эффекты. Кроме того, гидрокортизон измен»» ■' иммунный ответ организма Гидрокортизон > рошо всасывается из ЖКТ. 54 страница

! •■жих формах гипогонадизма (синдром пальмана) может наблюдаться подъем ЛГ, однако его уровень не превышает пубертатных значений (<10 ЕД/л). Информативность теста достаточно высока у щ шростков, достигших пубертатного костного возраста (11 лет у девочек и 12 лет у мальчиков). При меньшем костном возрасте у подростков с функциональной задержкой пубертата ответ ЛГ на стимуляцию может отсутствовать.

Для дифференциальной диагностики задержки пубертата и гипогонадизма предложены также различные тесты, стимулирующие секрецию ПРЛ Известно, что функциональная задержка пубертата сопровождается также функциональной гиперпролактинемией, выявляемой при проведении пробы с метоклопрамидом. В противоположность этому у пациентов с изолированным гипогонадотропным гипо- гонадизмом уровень ПРЛ в ответ на стимуляцию не изменяется или возрастает незначительно.

Диагностический тест с ХГ широко используется практическими эндокринологами при обследовании мальчиков с задержкой пубертата. В отечественной практике его использование рекомендуется для дифференциальной диагностики гипер- и гипогонадотропного гипогонадизма. Эти рекомендации основаны на предположении о возможности тестикул ответить на стимуляцию ХГ при гипоталамо-гипофизарном уровне нарушений и невозможности ответа при первичном поражении гонад. Однако так однозначно трактовать результаты пробы, особенно в ее классическом варианте проведения с использованием однократного введения ХГ, нельзя: это приводит к диагностическим ошибкам. Достоверным доказательством гиперготадотропного гипогонадизма является только повышение уровня гонадотропных гормонов. Отсутствие повышения Т на стимуляцию ХГ может наблюдаться у мальчиков как с гипер-, так и с гипогонадотропным гипогонадиз- мом При тотальном выпадении гонадотропной функции тестикулы не способны ответить даже на длительную стимуляцию большими дозами ХГ Поэтому информативность пробы с ХГ для дифференциальной диагностики гипо- и гипергонадотроп- ного гипогонадизма сомнительна. Единственной категорией обследуемых, отвечающей на однократную или трехдневную стимуляцию ХГ, являются мальчики с функциональной задержкой пубертата.

При подозрении на множественный дефицит тропных гормонов гипофиза необходимо проводить исследования тиреоидных гормонов, кортизола, ПРЛ. Следует считать обязательным проведение функциональных проб, характеризующих секрецию гормона роста, дефицит которого выявляется при всех формах множественного гипофизарного дефицита врожденного и приобретенного характера.

Функциональные пробы, стимулирующие секрецию ГР, необходимо проводить подросткам с выраженным дефицитом роста (коэффициент стандартного отклонения роста < 2,5). Следует отметить. что у части подростков с конституциональной задержкой роста и пубертата может наблюдаться снижение ответа ГР на стимуляцию стандартными фармакологическими ЛС (клофелин, инсулин, леводопа), что однако не является истинным ГР-дефицитом, а обусловлено недостаточным уровнем половых стероидов, в норме потенциирующих ответ ГР на стимуляцию. В подобных случаях рекомендуется повторение пробы после короткого курса терапии половыми стероидами (у мальчиков — через 7 дней после однократного в/м введения тестостерона пропионата, у девочек — через 7 дней после ежедневного приема 25 мкг этинил- эстрадиола).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится между возможными причинами задержки полового развития.

Клинические рекомендации

Целями гормональной терапии конституциональной задержки роста и пубертата являются:

■ стимуляция развития вторичных половых признаков;

■ стимуляция скорости роста;

- активация созревания собственной ги- поталамо-гонадотропной системы, «запускающей» пубертат;

■ активация процессов минерал» костной ткани.

Основным требованием, предъявляемым к медикаментозной гормональной i пии, является отсутствие ее выражение I влияния на ускорение костного соз|*» ния, что может ухудшить ростовой про

В настоящее время методом выбел гормональной терапии, отвечающей всел перечисленным требованиям, являем применение коротких курсов препаратов эфиров Т пролонгированного действия. Такое лечение можно назначать подростку, чей костный возраст достиг 12 лет В Тестостерона пропионат/тестост- рома фенилпропионат/тестостерона капронат/тестостерона iuc- капронат в/м 30/60/100/60 мг (0,5 мл) 1 раз в 4 нед, 3—6 мес.

У подростков с костным возрастом н нее 12 лет желательно ограничить* 1 только препаратами анаболических с роидов, которые стимулируют главным образом рост, не оказывая влияния в стимуляцию гонадотропной продукции | не вызывая развития вторичных i вых признаков и ускорения костисто а зревания. Следует рекомендовать JIC нового поколения, не обладающие андро* I незирующим эффектом (например, он* сандролон):

В Оксандралон внутрь 0,1 мг/кгмассытм (ноне более 2,5 мг) 1 р/сут, 3—6 мес Через 3 месяца приема ЛС необходм обязательный контроль костного возраста

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:

■ развитие вторичных половых признаков^-

■ у девочек — индукция менструальных реакций.

Введение эфиров тестостерона может вызывать задержку жидкости, возбуждение в первые дни после инъекции.

И^андролон может вызывать явле- Вхолестаза, нарушения функции пе-

• i Перед назначением JIC необходи-

• «следовать показатели трансами-

I______

Ошибки и необоснованные назначения

Цренение препаратов ХГ менее пред-

Велыю для коррекции КЗРП, т.к. могут привести к быстрой и массивной ргенизации, способствующей интенсивному ускорению костного возраста и ухудшению ростового прогноза.

Особенно опасно назначать стимулирующие курсы ХГ подросткам при костном возрасте менее 12 лет Кроме того, препараты ХГ требуют частого введения и имеют высокую стоимость.

Прогноз

Прогноз для подростков с КЗРП благоприятный, полноценная гормональная и репродуктивная функции.

Синдром Кальмана

Синдром Кальмана —- наследственное заболеванием характеризующееся гипогонадотропным гипого* дизмом и аносмией.

Эпидемиология

Этот синдром является наиболее частой причин погонадотропного гипогонадизма у мальчиков, ча< п встречаемости варьирует от 1 : 5000—10 000 м ■ в популяции.

Этиология и патогенез

Заболевание имеет три варианта наследования: ая сомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и X-cl^,bi ленный. Синдром Кальмана встречается преимуц^м венно у мужчин, хотя описаны случаи гипогоуциш I и аносмии и у женщин. Значительное преобладать встречаемости синдрома у мужчин позволяет ' лагать, что Х-сцепленный тип наследования забс^{^[40]}**^ ния является наиболее частым в популяции.

Гипогонадизм при синдроме Кальмана обуслт-я* дефицитом ГнРГ-секреции, т.е- представляет со&- третичную, гипоталамическую форму гипогонадиа® Аносмия является следствием гипоплазии или аш зии ольфакторных (обонятельных) луковиц и oj факторного тракта. Нейроны, секретируюшие Гн)* так же как и ольфакторные нейроны, в период эмб| - огенеза формируются в зоне ольфакторной пластиж. а затем совместно мигрируют, пересекая этмоидаяк I ную пластину, в различные отделы мозга. Контя? 1 ольфакторных нейронов с передними отделами мс«- 1 необходим для нормального развития обонятельив 1 луковиц. ГнРГ-нейроны мигрируют, проходя бо« i значительное расстояние, достигая преоптическв! ядер гипоталамуса. Исследования, проводимые у эмбрионов с синдромом Кальмана, показали, чт * ГнРГ -секретирующие нейроны и аксоны олъфакэ^ 1 ного тракта формируются нормально, но миграциям заканчивается преждевременно в пределах оболоч« I мозга, и нейроны не достигают их нормальной конечной локализации. На основании данных этих мсслвд* ваний было сделано предположение о ведущей р*. патологии эмбриональной миграции в патогенезе заболевания. Хотя миграционные дефекты объясняют основные проявления заболевания, наличие другю

*ических и соматических анома- квляет предполагать сугцество- I ее ролее генерализованной патологии я плода при синдроме Кальмана.

. г. Legois с соавт., используя ме- Изиционной клонирующей страте- ■ределил ген-кандидат, ответствен- 1 развитие синдрома Кальмана у с Х-сцепленным вариантом названия. Ген локализован в Хр 22-3-ре- I интервал длиной 67 kb был резко ■щен у двух субъектов с клиникой а Кальмана. Этот участок был на- . ADMLX (adhesion molecule-like from pnosome). Недавно была выделена Кииентарная ДНК для этой области. Ьщентифицирован как KALIG-1 (Kall- | syndrome interval genel). Анализ Тюлагаемой аминокислотной после- рКлыюсти белка выявил гомологич- с молекулами адгезии нервных кле- I которые играют важную роль в регу- i развития и морфогенеза нервной {(. Предполагается, что KALIG-1 мо- т кодировать новый тип нейрогенного рационного фактора.

Клинические признаки игимптомы

из этих аномалий связаны с пороком развития миндалевидного тракта, что предполагает связь заболевания с пороком развития этой области.

Дети с синдромом Кальмана не отстают в росте от сверстников до 13—14-летнего возраста, и только позже, при отсутствии пубертатного ростового скачка, скорость роста у этих детей несколько снижается. Конечный рост больных не страдает и даже может превышать расчетный генетически детерминированный рост, т.к зоны роста долго остаются открытыми, и способность к линейному росту сохраняется до 20 лет и более Отсутствие половых гормонов в период пубертата приводит главным образом к росту конечностей, соотношение верхнего и нижнего сегмента тела снижается, формируются евнухоид- ные пропорции тела. Дифференцировка костного скелета до пубертатного возраста соответствует фактическому возрасту ребенка, и только с 13-—14 лет намечается отставание костного возраста. Гипогонадотропный характер гипогонадизма подтверждается на основании результатов пробы с введением аналогов ГнРГ. В классическом варианте уровень ответа ЛГ не превышает допубертатных значений. Однако около 10% подростков с синдромом Кальмана могут иметь парциальную форму гипогона дотропного гипогонадизма. При первичной диагностике в 14—15 лет подъем ЛГ на стимуляцию ГнРГ будет достигать пубертатных значений, однако в дальнейшем зрелый уровень гонадотропных гормонов и Т не достигается.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится между возможными причинами задержки полового развития.

Клинические рекомендации

Для стимуляции развития вторичных половых признаков используются преимущественно пролонгированные препараты эфиров Т.

Лечение эфирами Т следует начинать при достижении костного возраста 13—

13.5лет В ряде случаев, когда гипогонадизм сопровождается формированием евнухоидных пропорций тела и высоко- рослостью, лечение можно начинать раньше — при костном возрасте, достигшем 12 лет:

8 | Тестостерона пропионат/тестосте- рона фенилпропионат/тпестосте- рона капронат/тестостерона изо- капронат в/м 30/60/100/60 мг (0,25 мл) 1 раз в 3—4 нед, 12 мес, затем доза повышается до 0,5 мл 1 раз 6 3—4 нед во 2-й год лечения идо 1 мл 1 р/3—4 нед в 3-й год лечения и далее пожизненно.

Помимо эфиров Т для поддерживающей терапии можно использовать препарат Т ундеканоат, представляющий собой жирно-кислотный эфир естественного Т. При применении внутрь он не подвергается первичному печеночному метаболизму, а распределяется по лимфатической системе и таким образом сохраняет свою активность’,

В ] Тестостерона ундеканоат внутрь после еды 40—80 мг 2 р/сут, длительно.

Для инициации пубертата у подростков с гипогонадотропньм гипогонадиз- мом возможно также применять сочетанную терапию препаратами андрогенов и ХГ, чередуя месячную терапию препаратами ХГ и трехмесячные курсы эфиров Т в стандартных дозах. Этим достигается хорошее развитие вторичных половых признаков, развитие костной и мышечной массы и увеличение объема тестикул.

В качестве монотерапии препараты ХГ человека можно использовать для стимуляции полового созревания только у подростков с парциальными формами гипо- гонадотропного гипогонадизма:

В ' Гонадотропин хоргсонический в/м

1000— 1500 ME 2 р/ нед, длительно.

При недостаточном эффекте через 6 месяцев терапии доза может быть увеличена до 2000—3000 ME. При тяжелых формах, сопровождающихся практически тотальным отсутствием гонад нов, терапия препаратами ХГ •&. заться неэффективной или для дос-ш* ния эффекта потребуются очень щц] (до 6000 ME на инъекцию) дозыХГ добных случаях в процессе леченияо— ро образуются антитела к ХГ, что приводит к резистентности к данному вид « рапии.

Оценка эффективности лечения

Критерий эффективности лечения—развитие вторичных половых признаков 1

Осложнения и побочные эффекты лечения

Введение зфиров Т может вызывать^ ' держку жидкости, возбуждение в первые дни после инъекции

Ошибки и необоснованные назначения

Применение препаратов ХГ может приве сги к быстрой и массивной ан.црогенм»- ции, способствующей интенсивному уе>- рению костного возраста и ухудшение ростового прогноза Особенно опасно назначать стимулирующие курсы ХГ подросткам при костном возрасте менее 12 лет Кроме того, препараты ХГ требуют чаек го введения и имеют высокую стоимость.

Прогноз

Генетические дефекты формирования аденогипофиза

мазатель описаний ЛС Классификация

| См.. «Классификация задержки полового развития и гипогонадизма».

Этиология и патогенез

Аденогипофиз в период эмбриогенеза формируется из эктодермальных элементов, образующих так называемый «карман Ратке». Зрелый гипофиз содержит 5 дифференцированных гормон-секрети- рующих клеточных типов. Регуляция развития и дифференцировки клеток аденогипофиза обеспечивается генетическим каскадом, в котором участвует ряд транскрипторных факторов. Наиболее изученными из них в настоящий момент являются гены PIT1 и PROP1. У человека является доказанным, что мутация гена PROP1 ассоциируется с дефицитом ГР, ПРЛ, ТТГ и гонадотропных гормонов — ЛГ и ФСГ. Выявлена определенная связь «фенотип—генотип» у детей с мутациями PROP1: одни мутации приводят к тотальному дефициту ГР и парциальному дефициту ТТГ, ПРЛ, ЛГ и ФСГ, другие — к тотальному дефициту всех тропных гормонов гипофиза.

Клинические признаки и симптомы

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Е См. «Функциональная задержка пубертата» .

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится между возможными причинами задержки полового развития.

Клинические рекомендации

Лечение проводится в зависимости от имеющихся гормональных нарушений.

У подростков с множественным дефицитом тройных гормонов гипофиза индукцию полового созревания начинают позже. Первоначально проводится лечение препаратами ГР для максимальной реализации ростовых возможностей.

У девочек с множественным дефицитом тропяых гормонов гипофиза эстрогеноте- рапию следует начинать позже, не ранее 14—15 лет, при достижении пубертатного костного возраста. До этого периода проводится ростстимулирующая терапия препаратами ГР.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:

■ развитие вторичных половых признаков;

■ у девочек — индукция менстр щ реакций.

Осложнения и побочные эффшы 1 лечения

Препараты эстрогенов могут вызыв»™ • -_г ловные боли, тошноту. Желатель^и' v- нимать их после еды в вечерние час„.

Возможна также задержка и прибавка массы тела.

У некоторых пациенток эстроге^Ци зывают явления мастопатии, ocoo^i при приеме этинилэстрадиола В*-ю случаях рекомендуется смена ЛС и. снижение его дозы.

Ошибки и необоснованные назначения

Для проведения постоянной замесштАн ной эстроген-прогестагеновой терапиииг желательно использовать пероралввд* контрацептивы. Оптимальным ваш» том является применение ЛС, содфч^ щих эстрадиола валерат и 17Р-эстралм| Несвоевременное проведение mhj> ции полового созревания.

Прогноз

Прогноз для больных с гипогонадизмвь I зависит от формы заболева ния и сочег;* I ных гормональных и соматических raj _w шений Заместительная терапия половыми гормонами пожизненная

Этиология и патогенез

Патология включает в себя гипоплазию зрительных нервов, оптической хиазмы, воронки гипофиза, гипоплазию или аплазию septum pellucidum Септико-оп- тическая дисплазия является следствием дизгенезии мозга. В настоящее время обсуждается роль патологии гена HESH1 в развитии этого нарушения.

Клинические признаки и симптомы

Заболевание обычно диагностируется с первых лет жизни на основании характерных глазных нарушений: односторонней или двусторонней атрофии дисков зрительных нервов Задержка роста, обусловленная ГР-дефицитом, становится выраженной к

2— 3 годам, гипогонадотропный гипогонадизм, выявляемый у 90% больных, диагностируется в пубертатном возрасте.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Ю См. «Функциональная задержка пубертата»

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится между возможными причинами задержки полового развития

Клинические рекомендации

Лечение проводится в зависимости от имеющихся гормональных нарушений

У подростков с множественным дефицитом тропных гормонов гипофиза индукцию полового созревания начинают позже Первоначально проводится лечение препаратами ГР для максимальной реализации ростовых возможностей.

У девочек с множественным дефицитом тропных гормонов гипофиза эстрогеноте- рапию следует начинать позже, не ранее 14—15 лет, при достижении пубертатного костного возраста. До этого периода проводится ростстимулирующая терапия препаратами ГР.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:

■ развитие втортчных половых признак ов;

- у девочек — индукция менструальных реакций.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Препараты эстрогенов могут вызывать головные боли, тошноту. Желательно

принимать их после еды в вечерние Возможна также задержка жи прибавка массы тела. У некоторых Щ циенток эстрогены вызывают я» мастопатии, особенно при приеме нилэстрадиола. В этих случаях р f • мендуется смена ЛС или снижетк - ■ дозы.

Ошибки и необоснованные назначения

Для проведения постоянной за*-», тельной эстроген-прогестагеновои^щ рапии нежелательно использовать та* роральные контрацептивы. Оптима*,

ным вариантом является применвш ЛС, содержащих эстрадиола ватер!* и 17Р'ЭСтрадиол.

Несвоевременное проведение гщ? г» ции полового созревания.

Прогноз

Прогноз для больных с гипогонадизмом зависит от формы заболевания и сочетанных гормональных и соматических щ. шений.

Заместительная терапия половыми гормонами пожизненная

Врожденная гипоплазия надпочечников игипогонадотропный гипогонадизм ^мальчиков (мутация гена DAX1)

■ ________ _______________________

Указатель описаний ЛС Классификация

^ См. «Классификация задержки полового развития н 926 ^и гипогонадизма».

в рон (смесь эфиров)...... 928

Пиадотропи-ы

I'SiimpoTiiiH хорионический - 825 ЭТИОЛОГИЯ И ПаТОГенвЗ

Относительно недавно была описана изолированная форма гипогонадотропного гипогонадизма у пациентов с врожденной гипоплазией надпочечников. Заболевание имеет Х-сцепленный тип наследования и встречается только у мальчиков.

Генетический локус для Х-сцепленной врожденной гипоплазии надпочечников обнаружен на коротком плече Х-хромосомы (Хр21). Эта область Х-хро- мосомы является необходимой для половой диффе- ренцировки (dosages-sensitive sex reversal — DSS). В 1994 г. был клонирован ген человека, локализованный в локусе DSS и ассоциированный с врожденной гипоплазией надпочечников (Adrenal hypoplasia congenital). Ген DAX1 (DSS-AHC-X) кодирует белок, состоящий из 470 аминокислот и на 50% гомологичный белкам, представляющим семейство ядерных гормональных рецепторов. DAX1 играет ключевую роль в развитии надпочечников и гипота- ламо-гипофизарно-гонадной системы. Он широко экспрессируется в развивающемся урогенитальном кольце, яичниках и тестикулах, надпочечниках, гипоталамусе, гипофизе и, взаимодействуя с другим ядерным рецепторным белком — стероидогенным фактором 1 (SF1), регулирует экспрессию стероидогенных ферментов. Блокада DAX 1-протеина в эксперименте ведет к полной надпочечниковой недостаточности и гонадной агенезии, уничтожению гонадотропной активности, повреждению вентро- мед иа л ьных ядер гипоталамуса.

В настоящее время получены сведения о нескольких видах мутаций DAXl-гена у пациентов с врожденной гипоплазией надпочечников и гипогонадотропным гипогонадизмом

Ведущие клинические симптомы связаны с тяжелыми проявлениями глю- кокортикоидной недостаточности и синдромом потери соли и манифестируют в постнатальном периоде, хотя имеются сведения о развитии симптомов гипокортицизма в более позднем возрасте. При развитии симптомов заболевания в раннем возрасте у детей часто ошибочно диагностируют врожденную дисфункцию коры надпочечников, при более поздней манифестации заболевание расценивают как болезнь Аддисона. Однако, в отличие от этих заболеваний, мальчики с данной патологией, достигнув пубертатного возраста, имеют клинические и лабораторные признаки гипогонадотропного гипогонадизма Семейный анамнез (наличие аналогичных симптомов у братьев или дядей больного, что характерно для X- сцепленной наследственной передачи) позволяет предположить диагноз врожденной гипоплазии надпочечников и исключить диагноз врожденной дисфункции коры надпочечников. Решающую роль в диагностике играет молекулярно-генетический анализ.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

См. «Функциональная задержка пубертата».

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится между возможными причинами задержки полового развития.

Клинические рекомендации

Проводится терапия надпочечниковой недостаточности

1ТИЯ вторичных I

юльзуются кр I

Для стимуляции развития половых признаков используются имущественно пролонгированные nptA- раты эфиров Т.

Лечение эфирами Т следует на* _а при достижении костного возрасв

13,5лет. В ряде случаев, когда гиш«к- дизм сопровождается формировала евнухоидных пропорций рослостью, лечение можно начинать рв» ше — при костном возрасте,

12 лет:

В Тестостерона пропионат/тестост- ] рока фепгитропионат /тестостерона капронат/тестостеронаизо- капронат в/м 30/60/100/60 мг (0,25 мл) 1 раз в 3—4 нед, 12 тс затем доза повышается до 0,5 ль 1 раз в 3—4 нед во 2-й год лечения идо 1 мл 1 раз в 3—4 нед в З-йгод «• чения и далее пожизненно. j

Помимо эфиров Т для поддержщ ющей терапии можно использовать га^ парат Т ундеканоат, представляют^ собой жирно-кислотный эфир естествен ного Т. При применении внутрь он не raj J вергается первичному печеночному ме _г болизму, а распределяется по лимфаом | ческой системе и таким образом сохрани ет свою активность:

В Тестостерона ундеканоат внутрь после еды 40—80 мг 2 р/сут, Зли телъно.

Для инициации пубертата у подростков с гипогонадотропным гмпогонадиз-

мом возможно также применять сочетанную терапию препаратами андроп нов и ХГ, чередуя месячную Tepaiu# препаратами ХГ и трехмесячные курсы эфиров Т в стандартных дозах Этим д - стигается хорошее развитие кгоричгал. половых признаков, развитие костной и мышечной массы и увеличение объег тестикул.

Оценка эффективности лечения

Критерий эффективности лечения — развитие вторичных половых призна-

можнения и побочные эффекты ккния

Ыпдае эфиров Т может вызывать занесу жидкости, возбуждение в первые р скле инъекции нию ростового прогноза. Особенно опасно назначать стимулирующие курсы ХГ подросткам при костном возрасте менее 12 лет Кроме того, препараты ХГ требуют частого введения и имеют высокую стоимость.

нибки и необоснованные шначения

Ранение препаратов ХГ может при- %г и к быстрой и массивной андрогени- «эда, способствующей интенсивному •«рению костного возраста и ухудше-

Прогноз для больных с гипогонадизмом зависит от формы заболевания и сочетанных гормональных и соматических нарушений. Заместительная терапия половыми гормонами пожизненная.

Дефект рецептора ГнРГ

Указатель описаний ЛС

Гипогонадизм у девочек .

Классификация

См. «Классификация задержки полового рамщ

и гипогонадизма».

Этиология и патогенез

ГнРГ играет ключевую роль в регуляции гонадами» ной секреции. Действие ГнРГ опосредовано реир» | ром клеточной мембраны гонадотрофов mraxjpmfc давно осуществлено клонирование гена и комплиА тарной ДНК ГнРГ-рецептора. Показано, что рецэл ГнРГ принадлежит к семейству С-протеинсцвЛ ных рецепторов, активация которых приводит к личению активности фосфокиназы С и мобшшЩИ внутриклеточного Са. В настоящее время спада» несколько семейных случаев изолированного пц| надотропного гипогонадизма, ассоциированного с гетерозиготной мутацией гена ГнРГ-рецептора. Одна» выявленных мутаций локализовалась в первой экстра- < целлюлярной петле, приводя к изменению аыилок»» лотной последовательности (Glul06Arg), что снижало связывающую способность рецептора. Другая муташ I выявлена в третьей трансмембранной петле. Она гс- водила к замене аминокислот Arg262Ghi, что снижал активность фосфолипазы С.

Позже была описана двойная мутация, при кото рой сочетаются нарушения аминокислотной пос» довательности Glul06Arg и Ser217Arg, что прим» дит одновременно к снижению связывания с Гн?1 и активации фосфолипазы С.

Клинические признаки и симптомы

Пациенты с мутациями GIul06Arg v имеют парциальную форму гипогонадотропного тту гонадизма.

Пациенты с двойной мутацией Glul06Arg 1 Ser217Arg характеризуются тяжелой формой гипогонадотропного гипогонадизма, которая проявляется полным отсутствием импульсной активности ЛГ и ответа на введение аналога ГнРГ.

^агноз и рекомендуемые ринические исследования

| (!. I «Функциональная задержка пу-

I f wpmama».

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится

-»«ду возможными причинами задерж- . лового развития.

Ггаогонадизм у мальчиков

Для стимуляции развития вторичных половых признаков используются пре- мчщественно пролонгированные пре- араты эфиров Т

Лечение эфирами тестостерона следует ■чинать при достижении костного воз- гюта 13—13,5 лет. В ряде случаев, когда Ьогонадизм сопровождается формированием евнухоидных пропорций тела и {•асокорослостью, лечение можно начисть раньше — при костном возрасте, до- 'игшем 12 лет:

В Тестостерона пропионат/тестосте- рона фенилпропионат/тестосте- рона капронат/тестостерона изо- капронат в/м 30/60/100/60 мг К (0,25 мл) 1 раз в 3—4 нед, 12 мес. за- Щ тем доза повышается до 0,5 мл 1 раз

■ в 3—4 нед во 2-й год лечения идо 1 мл Н 1 раз в 3 4 нед в 3-й год лечения

Щ и далее пожизненно.

Помимо эфиров Т для поддерживающей терапии можно использовать препа- ат Т ундеканоат, представляющий собой жирно-кислотный эфир естественного Т. 1ри применении внутрь он не подвергайся первичному печеночному метабо- язму, а распределяется по лимфатичес- т системе и таким образом сохраняет свою активность:

В ¹ Тестостерона ундеканоат внутрь

■ после еды 40—80 мг 2 р/сут, р' длительно.

Для инициации пубертата у подростков с гипогонадотропным гипогонадиз-

мом возможно также применять сочетанную терапию препаратами андрогенов и ХГ, чередуя месячную терапию препаратами ХГ и трехмесячные курсы эфиров Т в стандартных дозах Этим достигается хорошее развитие вторичных половых признаков, развитие костной и мышечной массы и увеличение объема тестикул.

В качестве монотерапии препараты хорионического гонадотропина человека можно использовать для стимуляции полового созревания только у подростков с парциальными формами гипогонадо- тропного гипогона дизма.

В Гонадотропин хорионический в/м 1000—1500 ME 2 p/нед, длительно.

При недостаточном эффекте через 6 месяцев терапии доза может быть увеличена до 2000—3000 ME. При тяжелых формах, сопровождающихся практически тотальным отсутствием гонадотропинов, терапия препаратами ХГ может оказаться неэффективной или для достижения эффекта потребуются очень высокие (до 6000 ME на инъекцию) дозы ХГ. В подобных случаях в процессе лечения быстро образуются антитела к ХГ, что приводит к резистентности к данному виду терапии.

⇐ Предыдущая 49 50 51 52 535455 56 57 58 Следующая ⇒