эффекты. Кроме того, гидрокортизон измен»» ■' иммунный ответ организма Гидрокортизон > рошо всасывается из ЖКТ. 61 страница

Остеоденситометрия. В настоящее время для ранней диагностики ОП используются различные методы костной денситометрии, позволяющие выявить уже 2— 5% потери массы кости, оценить динамику МПКТ в процессе развития заболевания или эффективность лечения Наиболее универсальным является применение двухэнергетической рентгеновской абсорб- циометрии (DEXA), позволяющей определять содержание костного минерала в любом участке скелета, а также содержание солей кальция, жира и мышечной массы во всем организме. Стандартными (автоматическими) программами для таких денситометров являются программы для поясничных позвонков, проксимальных отделов бедра, костей предплечья и программа «все тело». Наряду с абсолютными показателями плотности кости в г/см² исследуемого участка скелета в результатах денситометрии автоматически вычисляется Z-крите- рий в процентах от половозрастной популяционной нормы и в величинах стандартного отклонения от нее (SD). Также рассчитывается и Т-критерий — в процентах или величинах SD от пиковой костной массы лиц соответствующего пола По Т-крите- рию оценивается выраженность остеопении или ОП по рекомендациям ВОЗ. В данном случае под термином «остеопения» обозначается доклиническая стадия ОП. Величины стандартного отклонения костной плотности при разных стадиях ОП отражены в таблице 44.1 Современные рентгеновские денситометры дают возможность значительно улучшить диагностику ОП, особенно на ранних стадиях. Однако необходимо помнить, что они являются узкоспециализированными приборами, позволяющими косвенно контролировать насыщенность костной ткани минеральными солями и определять механическую прочность костей. При анализе результатов костной

Таблица 44.1. Величины стандартного отклонения костной плотности при разных стадиях ОП

Стадия ОП Плотность костной ткани по Т-критерию в ед. SD

Пределы нормальных колебаний МПКТ +1----- 1,0

Остеопения, преклинический ОП -1,0------ 2,5

ОП без переломов________________________ < -2,5_______________________________________

ОП с переломами (тяжелая степень) Обычно < -2,5 + переломы позвонков

денситометрии в сопоставлении с клинической картиной и рентгенологическими данными следует учитывать, что наличие остеоартроза, деформирующего спонди- леза со сколиозом, кальцификации мягких тканей и переломов в месте исследования могут искажать показатели плотности кости в сторону их увеличения. Также целесообразно подчеркнуть, что остеоденситометрия сама по себе не дает возможности поставить нозологический диагноз и не заменяет классического рентгенологического исследования.

Широко распространенные в России УЗИ периферических костей (пяточной, большеберцовой, фаланг пальцев рук), измеряющие скорость прохождения ультразвука по кортикальной кости и/или скорость затухания распространения ультразвука (в пяточной кости) строго диагностическими методами не являются. УЗИ способны прогнозировать риск переломов костей при значениях Т-критерия ниже на 2,5 стандартных отклонения и условно могут считаться скринингом, на основании результатов которого судят о целесообразности дальнейшего применения остеоденситометрии.

Метаболическая характеристика остеопатий

Методы оценки состояния метаболизма костной ткани можно разделить на три группы:

■ показатели кальций-фосфорного обмена,

■ биохимические маркеры костного метаболизма;

■ морфологические параметры обмена в костной ткани.

В первой группе тестов можно выделить обязательные методы исследования, к которым относят определение в крови уровня общего или ионизированного кальция, фосфора, активности общей ЩФ, а также исследование суточной экскреции кальция и фосфора или их исследование в моче натощак по отношению к экскреции креатинина. При выявлении отклонений в уровнях кальция, фосфора в крови или гипер/гипокальциурии по показаниям проводится измерение уровня ПТГ (дифференциальная диагностика ОП и первичного и вторичного гиперпаратиреоза) и метаболитов витамина D (дифференциальная диагностика с остеомаляцией! в крови.

Биохимические маркеры костного метаболизма исследуют для оценки скорости протекания процессов костного ремоделирования и диагностики ОП с высоким или низким темпом костного обмена или разобщенности или дисбаланса его составляющих. костной резорбции и костеобразования. Их определение не является обязательными. Золотым стандартом среди маркеров костеобразования в настоящее время признают исследование костной ГЦФ или остеокальцина. К маркерам резорбции костной ткани относят концентра-

и N-концевого телопептида в моче натощак, а также уровень С- и N-концевого те- лопептидов в крови.

При остеопенических процессах неясного происхождения важную роль в дифференциальной диагностике играет биопсия костной ткани из гребня крыла подвздошной кости Она позволяет различить ОП и остеомаляцию, а также другое виды патологии костной ткани. Гистомор- фометрические исследования биштата уточняют тип обмена в костной ткани.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз первичного ОП при отсутствии признаков заболеваний, характеризующихся развитием вторичного ОП, проводят с остеомаляцией, костной формой первичного гиперпаратиреоза, остеопоротической формой болезни Педжета, миеломной болезнью и костными метастазами. В таблице 44.2 приведены дифференциально-диагностические критерии метаболических остеопатий по биохимическим показателям.

Клинические рекомендации

Цели лечения:

■ предотвращение возникновения новых переломов костей;

Таблица 44.2. Дифференциальный диагноз метаболических остеопатий по показателям кальций-фосфорного обмена и маркерам костного метаболизма

Остеокальцин (в крови)

Белок Бене—Джонса (в моче)

иМ-протеин (в крови)

замедление или прекращение потери массы кости (в идеале — ее прирост); нормализация процессов костного ремоделирования;

уменьшение болевого синдрома, расширение двигательной активности; улучшение качества жизни пациента.

Выделяют три принципа лечебных мероприятий при ОП:

■патогенетический принцип является основным в лечении ОП, он направлен на нормализацию составляющих костного ремоделирования: подавление повышенной костной резорбции или стимуляцию костеобразования;

■этиологический принцип — лечение основного заболевания при вторичном ОП или отказ от JIC, отрицательно влияющих на метаболизм костной ткани Однако в практической деятельности отмена JIC не всегда возможна;

■ симптоматическая терапия.

Симптоматическая терапия Обезболивание Боль в спине — частый симптом ОП, снижающий двигательную активность пациента и качество его жизни. Для уменьшения болей наряду с патогенетическими средствами (кальцитонин) используются анальгетики, НПВС, а также мышечные миорелаксанты (тизанидин, толперизон), т.к. в генезе боли при ОП имеет значение и спазм параспинальных мышц.

Ортезы (корсеты). Абсолютным показанием для назначения корсета при ОП являются боли в спине и наличие компрессионных переломов тел позвонков. Наиболее часто рекомендуют полужест-

кие корсеты «ленинградского типа» или полукорсеты, ношение которых рекомендуется в постоянном или прерывистом режиме, с обязательным освобождением от них в период ночного отдыха ЛФК и массаж. При выраженном болевом синдроме рекомендуется только дыхательная гимнастика, при уменьшении боли — изометрические упражнения. В дальнейшем — гимнастика лежа по принципу «ЛФК без боли», упражнения для мышц живота, спины, нижних и верхних конечностей Затем присоединяют упражнения стоя, дозированную ходьбу, плавание Массаж назначают не ранее 4—6 месяцев после начала медикаментозной терапии ОП, начиная с приемов поглаживания и растирания (рекомендации ЦИТО М3 РФ) Категорически исключается мануальная терапия. Патогенетическая терапия ОП Все ЛС для лечения ОП условно делят на три группы: ■ ЛС, преимущественно снижающие резорбцию костной ткани: — эстрогены; — селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР); — кальцитонин, — бифосфонаты; — соли кальция; ■ ЛС, преимущественно усиливающие костеобразование: — фториды; — анаболические стероиды; — андрогены;	— фрагменты (1—34, 1—38) и аналоги синтетического ПТГ; — соматотропный гормон; ■ ЛС. оказывающие многоплановое действие на костную ткань и на оба процесса костного ремоделирования: — витамин D и его активные метаболиты, — оссеин-гцдроксиапатитньш комплекс — иприфлавон. В настоящее время с точки зрения доказательной медицины основным критерием эффективности ЛС при лечении и профилактике ОП признается снижение частоты новых переломов костей. Наряду с классификацией ЛС по преимущесп венному механизму действия существует деление по способности этих ЛС снижать риск переломов костей. С этих позиций ЛС I линии считаются эстрогены, СМЭР, кальцитонины, бифосфонаты. а также ПТГ Для солей кальция и нативного витамина D доказана возможность предотвращения внепозвоночных переломов у лиц старше 70 лет. Для остальных антиостеопоротических средств достоверное снижение частоты возникновения новых переломов костей остается предметом дискуссий, для решения которых необходимо проведение крупных многоце нтровых плаиебо-контролируе- мых испытаний. Выбор терапии определяется формой ОП, степенью потери массы кости, наличием предшествующих переломов ш- тей, скоростью прогрессирования ОП Длительность лечения первичного ОП составляет не менее трех лет.
Таблица 44.3. Суточная потребность а кальции в разные возрастные периоды, а также при некоторых физиологических состояниях
Группы здоровых лиц	Потребность в кальции,
Дети	800—1000
Подростки	До 1500
Женщины в предменспаузальный период; мужчины до 65 лег 1000
Женщины в постменопаузальный период
Мужчины после 60—65 лет
Беременность и лактация
Гипокинезии

Терапия препаратами кальция

В настоящее время соли кальция самостоятельного значения при лечении ОП не •меют, но они обязательно должны при- «няться в комплексе с другими средствами как основа для патогенетической терапии, а также для профилактики ОП. Соли кальция с профилактической целью применяются при дефиците его потребления с пищей, когда имеются факторы риска ОП. В таблице 44.3 представлены данные

0 суточной потребности в кальции.

В клинической практике предпочтительнее JIC, содержащие в одной таблетке или порошке не менее 300 мг элементарного кальция, как правило, это карбонат или цитрат кальция:

В \ Кальция карбонат внутрь 1250 мг

1 * 2 р /сут, длительно.

В1000 мг карбоната кальция содержится 400 мг кальция, в 1000 мг цитрата кальция — 211 мг кальция.

Наибольшая эффективность в отношении профилактики внепозвоночных переломов костей доказана для 1000—1200 мг •шшция с 800 ME витамина D. С этой точки зрения наиболее приемлемы комбинированные JIC, содержащие в 1 таблетке 500— 600 мг кальция и 200—400 ME витамина D: А Кальция карбонат/колекальциферол внутрь 1250 мг/400 ME 2 р/сут, длительно.

Терапия препаратами витамина D

В настоящее время для лечения и профилактики ОП и других видов метаболических остеопатий применяют две группы ЛС:

■нативные витамины — эргокальциферол (витамин D₂) и колекальциферол (витамин D₃);

■активные метаболиты витамина D — la,25(OH)2D₃ — кальцитриол и его синтетический аналог la-OH-D₃ — альфа- кальцидол.

Витамин D играет важную роль в поддержании гомеостаза кальция и костного ремоделирования, а его дефицит, нарушения метаболизма или рецепции являются важным звеном в патогенезе большинства форм ОП. Близость структуры активных метаболитов витамина D к стероидным гормонам, тесная связь с кальцийре- гулирующими гормонами и дистантность действия позволяют считать их «гормональными формами» витамина D.

Препараты витамина D усиливают всасывание кальция в кишечнике, активируют процессы костного ремоделирования, подавляют избыточную секрецию пара- тиреоидного гормона, угнетают повышенную костную резорбцию, улучшают нервно-мышечную проводимость, сократимость и релаксацию мышц.

Нативные препараты витамина D в дозе от 400 до 1000 ЕД используются вместе с солями кальция для профилактики постменопаузального, сенильного и стероидного ОП, а также для лечения ОП при синдроме мальабсорбции и при терапии противосудорожными средствами:

В Колекальциферол внутрь 1000 ME 1 р/сут, длительно или В Эргокалъциферол внутрь 400—1000 ME 1 р/сут, длительно.

При назначении колекальциферола или эргокальциферола целесообразно измерять уровень кальция в крови и экскрецию его с мочой через 2 и 6 месяцев с начала лечения, затем ежегодно.

В клинической практике активные метаболиты витамина D применяются в лечении и профилактике первичного, вторичного ОП и других метаболических остеопатий Используются как кальцитриол, так и альфакальцидол:

В ¹ Альфакальцидол внутрь 0,5—1 мкг 1 р/сут, длительно или В | Кальцитриол внутрь 0,25 мкг 2 р/сут, длительно.

Уровень доказательности в отношении профилактики переломов при первичном ОП ниже, чем для кальция с нативным витамином D.

В соответствии с Европейскими клиническими рекомендациями по ОП, альфакальцидол показан при первичном ОП у лиц старше 65 лет в следующих случаях:

■ при снижении функции почек (уровень креатинина у женщин >150 мкмоль/л, у мужчин > 200 мкмоль/л);

■ нет увеличения экскреции кальция с мочой или уменьшения ПТГ через 6—8 недель от начала терапии нативным витамином D в дозе 600—1000 ME в день;

• в случае развития интоксикации при применении эффективных доз коле- кальциферола.

Абсолютным показанием к применению активных метаболитов витамина D являются ренальные остеодистрофии при повышении уровня ПТГ в 2—3 раза выше нормы.

Необходим контроль уровня кальция в крови через 2, 6, 8 недель лечения, затем 1 раз в 3 месяца.

Гормональная терапия

Эстрогены и эстроген-гестагенные ЛС,

или, как их называют, средства ЗГТ, применяют в постменопаузе. Для эстрогенов доказана возможность предотвращать как переломы тел позвонков, так и внепо- звоночные переломы Показания к применению ЗГТ для профилактики и лечения ОП стали более ограниченными в связи с опубликованием результатов некоторых длительных проспективных исследований*

■ профилактика и лечение постменопаузального ОП у женщин до 65 лет с вегето- сосудистыми и урогенитальными проявлениями климактерического синдрома;

■ ОП вследствие первичного или вторичного гипогонадизма у женщин;

■ стероидный ОП у женщин в постменопаузе с вышеуказанными проявлениями климактерического синдрома,

■ состояние после овариоэктомии. Монофазные эстрогенные (эстрадиола валерат или 17 Р-эстрадиол в дозе 1—2 мг, в США более распространены конъюгированные эстрогены в дозе 0,300—0,625 мг) ЛС применяются у женщин с удаленной маткой в качестве монотерапии и в сочетании с прогестинами у женщин с ин- тактной маткой. Исключение составляет тиболон. являющийся синтетическим стероидом с эстрогенным, прогестаген- ным и слабым андрогенным эффектом, назначающийся в качестве монотерапии.

Эстроген-гестагенные двухфазные ЛС характеризуются включением в последние 10—12 таблеток гестагена, предотвращающего развитие гиперплазии эндометрия и эпителия молочных желез. На фоне применения этих средств, как правило, ежемесячно возникает менструальноподобная реакция.

Эстроген-гестагенные монофазные JIC содержат эстроген и прогестаген, но в мо- нофазном режиме менструальноподобная реакция на прием таких ЛС бывает небо- лее чем в 8% случаев Поэтому они предпочтительны у женщин старшей возрастной группы или у пациенток с негативной реакцией на возможность возобновления менструаций.

В последние годы многие женщины предпочитают пользоваться эстрогенами для наружного применения: гелями или пластырями, которые обладают такими же эффектами, как и средства для применения внутрь. Эти ЛС также предпочтительнее у женщин с гепато-билли- арной патологией, т.к. они всасываются через кожу, минуя воротную вену. У женщин с интактной маткой необходимо добавление к терапии прогестинов Оптимальная длительность лечения ОП с использованием ЗГТ — до 5 лет (при отсутствии противопоказаний и тщательном динамическом контроле).

Дозы ЛС для лечения и профилактики ОП не отличаются от стандартных.

Монотерапия эстрогенами рекомендуется женщинам с удаленной маткой:

А | Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут циклически (курс терапии составляет 21 сут, перерывы между курсами - 1 нед) или постоянно или В | Эстрадиол, гель, нанести на кожу

живота или ягодиц 0,5—1 мг 1 р/суп постоянно; пластырь, приклеить на кожу 0,05—0,1 мг 1 р/нед постоянно

А Эстрадгихла валерат внутрь 2 мг

1 р/сут циклически (курс терапии составляет 21 сут, переръ1вы между ' курсами — 1 нед) или постоянно А или

Эстрогены конъюгированные внутрь

0,625 мг 1 р/сут циклически (курс терапии составляет 21 сут, перерывы между курсами -1 нед) или постоянно.

Комбинированная терапия двух- или трехфазными эстроген-геетагенньдаи JIC в циклическом или непрерывном режи- me показана женщинам в перименопаузе к сохраненной маткой.

Двухфазные эстроген-гестагенные ЛС вциклическом режиме:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг *' 1 р/сут. 9 сут

(после окончания курса)

внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, W затем перерыв 7 сут

| Эстрадиола валерат внутрь 2 мг I' 1 р/сут, 11 сут

(после окончания курса)

А ¹ Эстрадиола валерат/медроксипрогес- терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут,

10 сут, затем перерыв 7 сут

I Эстрадиола валерат внутрь 2 мг I 1 р/сут, 11 сут

' (после окончания курса)

А Эстрадиола валерат/ципротерон

внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут.

Двухфазные эстроген-гестагенные ЛС в непрерывном режиме:

\Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, 14 сут

(после окончания курса)

А I Эстрадиол/дидрогестерон внутрь

I 2 мг/10 мг 1 р/сут, 14 сут

(после окончания курса)

АI Эстрогены конъюгированные/медрокси- j прогестерон внутрь 0,625 мг/5 мг

I 1 р/сут, 14 сут.

Двухфазные эстроген-гестагенные ЛС с пролонгированной эстрогенной фазой в непрерывном режиме:

| Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут, 70 сут

(после окончания курса)

| Эстрадиола валерат/медроксипрогесте-

рон внутрь 2мг/20 мг 1 р/сут, 14 сут (после окончания курса)

В I Плацебо 1 р/сут, 7 сут.

Трехфазные эстроген-гестагенные ЛС в непрерывном режиме:

Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут,

12 сут

(после окончания курса)

| Эстрадиол/норэтистерон внутрь

2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут

(после окончания курса)

А I Эстрадиол внутрь 1мг 1 р/сут, 6 сут.

Терапия комбинированными монофаз- ными эстроген-гестагенными ЛС в непрерывном режиме показана женщинам в постменопаузе с сохраненной маткой.

В | Эстрадиола валерат/диеногест внутрь

2 мг/2 мг 1 р/сут, постоянно или

А Эстрадиола валерат/медроксипрогес-

mepoH внутрь 2 мг/5 мг 1 р/сут постоянно; 1 мг/2,5 мг 1 р/сут, постоянно или

А Эстрадиол/дидрогестерон внутрь j 1 мг/5 мг 1 р/сут, постоянно

Эстрадиол/норзтистерон внутрь

2 мг/1 мг 1 р/сут, постоянно

В Эстрогены конъюгированные/медрок- сипрогестерон внутрь 0,625 мг/5 мг I 1 р/сут постоянно, 0,625/2,5 мг 1 р/сут, постоянно.

К альтернативным ЛС у женщин в постменопаузе относятся комбинированное эстроген-андрогенное JIC эстрадиол/прастерон и тиболон, обладающий эстрогенным, гестагенным и андрогенным эффектами. Эстрадиол/прастерон показан в первую очередь женщинам после овариоэктомии, поскольку у них развивается эстроген- и андрогендефицитное состояние'

А ¹ Тиболон внутрь 2,5 мг 1 р/сут, посто-

Эстрадиол/прастерон в/м 4 мг/200 мг 1 раз в 40 сут, постоянно.

Мониторинг терапии эстрогенами: 1 раз

в 6 месяцев осмотр гинекологом, биохимический анализ крови (липиды, ферменты печени, коагулограмма); 1 раз в 12 меся

цев — УЗИ органов малого таза с определением толщины эндометрия, маммография

Терапия селективными модуляторами эстрогенных рецепторов

Для профилактики и лечения ОП применяются СМЭР 2-го поколения, обладающие положительным влиянием на костную ткань и липидный обмен (как агонисты эстрогенов) и являющиеся антиэстрогенами по отношению к эндометрию и молочным железам (отсутствует проли- феративное действие на матку и молочные железы). Многоцентровые плацебо-кон- тролируемые исследования, проведенные в США и Европе, показали достоверный прирост МПКТ на 2—3% в позвонках и проксимальных отделах бедренной кости, снижение частоты переломов тел позвонков — на 30—5 Ш Во многих странах мира, в т.ч. и в России, зарегистрирован СМЭР ралоксифен для лечения и профилактики постменопаузального ОП А Ралоксифен внутрь 60 мг 1 р/сут,

I не менее 3 лет.

Терапня препаратами кальцитоннна

Кальцитонин — пептидный гормон, вырабатываемый преимущественно парафол- ликулярными клетками ЩЖ. Основной эффект кальцитоннна — торможение резорбции кости за счет первичного угнетения активности остеокластов и уменьшения их количества, что обусловливает гипокальциемическое действие. Кальцитонин также обладает и выраженным анальгетическим эффектом при болях в костях. В настоящее время наибольшее распространение получил синтетический кальцитонин лосося.

Как правило, кальцитонин применяется в виде п/к или в/м инъекций и в форме интраназального спрея Показания к лечению препаратами калъцитонина: постменопаузальный, стероидный, сенильный, идиопатический ОП, особенно в случаях выраженного болевого синдрома; костные боли при остео- литических процессах (метастазы в кости); синдром Зудека (альгодистрофия), болезнь Педжета; купирование острых ги- перкальциемических кризов.

Применяются как схемы непрерывное лечения, особенно назальным спреем (уровень доказательности А), так и режимы прерывистой терапии:

В Кальцитонин в/м 100 ЕД через день, 2-

3 мес, затем 2—3 мес перерыв или В Кальцитонин интраназально 200 ЕД 1 р /сут, 6—8 wed, затпелг 2 л«ес переры» При резко выраженных болях в костях: В Кальцитонин в /м 100 ЕД 1 р/ сут, 1 I 7—10 сут, затем 100 ЕД через день в указанном выше режиме 2—3 мес затем 2—3 мес перерыв. Длительность непрерывных: и прерывистых курсов лечения — 2—3 года, для начального лечения с целью максимального купирования болевого синдрома —

3 месяца спрей в непрерывном режиме или 2 курса по 30 инъекций с 2-месячным перерывом, затем возможен перевод на другие ЛС для лечения ОП. Снижение частоты возникновения новых переломов тел позвонков доказано для ежедневного применения спрея кальци- тонина в дозе 200 ЕД в течение 3—5 лет при установленном постменопаузальном и сенильном ОП.

Лечение кальцитонином необходимо сочетать с препаратами кальция, а в ряде случаев — и с витамином D.

Терапия бифосфонатамн

Бифосфонаты — синтетические произ водные фосфоновых кислот, характери зуются заменой атома кислорода в моле куле пирофосфата на атом углерода. В за висимости от строения боковых цепе бифосфонаты обладают разными свойст вами. Применяемые при лечении ОП би фосфонаты имеют следующие особенно сти: прочно связываются с костным мине ралом, подавляют резорбцию костной ткани, обладают низкой всасываемостью в ЖКТ, выводятся через почки, длительно (до года) задерживаются в костной ткани, подавляют (некоторые из них) эктопическую и нормальную кальцификацию.

Показания к лечению бифосфонатами постменопаузальный, сенильный, идиопатический, стероидный ОП; болезнь Пе-

(

джета; костные метастазы; эктопическая кальцификация.

К настоящему времени для лечения ОП изрешено использовать следующие би- юсфонаты:

I этидроновая кислота или калий-натри-

| алендроновая кислота;

[ ■ ризедроновая кислота — JIC в России пока не зарегистрировано.

К В предыдущие годы для лечения ОП наиболее активно использовалась этидроновая кислота:

С ЭттшЗрогювая кислота, р-р, внутрь па- ? тощак 5—7 мг /кг 1 р /сут, 1—2 мес, затем 1—2 мес перерыв, несколько лет. I Этидроновую кислоту рекомендуется

- сочетать с препаратами кальция и витамина D.

Однако с точки зрения доказательной медицины и возможности предотвращения новых переломов костей наибольшая эффективность доказана для алендроно- вой кислоты:

А | Алендроновая кислота внутрь натощак

В 10 мг 1 р/сут или 70 мг 1 р/нед, дли-

■ телъно.

Проведенные исследования убедительно показали, что лечение алендроновой кислотой в течение 3 лет увеличивает минеральную плотность кости на 6—8°о, снижает частоту возникновения новых переломов тел позвонков и периферических костей на 47—53% и не вызывает нарушения минерализации костной ткани. Схожие данные получены относительно применения ризедроновой кислоты.

Терапия препаратами ПТГ

Механизм действия — стимуляция костеобразования за счет усиления превращения преостеобластов в остеобласты, усиления функции остеобластов, удлинение периода их жизни при интермитти- рующем применении малых доз ПТГ.

Для лечения постменопаузального и сенильного ОП у женщин и мужчин применяют фрагменты 1—34,1—38, или интакт- ную молекулу 1—84 ПТГ, или аналоги ШТ. ПТГ является единственным JIC из группы стимуляторов остеогенеза, при использовании которого происходит снижение количества переломов — как позвоночных (на 65%), так и внепозвоночных (на 53%) и повышение за 2 года лечения МПКТ на 10—13^. Эти данные получены для те- рипаратида (1—34 ПТГ), который зарегистрирован для лечения ОП в США в 2002 г, в Западной Европе — в 2003 г Планируется регистрация этого JIC в России. Терипа- ратид назначается в виде однократных ежедневных инъекций (шприц-ручка) по 20 мкг (автоматический дозатор). Длительность лечения — до 2 лет.

Оценка эффективности лечения

Критерии оценки эффективности антиос-

теопоротических средств:

■ отсутствие новых переломов костей при минимальной травме,

■ стабилизация показателей МПКТ или ее прирост, отсутствие отрицательной динамики более чем на 3% от исходной МПКТ Контроль МПКТ 1 раз в 1—2 года;

■ снижение показателей костной резорбции не менее чем на 20^со от исходных данных при применении антирезорб- тивных средств. Контроль терапии через 3 и 6 месяцев от начала лечения;

■ снижение болевого синдрома в костях, расширение двигательной активности, уменьшение мышечной слабости и предрасположенности к падениям

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты применения препаратов кальция:

■ запоры;

- боли в эпигастральной области;

■ гиперкальциемия (при дозе более 2000 мг кальция в сутки).

Для предупреждения образования окса- латных камней в почках рекомендуется прием солей кальция во время еды.

Побочные эффекты применения ра- юкеифена: судороги в икроножных мышцах, приливы жара к лицу, частота тромбоэмболических осложнений, как и при применении эстрогенов.

Побочные эффекты при лечении каль- цитонином наблюдаются в 10—20°<? случаев и выражаются в основном в покраснении лица и жжении в ушных раковинах в течение 1—2 ч после применения, иногда наблюдаются тошнота, снижение аппетита. Как правило, эти реакции кратковременны и редко требуют отмены ЛС. Необходимо отметить, что при употреблении интраназального спрея побочное действие встречается в 1,5 раза реже, а анальгети- ческий эффект проявляется раньше.

Частота побочных эффектов при лечении бифосфонатами — 14—15%, существенно не отличается от таковой в группе пациентов, получавших плацебо, но отмечено преобладание симптомов, связанных с гастритом или эзофагитом, может иметь место транзиторная гипокальциемия. Как и все бифосфонаты, он должен назначаться с солями кальция, возможно добавление витамина D. Необходимо отметить, что в странах Америки и Европы бифосфонаты занимают лидирующие позиции в терапии ОП. В половинной дозе алендронат и ризе- дронат могут применяться и для профи- лактики ОП у лиц с низкой массой кости.

Побочные аффекты применения тери- паратида: головокружения, тошнота, судороги в ногах, гиперкальциемия.

Ошибки и необоснованные назначения

Недооценка рентгенологических данных при снижении высоты тел позвонков и наличии ложноположительных результатов остеоденситометрии: как следствие — отсутствие адекватного лечения ОП.

Недооценка значимости рутинного определения кальция в крови и моче, фосфора и ЩФ в крови (неоднократные измерения): как следствие — ошибочная диагностика первичного ОП при наличии малосимптомных форм первичного гиперпаратиреоза или остеомаляции у пожилых людей.

⇐ Предыдущая 56 57 58 59 606162 63 64 65 Следующая ⇒