эффекты. Кроме того, гидрокортизон измен»» ■' иммунный ответ организма Гидрокортизон > рошо всасывается из ЖКТ. 62 страница

Назначения аитиостеопоротических средств короткими курсами лечения, частая смена ЛС, необоснованное совместное назначение ЛС одной направленности: как следствие — неадекватное лечение, отсутствие должного эффекта, увеличение частоты побочного действия ЛС. Противопоказания к лечению различными формами витамина D:

- гиперкальциемия;

- гиперкальциурия;

■ первичный гиперпаратиреоз Противопоказаниями к назначению

ЗГТ являются'

■ гилерпластические процессы в эндометрии и молочных железах;

■ онкологические заболевания;

■ нарушения функции печени,

■ холестаз;

■ наклонность к тромбообразованию и тромбофлебиты,

■ тяжелые формы СД;

■ указания на рак гениталий или молочных желез у матери или бабушки пациентки.

Противопоказания к применению ра- локснфена:

« тромбэмболия, включая тромбоз глубоких вен нижних конечностей, эмболию легочной артерии и тромбоз вен сетчатки (в тч. и в анамнезе);

■ беременность;

■ выраженные нарушения функции пе-

Противопоказания к применению бифо- сфонатов:

■ язвенные поражения пищеаода, желудка и двенадцатиперстной кишки;

■ рефлюкс-эзофагиты;

■ почечная недостаточность со снижением скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин.

Противопоказания к использованию те- рипаратида:

■ гиперкальциемия;

■ почечно-каменнзя болезнь;

■ гиперкальциурия;

■ болезнь Педжета;

■ остеомзляция.

Прогноз

Прогноз при ОП определяется риском возникновения или наличием переломов

зостей. Наличие одного остеопоротичес- •ю перелома позвонка в анамнезе увеличивает риск последующих переломов в г раз, а наличие трех и более позвоночных ■реломоа — в 12 раз. Продолжительность жизни при переломах тел позвонков (вставляет 85°Ь от ожидаемой. При налито переломов тел позвонков снижается качество жизни за счет болевого синдрома, ограничения двигательной активности, деформаций скелета, депрессии. Адекватное симптоматическое и патогенетическое лечение в значительном проценте случаев уменьшает клинические проявления ОП. Антиостеопоротическое лечение в течение трех лет различными I вышеуказанными JIC снижает риск переломов тел позвонков на 30—65%

Из внепозвоночных переломов наиболее фатальны переломы проксимальных [ отделов бедра, смертность от которых в течение 6—12 месяцев достигает 20— 25ft, 50% выживших не способны к самообслуживанию, 80% ■— инвалиды Тера- гая остеотропными ЛС снижает риск переломов бедра на 24—53%.

Лечение ОП должно быть длительным, в большинстве случаев — пожизненным.

Литература

Остеопороз и остеопатии, 1998; 1:

4—7.

2. Мылов Н.М. Рентгенологическая диагностика остеопороза. Остеопороз и остеопатии, 1998; 3: 7—8.

3. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. М.: Стин-Москва, 1997.

4. Риггз Б.Л., Мелтон IIIЛ.Д. Остеопороз. Этиология, диагностика, лечение. Пер. с англ. М.: Бином, Невский диалект, 2000.

5. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: Практическое руководство для врачей. М.: Издатель Мокеев, 2000.

6. Руководство по остеопорозу. Под ред. проф. Л.И. Беневоленской. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003.

7. Шварц ГЯ. Фармакотерапия остеопороза. Лекарственные средства для лечения и профилактики. М.: Медицинское информационное агентство, 2002.

8. Neer R.M., Arnaud S.D., Zanchetta J.R., et al. Effect of parathyroid hormone (1— 34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women xvith osteoporosis. N. Engl. J. Med. 2001; 3444: 1434—1441.

9. Osteoporosis. Eds J. Stevenson and R. Lindsay. London: Chapman & Hall Medical, 1998.

Глава 45. Овариальная гиперандрогения неопухолевого генеза (синдром поликистозных яичников)

Гиперандрогения (гиперандрогенемия) —- повышение уровня мужских половых гормонов (андрогенов) в крови женщины.

Овариальная гиперандрогения — гиперандрогения, обусловленная повышенной продукцией андрогенов в яичниках.

Синдром гиперандрогении — появление у женщин под действием андрогенов признаков, характерных для мужчин (см. ниже).

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) (ги- перандрогенная дисфункции яичников, синдром Штейна—Левенталя) — мультифакторнан гетерогенная патология, характеризующаяся нарушениями менструального цикла, хронической ановуляци- ей, гиперандрогенией, кистозными изменениями яичников и бесплодием. СПКЯ является причиной развития овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза.

Эпидемиология

СПКЯ встречается у 3—10°о женщин.

Классификация

Первичный СПКЯ:

■ с инсулинорезистентностью (ИР);

- без ИР.

Вторичный СПКЯ:

■ на фоне заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы,

■ на фоне гиперандрогении надпочечникового генеза

Этиология и патогенез

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов

Кжшифек В58

Большая часть половых гормонов синтезируется в двух органах — в надпочечниках (сетчатая зона коры) и в яичниках (клетки внутренней теки и стромы).

Половину суточной продукции тесто- аерона составляет яичниковый и надпо- ■пшковый синтез, вторая половина обязуется в результате периферического (^вращения его предшественников в пе- «ни. мышечной и жировой ткани, а также в коже.

' Многочисленные генетические исследования семей подтверждают факт, что большинство случаев СПКЯ являются Иледуемой патологией. Результаты генетических исследований при СПКЯ предполагают полигенное наследование зез учета его характера, с равным вкладом женской и мужской родительских

До середины 1980-х гг. считалось (теория S S С. Yen), что пусковым механизмом в патогенезе СПКЯ может служить избыточный синтез андрогенов надпочечниками в период адренархе. При достижении критической массы тела и особенно при превышении ее нормы увеличивается периферическое превращение андрогенов в эстрогены, в первую очередь в печени и жировой ткани. Повышение уровня эстрогенов, прежде всего зстрона. приводит к гиперсенсибилизации гонадотрофов по отношению к гонадрлиберину. Одновременно под действием эстрона увеличивается продукция гипоталамусом гонадо- либерина, повышается амплитуда и частота импульсов его секреции, в результате |чего увеличивается продукция аденоги- I пофизом ЛГ, возникает относительная ' недостаточность ФСГ, нарушается соотношение ЛГ/ФСГ. Усиление влияния ЛГ на яичники способствует повышению I продукции андрогенов текальными клетками и их гиперплазии. Относительно I низкий уровень ФСГ приводит к снижению активности ФСГ-зависимой арома- тазы, клетки гранулезы теряют способность ароматизировать андрогены в эстрогены Гиперандрогения препятствует нормальному росту фолликулов и способствует формированию их кистозной атре- зии. Отсутствие роста и созревания фолликулов еще более тормозит секрецию ФСГ. Возросший пул андрогенов в периферических тканях превращается в эст- рон. Замыкается порочный круг.

Таким образом, результатом нарушения центральных и периферических механизмов регуляции стероидогенеза становится развитие у больных с СПКЯ функциональной овариальной гиперанд- рогении.

В дальнейших исследованиях (Д. Бар- ген, 1981) было обнаружено, что у женщин с СПКЯ и гиперандрогенией отмечалась базальная и глюкозостимулированная гиперинсулинемия (ГИ) по сравнению с контрольной группой женщин одинакового веса, что предполагало наличие ИР. ГИ и инсулинорезистентность выявлялись при СПКЯ как при избыточной, так и при нормальной массе тепа Была выявлена прямая зависимость между уровнями инсулина и андрогенов, и сделано предположение, что причиной гиперанд- рогении может быть ГИ, а не наоборот

Большинство исследователей рассматривают сегоднн СПКЯ как эндокринное заболевание, тесно связанное с ИР и компенсаторной ГИ.

На первый взгляд может показаться парадоксальным, что инсулин стимулирует продукцию андрогенов в яичниках, в то время как организм резистентен к действию инсулина. Существует несколько объяснений тому, как организм, резистентный к влиянию инсулина на транспорт глюкозы, может оставаться полностью чувствительным к стимуляции инсулином биосинтеза андрогенов в яичнике. Вопервых, инсулин может перекрестно реагировать с рецепторами к ИФР-1 в яичниках. Во-вторых, инсулин может действовать косвенно путем снижения интрафолликулярного уровня протеина, связывающего ИФР-1. При этом возрастает содержание интрафолликулярной концентрации свободного ИФР-1, который индуцирует рецепторы ЛГ в андроген- продуцирующих клетках яичника. Можно также предположить, что для стимуляции яичниковой продукции андрогенов и стимуляции транспорта глюкозы существуют различные внутриклеточные сигнальные системы. Исследования J.E. Nes- tler (1991) и G. Romero (1993) позволяют предположить, что инозитолфосфогли- кан является «вторичным мессенджером» внутриклеточной сигнальной системы стимуляции стероидогенеза в этих тканях. Инозитолфосфогликан — усилительная сигнальная система, которая может оставаться неповрежденной при состояниях, характеризующихся ИР в условиях дефектной тирозинкииазной системы и нарушенного транспорта глюкозы. Следовательно, при использовании альтернативной внутриклеточной сигнальной системы влияние инсулина на стероидогенез будет сохранено даже при значительно выраженной ИР.

Развитие гиперандрогении при СПКЯ можно объяснить стимуляцией инсулином яичникового цитохрома Р450с 17а — ключевого фермента биосинтеза андрогенов в яичниках, который бифункционален, обладая одновременно активностью 17а-ги~ дроксилазы и 17,20-лиазы

У многих женщин с СПКЯ наблюдается повышенная активность яичникового цитохрома Р450с17а в виде явного усиления 17а-гидроксилазного и в меньшей мере

17,20- лиазного действия, и это, вероятно, приводит к излишней продукции андрогенов в яичниках.

Miller et al. было выявлено сериновое фосфорилирование P450cl7ct у человека. Если предположить, что один и тот же фактор, который фосфорилирует серин инсулинового рецептора, приводя к ИР, также фосфорилирует серин Р450с17а, приводя к гиперандрогении, это могло бы объяснить взаимосвязь СПКЯ и ИР через единственный генетический дефект.

Таким образом, ИР и компенсаторная ГИ являются ведущими патогенетическими факторами, обусловливающими ги- перандрогению, включая ее надпочечниковый компонент.

В то же время патогенез СПКЯ не ограничивается только ИР и ГИ. Возможно, что основным генетически обусловленным фактором является нарушение цикличности выделения ГРГ или нарушение цирхорального ритма выделения ГнРГ. Гиперандрогения любого генеза, так же как и ГИ, усиливает это нарушение.

В 1988 г. G. Reaven впервые высказал предположение о том, что ИР и компенсаторная ГИ играют основную роль в развитии синдрома совокупности метаболических нарушений. Он назвал его синдромом X. В настоящее время наиболее часто употребляют термин «метаболический синдром» или «синдром инсулинорезис- тентности».

Основными составляющими метаболического синдрома являются основные симптомы СПКЯ, что позволяет считать в ряде случаев СПКЯ частным проявлением метаболического синдрома. Следует отметить, что такие поздние проявления метаболического синдрома, как нарушенная толерантность к глюкозе, СД-2, ИВС, встречаются у больных с СПКЯ в среднем в 7 раз чаще, чем в общей популяции. Кроме того, метаболический синдром предрасполагает к развитию гиперплазии, рака эндометрия и, возможно, к возникновению рака молочных желез. Таким образом, несмотря на то что наиболее частым поводом обращения за медицинской помощью женщин с СПКЯ является бесплодие, а специалистами, к которым они обращаются, — врачи-гинекологи, все больше внимания эта патология привлекает своими метаболическими нарушениями и их осложнениями, относящимися к эндокринологии.

Клинические признаки и симптомы

Типичный симптомокомплекс СПКЯ:

■ симптомы андрогензависимой дермопатии: гирсутизм, акне, себорея, алопеция;

■ ожирение или избыточная масса тела (40—50% больных);

■ нарушения менструальной функции по гипоменструальному типу (олиго-, оп- соменорея или первичная/вторичная аменорея), которые могут чередоваться с нарушениями по гиперменструально- му типу (метроррагии);

- первичное или вторичное бесплодие (вследствие хронической ановуляции);

■ двустороннее увеличение размеров яичников.

Клиническая оценка степени гиперандрогении проблематична в связи с трудно- то» оценки причины большинства симп- гомов и отсутствием общепринятых оп- ■елений признаков гиперандрогении. Хроме того, появление отдельных симгь -ов андрогенизации далеко не всегда ■икает наличие гиперандрогении, т.к. ■логический эффект действия гормо- кв многоступенчат и зависит от уровня иного гормона, его связанной или свобод- «формы в крови, а также от активно- ^ 5а-редуктазы, лимитирующей скорчь превращения тестостерона в его ^логически активную форму — дигид- •естостерон, и от количества андроген- »• рецепторов в клетке. Нарушения на вобом из указанных этапов могут выть появление отдельных симптомов различной степени выраженности. Симптомы гиперандрогении любого ороисхождения:

■ аидрогензависимая дермопатия:

— гирсутизм — усиление роста волос на андрогензавиеимых участках кожи. Андрогены индуцируют превращение пушковых волос в терминальные на участках, соответствующих зонам аналогичного оволосения у мужчин У женщин появляются

* жесткие, длинные, обычно пигментированные волосы преимущественно на верхней губе, подбородке, зоне роста бакенбардов, вокруг сосков, на груди, на нижней части живота, в промежности и на внутренней по- I верхности бедер;

' —жирная себорея («салотечение») —

1 усиленная продукция кожного сала I под влиянием андрогенов Себорея проявляется на лице в области лба и носогубного треугольника, на передней поверхности грудной клетки, на i спине, особенно в межлопаточном пространстве и в области плеч, на во- | лосистой части головы;

— акне — хроническое заболевание кожи, приводящее к возникновению на коже а кне-элементов, представленных открытыми и закрытыми комедонами, папулами, пустулами, кистами. Основные патогенетические факторы возникновения акне: нарушения процессов кератин из а ции, дисбаланс липидов, восстановление патогенности Propion- bacterium acnes, активация сальных желез на фоне наследственной предрасположенности, андрогенная стимуляция рецепторов сальных же-

— алопеция (выпадение волос на голове) — андрогензависимое облысение. Инволюция терминальных волос до коротких тонких волос пушкового тиш, диффузное выпадение волос в стадии телогена Зоны преобладающей локализации: центрально-теменная и/или височные поверхности головы; нередко узкан полоска волос сохраняется на лбу. Установлена генетическая предрасположенность к данному виду облысения;

нарушения менструальной функции —- от незначительной опсоменореи, гипоменореи, мено- или метроррагии вплоть до первичной или вторичной аменореи Данное проявление также можно отнести к неспецифическим симптомам гиперандрогении;

вирилизм (от vir — «муж, мужчина») —- наличие выраженных прианаков маскулинизации и дефеминизации:

— тяжелый прогрессирующий гирсутизм (гирсутное число выше 20—25) и алопеция;

— снижение тембра голоса (барифония);

— гипертрофия клитора (клиторомега- лия) и/или вирилизация клитора /округление головки или пенисообразный клитор);

— маскулинизация фенотипа (изменение телосложения с расширением плечевого пояса и сужением объема бедер);

— дефеминизация (гипоплазия молочных желез и матки, аменорея).

Для СПКЯ вирилизм не характерен. Обычно он встречается при гиперандрогении опухолевого генеза Следует выделить особую форму овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза — стромальный текоматоз яичников (СТЯ) Клиническая картина при СТЯ во многом идентична таковой при СПКЯ, однако отмечаются:

■ большая частота и выраженность ожирения;

■ клинически более выраженная андро- генизация;

■ наличие acanthosis nigricans, или черного акантоза — папиллярно-пигментной дистрофии кожи с гилеркератоид- ными гиперпигментированными исим-

•'^as^pSSpiSCSssssssHBSi ,^т^1Шяхяжннытаи в области естественных складок кожи и местах тпрния Типичная- швакиаакяэ!

ность шеи, подмышечные и паховые области и складки под молочными железа мл. Является дерматологическим маркером выраженной ИР, часто обнаруживаемой при СТЯ В 1980 г RL. Barbieri сочетание гиперанд- porewvm,l^Y“ с acanthosis nigricans обозначил как HAIR-AN синдром. Этот синдром выявляется почти у 50^Ь больных с СПКЯ и у 5% из них сочетается с черным акан- тозом.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Клиническая картина СПКЯ чрезвычайно гетерогенна и не является специфичной только для данного синдрома. Многие жалобы и симптомы могут развиваться при гиперандрогении иного генеза. В связи с этим диагностический поиск должен быть направлен на подтверждение хронической ановуляции и выявление овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза — основных диагностических критериев СПКЯ Критерии диагноза СПКЯ:

■ наличие характерного анамнеза,

■ состояние хронической ановуляции, сопровождающееся нарушением менструальной функции по типу олиго-, опсоменореи или аменореи;

■ у половины больных повышение ИМТ и висцеральное ожирение;

■ андрогензависимая дермопатия;

■ умеренное повышение уровня тестостерона при сниженном уровне ГСПГ;

■ часто повышенное соотношение ЛГ/ФСГ;

■ УЗИ-признаки СПКЯ,

■ наличие ИР и ГИ;

» исключение других причин гипер*

рогении

Алгоритм обследования при СПЕЯ:

■ сбор анамнеза и жалоб больной;

■ клинический осмотр (оценка косее ^- показателей ИР: рост, вес, ИМТ, оценка выраженности андрощ

тпви дерматопатми);

■ определение липидного сп m Vcfesxvm холестерин, трйГ ды, jm&n, JIUHII) и гормонЯ! статуса;

■ измерение базальной (ректальной) те* пера туры (монофазвая или с выраяф»

ной недостаточностью 2-й фазы, что свидетельствует об ановуляции или выраженной гипофункции желтого те и указывает на эндокринный тенез бес плодияУ,

■ гинекологический осмотр (увеличение яичников; тело матки нередко менын нормы);

■ УЗИ органов малого таза на 20—24- день менструального цикла, при необходимости —- УЗИ уши КТ нардоч*«» ников;

• Обзорная краниография (по показали* МРТ головы);

• по показаниям. ЭЭГ, РЭГ, консультация невропатолога, окулиста.

Оценка избыточной массы тела, око.* половины больных имеют избыточный вес. Для его оценки используют показатель ИМТ, который рассчитывают по следующей формуле:

ИМТ (кг/м²) - масса тела (кг) Дрост(м)]-.

Категории массы тела, определенны* в зависимости от ИМТ, сж. в главе «Ожирение».

Показателем абдоминального (висцерального или мужского) типа ожирения является отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) > 0,85.

Оценка выраженности гирсутизма (по шкале Ферримана—Голлвея) по балльной системе в 11 андрогензавиеимых областях с подсчетом гирсутного числа, которое надежно коррелирует с концентраци-

■водного тестостерона и служит на- | дртчым клиническим маркером гипер- I Ж#гении (рис. 45.1)

У щоровых женщин колебания гирсут-

* го числа составляют от 1 до 12, в сред- Мв—4,51 ± ОД 1, гормонального числа — Ш - 0,074, индифферентного — 3,58 — 1IJD6

кгсценивается как норма гирсутизм на щдплечьях и голенях, а также гирсу- ви после 45—54 лет

I Липидный спектр крови:

■■ повышенный уровень триглицеридов, I общего холестерина;

I I уровень ЛПНП на верхней границе нор- Г ыили слегка повышен;

•уровень ЛПВП на нижней границе нормы или слегка снижен.

Биохимические и гормональные иссле~ дования, необходимые для диагностики: И определение в крови на 5—8-й день I спонтанного или индуцированного цик-

ла (или на фоне аменореи) уровня ЛГ, ФСГ, пролактина. тестостерона, эстрадиола, ДГЭА-С, 17-ОН-прогестерона, ГСПГ;

■ определение уровня глюкозы в плазме венозной крови и иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак или проведение стандартного перорального теста толерантности к глюкозе (75 г сухой глюкозы) с забором крови до приема глюкозы и через 120 мин после него. При определении уровня гонадотропных гормонов гипофиза отмечается повышение уровня Л Г, но более характерно повышение соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5- При определении гонадотропного резерва наблюдается гиперергический ответ ЛГ на введение ГнРГ Примерно у четверти больных с СПКЯ выявляется легкая гиперпролактинемия, которая объясняется повышением уровня метаболических эстрогенов. При умеренной и высокой гиперпролактинемии показана МРТ головного мозга Андрогенную функцию яичников оценивают по уровню тестостерона в крови. Уро-

11 областей тела

1—верхняя губа

1 — подбородок 3—грудь

4 — лопатки, между ними

5 — крестец

6 — верхняя половина живота

7 — нижняя половина живота

8 — плечо

9 — бедро ^

_Л г, „ индифферентное

10 предплечье ^_ЧИСло

11— голень J

Интансивность роста волос в баллах^-

0— отсутствует

1— слабо выражен

2— умеренно выражен

3— достаточно вырг

4 — резко выражен

Рис. 45.1. Оценка выраженности гирсутизма

вень общего тестостерона при СПКЯ чаще находится на верхней границе нормы (в норме 0,7—2,7 нмоль/л), при СТЯ может быть повышенным до 3—7 нмоль/л.

Содержание глобулина, связывающего половые гормоны при СПКЯ, как правило, снижено (< 30 нмоль/л), что косвенно указывает на повышение уровня свободного, биологически активного тестостерона, свободно трансформирующегося в активную форму —- 5а-дигидротестостерон.

Уровень эстрадиола в крови находится в пределах нормы или несколько повышен. Уровень прогестерона в отсутствие желтого тепа соответствует ранней фолликулярной фазе.

Уровень ДГЭА-С и 17-ОН-прогестеро- на в крови нормальный или немного повышенный. При более значительном его повышении необходимо проведение дифференциальной диагностики с надпочечниковой гиперандрогенией.

Уровень экскреции с мочой суммарных 17-КС при СПКЯ колеблется в широких пределах и мало информативен. Определение фракций 17-КС (ДГА, 11-окислен- ных кетостероидов, андростерона, этио- холанолона) также не позволяет выявить причину гиперандрогении.

При исследовании углеводного обмена почти у 40*4- больных с СПКЯ выявляется ИР и ГИ, причем как при избыточной массе тела, так и при нормальном весе. Нарушенная толерантность к глюкозе обнаруживается примерно у Ъ% больных.

Оценка состояния углеводного обмена и ИР:

■ по индексу Саго: уровень глюкозы плазмы натощак (ммоль/л)/уровень ИРИ плазмы натощак (мкЕД/мл). Показатели < 0.33 указывают на наличие ИР;

* с помощью Homeostasis Model Assessment (НОМА-баллов): уровень ИРИ плазмы натощак (мкЕД/мл) х уровень глюкозы плазмы натощак (ммоль/ л)/22,5. Между двумя этими формулами выявлена высокая степень обратной корреляционной зависимости (г = —0,86);

* ИРИ >13 мкЕД/л натощак уже может указывать на риск развития ИР,

■ пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г сухой глюкозы Об инсулинорезистентном состоянии свидетелъствугт значительное повышение уровня ИРИ натощак и/или его значительное повышение через 2 ч (> 40 мкЕД/л).

УЗИ-критерии СПКЯ (УЗИ органов малого таза проводится на 20—24-й день

менструального цикла):

■ объем каждого яичника более 9 см³,

■ 8 и более подкапсульных фолликулярных кист менее 10 мм в диаметре;

■ гиперэхогенная строма, занимающая более 25% объема яичников,

■ утолщенная гиперэхогенная белочная оболочка (капсула) яичников.

При паталогоанатомическом исследова-

чески в корковом слое сохраняется нср- мальное или несколько уменьшенное количество примордиальных фолликулов. Характерная особенность— кистозная атрезия фолликулов с дегенерацией клеток гранулезы, их персистенция. Наблюдается гиперплазия и гипертрофия клеток внутренней теки, а также межуточной ткани коркового слоя яичников, Желтые и белые тела отсутствуют или встречаются редко. Белочная оболочка утолщена и склерозированна.

Дифференциальный диагноз

Заболевания» с которыми проводят дифференциальную диагностику СПКЯ:

■ вторичный поликистоз яичников на фоне заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы:

— гипоталамо-шпофизарный синдром с ожирением;

— опухоли гипоталамо-гипофизарной системы;

— гипотиреоз (вторичный),

■ вторичный поликистоз яичников на фоне гиперандрогении надпочечникового генеза:

—ВДКН (классическая и неклассическая форма);

1—синдром Иценко—Кушинга;

—андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников (андростеромы);

—первичный рак коры надпочечников;

■ АКТГ-эктопированный синдром;

■ андрогенпродуцирующие опухоли яичников,

■ первичный гипотиреоз;

■ заболевания печени с нарушением синтеза белков (ГСПГ);

■ идиопатический» и конституциональ- I во-наследственный гирсутизм,

■ ятрогенный гирсутизм (в результате приема анаболических стероидов, дана- зола, некоторых гестагенов, андрогенов, ГКС и др.).

Призаболев-шиях надпочечников с повыпишем уровня надпочечниковых андроге- т (ДГЭА-С) может развиваться вторичный поликистоз яичников. Наиболее часто причиной этого является неклассическая форма ВДКН, связанная с дефицитом ! 21-пщроксилазы в результате точечных мутаций гена CYB21B. Заболевание встре- яаетея с частотой 1.12 ООО—1" 60 ООО новорожденных

При неклассической форме ВДКН, при

[ мягких» фермах 21-гидроксилазной недо- I статочноети клиническая картина заболевания зачастую ограничивается легкими формами гирсутизма и угревой сыпи, не- I значительной опсоменореей или гиполюте- 1ИОВОЙ дисфункцией яичников, бесплодием или привычным выкидышем Нередко имеются признаки поликистозных яичников. Вирилизации наружных гениталий чбычно не наблюдается, как не наблюдает- яи клинических проявлений недостаточности ГКС и минералокортикоидов, т.е. отсутствуют симптомы гипокортицизма. При УЗИ надпочечников или при МРТ гиперплазия надпочечников не выявляется. Именно при этой форме ВДКН дифференциальный диагноз с СПКЯ представляет наибольшие трудности. Незначительное повышение основных андрогенов возможно в обоих случаях Повышение уровня надпочечниковых андрогенов — ДГЭА-С и 17-ОН-прогестерона возможно и при СПКЯ, если вспомнить, что в синтезе андрогенов как в надпочечнике, так ив яичнике ключевую роль играет цитохром Р450с17а (17а-гидроксилаза и

17,20- лиаза), активность которого повышается при ГИ, выявляемой почти у половины больных с СПКЯ Ультразвуковая картина яичников при СПКЯ и вторичном поликис- тозе яичников при ВДКН во многом сходна. Наиболее достоверным диагностическим критерием является проба с АКТГ с определением уровней 17-ОН-прогестерона, кортизола, ДГЭА-С и тестостерона в крови исходно и через 24 ч. Многократное повышение уровня 17-ОН-прогестерона с одновременным умеренным повышением уровней тестостерона и ДГЭА-С свидетельствует в пользу ВДКН. Широко применяемая на практике проба с дексаметазоном с определением уровня экскреции с мочой суммарных 17-КС абсолютно не информативна в диагностике этого заболевания В настоящее время стали широко использоваться методы молекулярной генетики, позволяющие выявить диагностически значимые мутации гена CYP21B и достоверно подтвердить диагноз ВДКН.

При гиперандрогении опухолевого генеза (как надпочечникового, так и яичникового) отмечается быстрое начало и бурное прогрессирование симптомов вирильного синдрома, поэтому диагностические трудности не возникают Это касается и синдрома Иценко—Кушинга с учетом преимущественной секреции кортизола. Однако топическая диагностика опухолевой гиперандрогении весьма затруднительна. Изначально дифференциальная диагностика проводится между опухолями яичников и надпочечников: повышение уровня тестостерона до 60—120 нмоль/л при нормальном уровне ДГЭА-С и 17-ОН-Р характерно для овариальных опухолей, а обратное соотношение является типичным для опухолей надпочечников. Дпя гиперандрогении опухолевого генеза характерно также снижение уровня гонадотропных гормонов («ЯГ и ФСГ) в крови. Для топической диагностики применяются УЗИ органов малого таза, КТ и МРТ надпочечников Использование КТ и МРТ в исследовании органов малого таза малоинформативно.

⇐ Предыдущая 57 58 59 60 616263 64 65 66 Следующая ⇒