эффекты. Кроме того, гидрокортизон измен»» ■' иммунный ответ организма Гидрокортизон > рошо всасывается из ЖКТ. 56 страница

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления СШТ чрезвычайно разнообразны, и степень их выраженности крайне вариабельна. Ведущими симптомами заболевания, имеющимися у подавляющего большинства детей с СШТ, являются нарушения роста и ги- пергонадотропный гипогонадизм Особенности роста. Низкий рост яаъ ется основным симптомом заболещк Отставание роста происходит уже в<0Н риод внутриутробного развития, к мо.._л ту рождения дети с СШТ имеют сияние весоростовых показателей в nj : - лах 1—1,5 стандартных отклонен аг] отношению к норме. В первые 2—3#-1 темпы роста относительно стабилыщ,^! нако с трех лет скорость роста начин;# i ) прогрессивно снижаться. В возраси г»-1 бертата ростовой скачок отсутств^ 1 и отставание в росте становится мак.-- мальным. Конечный рост деточек с СШТ не получавших какой-либо терапии, колеблется в пределах 140—147 см. Влияние вариабельности кариотипа на коь>* ный рост девочек не доказано. Одм* имеются данные о более благоприятно» 1 ростовом прогнозе при кариотипе, со*^- ] жащем изохромосому (Xi), или мозаи¹ - ный вариант 45ХО/46ХХ. Существу! влияет на показатель конечного ростам ] тей с СШТ рост родителей пациенту* ' возможный спонтанный пубертат, са- собствующий быстрому ускорению коа» ногО созревания Достаточно недавно патогенез низв> рослости при СШТ оставался неяснв» Существовал целый ряд гипотез, пытай ! шихся дать объяснение этому симптома I заболевания. Основные из них связывай \ нарушение роста с выраженными внутриутробными нарушениями и лимфос¹»- | зом. Однако в последние десятапетйГ 1 было доказано, что ведущую роль в пат. - генезе низкорослости при СШТ има»» ! непосредственные генетические наруи»- ния, обусловленные делецией гена SH0?

Множество исследований посвящь# изучению секреции ГР и ИФР-I пр« СШТ. Было доказано, что спонтанная сек реция ГР и ИФР-I у девочек с СШТ до 7—

10 лет не нарушена. Однако после 10-леп него возраста отмечается отчетливое снижение секреторной способности ГР и ИФР-I, выражающееся в снижении спонтанной секреции и способности отвечать на фармакологические стимуляторы. Это снижение обусловлено главным образом

.* I - гствием пубертатного повышения »*вня эстрогенов Исследования по изу- 1шю соматотропной функции у детей с .ГГ в детской клинике ЭНЦ РАМН не j давили нарушений гипофизарного ре-

• ва ГР у девочек до 9 лет. В более старшем возрасте у 67% больных было выявле- Ирюкение ответа ГР на фармакологиче- стимуляторы (клонидлин, леводопа). вко ение ГР-РГ, непосредственно Эмулирующего соматотрофы, не выявив снижения резерва ГР у девочек с L Т любого возраста. Диссоциация •wtfly результатами стандартных фар- Шшгогических тестов стимуляции ГР и ггтэм с ГР-РГ может быть следствием ^таламической дисфункции секре- ш ГР, обусловленной отсутствием невидимой концентрации эстрогенов, г Низкий рост у пациентов с СШТ соче- [датсясобщими нарушениями формиро- глия скелета — так называемой костной дисплазией К наиболее типичным Встным аномалиям относятся укороче- »- 4 метакарпальных и метатарзальных %стей с компенсаторным удлинением фюксимальных фаланг, искривление уль- »рной и дорзальное удлинение радиаль- •-й костей предплечья (деформация Ме- fc-гнга), деформация головок локтевой и шьшеберцовой костей, приводящая к •льгусным деформациям, укорочение «тиных позвонков (короткая шея, кифозы, сколиозы). Деформация черепа, про- , являющаяся в виде недоразвития лице- «to скелета, теменных костей, сочлене- да основной и затылочных костей, готи- |рского неба, приводит к формированию врактерной внешности больных.

I Одним из ведущих симптомов СШТ яв- юется лимфостаз, проявляющийся в развитии лимфоидного отека голеней, чтоп, кистей рук уже в первые дни жизни иебенка, что позволяет заподозрить наличие заболевания у новорожденного. Лимфоидные нарушения приводят к развитию такого типичного для СШТ симптома, как крыловидные складки шеи (шея сфинкса). Лимфостаз наиболее выражен у пациентов с моносомией ХО и может отсутствовать при мозаичных формах и структурных аномалиях Х-хромосомы.

Врожденные пороки развития внутренних органов часто сопровождают СШТ. Пороки мочевыводящей системы: подковообразная почка, эктопия почек, удвоение мочеточников — могут приводить к инфекциям мочевыводящих путей и АГ. Сердечно-сосудистые нарушения в виде коарктации аорты также ведут к выраженной А Г. Нередко отмечаются дефекты межжелудочковой и межпред- сердной перегородки, транспозиция магистральных сосудов сердца.

У 30—45?с больных имеются поражения слухового аппарата^- аномалии формирования ушных раковин, частые и прогрессирующие средние отиты, сенсорные нарушения слуха. Дети с СШТ должны обязательно консультироваться с отоларингологом.

10—30?р пациентов с СШТ имеют аутоиммунные поражения ЩЖ, приводящие к гипотиреозу. Поэтому детям при первичном и мониторинговом обследовании необходимо провести УЗИ ЩЖ и определение уровня ее гормонов в крови.

Истинные СД-1 и СД-2 достаточно редко развиваются при СШТ Однако у больных повышен риск развития нарушения толерантности к глюкозе. Особенно на это необходимо обращать внимание при лечении ГР и оксандролоном.

Особенности дифференцировки гонад. Половой инфантилизм (гипогонадизм) — одно из наиболее характерных и изученных проявлений, в 95—98% выявляемое у пациентов с СШТ. Современные исследования показали, что локусы pi 1.1-11.3 и ql.2-2.1 Х-хромосомы обеспечивают нормальное формирование яичников. Гистологические исследования, проведенные у плодов с СШТ, не выявили каких-либо нарушений в формировании яичников до 14—18 недель гестации, однако в дальнейшем герменативные клетки подвергаются стремительной дегенерации на стадии формирования ооцитов. Ооциты прогрессивно атрезируются, строма яичника фиброзируется, и формируются так называемые streak-гонады. Таким образом, физиологический процесс потери ооцитов, продолжающийся у здоровой женщины в течение десятилетий, резко уско-

ряется и завершается в течение нескольких месяцев пре- и постнатальной жизни девочки с СШТ. Эти гистологические данные являются подтверждением факта независимости первоначального формирования ткани яичника от набора половых хромосом. Однако для поддержания нормального функционирования гермена- тивно-гормональной единицы яичника — фолликула необходимо присутствие двух полноценных Х-хромосом. В редких случаях у девочек с СШТ может наблюдаться сохранная овариальная функция. Спонтанный пубертат встречается у 5— 7% девочек с СШТ, преимущественно с мозаичным вариантом кариотипа. Спонтанный пубертат при СШТ в большинстве случаев не является полным и не приводит к нормальному и длительному функционированию яичников, однако известны случаи спонтанных и повторных беременностей и родов у женщин с СШТ. Необходимо отметить, что проявлением истинного пубертата следует считать только увеличение молочных желез. Вторич- вое оволосение — лобковое и аксилляр- ное — развивается спонтанно у всех девочек с СШТ к 12—13 годам под влиянием надпочечниковых андрогенов.

Особого внимания заслуживают случаи СШТ с мозаичным кариотипом, содержащим Y-хромосому (45XO/46XY). Такой вариант кариотипа наблюдается у 2—3% пациентов с клиническими проявлениями СШТ. Однако применение молекулярногенетического метода исследования позволило выявить наличие ДНК-последова- тельносгей Y-хромосомы у 1 из 40 больных с кариотипом 45X0. Гораздо чаще пациенты с кариотипом 45XO/46XY имеют достаточно хорошо сформированную тестикулярную ткань, как правило, одностороннюю, и streak-гонаду с противоположной стороны. Наружные гениталии при этом достаточно андрогенизированы, что позволяет воспитывать этих детей в мужском поле. Этот клинический вариант хромосомной аномалии известен как синдром дисгенезии тестикул или смешанной дис- генезии гонад. При этом основные соматические нарушения' костные аномалии, низкорослость, патология мочевьшодящей и сердечно-сосудистой систем — вдо.» ются с такой же частотой, как и при Oil Основным патогенетическим отаиъц СШТ с кариотипом 45XO/46XY и зией тестикул с тем же кариотипом лвш ется количественное различие в гек»^- ском материале Y-хромосомы, дет '«■ рующей развитие тестикулярной тт*. Однако даже у пациентов, отвечающим^) всем клиническим критериям СШТ.-j^fi чие в кариотипе Y-хромосомы * и ДНК-маркеров сопровождается си»*- мами вирилизации наружных гентЛИ (гипертрофия клитора, сужение входа влагалище). Кроме того, наличие Y-xpemu- сомы или ее маркеров повышает риск рм- вития гонадобластомы. Экспрессия Y-хромосомы препятствует быстрой щ *- зим дисгенетичных герменативных км • яичника. Часть персистирующих и*- ток герменативного эпителия, а таю' недифференцированные клетки строи* яичника могут трансформироваться f % надобластому. В этой связи следует ЩШ тать оправданным проведение превент» ] ной гонадэктомии при наличии в кариоз пе у больных с СШТ Y-хромосомы из* *? маркера.

Гонадотропная функция. Первичнв i овариальная недостаточность при СШТ сопровождается соответствующей ре® \ цией гипоталамо-гипофизарной сист-^ I В настоящее время доказано, что в нор»» отрицательная обратная связь между ut- поталамо-гипофизарной системой и год*, дами функционирует у плода и в первы: месяцы постнатальной жизни. Повыв*.- ние уровня гонадотропных гомонов, ел,- бенно ФСГ, отмечено уже в первые ли жизни у девочек с СШТ и сохраняем в течение 1,5—2 лет С 2 до 5—6 лет отме чается снижение уровня гонадотропинов, что связано с активацией универсально* центрального механизма, подавляюще* импульсную секрецию ГнРГ независим от уровня половых стероидов. С 5—6 ле^т концентрация ЛГ и ФСГ начинает вновь возрастать. Значительное повышение их уровня, десятикратно превышающе» норму, отмечается к пубертатному возрасту. Терапия эстрогенами лишь частично способна снизить уровень гонадо-

[Ых гормонов — в большей степени ►в меньшей — ФСГ, повышенная кон- рация которых сохраняется постоян- |юне полноценной заместительной и у взрослых женщин с СШТ

Диагноз и рекомендуемые V цинические исследования

| Ся «Функциональная задержка пу- ^шщгтата».

ференциальный диагноз

|^))еренциальный диагноз проводится *-ду возможными причинами задерж- I ■ олового развития.

цинические рекомендации

У девочек старше 8 лет лечение сома- тропином можно сочетать с оксандро- лоном — неароматизирующимся анаболическим стероидом, обладающим минимальной андрогенной активностью:

В Оксандролан внутрь 0.05 мг/кг (но не более 2,5 мг) 1 р/сут, длительно. Применение эстрогенов для стимуляции полового развития рекомендовано начинать с 14—15 лет, после того как достигнут рост, близкий к окончательному. До начала эстрогенотерапии необходимо провести исследование уровня гонадотропных гормонов, чтобы убедиться в отсутствии возможного спонтанного пубертата. При получении нормальных показателей ЛГ и ФСГ необходимо проводить УЗИ матки и ничников Высокие показатели гонадотропинов позволяют назначать заместительную терапию эстрогенами по стандартной схеме.

Оценка эффективности лечения

Критерий эффективности лечения — индукция менструальных реакций

Оксандролон может вызывать явления холестаза, нарушения функции печени. Перед назначением JIC необходимо исследовать показатели трансаминаз.

Препараты эстрогенов могут вызывать головные боли, тошноту. Желательно принимать их после еды в вечерние часы. Возможна также задержка жидкости и прибавка массы тела. У некоторых пациенток эстрогены вызывают явления мастопатии, особенно при приеме этинилэстрадиола. В этих случаях рекомендуется смена JIC или снижение его дозы.

Раннее (до 13—14 лет) назначение препаратов эстрогенов у девочек с СШТ может привести к ускорению костного возраста и ухудшить ростовой прогноз. Первоначальная доза эстрогенов должна быть минимальной, особенно в тех случаях, когда применяются синтетические эстрогены (этинил эстрад иол). Для проведения постоянной заместительной эстроген-прогестагеновой терапии нежелательно использовать пе- роральные контрацептивы. Оптимальным вариантом является применение

ЛС, содержащих эстрадиола ва^-^*н и 17 |3-эстрад иол.

Прогноз

Прогноз для больных с гипогонаЯ»1моа зависит от формы заболевания и се»-тайных гормональных и соматических нарушений. Заместительная терапия пмм ми гормонами пожизненная.

оддром Клайнфельтера

Гегель описаний АС

{сметь гфпров) 928

Эпидемиология

Синдром Клайнфельтера является наиболее частой причиной гипергонадотропного гипогонадизма у мальчиков. Частота данного синдрома соответствует, по данным разных авторов, 1. 300—1:1000 новорожденных мальчиков.

Классификация

Ё&2 См.«Классификация задержки полового развития и гипогонадизма».

Этиология и патогенез

Заболевание обусловлено хромосомной патологией, представленной в наиболее типичном варианте как 47XXY. Значительно реже встречаются мозаичные формы — 46XY/47XXY. Как казуистические варианты кариотипа описаны формы 48XXXY, 47XXY/46XX, 47XXY/45XO. Имеется также наблюдение пациента с кариотипом 47ХХУУ46ХХ/45ХО. Причиной данных хромосомных аномалий — дополнительной Х-хромо- сомы в мужском кариотипе — может являться нерас- хождение Х-хромосомы в период первого или второго мейотического деления или нарушение митотического расхождения хромосом в период развития зиготы (мозаичные варианты). Метод ДНК-анализа позволил выявить, что 53% больных с синдромом Клайнфельтера имели дополнительную хромосому отцовского происхождения, являвшуюся следствием нерасхождения в период первого мейотического деления. 43% больных имели дополнительную хромосому материнского происхождения как результат патологии первого и второго мейотического деления. По-видимому, не имеется различий фенотипа у пациентов, имеющих дополнительную материнскую или отцовскую Х-хро- мосому Частота рождения мальчиков с синдромом Клайнфельтера увеличивается по мере увеличения возраста матери. Подобной зависимости от возраста отца не выявлено. Наличие в мужском кариотипе дополнительной Х-хромосомы не влияет на диффе- ренцировку тестикул и формирование гениталий по мужскому типу. Однако жизнедеятельность герминативных клеток нарушается, сперматогенез отсутствует Причиной этого является активность

дополнительной Х-хромосомы в герминативных клетках, имеющих в норме гаплоидный набор хромосом. Было показано, что в герминативных клетках яичника плода у девочек перед вступлением в мейоз происходит реактивация второй Х-хромосомы (в норме активирована только одна). У мальчиков с кариотипом XXY также сохранен пред- мейотический процесс реактивации второй Х-хромосомы, однако процесс расхождения нарушен, и герминативная клетка может содержать две активные Х-хромосомы, что приводит к ее гибели уже в первые дни после реактивации Х-хромосомы. У взрослых мужчин с синдромом Клайнфельтера при анализе клеток спермы единичные сохранные герминативные клетки имели только нормальный гаплоидный хромосомный набор.

Клинические признаки и симптомы

Классическими клиническими симптомами являются гинекомастия, уменьшение размеров тестикул и бесплодие. Однако клинических вариантов, касающихся как аномалий полового статуса, так и соматических нарушений при синдроме Клайнфельтера, описано достаточно много. Общей закономерности влияния кариотипа на фенотип не выявлено, но пациенты, имеющие мозаичный кариотип с нормальным мужским клоном 47XXY/46XY, имеют менее тяжелые нарушения До пубертатного возраста у мальчиков могут выявляться крипторхизм (чаще двусторонний) и маленькие размеры полового члена. У 50#< мальчиков отмечается умеренная задержка умственного развития, сопровождающаяся нарушениями поведения, трудностями контакта со сверстниками. В пубертатном возрасте вторичное оволосение появляется в обычные сроки, отмечается также увеличение полового члена. Однако объем тестикул увеличивается незначительно, не превышая, как правило, 8 мл; яички имеют плотную консистенцию. Пубертатная гинекомастия, часто достаточно ранняя, выявляется у 40—50* г мальчиков В дальнейшем у этих пациентов повышается риск развития карциномы молочных же'"г Костное созревание обычно соответствует возрасту к моменту инициации цр- бертата, однако позже дифференцир*. ка костей скелета задерживается в связи с недостаточностью секреции Т Л” нейный рост конечностей продолжается до 18—20 лет, что приводит к форш{| - ванию евнухоидных пропорций тела, конечный рост больных, как правило, выше роста родителей Постпубертатная инволюция тестикул приводит к гипого- надизму и потере фертильности. При гистологическом исследовании выявляется гиалиноз семенных канальцев и отсутствие сперматогенеза. Количество клеток Лейдига может быть нормальным, однако с возрастом они подвергаются атрофии.

Помимо симптомов нарушения полового развития у больных с синдромом Клайнфельтера может выявляться целый ряд врожденных аномалий костном ткани: клинодактилия, деформация грудины, cubitus valgus, coxa valga, потеря лоризм, микрогнатия, «готическое» небо* др. Нередко заболевание сопровождается врожденными пороками сердечно-сосу[43] диетой системы. У больных достатож- часто выявляются злокачественные ново образования, в частности имеются свед{- ния о высокой частоте герминативно-клеточных опухолей.

Особенности гонадотропной и гонадной функций. В допубертатном возраст» показатели ЛГ, ФСГ и Т у мальчиков с синдромом Клайнфельтера обычно соответствуют норме. К началу пубертата уровень ФСГ повышается и к 14—15 годам уже значительно превышает нор» Уровень Т к моменту пубертата обыч** повышается, но его концентрация не достигает нормативных показателей. Уровень ЛГ в период пубертата соответствует норме, но в последующем по мере снижения уровня Т концентрация ЛГ возрастает. Реакция ЛГ и ФСГ на введение ГнРГ обычно носит гиперэргический характер уже на ранних стадиях пубертата

^■оцесс формирования андрогеновой I •] статочности, являющейся вторичной ■отношению к первичному повреэкде- •1 герминативного эпителия тестикул, г^тоящее время окончательно не выяс- •" Ранняя гибель сперматогенного эпи- нет приводит к недостаточности клеток Q (голи, секретируюших ингибин — ес- t ’венный регулятор секреции ФСГ у ^вдагчин. В результате уровень ФСГ у щагных повышен уже с раннего пубер- фтного возраста. Однако выработка Т и Нреция ЛГ в первые годы пубертата и ктпубертатного возраста не нарушены,

• •олько в дальнейшем отмечаются сни- I т иге секреции Т и повышение секреции I 9 — развитие гипергонадотропного ги-

Нь гонадизма. Очевидно, что герминатив- эпителий и клетки Сертоли оказыва- I ^{^[44]} it определенное трофическое воздейст-

* иена интерстициальные клетки Лейди- а и отсутствие их трофического влияния гелает невозможным нормальную сек- I вециюТ.

Клинические рекомендации

Подросткам с синдромом Клайнфельтера, несмотря на парциальный андрогеновый дефицит, терапию препаратами эфиров Т по стандартной схеме следует назначать с 13—14 лет Препараты андрогенов значительно улучшают адаптацию и интеллект подростка, предотвращают развитие евнухоидизма. Длительное наблюдение за подростками с синдромом Клайнфельтера показало, что ранняя терапия препаратами Т значительно повышает интеллект взрослых пациентов, их трудоспособность и социальную адаптацию.

Оценка эффективности лечения

Критерий эффективности лечения — развитие вторичных половых признаков.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Введение эфиров Т может вызывать задержку жидкости, возбуждение в первые дни после инъекции.

Прогноз

Дифференциальный диагноз

Прогноз для больных с гипогонадизмом зависит от формы заболевания и сочетанных гормональных и соматических нарушений. Заместительная терапия половыми гормонами пожизненная

Приобретенные формы гипергонадотропного гипогонадизма

Указатель описаний ЛС Гишхтшдгиш у мальчиков

УжюттелъЛС — стар 1036 ГиПОгОНйдиЗМ У дввОЧвК

Классификация

Гонадотропин хориони' Эстрогены

Эстрадиол ........................

Эстрадиола еалерат*

Этиология и патогенез

Приобретенные формы гипергонадотропного гипого надизма могут развиваться вследствие травмы ил хирургического удаления гонад (перекрут ножки семенного канатика), лучевого и химиотерапевтичесюЙ го воздействия, проводимых по поводу злокачественных новообразований, инфекционного поражения гонад (эпидемический паротит с явлениями орхита, туберкулез). Атрофия тестикул может наблюдаться после оперативного лечения крипторхизма илр тики паховой грыжи.

Аутоиммунный процесс — редкая причина изолированного гипергонадотропного гипогонадизма. нако при наличии других аутоиммунных эндокринных заболеваний риск развития гипергонадотропно! го гипогонадизма возрастает. Иммунологическ» исследование, проведенное у 3600 пациентов с различными аутоиммунными поражениями эндокрин] ных желез, показало, что антитела к стероидпрод$ цируюгцим клеткам гонад выявлялись у 78% больных с болезнью Аддисона. При других аутоиммунных докринных заболеваниях антитела выявлялись значительно реже.

Длительное наблюдение за пациентами, имевшим» антитела к гонадам, позволило выявить развитие i надной недостаточности у 42% из них через 10 лет момента первичной диагностики.

Клинические признаки и симптомы

Характерны клинические проявления гипогонадизма.

i> См. «Функциональная задержка пу-

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится между возможными причинами задержки полового развития.

Гипогонадизм у мальчиков

Для стимуляции развития вторичных

[пользуются преимущественно пролон- фованные препараты эфиров Т Лечение эфирами Т следует начинать ри достижении костного возраста 13—

13,5 лет. В ряде случаев, когда гипогона-

•ухородных пропорций тела и высокоросло- гечение можно начинать раньше — три костном возрасте, достигшем 12 лет:

терона фенгитропионат/ тестостерона капронат/тестостерона изокапронат в/м 30/60/100/60 мг (0,25 мл) 1 раз в 3—4 нед, 12 мес, затем до за повышается до 0,5 мл 1 раз в 3—4 нед во 2-й год лечения идо 1 мл 1 раз в 3—4 нед в 3-й год лечения и далее пожизненно.

Помимо эфиров Т для поддерживающей терапии можно использовать препарат Т ундеканоат, представляющий собой жир- ио-кисл(тгный эфир естественного Т. При применении внутрь он не подвергается первичному печеночному метаболизму, а распределяется по лимфатической системе и таким образом сохраняет свою активность: В | Тестостерона ундеканоат внутрь по- ¹ ' еле еды 40—80 мг 2 р/сут, длительно.

Гипогонадизм у девочек

Инициация пубертата у девочек проводится препаратами эстрогенов. Начинать лечение у девочек, не имеющих сопутствующего дефицита роста, следует в 13—

14 лет при достижении пубертатного костного возраста (11—11,5 лет).

Традиционно начинают терапию с назначения этинилэстрадиола:

В I Этинилэстрадиол внутрь 0,1 мкг/кг 1 р/сут, 6 мес, затем дозу повышают I до 0,2—0,3 мкг/кг 1 р/сут, 6 мес. Указанной дозы вполне достаточно для развития молочных желез и индукции менархе Превышение дозы этинилэстрадиола вызывает быстрое закрытие зон роста, т.к. эстрогены обладают более выраженной, чем андрогены, способностью ускорять костное созревание. Кроме того, повышенные дозы этинилэстрадиола, назначаемые в пубертатном возрасте, могут являться определенным фактором риска развития злокачественных новообразований молочных желез у взрослых женщин.

Через год монотерапии эстрогенами переходят к циклической заместительной терапии эстроген-прогестагеновыми JIC С этой целью достаточно удобно применять комплексные эстроген-прогестаге- новые JIC, содержащие 17р-эстрадиол и эстрадиола валерат.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:

■ развитие вторичных половых признаков;

■ у девочек — индукция менструальных реакций.

Введение эфиров Т может вызывать задержку жидкости, возбуждение в первые дни после инъекции.

ют явления мастопатии, особенно при приеме этинилэстрадиола. В этих случаях рекомендуется смена ЛС или снижение его дозы.

Ошибки и необоснованные назначения

Для проведения постоянной заместительной эстроген-прогестагеновохз терапии нежелательно использовать пе- роральные контрацептивы. Оптимальным вариантом является применение ЛС, содержащих эстрадиола валерат и 17 p-эстра диол.

Применение препаратов ХГ может привести к быстрой и массивной анд- рогенизации, способствующей интенсивному ускорению костного возраста и ухудшению ростового прогноза. Особенно опасно назначать стимулирующие курсы ХГ подросткам при костном возрасте менее 12 лет. Кроме того, препараты ХГ требуют частого введения и имеют высокую стоимость.

Прогноз

Литература ческой эндокринологии. М., 1997; 221— 226.

4 Adan L., Souberbielle J.C., Brauner F Management of the short stature diti 5 pubertal delay in boys. J. Clin. Endocrine Metab. 1994; 78 (2): 478-482.

5.Arslanian S., Suprasongsin C. Testosterone treatment in adolescents wi% delayed puberty: changes m body compi- sition, protein, fat, and glucose metab lism. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997 *^{^[45]} (10): 3213 -3220

6.Bertelloni S., Baroncelli G.I., Battvrd F Perri G.. Saggese G. Short-term e//ect it testosterone treatment on reduced boj- density in boys with constitutional delt* of puberty. J. Bone Miner Res. 1995; 10 (Id¹- 1488—1495.

7.Bm—Abbas В. Conte F.A., Gmmbach АШ Kaplan S.L. Congenital hypogcmadatmp. hypogonadism and micropenis: effect testosterone treatment on adult penile sta why sex reversal is not indicated. J. Pediat^r 1999; 134 (5): 579—583.

8.Crowne E.C., Wallace W.H., Moore C„ et* Effect of low dvse oxandrolone end testosterone treatment on the pituitam testicular and GH axes in boys with constitutional delay of growth and puberty Clin. Endocrinol. Oxford 1997: 46 (i 209—216.

9 Dissaneevate P., Warn G.L., Zacharm M.R Clinical evaluation in isolated hypo- gonadotrophic hypogonadism (Kallmann syndrome). J. Pediatr. Endocrinol Mett* 1998; 11 (5): 631—638.

10. Fmkelstein J.S., KlibansJa A., Neer R.M A longitudinal evaluation of bone minera1 density in adult men with histories of delayed puberty. J. Chn. Endocrinol Metab. 1996; 81 (3): 1152-1155.

11. Fuerxer F., Carlier R., Iffenecker Schaison G , Doyon D. Magnetic resonance imaging of the olfactory pathways in Kallmann de Morsier syndrome J. Neuroradiol. 1996; 23 (4): 223- 230.

12. Hardelin J.P., Levilhers J., del Castillo 1. et al. X-chromosome-hnked Kallmann syndrome: stop mutations validate the candidate gene. Proc. Natl. Acad. Sci. 1992; 89: 8190—8194.

15. Okada H., Fujioka H., Tatsumi N., et al. Klmefelters syndrome in the male infertility clinic. Hum. Reprod. 1999; 14 (4): 946.

16. Raivio Т., Huhtaniemi I., Anttila R., et al. The role of luteinizing hormone-beta gene polymorphism in the onset and progression of puberty in healthy boys. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996; 81 (9): 3278— 3282.

Глава 40. Преждевременное половое развитие

Преждевременное половое развитие (ППР) — га томокомплекс, характеризующийся появлением вторичных половых признаков у мальчиков до 9 и у девочек до 8 лет.

В основу классификации синдрома ППР положен патогенетический принцип, учитывающий первичную локализацию патогенетического процесса в системе гипоталамус—гипофиз—гонады—надпочечники. >

Выделяют истинные, или центрвльные, формы заболевания, патогенез которых обусловлен преждевременной активностью центральной части гонадо- стата — гипоталамо-гипофизарной системы Повышение секреции половых стероидов гонадами в данном случае является следствием стимуляции гонад гонадотропинами.

Ложные, или периферические, формы ППР обусловлены преждевременной секрецией половых гор монов опухолями половых экелез или надпочечниками, независимой от секреции гонадотропинов.

В самостоятельную группу выделяют так называемые гонадотропиннезависимые формы ППР, при ко торых автономная активация деятельности полови: желез обусловлена генетическими нарушениями Выделение гонадотропиннезависимых форм ППР в самостоятельную патогенетическую форму произош ло достаточно недавно, когда расширение диагности ческих возможностей позволило доказать спонтан ную активацию функции гонад без гонадотропной стимуляции и без признаков опухолевого перерождения гонад. Достижения в области молекулярной биологии позволили подойти к пониманию патогенетических процессов, приводящих к уникальной ситуации — спонтанному созреванию половых желез бе« участия гонадотропного стимула.

⇐ Предыдущая 51 52 53 54 555657 58 59 60 Следующая ⇒