эффекты. Кроме того, гидрокортизон измен»» ■' иммунный ответ организма Гидрокортизон > рошо всасывается из ЖКТ. 64 страница

РЛрьезные диагностические проблемы шут возникать, когда богатая вегетатив- т симптоматика по своим проявлениям почти не отличается от симптомов соматической и эндокринной патологии В этих -’"Иях обследование должно проводиться с привлечением специалистов смежных специальностей (гинекологов, урологов, эндокринологов, терапевтов).

Клинические рекомендации

Проводится ЗГТ комбинированными эст- роген-гестагенными JIC или натуральными эстрогенами

Ё См. «Аномалии дифференцировки гонад».

Оценка эффективности лечения

Эффективность проводимой терапии оце- дшается по уменьшению выраженности жптомов.

Е См. «Аномалии дифференцировки гонад».

Ошибки и необоснованные назначения

Не рекомендуется длительное (более

5 лет) применение ЗГТ в постменопаузе.

Прогноз

Суммарный положительный эффект ЗГТ в постменопаузе характеризуется.

■ уменьшением типичных климактерических симптомов;

■ уменьшением выраженности депрес-

■ уменьшением выраженности урогенитальных расстройств;

■ улучшением состояния волос, кожи и мышечного тонуса;

■ снижением риска переломов шейки бедра и позвоночника;

■ снижением частоты развития рака толстой кишки.

С другой стороны, использование ЗГТ в климактерическом периоде может увеличивать вероятность развития рака молочной железы и тромбоэмболических осложнений.

Секреция биологически неактивных форм гонадотропинов

Классификация

Е См. «Формы гипофункции яичников».

Этиология и патогенез

Молекулярно-генетические исследования позволили существенно пополнить наши представления о причинах и генезе клинических форм гипофункции яичников. Некоторые из них связаны с точечными мутациями в генах ЛГ и ФСГ

Так, известно, что Л Г и ФСГ представляют собой г теродимеры, состоящие из двух субъединиц. Активность гормона проявляется при объединении субъеда ниц в димер, а-субъединица идентична у ЛГ и ФСГ Специфичность действия данных гормонов определяет a-субъединица. Описано две мутации в генах тонко Р-субъединицы, в гене a-субъединицы мутаций • обнаружено

Мутация в Р-субъединице ФСГ представляет соби делецию двух нуклеотидов в 61-м кодоне 3-гоэкзона Продуктом мутантного гена является (З-полипептмл I ФСГ, неспособный связываться с a-субъединицей и образовывать активный гормон.

Мутация в гене р-субъединицы ЛГ известна только одна: замена глутамина на аргинин в положении 54 в полипептиде. Мутантный гормон утрачивает спос<^* ность связываться с рецептором клетки-мишени. Наиболее тяжелые проявления данной мутации наблюдаются у мужчин. У гетерозиготных носителей женского пола данная мутация не проявляется. В настоящее время не идентифицировано ни одной гомозиготной носительницы.

Мутация в гене рецептора ФСГ представляет собой замену цитозина на тимин в положении 566 гена рецептора.

Клинические признаки и симптомы

Женщины с изолированной ФСГ-недостаточностью (мутация р-субъединицы ФСГ) при рождении имеют нормальное анатомическое строение внутренних и наружных половых органов. В период полового созревания обнаруживается первичная аменорея и постмено-

♦^зальный уровень ЛГ, в зрелом возрас- бесплодие. У женщин — гетерози- мных носителей этой мутации отмечали ■регулярный менструальный цикл и бесплодие.

У женщин — гомозиготных носителей «тации в гене рецептора ФСГ формируйся гипергонадотропный овариальный дисгенез. Эта патология характеризуется отсутствием полноценного развития фолликулярного аппарата яичников и тяжелой формой гипогонадизма. При биопсии яичников всегда удается обнаружить фолликулы. В то же время у этих женщин наблюдается первичная аменорея игкплодие.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

>агноз устанавливается на основании « пекулярно-генетического анализа.

к------------------------------------

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится f другими формами тпергонадотропной

’и* функции яичников.

Клинические рекомендации

Показано назначение ЗГТ (см. «Аномалии дифференцировки гонад»).

Для восстановления фертильности у женщин с мутацией р-субъединицы ФСГ используются гонадотропины.

I Фоллитропин альфа п/к в одно и то

I же время 75—250 ME 1 р/сут с 3-го дня м.ц. до достижения доминантным фолликулом диаметра 18 мм

(после окончания курса)

С Хорионический гонадотропин п/м

I 10 ООО ME однократно.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивается по развитию менструальноподобных кровотечений и восстановлению фертильности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Е См. «Аномалии дифференцировки гонад».

Гипогонадотропная гипофункция яичников: синдром Кальмана

Гипогонадотропная аменорея гипоталамического генеза развивается на фоне врожденной или приобретенной недостаточности синтеза ГнРГ гипоталамусом, гипофизарной недостаточности или имеет смешанный гипоталамо-гипофизарный гене* и является ведущим симптомом гипогонадотропного гипогонадизма Гипогонадотропная аменорея гипофизарного г неза может развиваться в результате приобрел* ] ной недостаточности гонадотропинов как следстда перенесенного хирургического вмешательства, травмы, кровоизлияния, нейроинфекции, интоксик. ции, инфекционного поражения В клинически, практике чаще всего врачи сталкиваются с таки* патологическими состояниями, как синдром «пятого» турецкого седла, синдром ПГиена. Послед»! ¹ развивается вследствие некротических изменейй, 1 в гипофизе, возникающих в его передней доле п ле кровотечений или бактериального шока при р* дах и абортах (см. главу «Гипопитуитаризм»)

В данной подглаве рассматривается одна < форм гипогонадотропной гипофункции яичников — синдром Кальмана.

Эпидемиология

Синдром Кальмана (ольфактогенитальная дисплазия* возникает у женщин с частотой 1-50 ООО.

Классификация

Й См. иФормы гипофункции яичников».

Этиология и патогенез

Врожденная недостаточность ГнРГ — смндром Кальмана (ольфактогенитальная дисплазия) — нарушение развития гипоталамуса, проявляющееся дефицитом ГнРГ и, как следствие, гонадотропинов. Сопутствующим симптомом заболевания является нарушение обоняния — гипоосмия или аносмия вследствие частичной или полной агенезии обонятельных луковиц.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

При гормональном исследовании выявляют низкое содержание ЛГ, ФСГ и зстра- яиола, нормальный уровень пролактина в крови.

Критерии диагноза синдрома Кальмана:

«гипогонадотропный гипогонадизм;

» аносмия/гипоосмия;

| атрофия обонятельных луковиц, опре-

I делаемая с помощью МРТ;

■■ положительная проба с агонистом ГнРГ.

Дифференциальный диагноз

до достижения доминантным фолликулом диаметра 18 мм или I Фоллитропин альфа п/к в одно

и то же время 75—150 ME 1 р/сут с 3-го дня м.ц. до достижения доминантньш. фолликулом диаметра 18 мм

(после окончания курса)

С | Гонадотропин хорионический в/м

10 ООО ME однократно.

Если ЛГ > 15 МЕ/л:

Трипторелин в/м 3,7 5 мг однократно I на 21-й день м.ц.

(после окончания курса)

I Фоллитропин альфа п/к в одно

и то же время 75—150 ME 1 р/сут с 3-г о дня м.ц. до достижения доминантным фолликулом диаметра 18 мм

(после окончания курса)

С Хорионический гонадотропин в /м | 5000—10 ООО ME однократно.

Адекватность дозы менотропинов и фол- литропина альфа оценивается по динамике роста фолликулов (в норме —

2 мм/сут). При медленном росте фолликулов доза увеличивается на 75 ME, при слишком быстром росте — снижается на 75 ME.

Дифференциальный диагноз проводится | другими формами гипогонадотропной

4ююфункции яичников.

Клинические рекомендации

Показано назначение ЗГТ (см. «Аномалии дифференцировки гонад»).

Восстановление фертильности проводится с помощью гонадотропинов и агонистов ГнРГ:

| Менотропины в/м в одно и то же время Г 75—150 ME 1 р/сут с 3-го дня м.ц.

Оценка эффективности лечения

Осложнения и побочные эффекты лечения

f&j См. «Аномалии дифференцировки гонад».

Нормогонадотропная гипофункция яичников

Классификация

ЕЦ См. «Формы гипофункции яичников».

Этиология и патогенез

Наиболее частой причиной возникновения тормо*»- дотропной гипофункции яичников является нарушу» пульсаторного ритма секреции ГнРГ гипоталаш^И постепенно приводящее к хронической ановуляции и прекращению менструального цикла. Данный патоле» тический механизм развития аменореи наблюдав при СПКЯ (см.«Овариальная гиперандрагения»}.

Стойкая, или транзиторная, секреция пролактина I при гиперпролактинемическом гипогонадизме блою I рует циклическое выделение гонадолиберина, № в свою очередь приводит к снижению цикличности bi - I деления ЛГ и ФСГ с развитием гиполютеиновой д» функции яичников и ановуляции (см. «Гиперпротк I типемия»).

Заболевания надпочечников также могут стать пр< чиной нормогонадотропной гипофункции яичник». ¹ Как при гипофизарном, так и при надпочечников* | синдроме Кушинга избыток кортизола снижает чу- ствительность гонадотропных клеток аденогипофиза» I гонадолиберину. Это проявляется аменореей или опсо менореей (см. «Синдром патологического гиперкор тицизма»). Вирилизирующие формы ВДКН у взрослых женщин сопровождаются усиленной секрецией надпочечниковых андрогенов Избыток андрогеноь также изменяет чувствительность гонадотропных клеток к гонадолиберину (см. «Синдром патолотщ кого гиперкортицизма»).

Для гипотиреоза характерны гилерполименореЯ 1 маточные кровотечения, для тиреотоксикоза — опс - олигоменорея. И в том, и в другом случае возможна аменорея. Хронический лимфоцитарный тмреондга может сочетаться с аутоиммунным оофоритом (ел «Заболевания щитовидной железы»).

Клинические признаки и симптомы

ЕЁЗ Ст. соответствующие главы.

Диагноз и рекомендуемые клинические нсследовання

Ошибки и необоснованные назначения

Е См. соответствующие главы.

Дифференциальный диагноз | См соответствующие главы.

Прогноз Е См. соответствующие главы. Литература

Клинические рекомендации

^ См. соответствующие главы.

К После соответствующей медикаментозной или хирургической (в случае наличия I щухолей) компенсации по основному за- шевгнию при необходимости проводит- I коррекция гипофункции яичников с *рмощью комбинированных оральных Контрацептивов (см. «Аномалии диффе- тщировки гонад»).

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивается по , восстановлению нормального менструального цикла и фертильности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

1.Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. М.: Медицина, 2000.

2. Дедов И.М., Семичева Т.В., Петерко- ва В. А Половое развитие детей: норма и патология. М., 2002.

3. Лейкок Дж.Ф., Вайс П.Г. Основы эндокринологии. М.: Медицина, 2000.

4. Руководство по эндокринной гинекологии. Под ред. Е.М Вьхляевой. М.: Медицинское информационное агентство, 1997.

5. Эндокринология. Под ред. Н Лавина. Пер. с англ. М.: Практика, 1999.

6. Turner Н.Е., Wass J. Oxford handbook of Endocrinology and diabetes. Oxford press 2002.

7. Williams Textbook of Endocrinology. Tenth Edition. SAUNDERS. Disorders of sex differentiation 2003; 842—968.

ks См. соответствующие главы.

Глава 47. Регуляторные нарушения половой функции у мужчин

Регуляторные нарушения половой функции у к Гипогонадизм 717 ^чин'— группа состояний, обусловленных снижением j

^ синтеза половых гормонов или их алиянием н

_и ни-мишени. Яичко содержит как половые, так и эю)

^1,1 ' кринные клетки. Их взаимодействие обеспе^Г

Возрастной андрогенный нормальную ПОЛОВую функцию

дефицит 730 Эндокринные клетки:

М.-ужское бесплодие 735 ■ клетки Лейдига, или интерстициальные к ■ Гинекомастия .. 739 располагаются в строме яичка вокруг извит№ •

Транссексуализм 743 менных канальцев и секретируют основное к

ств о тестостерона (этот гормон образуется и i 1 коре надпочечников). Тестостерон и его пров^Ф- Я ные регулируют дифференцировку половых вМ нов, половое развитие, сперматогенез и обрагвь»- ние спермы и необходимы для поддержания ndk- вого влечения, потенции и эякуляции;

■ клетки Сертоли вместе с половыми клетками об»- ]

зуют стенку извитых семенных канальцев и отелены от клеток Лейдига базальной мембране». Клетки Сертоли служат опорой для сперматогон» ев и сперматоцитов и участвуют в эндокриннсНИВ гуляции сперматогенеза. Основные продукты юи ток Сертоли: фактор регрессии мюллеровых протоков (секретируется в эмбриональном периоде), ащ рогенсвязывающий белок, активин и ингибнн. Половые клетки. После 22-й недели эмбриогенеза г"¹ вичные половые клетки дифференцируются в спермг тогонии. Образование сперматозоидов из сперматю- ниев (сперматогенез) начинается в пубертатном пери.- де и продолжается непрерывно до глубокой старост 1 Сперматогенез включает несколько стадий:

■ размножение сперматогониев путем митоза. При

этом образуются сперматоциты I порядка;

■ сперматоциты I порядка вступают в мейоз. После

деления мейоза образуются сперматоциты II поря* ка, а после 2-го деления — сперматиды. Из однш сперматоцита I порядка образуются 4 сперматиды^- 1

■ сперматиды, не делясь, превращаются в сперма*--

зоиды — зрелые мужские половые клетки, содержащие гаплоидный набор хромосом, необходимый для оплодотворения. У здорового мужчины за сути» образуется около 100 млн сперматозоидов.

В регуляции функции яичек участвуют кора головного мозга, подкорковые структуры, гипоталамус, гипофиз, а также сами эндокринные и половые клетки яичек. Система регуляции включает несколько петель отрицательной обратной связи.

Нарушение любого из этапов регуляции может привести к развитию заболевания.

1 Регуляторные нарушения поливой функции ум

Гипогонадизм

{КаЗатель описаний ЛС Первичны

.721

Гипогонадизм — патологическое состояние, обусловленное снижением секреции или нарушением механизма действия половых гормонов на ткани- мншени.

Гипогонадизм у мужчин обусловлен дефицитом тестостерона или резистентностью тканей-мишеней к андрогенам.

Эпидемиология

Распространенность гипогонадизма в мужской популяции составляет более 0,2%, однако многие случаи остаются недиагностированными. Это приводит к отсутствию своевременного лечения и инвалидизации больных, поскольку гипогонадизм способствует не только появлению половых нарушений и снижению качества жизни, но и возникновению остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний.

Классификация

Патогенетически гипогонадизм подразделяется) на:

■ первичный (гипергонадотропный) — обусловлен поражением клеток Лейдига;

■ вторичный (гипогонадотропный) — обусловлен нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы, приводящими к снижению секреции ЛГ — гормона, стимулирующего продукцию тестостерона в клетках Лейдига

По времени возникновения различают:

■ врожденный гипогонадизм,

■ приобретенный гипогонадизм.

По длительности заболевания:

■ перманентный гипогонадизм. В большинстве случаев гипогонадизм представляет собой пожизненное хроническое заболевание;

■ транзиторный (симптоматический) гипогонадизм. В некоторых случаях, при ряде заболеваний эндокринной системы (гипотиреоз, гипепролактине- мия, декомпенсация СД, ожирение), а также нарушениях функции печени или почек или под действием ЛС (ятрогенный гипогонадизм) гипогонадизм носит временный характер, не требует самостоя-

РАЗДЕЛИ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ гипогонадизм
« Снижение либидо . Нарушение эрекции • Уменьшение яркости оргазма • Ухудшение показателей спермограммы . Повышенная раздражительность • Снижение способности к концентрации • Снижение когнитивных функций, ухудшение • Депрессия • Снижение мышечной массы и силы . Уменьшение жизненной энергии • Боли в костях в результате остеопороза	• Уменьшение лобкового оволосения • Уменьшение размеров и плотности яичек • Гинекомастия • Увеличение количества жировой ткани • Вазомоторные нарушения- — внезапная гиперемия лица, шеи. верхней —чувство жара («приливы») — колебания уровня АД — кардиалгии —головокружение —чувство нехватки воздуха • Снижение тонуса и толщины кожи ^---------------------
• Гормональное обследование: —Определение в крови уровней Л Г и ФСГ ^ тестостерона, ГСПГ, эстрадиола, В пролактина, ТТГ Н —до наступления периода полового Г созревания, стимул яционные пробы . • Определение кариотипа • МРТ головного мозга 1	• Симптоматический гипогонадизм (при 1 гипотиреозе, тиреотоксикозе, гиперпролактинемии, болезни Иценко— L Кушинга, ятрогенном гипогонадизме) V

• Симптоматический гипогонадизм: лечение L основного заболевания

• Первичный, вторичный гипогонадизм. пожизненная постоянная заместительная

терапия препаратами андрогенов

•Вторичный гипогонадизм: пожизненная I постоянная заместительная терапия

препаратами гонадотропинов

Шьного лечения, поскольку секре- лия андрогенов восстанавливается по- v ■ лечения основного заболевания

I устранения факторов, подавля-

41^" их синтез тестостерона.

Этиология

рюлогия гипогонадизма полиморфна.

врожденных форм гипогонадизма ровная роль отводится хромосомным и

(Этическим аномалиям, среди приобре- иных форм — травмам и токсическим •действиям, а также опухолям головно- Ьюзга.

Патогенез

«Югонадизм обусловлен дефицитом ан- цогенов в организме

Химичес кие признаки и симптомы

■Снижение либидо.

11 Нарушение эрекции.

[■ Уменьшение яркости оргазма.

■Ухудшение показателей спермограммы.

■Повышенная раздражительность.

• Снижение способности к концентрации.

• Снижение когнитивных функций, ухуд- ₍ шение памяти.

I «Депрессия.

• Бессонница.

Снижение мышечной массы и силы I ■ Уменьшение жизненной энергии.

■Боли в костях в результате остеопороза.

■ Уменьшение лобкового оволосения.

• Уменьшение размеров и плотности яичек.

■ Гинекомастия.

I ■ Увеличение количества жировой ткани.

■ Вазомоторные нарушения (внезапная гиперемия лица, шеи, верхней части туловища, чувство жара («приливы»),

I колебания уровня АД, кардиалгии, головокружение, чувство нехватки воздуха).

■ Снижение тонуса и толщины кожи.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Поскольку дефицит тестостерона может быть проявлением ряда эндокринных заболеваний (пролактинома, гипотиреоз и др.), обследование и лечение должен проводить эндокринолог.

Принципиальная задача при обследовании пациента с гипогонадизмом — определение возможного уровня поражения: центрального (гипоталамо-гипофи- зарного) или периферического (тестикулярного).

Обследование должно включать следующие диагностические методы

■ гормональное обследование;

■ определение кариотипа;

■ МРТ головного мозга.

Гормональное обследование направлено на оценку функционального состояния системы гипоталамус—гипофиз—яички, на основании результатов которого можно дифференцировать гипогонадотроп- ный гипогонадизм От первичной тестикулярной патологии. Гормональное обследование включает определение уровней следующих гормонов в крови^-

- ЛГ и ФСГ;

■ тестостерона;

- ГСПГ;

■ эстрадиола,

■ пролактина;

- ТТГ

До наступления периода полового созревания рутинное гормональное обследование, включающее определение уровней ЛГ, ФСГ и тестостерона, не информативно, поскольку уровень этих гормонов в крови достаточно низкий, в связи с чем для функциональной оценки состояния системы гипоталамус—гипофиз—тести- кулы следует проводить стимуляцион- ные пробы.

Определение кариотипа. Стандартный хромосомный анализ должен быть проведен всем пациентам с первичным врожденным гипогонадизмом для исключения синдрома Клайнфельтера и других возможных хромосомных нарушений МРТ головного мозга проводится всем пациентам со вторичным гипогонадизмом

для оценки анатомического состояния структур гипоталамуса и переднего отдела гипофиза.

Дифференциальный диагноз

Перманентный гипогонадизм необходимо дифференцировать с так называемым симптоматическим гипогонадизмом, который может возникать при гипотиреозе, тиреотоксикозе, гиперпролактинемии, болезни Иценко—Кушинга и ятрогенном гипогонадизме (вследствие токсического воздействия факторов окружающей среды или приема ЛС).

Клинические рекомендации

Если гипогонадизм является проявлением другой эндокринной патологии, необходимо проводить лечение основного заболевания (пролактинома, гипотиреоз, тиреотоксикоз, болезнь Иценко—Кушинга и др.). В дополнительном назначении андрогенных ЛС такие пациенты не нуждаются

Если гипогонадизм является самостоятельным заболеванием или симптомом заболевания (пангипопитуитаризм и др.), пациенты нуждаются в проведении постоянной заместительной терапии препаратами андрогенов (первичный, вторичный гипогонадизм) либо препаратами гонадотропинов (вторичный гипогона- диэм), т.е. назначение ЛС носит пожизненный характер. Цель фармакотерапии гипогонадизма — полная нормализация состояния больного: исчезновение клинических симптомов заболевания и восстановление вторичных половых признаков. Доза ЛС подбирается индивидуально под контролем уровня тестостерона в крови, который на фоне проводимой терапии всегда должен находиться в пределах нормальных показателей (13— 33 нмоль/л).

На сегодняшний день на фармацевтическом рынке существует большое число андрогенных ЛС для заместительной терапии. До сих пор во многих странах наиболее популярны инъекционные формы эфиров I тестостерона, к которым относятся:

■ тестостерона пропионат и фешшпрг i-1

■ тестостерон капронат (деканоат) и изо- I

капронат;

■ тестостерона энантат;

■ тестостерона ципионат;

• тестостерона ундеканоат; т тестостерона буциклат,

• смесь эфиров тестостерона;

■ микросферы тестостерона. Тестостерона пропионат имеет коротки 1 Т_1/2, его необходимо вводить каждые 2—

3 дня, поэтому как монопрепараэ • обычно не используется. Такие эфиры, | как ципионат и энантат, имеют среднюю продолжительность действия, их о&ын* i используют каждые 7—14 дней.

В нашей стране наиболее распростра^ ны комбинированные ЛС для в/м вве;- ния, содержащие смесь эфиров тестостерона капроната, изокапроната, пропиш та и фенилпропионата. Тестостерона про пионат начинает действовать быстро, «у нако к концу 1 -го дня действие его практи чески прекращается, фенилпропионат i изокапронат начинают действовать при мерно через сутки, действие продолжайся до двух недель, а самый длительно деЙ ствующий эфир — капронат, его действ» может продолжаться до 3—4 недель.

В последнее время были синтезированы новые эфиры тестостерона, такие как63 циклат и ундеканоат, длительность действия которых достигает трех месяцев (в России данные ЛС не зарегистрированы). Примерно такое же время действует и специальная форма ЛС — микрокапс)- лированная, из которой постепенно пои* инъекции выделяется тестостерон (в России также не зарегистрирована). Одна?" все инъекционные формы имеют ряд hi достатков' необходимость уколов и, сам( главное, колебания концентрации тестостерона в крови от супра- до субфизиоли- гических, что ощущается рядом больных. В последнее время синтезирована новая форма тестостерона ундеканоата для в/м введения, обладающая длительностью действия до 12 недель и не имеющая пикового подъема концентрации. Однако по-

Пиная форма в России не зарегистри- •ша

Первичный гипогонадизм

^меняют смесь эфиров тестостерона:

А Тестостерона пропионат/тестостерона фенилпропионат/тестостеро- на капронат/тестостерона изока- пронат е/м 30/60/100/60 мг (1,0)

Р 1 р/3 пед. пожизненно.

,%нтроль уровня тестостерона в крови вводится через 3 недели после инъек- щ При недостаточном содержании тес- токерона в крови частоту инъекций увеличивают до 1 мл 1 раз в 2 недели.

Вторичный гипогонадизм

Терапия у пациентов с нормальными размерами яичек

I-и восстановление фертильности не табуетея:

[А \Тестпостеропа пропионат/ тестостерона фенгитропионат/тестостерона капронат/тестостерона изока- пронатв/м 30/60/100/60 мг(1,0)

г ¹ 1 р/3 нед, пожизненно.

При подборе дозы ЛС контроль уровня J |*стостерона в крови проводится через Ю&деж после последней инъекции. При

■содержании тестостерона ниже нормальных показателей частоту инъекций увеличивают до 1 мл 1 раз в 2 недели При необходимости восстановления фертильности терапию начинают с введения ХГ. Его доза подбирается строго индивидуально под контролем уровня тестостерона в крови, который на фоне проводимой терапии всегда должен находиться в пределах нормальных показателей (13— 33 нмоль/л). Для стимуляции сперматогенеза не ранее чем через 3 месяца после на-

Iзначения ХГ добавляется менопаузальный гонадотропин (менотропины). Гонадотропин хоргюнический е/м ^ 1000—3000 ЕД 1 р/5 сут, 2 года

(через 3 месяца от начала терапии)

А I Менотропины е/м 75—350 ME 3 р/нед,

2 года

Оценка эффективности лечения в отношении сперматогенеза проводится не ранее чем через 6 месяцев от начала комбинированной терапии гонадотропинами При неэффективности данной терапии через 2 года переходят на терапию андрогенными ЛС, а проблема бесплодного брака решается с помощью ЭКО.

Терапия у пациентов с уменьшением размеров яичек

Независимо от целесообразности восстановления сперматогенеза для увеличения размера яичек терапия начинается с применения гонадотропинов:

В _t Гонадотропин хорионический в/м 1 ООО—3000 ЕД 1 раз в 5 сут, длительно.

Доза ХГ подбирается строго индивидуально под контролем уровня тестостерона в крови, который на фоне проводимой терапии всегда должен находиться в пределах нормальных показателей (13— 33 нмоль/л). Уровень тестостерона оценивается в конце первого месяца лечения на 3—4-й день после последней инъекции ХГ. При содержании тестостерона ниже нормальных показателей (13— 33 нмоль/л) доза ЛС увеличивается до 2000 ЕД, опенку эффективности терапии повторяют через 1 месяц. При неэффективности дозы в 2000 ЕД ее необходимо увеличить до 3000 ЕД. Увеличение дозы выше 3000 ЕД нецелесообразно.

При неэффективности монотерапии ХГ возможно применение комбинированной терапии.

Гонадотропин хорионический в/м

1000—3000 ЕД 1 раз в 5 сут, длительно

В ¹ Тестостерона пропионат/тестосте- р она фенгитропионат/тестостерона капронат/тестостерона изока- пронат в/м 30/60/100/60 мг (1,0)

1 раз в 4 нед, пожизненно

Оценка адекватности подобранной дозы осуществляется через 4 недели после инъекции смеси эфиров тестостерона, через 3—4 дня после очередной инъекции ХГ.

Оценка эффективности лечения

Оценка эффективности лечения, независимо от нормализации клинической симптоматики, должна проводиться строго под контролем гормональных показателей Уровень тестостерона в крови должен находиться в пределах нормальных показателей (13—33 нмоль/л). При вторичном гипогонадизме определение уровня тестостерона является достаточным При первичном гипогонадизме целесообразно также определение уровня ЛГ, который при адекватно подобранной дозе тоже должен находиться в нормальных пределах (2,5—10 МЕ/л)

⇐ Предыдущая 59 60 61 62 636465 66 67 68 Следующая ⇒