эффекты. Кроме того, гидрокортизон измен»» ■' иммунный ответ организма Гидрокортизон > рошо всасывается из ЖКТ. 57 страница

В настоящее время к гонадотропиннезависимым формам ППР относят два заболевания:

■синдром Мак-Кьюна-—Олбрайта—Брайцева (МОБ);

■тестотоксикоз — семейную форму ППР у мальчиков.

При всех перечисленных формах заболевания полевое развитие обладает всеми основными характеристиками прогрессирующего пубертата: помимо появления вторичных половых признаков увеличивается объем гонад, ускоряется скорость роста и костного созревания, что отражает системное влияние половых стероидов на организм ребенка. Клинические вариан-

Ь ППР, обладающие данным комплек- » признаков, определяются как полная ifDp.ua ППР

Помимо этого выделяются так называема парциальные (неполные) формы

*ЙР, характеризующиеся изолирован- Ш развитием вторичного оволосения Ш изолированным увеличением молоч- #к желез, которые сами по себе не тре- t ют проведения гормональной терапии:

| преждевременное адренархе — раннее Г появление лобкового и подмышечного оволосения, а также резкого запаха пота под влиянием надпочечниковых андрогенов,

■ преждевременное телархе — увеличение одной или обеих молочных желез у девочек в возрасте 1—4 лет. Существуют также варианты ППР, не укладывающиеся однозначно ни в одну из перечисленных форм заболевания: ППР на фоне декомпенсированного первичного гипотиреоза, ППР на фоне позднего лечения ВДКН

Истинное преждевременное половое развитие

Указатель описаний ЛС Истинное ППР обусловлено преждевременной актк-

умзате-лъ лс - стр. 1036 вацией импульсной секреции гипота ламического пуль-

Трипторелип 935 сового генератора ГнРГ, повышающего секрецию го-

■диферелин 839 надотропных гормонов — ЛГ и ФСГ.

Эпидемиология

Истинное ППР встречается у 90% девочек и 47% мальчиков с ППР Идиопатическая форма заболевания встречается преимущественно у девочек. Церебральные формк особенно связанные с опухолями ЦНС, встречают» чаще у мальчиков. Расширение в настоящее время диагностических возможностей, в тч. проведение МРТ« КТ головного мозга, позволяет в большинстве случаев подтвердить церебральный генез заболевания

Классификация

Истинное преждевременное половое развитие делит

■ идиопатическое;

■ церебральное:

— вследствие опухоли ЦНС:

гамартомы гипоталамуса; глиомы зрительного тракта и дна 3-го желудочка; линеаломы;

— вследствие поражения ЦНС неопухолевого генеза

арахноидальные кисты 3-го желудочка;

гидроцефалия;

родовая травма;

знцефалит;

менингит;

токсоплазмоз;

облучение ЦНС;

хирургическое вмешательство;

— в рамках наследственных синдромов:

нейрофиброматоз 1-го типа; туберозный склероз; синдром Рассела—Сильвера; синдром Ван-Вика—Громбаха (при некомпенсированном первичном гипотиреозе);

СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ истинное преждевременное половое

развитие

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

3—5 лет, при гипоталамической гамартоме — до 3 лет

> Ускорение роста и дифференцировки костей, преждевременное закрытие зон роста, значительное снижение конечного роста, черты органического психосиндрома , Гипоталамические гамартомы. пароксизмы насильственного смеха (gelastic seizures) . Половое оволосение, акне, жирная себорея, специфическое потоотделение . У девочек: увеличение молочных желез, зстрогенизация гениталий, менструации . У мальчиков- увеличение яичек, полового члена, огрубение голоса, рост мышечной массы

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫМ ДИАГНОЗ

Оценка полового развития (no Tanner— Marshal!)

Антропометрия, определение костного

I Гормональные исследования^- —определение базального уровня гонадотропных гормонов —гроба с ГнРГ . Инструментальные методы.

—МРТ головного мозга и надпочечников —УЗИ гонад

Диагностические признаки истинного ППР: —пубартатный базальный уровень гонадотропинов

— пубертатное повышение уровня ЛГ в отве на введение ГнРГ —при объемном образовании ЦНС — характерная КТ- или МРТ-картина У мальчиков^- пубертатный уровень тестостерона, пубертатные размеры яичек У девочек^- увеличение яичников (крупные фолликулы) и матки

. Ложное ППР

. У девочек, гранулезоклеточные опухоли яичников, фолликулярные кисты яичников . У мальчиков^- ХГЧ-секретирующие опухоли опухоли яичек, тестотоксикоз

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

. Аналоги ГнРГ

. Гипоталамическая гамартома^- —удаление (радиохирургический метод)

—разрушение (метод стереотаксической радиочастотной термокоагуляции)

. Глиомы:

—хирургическая и лучевая терапия

истинное ППР при длительном воздействии половых гормонов:

— позднее начало лечения ВДКН,

— после удаления стероидсекретиру- ющих опухолей.

Этиология и патогенез пульсной секреции ГнРГ. В результате происходит преждевременная активация секреции гонадотропных и половых гормонов, что приводит к манифестации истинного ППР

Глиомы как причина истинного ППР встречаются значительно реже. Большинство глиом, сопровождающихся клиникой ППР, локализуются в области хиазмы и дна 3-го желудочка или распространяются вдоль оптического тракта. По-

низкой пролиферативной активностью и представляет собой доброкачественные пилоидные астроцитомы, обладающие тенденцией к медленному росту. Анапла- стические астроцитомы встречаются преимущественно у взрослых Глиомы представляют собой однородную массу, сходную по плотности с веществом мозга. Оптические глиомы небольших размеров могут манифестировать только симптомами ППР, большие размеры опухоли хиазмы и дна 3-го желудочка могут сопровождаться явлениями несахарного диабета, ГР-дефицита, визуальными нарушениями и общемозговыми симптомами. связанными с повышением внутричерепного давления.

С наибольшей частотой оптическая глиома как причина ППР может наблюдаться при системном заболевании — нейрофиб- роматозе l-го типа (болезни Реклингхау- зена). Это заболевание имеет аутосомно- доминантный тип наследования и встречается с частотой 1 : 3500 населения. Мальчики болеют в 2 раза чаще, чем девочки. Заболевание обусловлено мутацией гена, кодирующего синтез нейрофиб- ромина — белка, супрессирующего пролиферацию клеток. Клинические симптомы отличаются высокой вариабельностью даже у членов одной семьи. Типичным для данного заболевания является наличие пигментных пятен светло-коричневого цвета, более 5 мм в диаметре, появляющихся и увеличивающихся после 5 лет, нейрофибром различной, в т.ч. и интракраниальной, локализации, гамартом радужки (узлы Лиша), костных дисплазий. Характерным проявлением нейрофибро- матоза 1-го типа являются глиомы опти- н ото тракта Опухоль имеет эндофит- •i. i характер роста, может поражать оба {^.тельных нерва и хиазму, обладает и^аниченной способностью к росту. Вознесен спонтанный регресс опухоли у вольных в возрасте до 6 лет. Глиомы этого типа гораздо чаще сопровождаются кличкой ППР, чем глиомы, поражающие хи- _«му и дно 3-го желудочка.

Достаточно часто симптомы ППР или Г укоренного пубертата развиваются сра- sg после оперативного удаления или облучения глиом хиазмально-оптической Ижализации.

Среди неопухолевых причин центрального ППР наиболее частыми являются арахноидальные кисты хиазмально-сел- , ирной области и дна 3-го желудочка, гидроцефалия и последствия перинатальной или приобретенной травмы головного мозга, менингита, энцефалита.

К редким причинам истинного ППР также относят туберозный склероз, синдром Рассела—Сильвера, нелеченый первичный гипотиреоз, поздно начатое лечение врожденной дисфункции коры надпочечников и удаление стероидпроду-

цирующих опухолей надпочечников и гонад.

Клинические признаки и симптомы

адренархе. При высокой активности патологического процесса начинаются менструации, которые могут носить регулярный характер. Для девочек с гипоталамической гамартомой характерно чрезвычайно раннее начало менструаций — спустя несколько месяцев после замеченного увеличения молочных желез. Однако у 50—60°с- девочек с истинным ППР менструации могут отсутствовать в течение 5—6 лет после появления вторичных половых признаков Проведение УЗИ малого таза выявляет увеличение яичников, наличие в них крупных фолликулов. Однако степень увеличения яичников не всегда соответствует стадии достигнутого пубертата. Эхографические размеры матки увеличены до пубертатных размеров.

У мальчиков увеличиваются в размерах яички и половой член, появляются акне, специфическое потоотделение, половое оволосение, грубеет голос, увеличивается мышечная масса. В отличие от девочек, имеющих большую вариабельность в интенсивности процессов полового созревания, у мальчиков быстро прогрессируют вторичные половые признаки и увеличивается объем яичек.

У детей обоего пола увеличивается скорость роста, которая обычно достигает значений, характерных для пубертатного «ростового скачка» — 10—

15 см/год. Ускорение скорости роста можно отметить за 6—12 месяцев до появления вторичных половых признаков. Также отмечается ускорение диффе- ренцировки костей скелета, что приводит в дальнейшем к преждевременному закрытию зон роста и значительному снижению конечного роста. Средний конечный рост девочек с истинным ППР колеблется от 146 до 150 см, мальчиков — от 150 до 156 см. Ускорение «костного возраста» наиболее точно отражает интенсивность процесса полового созревания. Максимальное ускорение костного созревания отмечено практически у всех детей с гипоталамической гамартомой. Конечный рост зтих детей колеблется от 135 до 148 см. У детей с объемными образованиями, локализующимися в хиазма ль ной области, возможно сочетание ППР с дефицитом ГР. В этих случаях ускорение скорости роста практически отсутствует, однако дифферент цировка костного скелета ускоряется, как и у остальных детей с ППР.

В психоневрологическом статусе детей с истинным ППР часто отмечаются черты так называемого органического психосиндрома: двигательная и эмоциональная расторможенность, эйфорич- ность поведения с назойливостью, недостаточным чувством дистанции. У мальчиков могут наблюдаться агрессивность, аффективное поведение. Для детей обоего пола характерны своеобразная рассудительность, подражание взрослой манере поведения, что, возможно, объясняется вынужденным пребыванием таких детей в среде взрослых, в изоляции от детского коллектива. Общий уровень интеллекта у детехз, как правило, не страдает. Для детей с гипотала- мическими гамартомами характерны более выраженные психоневрологические нарушения. Наиболее патогномо- ничным симптомом для этих больных являются пароксизмальные состояния с приступами так называемого насильственного смеха (gelastic seizures). Эти приступы могут проявляться с различной частотой: от нескольких раз в сутки до 2—3 раз в неделю (возможно, в таких случаях приступы остаются незамеченными). Приступы возникают при отсутствии внешних стимулов, могут сопровождаться выключением сознания по типу absence, страхом или яркими зрительными образами.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

■ определение источника повышения секреции гонадотропных и половых гормонов.

Для решения этих задач ключевыми моментами являются результаты пробы с ГнРГ и данные инструментальных методов диагностики (МРТ головного мозга, надпочечников, УЗИ гонад). Однако в проведении диагностического поиска следует учитывать особенности клинического статуса больных, сроки манифестации, интенсивность и характер прогрессирования вторичных половых признаков, особенности секреции половых гормонов.

Оценка клинических и анамнестических данных

Клиническая оценка полового развития проводится на основании классификации Tanner—Marshall, в которой стадия 1 соответствует допубертатному уровню, стадия 5 — половозрелому уровню У девочек оценивается степень развития молочных желез и ареолы, тип телосложения, состояние наружных гениталий, менструать- ная функция. У мальчиков определяется объем яичек (допубертатный объем —менее 3 мл), их консистенция Кроме того, определяются размеры полового члена, отмечаются наличие и частота эрекций, степень развития мускулатуры, изменения голоса, наличие acne vulgaris, степень развития лобкового и аксиллярного оволосения У детей обоего пола определяют показатели роста и веса тела с подсчетам коэффициента стандартного отклонения, выясняют динамику скорости роста.

Гормональные исследования

При истинном ППР базальные уровни гонадотропных гормонов могут быть в пределах пубертатных значений, однако у 30—50% детей они могут находиться в пределах препубертатных нормативов. Более информативно определение ЛГ, ФСГ в ответ на стимуляцию ГнРГ. На фоне стимуляционной пробы с ГнРГ отмечается отчетливое повышение ЛГ и ФСГ, соответствующее пубертатным нормативам.

Основным гормональным маркером истинного ППР является характер ответа ЛГ в ответ на стимуляцию ГнРГ

В случае истинного ППР стимулированный уровень Л Г должен превышать

10 мЕД/мл- Уровень Э2 у девочек и Т у мальчиков повышен по отношению к хронологическому возрасту, хотя в некоторых случаях показатели Э2 могут коле- нгься от допубертатных до пубертат- ft х значений при многократных исследованиях

Уровни адреналовых андрогенов ДГЭА иДГЭА-С при истинном ППР у детей до I--8 лет соответствуют хронологическому возрасту, в более старшем возрасте отмечается соответствие уровней адрена- товых андрогенов костному возрасту. Это Свидетельствует о независимом процессе •озревания гонадной и адреналовой оси

Инструментальные исследования Диагноз идиопатмческой формы ППР основан на исключении органической церебральной патологии Визуальная диагностика гамартомы возможна только при проведении МРТ Гашртома выявляется как однородное, растущее из среднего бугра образование, имеющее четкий контур На Т1-взвешен- томограммах гамартома изоинтен- сивна белому веществу, на Т2-взвешен- ых — немного интенсивнее его.

Таким образом, при истинном (центральном) ППР характерными признака- будут.

| у мальчиков.

— пубертатный базальный уровень гонадотропинов,

— пубертатное повышение уровня гонадотропинов. прежде всего ЛГ, в ответ на введение ГнРГ;

— пубертатный уровень тестостерона;

-— пубертатные размеры яичек;

— при наличии объемного образования ЦНС — характерная КТ или МРТ- картина;

| у девочек:

— пубертатный базальный уровень гонадотропинов;

— пубертатное повышение уровня гонадотропинов, прежде всего ЛГ, в ответ на введение ГнРГ;

-— увеличение яичников и матки,

— при наличии объемного образования ЦНС — характерная КТ или МРТ- картина.

Дифференциальный диагноз

Истинное ППР следует дифференцировать со всеми остальными возможными причинами ППР (табл. 40.1 и 40.2).

Оценка клинических и анамнестических данных

При анализе анамнестических сведений следует выяснять характер полового раз-

Таблица 40.1. Дифференциапьная диагностика разпичных форм ППР у девочек

Истинное ппр

Фолликулярные кисты

Базальный уровень Соответствует гонадотропинов наступлению пубертатного

в уровня Отрицательная

Может быть как повышенным, так и низким — в зависимости от размера кист

Таблица 40.2. Дифференциальная диагностика различных форм ППР у мальчиков

Истинное ППР

Опухоли яичек

Соответствует Высокие уровни наступлению Л Г (РИА-метод) пубертатного и ХГЧ

Проба с агонистом ГнРГ

Повышение уровня ЛГ > 10 раз

Отрицательная Отрицательная

Уровень Т в сыворотке крови

Размер яичек больше допубер- татной нормы, но меньше стадии полового развития, возможен односторонний или двусторонний аденоматоз

Возможно Возможно

объемное объемное образование

ЦНС ЦНС

вития у родственников. Ранний пубертат у мужчин в семье как по материнской, так и по отцовской линии чрезвычайно характерен для тестотоксикоза.

Конституциональная форма ППР встречается у 0,6% детей в популяции и носит отчетливый наследственный характер. Вторичные половые признаки у детей этой формы заболевания появляются в возрасте, близком к раннему варианту физиологического пубертата: от 6 до 8 лет у девочек и от 7 до 9 лет у мальчиков.

Наличие в семье братьев с преждевременным половым развитием или сестер с клиническими проявлениями вирилизации позволяет предположить ВДКН. Раннее начало заболевания и быстрое прогрессирование вторичных половых признаков характерно для тестотоксикоза и гипоталамической гамартомы. Волнообразный характер вторичных половых признаков, сочетающихся с менструальной реакцией, типичен для синдрома МОБ.

Клинический осмотр позволяет диффе- ренциировать полные формы ППР от изолированных —• телархе и пубархе Изолированное телархе не сопровождается ускорением физического развития, отсутствует влияние эстрогенов на архитектонику тела, наружные гениталии. При изолированном адреиархе степень полового развития редко превышает 2-ю стадию по Tanner, отсутствуют молочные железы и эстрогенизация наружных гениталий, степень ускорения роста не превышает двух стандартных отклоневий.

Выраженная эстрогенизация наружных гениталий, пигментация ареол, наличие кровянистых выделений характерны для эстрогенсекретирующих опухолей яичников. Выраженная андрогенизашя при допубертатном объеме яичек у мальчиков заставляет предположить надпо-
■щниковый характер заболевания (анд- ростерома или ВДКН).

Асимметрия яичек более характерна опухолей яичек и тестотоксикоза.

При внешнем осмотре следует обратить внимание на возможные симптомы завоеваний, протекающих с клиникой ППР ^г Наличие крупных, кофейного цвета, гео- фафической формы пятен, характерных зля синдрома Мак-Кьюна—Олбрайта— Брайцева, мелкие множественные пигментные пятна и подкожно пальпируемые мелкие фибромы характерны для нейрофиброматоза Рсклингхаузена. Клинические симптомы гипотиреоза позволяют предположить синдром Ван-Вик— Громбаха.

Гормональная диагностика Определение уровня половых гормонов в дифференциальной диагностике различных форм ППР не играет ведущей роли. У мальчиков при всех формах заболевания уровень Т значительно повышен. При истинном ППР уровень Т коррелирует со стадией достигнутого пубертата. При тестотоксикозе и опухолях яичек уровень Т соответствует половозрелому возрасту. У девочек с истинным ППР уровень Э2 при однократном определении может не превышать препубер- татных значений. При синдроме Мак- Бьюна—Олбрайта-—Брайцева концентрация Э2 может превышать 1 ООО пмоль / л, однако в период регресса овариальных кист уровень Э2 вновь снижается до препубертатных значений. Для диагностики надпочечниковых форм ааболева- ния необходимо исследовать уровень предшественников биосинтеза кортизо- ча и андрогенов. При андрогенпродуци- рующих опухолях надпочечников уровень ДГЭА-С чрезвычайно высок и не подавляется в ходе дексамета зонового теста. При ускоренном адренархе уровень ДГЭА-С повышен, но остается в пределах пубертатных значений. У детей с классической формой ВДКН значительно повышена концентрация 17- ОНП, снижающаяся до нормальных значений при назначении дексамета зона. Неклассическая форма 21-гидроксилаз- ной недостаточности сопровождается умеренным повышением уровня 17-ОНП, концентрация которого повышается более чем в 4—5 раз в ответ на введение синактена.

Однократное определение ЛГ и ФСГ малоинформативно в дифференциальной диагностике гонадотропинзависимых и гонадотропиннезависимых форм ППР, т.к. имеется значительный перекрест гормональных показателей между этими группами заболеваний.

Наиболее информативными являются данные ответа ЛГ в ходе теста с ГнРГ. Уровень максимального подъема ЛГ в ответ на стимуляцию >10 мЕД/мл характерен для истинного гонадотропинзависи- мого ППР. У детей с ложными гонадотро- пиннезависимыми формами заболевания ответ ЛГ резко снижен до минимально определяемых значений Ответ ЛГ у детей с неполными формами ППР соответствует препубертатным нормативам. Для девочек с преждевременным телар- хе характерен высокий подъем уровня ФСГ, уровень ЛГ повышается незначительно. Такая же картина может наблюдаться и при фолликулярных кистах яичников, однако при больших размерах кисты, сопровождающихся высоким уровнем Э2, подъем ФСГ и Л Г может отсутствовать.

ХГЧ-секретирующие опухоли характеризуются высоким уровнем иммуноре- активного ЛГ, не изменяющегося в ходе теста с ГнРГ. Иммуноспецифические методы позволяют непосредственно определять содержание ХГЧ, концентрация которого при этих опухолях в десятки раз превышает норму.

Рентгенологическое исследование

Костное созревание (костный возраст) является важным критерием в оценке больных с ППР, т к. отражает степень воздействия половых стероидов на костную ткань У больных с неполными формами ППР костный возраст не опережает хронологический. Высокий уровень половых гормонов при длительном их воздействии значительно ускоряет костный возраст, что характерно для гипоталамических

гамартом, тестотоксикоза, врожденной дисфункции коры надпочечников. Небольшое ускорение костного возраста при выраженных симптомах андрогенизация характерно для андрогенсекрстирующих опухолей надпочечников. Аналогичная картина может наблюдаться при некоторых опухолях ЦНС (астроцитомы, герми- номы), когда ППР сопровождается дефицитом ГР.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковой метод у девочек позволяет оценить степень увеличения яичников и матки, выявить наличие крупных фолликулярных кист при синдроме Мак- Кыона-—Олбрайта—Брайцева, диагностировать опухолевое образование яичника. У мальчиков УЗИ позволяет диагностировать опухоли яичка и аденоматозные узлы, характерные для тестотоксикоза. Диагностическая ценность УЗИ для выявления объемных образований надпочечников менее значима, дополнительно следует применять КТ или МРТ надпочечников.

КТ- и МРТ-исследоваиия

Проведение КТ и МРТ обязательно для исключения объемных образований ЦНС. Гипоталамические гамартомы визуализируются только при применении МРТ.

Для ХГЧ-секретирующих термином

весьма патогномоничным свойством является активное накопление контрастирующих веществ.

Клинические рекомендации

Лечение ППР преследует две основные цели:

■ подавление развития вторичных половых признаков, вызывающих эмоциональные и психологические проблемы у ребенка и его родителей;

■ снижение темпов костного созревания, позволяющее улучшить ростовой про-

К лечению должны быть предъявлены два основных требования:

■ отсутствие токсического влияния и( пользуемых ЛС;

■ обратимость их гормоноподавляюшего эффекта

Хирургическое лечение и лучевая терапия

Гипоталамическая гамартома не имеет тенденции к росту и не представляет непосредственной угрозы жизни больного. Однако при интрагипоталамической локализации образования, сопровождающейся выраженными неврологическими проявлениями и частыми судорогами, возможно применение высокотехнологичных методов их удаления и разрушения (радиохирургический метод, метод стереотаксической радиочастотной термокоагуляции). В тех случаях, когда ведущим клиническим проявлением заболевания являются только симптомы ППР, могут с успехом применяться депо-аналоги ГнРГ.

Хирургическая и лучевая терапия глиом хиазмально-оптической области и дна 3-го желудочка проводятся по нейрохирургическим показаниям. Оптические глиомы, сочетающиеся с нейрофибромато- зом 1-го типа, имеют торпидный характер роста и могут спонтанно подвергаться инволюции, поэтому нейрохирурги часто применяют выжидательную тактику Следует помнить, что хирургическое вмешательство и лучевое воздействие на область дна 3-го желудочка могут провоцировать ППР. Поэтому эти дети должны постоянно находиться под наблюдением эндокринолога. Для подавления симптомов ППР при всех типах глиом эффективно применение аналогов ГнРГ.

Терапия агонистами ГнРГ

Значительный прогресс а лечении истинного ППР был достигнут с введением в клиническую практику агонистов (аналогов) ГнРГ. Химическое замещение в молекуле природного ГнРГ различных аминокислот в положении 6 приводит к увеличению сродства к рецепторам ГнРГ и повышению резистентности к разрушающим его ферментам Это увеличивает биологическую активность пеп-

I чдов и продолжительность их дейст- 1 4я. Постоянное введение агонистов, Л Одерживающих их стойкую повышен- ft концентрацию в циркуляции, при-

I *«яит к десенситизации гонадотрофов

■ «вофиза, снижению секреции гона до- И^опных гормонов и в конечном итоге

к снижению секреции половых стероидов. Подобный механизм действия ГнРГ при постоянном его введении лежит в основе клинического применения агони- 'тов в лечении истинного ППР.

Б настоящее время широко приме- шотся депонированные JIC агонистов ГнРГ, из которых наиболее оптималь- "'М для лечения ППР являются депо- хрепараты трипторелина. Трипторелин »100 раз активнее натурального ГнРГ

II действует более пр одолжите л ьн о е «ремя.

I Доза JIC в среднем должна соответствовать 100 мкг/кг массы тела. На практике южно рекомендовать всем детям с весом ' 'йлее 30 кг вводить 3,75 мг трипторелина Детям с весом меньше 30 кг следует вводить 1,8 мг трипторелина:

С 'Трипторелин (депо-препарат) в/м 1,8—3,75 мг 1 раз в 28 сут, 1—4 г.

Для назначения терапии агонистами ГнРГ должны быть использованы следующие критерии:

* подтверждение гонадотропинзави- I симого характера ППР (максимальный подъем ЛГ на стимуляцию ГнРГ

> 10 ЕД/л);

■ быстрое прогрессирование клиничес- 1 ких симптомов заболевания (ускорение I костного возраста, опережающего фак- I тический на 2 года и более, ускорение I скорости роста > 2 стандартных отклонений за предшествующий год,

■наличие повторных менструаций у девочек до 7 лет и увеличение объема яи-

* чек > 8 мл у мальчиков до 8 лет. Медленно прогрессирующие формы ППР у девочек в возрасте после 5—6 лет не требуют терапии!

Важным аспектом терапии является быстрая обратимость гонадотропной супрессии и восстановление процессов полового созревания через 3—12 месяцев после отмены лечения.

Оценка эффективности лечения

Трипторелин начинает диерегуляпию ГнРГ рецепторов через 7 дней после инъекции и полностью блокирует их к концу

3- й недели. Это ведет к выраженному снижению уровня ЛГ, ФСГ и половых стероидов в плазме. Сниженный уровень всех указанных параметров сохраняется на протяжении всего курса лечения при условии соблюдения кратности введения Л С каждые 28 дней. Достоверное снижение уровня гонадотропинов доказывается применением теста с короткоживущими аналогами ГнРГ. В ходе теста отмечается снижение ответа Л Г, ФСГ на стимуляцию по сравнению с исходным уровнем, зафиксированным до начала лечения.

Через 3 месяца после начала терапии отмечается отчетливый регресс вторичных половых признаков У всех девочек прекращаются менструации, однако после первой инъекции возможна менструальная реакция. Уменьшаются объем и интенсивность развития железистой ткани молочных желез, однако не следует ожидать их полного исчезновения. Достоверно снижаются объем яичников и размеры матки, и к концу первого года лечения эти показатели могут соответствовать допубертатному уровню.

У мальчиков быстро исчезают эрекции, полностью исчезают акне на коже, улучшается поведение ребенка, снижаются эмоциональная лабильность, эффективность, агрессивность. Стабилизируется развитие вторичного оволосения, но его полного исчезновения не происходит. На фоне лечения объем яичек у мальчиков не прогрессирует, и к концу года терапии можно отметить уменьшение тестикулярного объема. Однако ни у одного из наблюдаемых нами мальчиков не отмечено снижение объема яичек до препубертат- ного уровня

У детей обоего пола на фоне введения депо-аналогов ГнРГ через 1—1,5 года снижается скорость роста с 12—10 см/год до 4—5 см/год, что соответствует норме для фактического возраста ребенка. Параллельно с этим тормозится скелетное созревание. Следует отметить, что у детей, чей костный возраст до начала лечения достигал пубертатных значений (11,5 лет у девочек и 12—13 лет у мальчиков), прогресс костного созревания на фоне терапии прекращается. У детей с меньшим костным возрастом возможно его естественное прогрессирование (ежегодное увеличение на 1 год). К концу 3-го года лечения отношение костного возраста к хронологическому снижается. Это позволяет надеяться на значительное улучшение ростового прогноза после окончания терапии. Необходимо отметить, что подобные изменения более отчетливы у детей с ранним началом лечения, при костном возрасте, не превышающем

⇐ Предыдущая 52 53 54 55 565758 59 60 61 Следующая ⇒