эффекты. Кроме того, гидрокортизон измен»» ■' иммунный ответ организма Гидрокортизон > рошо всасывается из ЖКТ. 58 страница

12лет.

Осложнения и побочные эффекты лечения дов и отмечаются только у детей с поздним началом лечения, когда высокий уровень половых гормонов имелся у ребенка в течение 2—3 лет.

Ошибки и необоснованные назначения

Назначение аналогов ГнРГ показано только пациентам с доказанным гонадотропин- зависимым характером ППР. Единственным критерием истинного гонадотропинза- висимого ППР является пубертатный подъем ЛГ на стимуляцию аналогами гона- долиберина. Следует помнить, что назначение трипторелина детям, имеющим значительное опережение костного возраста (девочки > 11,5 лет, мальчики >13,5 лет) не приводит к улучшению конечного роста.

Прогноз

Пациенты с идиопатическими формами ППР и гипоталамическими гамартомами в подавляющем большинстве не имеют нарушений гормональной и репродуктивной функции гонад, хорошо адаптированы в жизни.

Прогноз у пациентов с глиальными новообразованиями 3-го желудочка менее благоприятен Оперативное удаление опухоли и последующее облучение чаете приводят к выпадению многих гипофизарных функций, что потребует постоянной ЗГТ

Ложное преждевременное половое развитие

Указатель описаний ЛС

Среди всех форм ложного ППР с наибольшей частотой встечается ВДКН (дефицит 21-гидроксилазы). Частота встречаемости в европейской популяции составляет 1:14 ООО новорожденных, соотношение между полами 1 ■ 1. Интракраниальные ХГЧ-секретируемые (ХГЧ — хорионический гонадотропин человека) опухоли в европейских странах встречаются в 0,3—3,4% среди всех опухолей головного мозга у детей, в Японии — до 15V Стероидсекретирующие опухоли надпочечников достаточно редко встречаются в детском возрасте. В общей структуре новообразований половых желез гор- монально-активные опухоли составляют 1,5—2% и являются самой редкой причиной ложного ППР.

Классификация

Половые гормоны, секретируемые гонадами или надпочечниками, могут соответствовать полу ребенка, вызывая ложное изосексуальное ППР, либо являться неестественными для пола ребенка, вызывая нехарактерные вторичные половые признаки — ложное гетеросексуальное ППР.

Этиология и патогенез

Ложное ППР обусловлено автономной (независимой от секреции гонадотропинов) гиперсекрецией половых гормонов половыми железами и надпочечниками Причиной автономной гиперсекреции могут быть стероидсекретирующие опухоли или врожденные ферментативные дефекты надпочечникового стероидо- генеза.

К ложному ППР также относят опухоли, секретиру- ющие хорионический гонадотропин: хорионэпителио- мы. гепатомы, тератомы, герминомы Эти новообразования вызывают ППР, как правило, у мальчиков. ХГЧ, обладающий биологической активностью ЛГ, способен непосредственно стимулировать клетки Лейдига в яичках. При ППР, вызванном ХГЧ-секретирующими опухолями, не отмечается преждевременной активации гипоталамо-гипофизарной части гонадостата. Таким образом, эта форма ППР не является истинной

Андрогенсекретирующие адренокарциномы

• Физическое развитие ускоренно, без значительного опережения костного возраста

• У мальчиков: ППР развивается стремительно, объем яичек допубертатный

• У девочек: вирилизация

ХГЧ-секретирующие опухоли

> Симптомы ППР преимущественно у мальчиков

« Обьем яичек не > 8— 10 мл

• Краниальные опухоли* неврологическая симптоматика, эндокринные нарушения

Адренобластомы яичников

• Вирилизация

Гранул езоклеточные опухоли «ичников

• Менструальный синдром

. Незначительное развитие вторичны* признаков . Резкая пигментация ареол молочных

• Гипертрофия и отечность вульвы Фолликулярные кисты яичников

» Клиника гранулезоклеточных опухопе* яичников

• Спонтанный регресс симптомов ППР

. Яичко увеличенное, плотное, бугристое

• Быстро нарастает гидрогенизация Сертоли мы

. Гинекомастия

. Рост и костное созревание ускоренны

ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Анамнез, клиническая картина, осмотр

• Инструментальные методы:

-УЗИ

—КТ

мрт

• Гормональное исследование

Андрогенсекретирующие адренокарциномы

— повышение уровня ДГЭА-С,

17-гидроксипрогестерона, тестостерона,

—большая проба с дексаметазоном: нет снижения уровня стероидов Доброкачественные андрогенпродуцирующие аденомы

- повышение уровня 17-гидроксипрогестерона

— большая пробас дексаметазоном; снижение уровня 17-гидроксипрогестерона

ХГЧ-секретирующие опухоли у мальчиков

Гранулеэоклеточные опухоли яичщ

—низкий базальный уровень гонадотропине* —отсутствие ответа на стимуляцию ГнРГ 1

— низкий базальный уровень гонадотропц^

—допубертатный ответ Л Г на стимуляцию ГнРГ, отает ФСГ может быть пубертатным I

Лейдигомы

- низкий базальный уровень гонадотропинов ’ ||

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

■ Хирургическое лечение ХГЧ - секрети рующие герминативно-клеточные опухоли

• Лучевая терапия

Доброкачественные андрогенпродуцирующие аденомы . ГКС

Дефицит 21- и Цр-гидроксилазы

См печение ВДКН

' ^е II- ^кой причиной ложного ППР у детей ^ие I «его пола является повышение вне-

■ внадной продукции эстрогенов, обус-

■ I пленное повышением активности аро-

| Щ#газы — фермента, превращающего Г МЛрогены в эстрогены. В этом случае у I I _щ льчиков ППР развивается по гетеросек-

льному типу, а у девочек — по изосек- иыюму типу.

Варианты ППР при различных гормо- I щльных нарушениях;

I ?■ воожденная дисфункция коры надпо- I задиков—дефицит 21- и 11 (3-гидрокси- дазы (изосексуальное ППР у мальчиков I I и гетеросексуальное ППР у девочек);

I ХГЧ-секретирующие опухоли краниальной и экетракраниальной локализации (изосексуальное ППР у мальчиков). Вщухоли надпочечников (андростеро- ны—изосексуальное ППР у мальчиков и гетеросексуальное ППР у девочек, F кортикозстромы — гетеросексуальное ППР у мальчиков и изосексуальное ( ППР у девочек);

(^опухоли яичек (лейдигомы — изосексу- 1Льное ППР, сертолиомы -— гетеросек- L дуальное ППР);

Г • * у холи яичников (гранул езок легочные — изосексуальное ППР, аррено- F бластомы — гетеросексуальное ППР);

».фолликулярные кисты яичников (изо-

т сексуальное ППР);

■ избыток экспрессии ароматазы (гетеросексуальное ППР у мальчиков и изосексуальное ППР у девочек).

ВДКН (дефицит 21- и 11 р-гидроксилазы)

Е См. главу «Врожденная дисфункция

коры надпочечников».

I Стероидеекретирующие опухоли надпочечников [ Андрогенсекретирующие опухоли надпочечников, как правило, относятся к классу адренокарцином. Чаще они ма-

I нифестируют в течение 1-й декады жизни Описаны и врожденные случаи Теоретически адренокарциномы могут продуцировать любые стероиды, син-

тезируемые в нормальном надпочечнике. У детей первых лет жизни адренокарциномы чаще продуцируют андрогены.

Доброкачественные андрогеннроду- цирующие аденомы надпочечников у детей раннего возраста встречаются в

10раз реже, чем адренокарциномы. Наиболее частой причиной развития аденом является врожденный ферментативный дефект стероидогенеза: дефицит 21- и

11 p-гидроксилазы, длительное время не корригируемый ГКС.

Эстрогенсекретирующие опухоли надпочечников — кортикозстромы — встречаются чрезвычайно редко и вызывают клинику изосексуального ППР у девочек и гинекомастию у мальчиков.

Гораздо чаще в клинической практике встречаются смешанные адренокарциномы, секретирующие кортизол и андрогены или кортизол, ацдрогены и эстрогены. Клинические проявления при этом чрезвычайно вариабельны, однако преобладают симптомы гиперкортицизма.

Стероидеекретирующие опухоли гонад

Стероидеекретирующие опухоли гонад — наиболее редкая причина ППР у детей. Все опухоли этого типа формируются из клеток стромы гонад и содержат функционально-активные гранулезные и текаль- ные клетки яичника либо клетки Лейдига и Сертоли яичка. Опухоли могут секретиро- вать как эстрогены, так и андрогены и вызывать клинические проявления изо- и гетеросексуального ложного ППР. Ведущая роль в процессе онкогенеза новообразований, исходящих из клеток гонадной стромы, отводится ингибину. В эксперименте показано, что дефицит ингибина приводит к формированию опухоли в 100^ Гонадотропины при этом оказывают стимулирующее влияние на рост опухоли. Хромосомные аномалии: моносомия 22 и трисомия 14 часто сочетаются с гранулезоклеточными и текалъными опухолями яичников. В этиологии доброкачественных лейдигом яичка играет роль наличие локальной активирующей мутации гена рецептора ЛГ

У мальчиков среди гормонально-активных опухолей чаще встречаются лейдигомы. Эти опухоли у большинства детей встречаются после 7 лет Лейдигомы, как правило, локализуются в одном яичке. Они относятся к классу доброкачественных опухолей, поэтому при удалении возможно сохранение оставшейся здоровой ткани яичка.

Реже встречаются новообразования, содержащие клетки Сертоли — серто л номы, способные секретироватъ эстрогены. Сертолиомы могут быть как доброкачественными, так и злокачественными, имеют односторонний характер.

У девочек клинику ложного изосексу- ального ППР чаще вызывают гранулезок- леточные опухоли яичников, секретирую- щие большое количество эстрогенов. Опухоли в большинстве случаев имеют доброкачественный характер, однако в 10—20$ случаев возможна малигнизация. Секреция эстрогенов опухолью, как правило, очень велика и приводит к быстрому развитию клинической картины заболевания.

Арренобластомы — злокачественные новообразования стромы яичника, чаще встречаются у девочек пубертатного и постпубертатного возраста. Опухоль сек- ретирует андрогены, вызывая выраженные симптомы вирилизации.

Фолликулярные кисты яичников являются наиболее частой причиной ложного изосексуального ППР у девочек. Фолликулярные кисты могут привести к преждевременной гиперсекреции Э2. не подчиняющейся контрольному влиянию гипоталамо-гипофизарной части гсиадо- стата. Уровень эстрогенов, как правило, высокий, но в сугличие от опухоли яичников может нарастать и уменьшаться в зависимости от изменения размера фолликулярных кист. Этиологическим фактором, вызывающим формирование и пер- систенцию фолликулярной кисты, может быть транзиторный подъем гонадотропинов, главным образом ФСГ. Такие гормональные изменения могут наблюдаться у девочек первых трех лет жизни, сопровождаясь ускоренным телархе. В тех случаях, когда кратковременная стимуляция вызывает значительный рост фолликула, секреция эстрогенов может стать автономной. В последние годы появились сообщения о выявлении в фолликулярных кистах локальных активирующее мутаций а-субъедишщы G-белка, ЛШ визирующих функцию яичника безг iv> тия гонадотропинов, по механизму, аил» гичному активации гонад при синдрпф Мак-Кьюна—Олбрайта—Брайцевэ

ХГЧ-секретирующие опухоли

Причиной формирования ХГЧ-секра» рующих опухолей является аберрантна миграция герминативных клеток у плм* | Этим объясняется широкое распроср^-1 нение герминативно-клеточных оп^ лей, имеющих интракраниальную, caHflH ную и экстрагонадную локализации, j

С высокой частотой в детском возрг» I встречаются ХГЧ-секретирующие Я тобластомы. Реже встречаются др¹’'- типы опухолей, обладающих ХГЧ-секр* тирующей активностью' медиастингЯИ I ные тератомы и тератобластомы, ретпп. перитониальные карциномы. хорикар*. номы и герминомы гонад.

Краниальные ХГЧ-секретирующиеКр-1 минативно-клеточные опухоли являю** достаточно частой причиной ППР у мазчиков. Наиболее типичная локалиа ция — шишковидное тело, реже встречаются опухоли, локализующиеся в облася супраселлярной цистерны. Выявляются эти образования при проведении КТ и МРТ головного мозга в виде плотного, хорошо накапливающего контраст обра*- вания. Достаточно часто опухоль содер жит кальцификаты. Гистологически гер минативно-клеточные опухоли могут бъп„ представлены чистыми герминомами •: тератомами. До 309с герминативно-юн- точных опухолей имеют злокачества ный характер.

Клинические признаки и симптомы

Андрогенсекретирующие адренокарциномы

У мальчиков клиника ППР развиваете? стремительно, однако объем яичек оста- ется допубертатным. У девочек избыто* андрогенов приводит к развитию вирили- л. t: появляются массивные акне, раздается вторичное оволосение, грубеет •юс, уаеличивается мышечная масса. 4ружные гениталии также вирилизи- №тся, однако в отличие от врожденных тиснений стероидогенеза вход во влага- •це не изменен, урогенитальный синус •формируется. Физическое развитие у гей обоего пола ускорено, при этом зна- ■ельного опережения костного возрас-

4 как правило, не отмечается.

Шдигомы

раженное яичко увеличено в разме- вх, бугристое, плотной консистенции, >ако пропальпировать образование не (Р£тся Эта опухоль хорошо визуализируя при проведении УЗИ. ППР, обус- 10пенкое лейдигомой, характеризуется Цетро нарастающими симптомами анд- э»?низации. Базальный и стимулирован- i ГнРГ уровни гонадотропных гормо- « (ЛГ и ФСГ) соответствуют допубер- •гным значениям. Отмечается высокий ^овень Т. Уровень предшественников ^синтеза Т — ДГЭА-С, 17-гидрокси- ^естерона также может быть незнаниями) повышен.

Сертолиомы

Прнсертолиоме у мальчиков развивается И^комастия. скорость роста и костного лвревания ускорены. Уровень гонадо-

• 1»пных гормонов резко снижен, уровень ^значительно повышен.

Арренобдастомы яичников

Опухоль секретирует андрогены, вызывая выраженные симптомы вирилизации:

| гирсутизм, алопецию, снижение тембра голоса, гипоплазию молочных желез, аменорею При гормональном исследовании определяются высокий уровень Т, снижение гонадотропных гормонов.

Гранудезоклеточные опухоли яичников

Характерно преобладание менструального синдрома —- появление нерегулярных мажущих кровянистых выделений, сменяющихся обильными кровотечениями при незначительном развитии вторичных половых признаков. Молочные железы имеют резкую пигментацию ареол. Выраженный избыток эстрогенов приводит к гипертрофии и отечности вульвы. В гормональном статусе отмечается высокий уровень Э2. Базальный и стимулированный ГнРГ уровни ЛГ и ФСГ соответствуют допубер- татным значениям. Ультразвуковая диагностика позволяет определить локализацию и размеры объемного образования

Фолликулярные кисты яичников

Клинические проявления ППР при фолликулярных кистах аналогичны тем, которые наблюдаются при гранулезокле- точных опухолях яичника. Однако после периода интенсивной эстрогенизации отмечается спонтанный регресс симптомов ППР, связанный с уменьшением или исчезновением кисты.

ХГЧ-секретирующие опухоли

Синдром ППР при герминативно-клеточ- ных опухолях обусловлен гиперсекрецией ХГЧ, который обладает биологической активностью ЛГ, стимулирует выработку Т клетками Лейдига. Гипоталамо-гипофи- зарная ось остается интактной Влияние ХГЧ на яичко приводит к гиперплазии клеток Лейдига, в то время как клетки Сер- толи и сперматогенный эпителий, требующие для своего развития стимуляции ФСГ, остаются незрелыми. В результате объем яичек не соответствует стадии достигнутого пубертата и, как правило, не превышает 8—10 мл. Уровень Т при этом высокий и соответствует половозрелым значениям.

Гиперпродукция ХГЧ вызывает развитие симптомов ППР преимущественно у мальчиков. У девочек изолированная ЛГ-подобная активность ХГЧ без дополнительного влияния ФСГ недостаточна для созревания овариальных фолликулов. Однако имеются наблюдения единичных случаев ППР по изосексуально- му типу у девочек с ХГЧ-секретируемы- ми опухолями. Возможным объяснением этому факту является обнаруженная в тканях термином высокая активность аромата аы, превращающей андрогены в эстрогены.

Краниальные ХГЧ-секретирующие опухоли характеризуются многообразной неврологической симптоматикой. При су- праселлярной локализации в неврологической симптоматике преобладают симптомы повышения внутричерепного давления и зрительные нарушения, связанные с поражением оптической хиазмы. Возможны эндокринные нарушения, с высокой частотой встречается несахарный диабет, реже — ГР-дефицит При опухолях, локализующихся в области шишковидного тела, ведущей является неврологическая симптоматика, обусловленная сдавлением палатки мозжечка, нистагм, парез взора вверх, анизокария (синдром Парино), а также выраженные симптомы внутричерепной гипертензии.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Общие принципы диагностики — см.

«Истинное ППР»

Опухоли надпочечников выявляются при проведении УЗИ, для окончательного подтверждения диагноза необходимо проведение КТ или МРТ. Гормональным маркером андрогенпродуцирующих опухолей надпочечников является повышенный уровень ДГЭА-С, значительно превышающий возрастную норму. Может выявляться повышение уровня всех стероидов, секретируемых надпочечниками: 17-гидроксипрогестерона, Т, кортизола На фоне проведения большой пробы с дексаметазоном не отмечается снижения высокого уровня стероидов

При диагностике доброкачественных андрогенпродуцирующих аденом опорным моментом является значительное повышение уровня 17-гидроксипрогестерона, подавляемое назначением дексаме- тазона.

Маркерами ХГЧ-секретируемых герминативно-клеточных опухолей являются а-фетопротеин и ХГЧ (Р-субъеди- ница). определяемые в повышенных концентрациях в крови и цереброспинальной жидкости. Уровень ФСГ соответствует допубертатным значениям и не повышается при проведении прок, с ГнРГ. Уровень ЛГ при определяй 1 РИА-методом, как правило, повышен, т 1 объясняется высокой гомологично®!*,! ЛГ и ХГЧ, не различаемой при прими* нии стандартных антител. Введение Hut не приводит к изменению уровня J» Применение специфических ме • . * позволяющих дифференцированно опрг. делить р-субъединицы ЛГ и ХГЧ, cnoctfu- ствует точной диагностике причины ППР Диагностические критерии ХГЧ-сск- ретирующей опухоли у мальчиков:

■ высокие уровни ЛГ, определяем»» РИА-методом, и хорионического гад* дотропина,

■ отсутствие ответа ЛГ на стииулящ» ' ГнРГ;

■ пубертатный уровень Т;

■ небольшое увеличение яичек. Опухоли яичек и яичников диагностику ются с помощью визуализирующих ме - дов исследования: УЗИ, КТ и МРТ. 1

Диагностические критерии грануте- зоклеточных опухолей яичников:

■ низкий базальный уровень гонадотро пинов;

■ отсутствие ответа гонадотропинов щ 1 стимуляцию ГнРГ,

■ очень высокий уровень Э2;

■ увеличение яичника при физикальноя j исследовании. УЗИ и МРТ

Диагностические критерии фолликулярных кист яичников:

■ низкий базальный уровень гонадотр<- пинов;

■ допубертатный характер ответа ЛГ ь„ стимуляцию ГнРГ, но характер отве» ФСГ может быть пубертатным,

■ уровень Э2 может быть как низким, та и высоким в зависимости от величины овариальных кист;

■ УЗИ яичников выявляет наличие овариальных кист.

Диагностические критерии опухоли яичек (лейдигомы):

■ низкий уровень базальных гонадотропинов;

■ отсутствие ответа гонадотропинов на стимуляцию ГнРГ;

■ очень высокий уровень Т;

■ одностороннее увеличение яичка

ференциальныи диагноз

11См «Истинное ППР».

Ышические рекомендации

Большинство опухолей, вызывающих яшое ППР, подвергаются хирургичес- ю лечению.

^ГЧ-секретирующие герминативнонеточные опухоли любой локализации ►щают высокой радиочувствительно- ъ поэтому лучевая терапия является ( выбора для лечения этого типа й. Облучение опухолей интракра- й локализации может приводить (развитию гипофизарной недостаточно- t последующими эндокринными нару- I» ями, требующими соответствующих рдов гормональной реабилитации.

„ри доброкачественных андрогенпро- лцирующих аденомах адекватная тера- ГКС в большинстве случаев приводит (^чезновению опухоли, однако не ис- >i случаи, требующие оператив- Ьргудаления.

Фолликулярные кисты яичников, как ило. не требуют оперативного вме- йшства. Однако при очень больших

• мерах кист, когда имеется угроза их азрыва или перекрута ножки, проводит- удаление.

Лечение ВДКН (дефицит 21- и

11 Р-гидроксилазы) — см. «Врожденная дисфункция коры надпочечни-

Оценка эффективности лечения

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. {(Врожденная дисфункция коры надпочечников».

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Врожденная дисфункция коры надпочечников».

Прогноз

Прогноз при наличии опухоли зависит с

Прогноз при ВДКН — см. ((Врожденная дисфункция коры надпочечни-

Синдром Мак-Кьюна—Олбрайта—Брайцева

Указатель описаний ЛС Эпидемиология

Синдром МОБ встречается спорадически и пр < щественно у девочек Отсутствуют сведения о с°« ных случаях заболевания.

Этиология и патогенез

В настоящее время основным патогенетическим w низмом развития многочисленных органных и ме1 лических нарушений при синдроме МОБ считают Ч тацию гена Gsa-протеина (а-субъединииы гузнин-нр лиотид-связывающего протеина), осуществляв критическую роль в нормальном трансмембранномI нале путем связывания рецепторов поверхности кл> •- j ки к многочисленным лигандам (тропным гормс* включая ЛГ и ФСГ, нейротрансмиттерам) с внутрикЭ- ] точным эффектором — аденилатциклазой. Появят I мутантных форм G-белков приводит к постоянно!^ тивации цАМФ, не требующей присутствия тр* щ гормонов, и автономной гормональной секреции, стности эстрогенов в персистирующем фоллинмА Аналогичным образом возможна активация и друг» эндокринных желез при синдроме МОБ Мутации Ц имеют соматический характер, происходят в пер. . раннего эмбриогенеза. Мутантный ген имеет i ное распределение, что определяет распрострй ность и выраженность патологических изменений.

Клинические признаки и симптомы

Синдром МОБ характеризуется триадой симптомов.

■ пигментные пятна кофейного цвета с характерны® географическими очертаниями;

■ полиостальная фиброзно-кистозная дисплазия, I

■ эндокринные нарушения, самым частым из которых является ППР

Помимо ППР могут встречаться и другие эндокрик* ные нарушения:

■ двусторонняя адреналовая гиперплазия:

■ тиреотоксикоз неиммунного генеза;

■ узловой и диффузный эутиреоидный зоб;

■ гиперпаратиреоз;

■ ГР-продуцирующие аденомы гипофиза

синдром Мак-Кьюна—Олбрайта— Брайцева

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

на кофейного графическими очертани! юстальная фиброзно-кщ

» |, 301

Шинные нарушения ППР (наиболее часто)

-двусторонняя адреналовая гиперплазия -тиреотоксикоз неиммунного генеза -узловой и диффузный эутиреоидный зоб

— гиперпаратиреоз

— ГР- и пролактинсекретирующие аденомы гипофиза

. Соматические нарушения.

—сердечная тахиаритмия

— гипербилирубинемия

— гастроинстицинальный полипоз —гиперплазия тимуса, селезенки,

поджелудочной железы

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

змональное исследование^- -высокий уровень Э2

• низкий уровень ЛГ и ФСГ ^-слабый ответ на стимуляцию ГнРГ нологическое исследование ко< }И яичников, ЩЖ

■ЛС, влияющие на периферический метаболизм стероидов

• ЛС, конкурирующие с половыми стероидами на уровне рецепторов . Костные нарушения-

—бифосфонаты

Описан также целый ряд соматических нарушений сердечная тахиаритмия, ги- пербилирубинемия, гастроинстициналь- ный полипоз, гиперплазия тимуса, селезенки, поджелудочной железы. Проявление клинических симптомов при синдроме МОБ чрезвычайно вариабельно.

Наиболее ярким доклиническим маркером синдрома МОБ являются характерные пигментные пятна, имеющиеся с рождения или появляющиеся в течение первого года жизни. Пятна имеют светло-кофейную окраску и неправильные «географические» очертания. Распределение пятен имеет асимметричный характер, наиболее часто они находятся на поясничной области, ягодицах, внутренней поверхности бедер, лице, шее. Интенсивность кожных проявлений может служить прогностическим показателем тяжести эндокринных и неэндокринных нарушений при синдроме МОБ.

ППР при этом синдроме имеет ряд клинических особенностей:

■ раннее начало заболевания;

■ преобладание менструального синдрома;

■ медленное прогрессирование костного

созревания;

■ спонтанные ремиссии и рецидивы.

В яичниках обнаруживаются крупные фолликулярные кисты, секретирующие большое количество эстрогенов. В некоторых случаях кисты могут иметь гигантские размеры и многокамерное строение, имитируя опухоль яичников. В большинстве случаев кисты находятся только в одном яичнике. Киста персистирует в течение нескольких недель или месяцев, затем спонтанно регрессирует, что объясняет волнообразный характер клинических проявлений ППР.

Заболевания ЩЖ занимают второе после ППР место в эндокринных нарушениях при синдроме МОБ. С наибольшей частотой встречаются случаи узлового зоба, реже — диффузного зоба. Очаговая и диффузная гиперплазия сопровождаются тиреотоксикозом, однако могут встречаться и эутиреоидные случаи. Тиреотоксикоз не сопровождается повышением количества антител к рецептору ТТГ, терапия тиреостатиками не эффективна. Применяется оперативное удаление зоба

перкортизолизма и ГР- и ПРЛ-с<»|г»- рующие аденомы гипофиза.

Наиболее тяжелым проявлением синдро-

дисплазия костной ткани, имеющаяся i 80—90% больных. Процесс костно-фибр» ной деформации может быть генерализованным, затрагивая почти все кости скс; - та. Это приводит к многочисленным тяж^ лым деформирующим переломам. В бол» леших случаях костные аномалии выявлс- ются лишь рентгенологически. С наиб«» ' шей частотой костные нарушения отмечаются в трубчатых костях конечностей, костях свода черепа и лицевого скелета Процесс повреждения костной ткани те* тенденцию к асимметрии, распределяясь на стороне тела, имеющей пигментные tfr 1 разования. При отсутствии переломов костные повреждения могут проявляться ввод типичной деформации бедра по типу «п_. - тушьего посоха», дугообразного искривле ния тибиальных костей и ребер, аеиммет рии лица. Деформации и переломы являются основным фактором, снижающим конечный рост больных. Конечный рост девочек с синдромом МОБ, не имевших переломов, соответствует 25—50 перцентили.

Среди других неэндокринных проявлений синдрома МОБ с максимальной частотой выявляются кардиоваскулярные нарушения, тахикардия, нарушения сердечного ритма. Указанные нарушения могут являться причиной ранней внезапной смерти этих больных.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Рекомендуемые исследования:

■ гормональные исследования;

■ рентгенологическое исследование костей;

■ УЗИ яичников, ЩЖ.

При гормональном обследовании в период активности процесса выявляется чрезвычайно высокий уровень Э2. Уровень гонадотропных гормонов низкий, реакция на введение ГнРГ слабая. При достижении

И^ртатного возраста, несмотря на про- Иррмощуюся персистенцию овариаль- кист, происходит активация гонадо- I Фиа, уровень гонадотропных гормонов в Itr на стимуляцию ГнРГ значительно [ »тмиается. В некоторых случаях акти- ' (ия гонадотропной функции происхо- Щш в допубертатном возрасте, и гона- иропиннезависимый характер ППР Ш.етается с гонадотропинзависимым.

■ Имеются сообщения о сохраненной фер- Црьвости у женщин с синдромом МОБ.

Дифференциальный диагноз

£ См,«Истинное ППР».

Клинические рекомендации

При синдроме МОБ возможно примене- -}е ЛС, влияющих на периферический «таболизм стероидов, и ЛС, конкурирующих с половыми стероидами на уровне I рецепторов.

Фармакотерапию следует применять только при длительной гиперэстрогене- нии, сопровождающейся частыми и массивными кровотечениями. При синдроме МОБ терапевтический эффект ципроте- рона не связан с его гонадотропинподав- ляющим действием. Ципротерон оказывает локальное контрэстрогеновое действие I на эндометрий, что приводит к снижению процессов пролиферации и прекращению менструаций:

С [Ципротерон внутрь 50 мг 2 р/сут.

Г до купирования клинических I проявлений(3—6 мес)

Для снижения гиперэстрогенемии некоторые специалисты предлагают использовать ингибитор ароматазной активности тестолактон в дозе 20—40 мг/кг массы тела в сутки или селективный модулятор эстро- геновых рецепторов тамоксифен, блокирующий рецепторы к эстрогенам. Необходимо отметить, что эта терапия носит пока экспериментальный характер Методы терапии костных нарушений не разработаны, однако имеются сообщения о положительном эффекте бифосфонатов

⇐ Предыдущая 53 54 55 56 575859 60 61 62 Следующая ⇒