: Внебольничная пневмония. Работает учителем в школе. Из анамнеза известно, что заболевание началось ост-ро 3 дня назад после переохлаждения. Отмечалось повышение температуры до 390С, боли в грудной клетке, кашель со слизисто-гнойной мокротой с прожилками крови. Больной стра-дает сахарным диабетом в течение 5 лет: диету не соблюдает, сахароснижа-ющие препараты принимает не регулярно. Последние 3 месяца отмечает нарастание слабости, снижение аппе-тита, утомляемость, что расценивал, как ухудшение в течении сахарного диабета. Курит 1 пачку сигарет в день со стажем 35 лет. В прошлом году имел туберкулезный контакт с род-ственником. Проходил по контакту внеочередное флюорографическое обследование органов грудной клетки– патологии выявлено не было.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, акроциа-ноз. Одышка – ЧД 30 в 1 минуту. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Укорочение перкуторного звука над верхней долей и нижними отделами левого легкого. Над верхними отделами слева выслушивается бронхиальное дыхание, множественные мелко– и среднепузырчатые хрипы, над нижними – ослабленное везикулярное дыхание. ЧСС - 110 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены. Печень на 2 см выступает из–под края реберной дуги, безболезненна. Анализ крови: лейкоциты–12, 0 Г/л, э–1%, п–7%, с–67%, л–16%, м–9%, Hb–95 г/л, эритроциты–3, 8 Т/л, СОЭ–49 мм/ч. Глюкоза крови натощак 15 ммоль/л. Общий анализ мочи: уд. вес. 1030, лейкоциты 5–8 в п/зр., эритроциты 4–5 в п/зр., белок 1, 5 г/л, глюкоза (+).

Обзорная рентгенограмма ОГК прилагается. (опишите рентгенограмму, выделите ос-новной рентгенологический синдром).

Задание

1. Сформулируйте клинический диагноз заболевания.

2. Представьте дифференциально-диагностический ряд синдромосходных заболеваний.

3. Определите алгоритм диагностических мероприятий, верифицирующих заболевание.

4. Составьте план лечения и диспансерного наблюдения представленного больного.

1. Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада

2. Пневмония, фиброзно-кавернозный туб, кисты легкого?

3. –исследование мокроты методами световой микроскопии с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминисцентными красителями (при отрицательном результате – молекулярно-генетическое исследование на наличие маркеров ДНК МБТ);

- обзорная Rn-графия ОГК;

-диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении;

- в случае выявления возбудителя - исследование лекарственной чувствительности;

- МСКТ по показаниям;

- бронхоскопия с комплексом биопсий (цито-, гисто- и микробиологическое исследование);

- хирургические методы (трансторакальная АБ легкого, пункционная биопсия плевры и т. д. ).

4. Так как был контакт с родственником, больным туберкулезом, а родственник наверняка лечился, возможно, у него развилась в последствии резистентность, то 4 режим

ИФ- не менее 8 месяцев (240 доз) до получения двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц. CmLfx Z Pto/EtoСs/TrdPas (капреомицин, левофлоксацин, пиразинамид, протионамид или этионамид, циклосерин или теризидон, аминосалициловая кислота)

ФП- минимум 4 ПТП: левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин/теризидон, аминосалициловая кислота или протионамид/этионамид или этамбутол при сохранении к нему чувствительности. Длительность фазы продолжения лечения – не менее 12 месяцев (310 доз).

первая-А (I-А) - больные с распространенным и осложненным туберкулезом;

Инфильтративный туберкулез легких (ИТЛ) – это клиническая форма вторичного туберкулеза легких, которая характеризуется наличием в легких инфильтративной тени величиной больше 1 см в диаметре с преимущественно экссудативным типом тканевых реакций со склонностью к прогрессированию и распаду и по клиническому течению напоминает пневмонию

Патоморфологически инфильтративный туберкулез характеризуется развитием казеозно- некротических изменений в тканях легких и бронхов и перифокальным неспецифическим воспалением, с буллезным вздутием легких, бронхо-лобулярными ателектазами, инфильтрацией междолевых трабекул и стенок альвеол.

До 40% случаев инфильтративный туберкулез легких развивается быстро и протекает по типу гриппа или пневмонии. Острый период заболевания с повышением температуры тела до фебрильной может тянуться от нескольких дней до нескольких недель.

Характерны кашель с выделением небольшого количества мокроты, кровохарканье. К начальным признакам относят отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, напряжение и боль в грудных и спинных мышцах, усиление голосового дрожания, усиление бронхофонии.

Аускультативная картина изменяется чаще при больших инфильтратах, дыхание при этом ослаблено или с бронхиальным оттенком. Во время покашливания на глубине выдоха можно выслушать мелкопузырчатые влажные хрипы. Более выражены физикальные данные при распаде инфильтрата и образовании каверны, когда появляются влажные хрипы разного калибра.

Облаковидный инфильтрат. Морфологической основой облаковидного инфильтрата является ограниченный участок бронхолобулярной казеозной пневмонии с широким неспецифическим перифокальным воспалением. Процесс развивается на фоне гиперсенсибилизации, который обусловливает неспецифическое воспаление с выраженной экссудативной реакцией в легких и плевре. Это предопределяет и особенности клинического течения этой формы туберкулеза по типу пневмонии: острое или подострое начало с повышением температуры до 38-39°С. При пальпации находят участки рефлекторного напряжения мышц и болевые зоны. Перкуторный звук чаще укорочен над участком воспаления, где выслушиваются мелко-, средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы. Как правило, больные являются бактериовыделителями, что облегчает диагностику. Но, именно эта клиническая форма туберкулеза является причиной диагностических ошибок, когда туберкулез принимают за пневмонию. Рентгенологически облаковидный инфильтрат характеризуется участком затемнения малой и средней интенсивности, негомогенной структуры и нечеткими контурами. От инфильтративной тени к корню тянется дорожка лимфангита. Часто наблюдается быстрый распад легочной ткани и образование каверн. Наиболее частая локализация - 1, 2 и 6-й бронхолегочные сегменты.

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 10 Следующая ⇒