эффекты. Кроме того, гидрокортизон измен»» ■' иммунный ответ организма Гидрокортизон > рошо всасывается из ЖКТ. 53 страница

функциональная задержка пубертата

Указатель описаний ЛС В основе задержки пубертата лежат функциональ-

■ г*мт£.ьлс-стр. мзб ные нарушения центральных механизмов, активи

рующих импульсную секрецию ГнРГ — ключевого Ем»™* (смесь эфиров) 928 звена в инициации пубертата. Сам термин «задержка пубертата» подразумевает временную отсрочен- ность наступления половой зрелости, что позволяет многим считать задержку пубертвта вариантом нормального развития, реализующегося в более позднем возрасте. Подтверждением этой точки зрения служит высокая частота в популяции — до 5% детей не имеют признаков полового созревания к 13— 14 годам, а также высокий процент конституционального (семейного) варианта задержки пубертата— у 70% детей один или оба родителя имели позднее половое созревание. Однако достаточно часто задержке пубертата сопутствуют различные пвто- логические состояния: нарушения питания, хронические заболевания, негативные социальные факторы и др. Кроме того, даже конституциональный вариант задержки пубертата обычно сопровождается выраженной задержкой роста, неблагоприятно влияет на конечный рост и, возможно, на формирование костной плотности, приводя к остеопорозу. Поэтому задержку пубертата целесообразно рассматривать как патологический процесс, в основе которого лежат определенные патогенетические нарушения.

Эпидемиология

Конституциональная задержка роста и пубертата (КЗРП) является наиболее частым вариантом функциональной задержки пубертата у подростков. По данным различных авторов, КЗРП составляет от 60 до 80% всех форм задержки пубертата. Этот вариант задержки пубертата значительно чаще встречается у мальчиков — в соотношении, приближающемся к 9:1. Отражает ли такое соотношение истинное преобладание этого нарушения у мальчиков — по этому поводу существуют различные точки зрения. Ряд авторов считает, что в действительности КЗРП встречается с одинаковой частотой у детей обоего пола, просто мальчики чаще обращаются за медицинской помощью. Основной причиной этой повышенной обращаемости является задержка роста. Мальчики, отстающие в росте в период пубертата, ощущают себя более неполноценными, чем их маленькие сверстницы. Подобной же точки зрения придерживаются и их родители, что

ведет к преобладанию мальчиков с КЗРП на приеме у педиатра-эндокринолога Однако существует и патогенетическое обоснование истинного преобладания КЗРП у мальчиков, в основе которого лежат различия в гормональной регуляции гонадной функции у детей обоего пола. Для активации выработки андрогенов в тестикулах у мальчиков необходимым и достаточным является повышение уровня ЛГ. Другой гонадотропный гормон — ФСГ в мужском организме играет определенную роль только в обеспечении сперматогенеза. У девочек же, напротив, инициация синтеза эстрогенов яичниками зависит главным образом от ФСГ. Роль ЛГ в женском организме реализуется в позднем пубертате и обеспечивает процесс овуляции. Регулятор гонадотропной секреции — гипоталамический ГнРГ, синтезируясь в импульсном режиме, обеспечивает главным образом повышение уровня Л Г. Уровень ФСГ, особенно в организме девочки, может повышаться даже при незначительных по амплитуде и частоте импульсах ГнРГ. Поэтому становится понятным, что недостаточная активность импульсного генератора ГнРГ-секреции приводит к задержке пубертата в первую очередь у мальчиков.

Классификация

ЕБ См. «Классификация задержки полового развития и гипогонадизма».

Этиология дов, низкие ростовые и весовые пока^- те ли при рождении, неблагоприятнаясб» циальная обстановка, сопровождать рост и развитие ребенка, алкоголизм р» дителей Хронические инфекцишщ*4 системные заболевания, как правило,*» провождаются задержкой роста пп(> вого созревания. Ведущее место op g них занимают заболевания ЖЕСТ, conpt- вождающиеся нарушением кишечноиг всасывания (целиакия, хронические nai креатиты, гепатиты). Задержкой роста и пубертата сопровождаются также ХП1 тяжелые пороки сердца, хроничеав бронхолегочные заболевания. Задери кой роста и пубертата сопровождаются* многие некомпенсированные эндокрв» ные заболевания гипотиреоз, СД, 6 лезнь Иценко—Кушинга При изолир» ванном дефиците ГР спонтанный пубертат начинается поздно — после 14—15 к Длительная терапия ГКС соматически заболеваний либо неадекватное повыв*' ние дозы заместительной терапии прЪ гипокортицизме и врожденной дисфуж ции коры надпочечников приводит к выраженной задержке роста и задержке !• левого созревания. Задержка роста пубертата могут наблюдаться как при резком дефиците массы тела в результате недостаточного каллоража или несбалан сированного питания (нервная анорексия, попытка похудеть на низкокалорийных диетах), так и при избыточном весе, кот ституционально-экзогенном ожирении j подростков. Нефизиологическое превышение энергозатрат (спортивная гимнастика, профессиональный балет и др.) также часто сопровождаются задерйви роста и полового созревания.

<• )й функции, остаются неясными ррютриваются лишь отдельные воз- •кные пути этих нарушений. Логочисленные исследования посня- вы изучению моноаминового контроля ■раламо-гипофизарной функции у де- Ш поздним пубертатом. Основное вни- ^епри этом уделено изучению секре-

- мелатонина — эпифизарного гормона, I Пирующего JIT-секрецию. Получены I экния о повышении ночной секреции I + атонина у мальчиков как с задержкой I жггата, так и с гипогонадотропным ги- мшадизмом. Однако определяемые из- внения в уровне катехоламинов и мела- тт регулируются половыми стероида- иг^рапия препаратами тестостерона (Т) риводнт к нормализации уровня моношов как при задержке полового разви- *0, так и при гипогонадизме. Иными г ивами, выявленные изменения уровня

•ьоаминов у детей с поздним пуберта- н по сравнению со здоровыми детьми,

ргигшими пубертата, отражают лишь -шый уровень насыщенности половы- |Шстероидами. Таким образом, ведущая Кь нарушений моноаминового контро- ш б патогенезе задержки пубертата в •стоящий момент не доказана, хотя, не-

•мненно, определенные изменения в си- -еме аминэргической регуляции половой функции у детей с задержкой пубер-

та могут выявляться.

5ще одной предполагаемой причиной •яьржки полового созревания является функциональная шперпролактинемия. Факт повышения уровня пролактина (ПРЛ) в ответ на стимуляционные пробы с исрироламидом и ТРГ, так же как и повышение суточного пула ПРЛ, отмечен у детей с КЗРП многими авторами. Проба с шрпропамидом предложена даже в качестве дифференциально-диагностического критерия, отличающего задержку пубертата от гипогонадотропного гипого- надазма, при котором уровень ПРЛ снижен Функциональная гиперпролактине- мия может быть связана со снижением «эфаминэргического тонуса, что привозит к снижению импульсной секреции ак гонадотропных гормонов, так и ГР. Кроме того, гиперпролактинемия может оказывать непосредственное ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных гормонов.

Ключевая роль в патогенезе задержки пубертата у детей с нарушением питания— как при дефиците веса, так и при ожирении — отводится лептину. Лептин является продуктом экспрессии ob-гена. Основной его ролью является контроль аппетита и развитие жировой ткани. Кроме того, лептин при определенных концентрациях, достигаемых только при достаточном развитии жировой ткани, оказывает стимулирующее воздействие на секрецию ГнРГ. Этот факт лежит в основе одной из теорий инициации пубертата: при достижении определенной «критической» массы тела уровень леп- тина становится достаточным для стимуляции ГнРГ-импульсов. Недостаточность массы тела у подростков, несоответствие этой массы необходимой «критической», обеспечивающей высокую концентрацию лептина, приводит к задержке пубертата. В частности, у подростков с нервной анорексией уровень лептина резко снижен, что, возможно, является причиной падения уровня гонадотропинов. В то же время значительный избыток лептина у пациентов с ожирением также вызывает снижение гонадотропной функции

В большинстве случаев задержка пубертата сопровождается и задержкой роста. Наиболее часто встречаемое объяснение задержки роста связано с отсутствием ростового пубертатного скачка. Пубертатный ростовой скачок — ускорение скорости роста в период полового созревания реа дизуется за счет непосредственного воздействия половых стероидов на костную ткань, активирующего действия стероидов на импульсную секрецию ГР и синтез и секрецию ИФР-I. Однако задержка роста у большинства детей с КЗРП отмечается не только в период пубертатного возраста, но и прослеживается на протяжении всей предыдущей жизни, включая низкие весо-ростовые показатели при рождении Этот факт дает возможность предположить, что в основе КЗРП, возможно, лежат первичные нарушения в системе ГР—ИФР-I, а активация гонадотропной функции задерживается вторично Недостаточная секреция ГР и в особенности НФР-1 приводит к поздней активации импульсной секреции ГнРГ. Кроме того, недостаточная тканевая продукция Р1ФР-1 может нарушать процессы стерои- догенеза в яичниках и семенниках. Механизм нарушений оси ГР—ИФР-I остается неясным.

Недавние исследования показали высокую частоту встречаемости в популяции аномальных форм ЛГ, обладающих измененной иммунологической и биологической активностью. Эти аномалии являются следствием точечных мутаций гена {3-субъединицы ЛГ, приводящих к замене аминокислотной последовательности в структуре белка: триптофана на аргинин в 8-м положении и лейцина на триптофан в 15-м положении. В финской популяции 28% населения являются гомо- и гетерозиготными носителями мутантных аллелей. Мутантные формы ЛГ обладают измененной биологической активностью, более коротким периодом полураспада, несмотря на более высокое сродство с клеточным рецептором. Имеются данные

о течении пубертатного периода у подростков с установленным полиморфизмом ЛГ Хотя сроки инициации пубертата у этих детей не изменялись, но прогрессирование пубертата задерживалось, объем гонад был достоверно меньше, чем у детей контрольной группы

Дети с мутантными формами ЛГ имели более низкую скорость роста и сниженную концентрацию ИФР-I и его связывающего белка 3. Таким образом, высокая частота встречаемости полиморфизма ЛГ с измененной биологической активностью может вносить определенный вклад в патогенез задержки роста и пубертата.

Клинические признаки и симптомы

Основным симптомом задержки пубертата у мальчиков является допубертат- ный объем яичек (3—4 мл), у девочек -— отсутствие развития молочных желез к 13—14 годам.

Однако у многих девочек с фуншв- нальной задержкой пубертата к возрасту может быть небольшое ув( ёл- чение железистой ткани молочных лез, но менструальная функция ot«j*| ствует.

Кроме того, у подростков отсутег вторичные половые признаки: у ков — мутация голоса, развитие ов л ния на лице, мышечная гипертрофиг чевого пояса, активность потовых и с< ных желез, у девочек — пепеоасп? ние жира по женскому типу. Вторив! оволосение — лобковое и аксиллярное-1 у детей с задержанным пубертатом так*^- > часто отсутствует, т.к. в отличие от псч* • стков с гипогонадизмом у детей с фуаЯ*- ональной задержкой пубертата пуберш- ная активация андрогенов надпочечнци (адренархе) также задержана.

Характерным симптомом функц*-- нальной задержки пубертата является задержка роста. Большинство детей имеет умеренную задержку роста с перв» лет жизни, кривая их роста, как пранИ| соответствует 25—10 перцентили. Ода» в период, предшествующий пубертатно» 1 возрасту (в 9—10 лет), темпы роста нащ нают прогрессивно снижаться до 3—4 cut год. К моменту обследования в 13'—14 лп коэффициент стандартного отклонен^] роста может быть снижен до 2—2,5 Диф ференцировка костного скелета также аг держана, костный возраст отстает • фактического на 2—3 года. Однако пон» затели костного и ростового возрас ? (возраст, при котором имеющийся ро*- соответствует 50 перцентили) ребевьо соответствуют друг другу Пропорции тела у детей с КЗРП, как правило, не нарушены. Однако в ряде случаев при **»■] тельной задержке полового созревани* могут формироваться евнухоидные пропорции тела. Особенно часто нарушенш пропорций и формирование евнухоидиз ма отмечаются у подростков с задерж кой пубертата на фоне ожирения. У этш же больных задержка роста менее выра жена, чем у подростков с классическое формой КЗРП.

Чрезвычайно важным симптомом, сопровождающим КЗРП, является сншке-

I be костной плотности Эти сведения по- И ^ 1Ы относительно недавно благодаря ^■^л^рению диагностических возможность исследования костной ткани ультра- I • «одами и рентгенологическими мето- I 4кс использованием минимальной лу- I |мй нагрузки, что позволило проводить ^В^ирвания у детей и подростков. У под- I гков с КЗРП отмечается снижение I Более того, имеются сведения о со- I фкнии этих нарушений в дальнейшем, I vie манифестации пубертата и дости- I • ия нормальной половой зрелости. ^Рщвханизм, за счет которого у детей сни- ,»^ется накопление костной массы, а так- I • причины, по которым они имеют за- , данный пубертат, пока остаются не- доми. В настоящее время выдвигаются ^положения о ведущей роли эстроге- ®в формировании костной массы у де-

• и обоего пола. Возможно, что субклини- I I |»ие нарушения эстрогеновой продук- I I & или клеточного метаболизма эстроге- в могут лежать в основе остеопении и I ывюднего полового созревания. Получены Ирльтаты клинических исследований, указывающие, что низкий вес плода при -|рщении является фактором, прогнози- | ^ющим снижение костной массы у взрос- w Таким образом, задержка пубертата •♦нижение костной массы программиру- мсяуже внутриутробно.

Особенности гонадотропной регуляции

Балльные концентрации гонадотропных •ермонов (ЛГ и ФСГ) и половых гормонов Г. эстрадиола Э2) низкие и не превыша-

• ш допубертатных значений. Однако про- орние функциональных тестов позво- определить наличие начинающейся I активации гипоталамической секреции ГнРГ Как известно, первоначальным гор- гЬональным свидетельством повышения #шульсной активности ГнРГ в преддве- 9т пубертата является повышение ноч- *эй секреции ЛГ. Это изменение ЛГ-сек- реции фиксируется за 2 года первых внешних проявлений пубертата. Проведение мониторинга определения уровня ЛГ у подростков с задержкой пубертата выявляет достоверное повышение уровня

ЛГ в ночные часы. Проведение стандартного теста с однократным в/в введением люлиберина у 30% подростков с функциональной задержкой пубертата не сопровождается подъемом уровня ЛГ. Однако повторное введение ГнРГ или его инфу- зионное введение в течение 2 ч является достаточным для пубертатного подъема уровня ЛГ. Аналогичные результата получены при введении аналогов ГнРГ 24-часовой активности. Введение аналогов ГнРГ у подростков с задержанным пубертатом приводит не только к выраженному увеличению уровня гонадотропинов через 1—4 ч после инъекции, но и к подъему уровня половых стероидов (Т, Э2), отмечаемому через 12—24 ч после введения ГнРГ. Этот тест может служить основой гормональной дифференциальной диагностики между функциональной задержкой пубертата и гипогонадотропным гипогонадизмом. Необходимо отметить, что наиболее достоверная информация о состоянии гипоталамо- гипофизарной функции может быть получена только у подростков, чей костный возраст достиг непосредственно пубертатного (11—12 лет). У подростков с меньшим костным возрастом проведение диагностической пробы может быть нерезультативно.

Помимо повышения ночной продукции ЛГ, чувствительности гонадотропинов к экзогенному ГнРГ маркером начинающейся инициации пубертата является изменение уровня а-субъединицы гли- копротеиновых гормонов гипофиза. Как известно, а-субъединица является общей в структуре гормонов этой группы (ЛГ, ФСГ, ТТГ). Однако большая часть циркулирующей свободной а-субъединицы имеет гонадотропное происхождение, ее концентрация прогрессивно нарастает по мере прогрессирования пубертата. Причем повышение уровня а-субъединицы отмечается у подростков задолго до видимых пубертатных изменений. У детей с задержанным пубертатом повышение уровня а-субъединицы в ответ на введение ГнРГ отмечается даже в тех случаях, когда повышения уровней ЛГ и ФСГ не зафиксировано.

Уровень ПРЛ у подростков с задержанным пубертатом соответствует нор

мальным возрастным показателям, однако применение стимуляционных тестов с ТРГ. метоклопрамидом и другими вызывает значительное повышение уровня ПРЛ по сравнению с нормальными пубертатными показателями.

Уровень дигидроэпиандростерон-суль- фата (ДГЭА-С). отражающего андрогено- вую функцию надпочечников, у подростков с задержанным пубертатом, как правило, снижен и соответствует допубер- татным значениям. Этот факт является свидетельством того, что конституциональная задержка полового созревания сопровождается не только поздним созреванием гипоталамо-гипофизарно-го- надной системы (гонадархе), но и поздней гипо та ламо-гипофизарно-а д р ена .по во й активностью (адренархе).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Целями диагностического поиска, проводимого у пациентов с отсутствием признаков полового созревания к 13-—14 годам, являются:

■ выявление характера задержки пубертата — транзиторного (конституциональная задержка роста и пубертата) либо органического (гипогонадизм);

■ определение уровня поражения гонадной функции (гипо- и гипергонадо- тропный гипогонадизм),

■ выявление причины имеющихся нарушений гонадной или гипоталамо-гипо- физарной функции, что в конечном итоге определяет тактику лечения.

Перечень обязательных исследований:

■ антропометрия;

■ оценка полового развития по шкале Tanner;

■ костный возраст;

■ кариотипирование;

■ определение базального уровня ЛГ, ФСГ, Т, Э2;

■ проба с аналогом ГнРГ (бусерелин, трипторелин).

Диагностическое обследование является наиболее результативным у детей не ранее 13 лет, т.к. у пациентов более раннего

возраста, особенно у мальчиков, : дифференциально-д ты не дают i при целом ряде i имеющих ярко выраженную с ку, предполагаемый диагноз шпогонадиз* 1 ма можно поставить еще в npenyf ном возрасте (СШТ. синдром Пра Вилли и др.).

Помимо пациентов, у которых с мы пубертата полностью отсутствуют 1 L3—14 годам, диа; ние следует проводить у г называемым непрогрессирующим пубертатом, когда вторичные поло ки появились своевременно, но в течение!

3,5— 4,5 лет после их появления не достигли 4—5-й стадии no Tanner. Эти пациенты могут иметь парциальный гипогона!!» • тропный гипогонадизм, связанный с не» • статочной секрецией ГнРГ.

Данные анамнеза и осмотра. При сборе ¹ анамнеза следует обратить внимание и характер пубертата у родителей пациен- та. У подростков с конституциональным! вариантом задержки пубертата, как правило, один или оба родителя имели позл ний пубертат и поздний ростовой скачо:. Необходимо обратить внимание и на цифические симптомы: ощущения г хов у пациента и его родителей (аносмия при синдроме Кальмана), успеваемость в школе (легкая задержка умственного развития при синдроме Клайнфельтера).

При осмотре прежде всего необходимо оценить характер роста пациента Для подростков с КЗРП характерно снижение скорости роста в период, непосредственно предшествующий возрасту пубертата — 9—10 лет. У большинства этих детей кривая роста до 8—10 лет соответствует 10—25 перцентили, однако после этого возраста скорость роста снижается, и ростовая кривая начинает соответствовать 3-й перцентили или даже несколько ниже. Однако следует помнить, что слишком резкое падение скорости роста i даже его полная остановка могут свидетельствовать о сопутствующем ГР-дефиците вследствие новообразований гипо- таламо-гипофизарной области. Подростки с изолированным гипогонадизмом,как

И шило, имеют нормальную скорость I чета или ее небольшое снижение к 14 го- I ъ из-за отсутствия ростового скачка

■ терции тела у мальчиков с конститу- I , - сльной задержкой пубертата не на-

I §вены, соотношение верхнего и нижне- ■сегментов соответствует норме для до-

утого костного возраста, в то время пациентов с изолированными фор- шпогонадотропного гипогонадизма ■ртношение верхнего и нижнего сегмен- ■Ш снижается, формируются евнухоид-

*£ пропорции.

Половое развитие оценивается по шкале Г* тег. У мальчиков определяется объем I %иикул по орхидометру Prader. У подро-

св с конституциональной задержкой

I В^ртата вторичное оволосение, как пра- шо, отсутствует или слабо выражено, так <ак активация андрогеновой функции над-

■ «.очечников (адренархе) у них также за-

I (ержана. В противоположность этому пациенты с гипо- и гипергонадотропным ги- вгсшдизмом к 13—14 годам могут иметь «щозое оволосение, соответствующее с тайн 3 по Tanner, т.к. стадия адренархе

•них наступает своевременно.

I Истинная гинекомастия является чрезвычайно характерным симптомом для ишдрома Клайнфельтера. Ложная гине- чемастия (избыток отложения жировой 'кани на груди) обычно наблюдается у годроетков с функциональной задержкой полового созревания на фоне ожирения. Эта категория подростков достаточно ча- го обращается к эндокринологу с жалобами на задержку пубертата Основной причиной обращения являются маленькие размеры полового члена. Однако в большинстве случаев при осмотре подро- та определяются увеличенные размеры тестикул, свидетельствующие о начавшемся пубертате. Истинные размеры кавернозных тел, определяемые при сдвигании жировых складок, соответствуют норме При синдромальных формах гипо- гонадотропного гипогонадизма ожирение может достигать больших степеней и сопровождается другими характерными симптомами: задержкой умственного развития. крипторхизмом при синдроме Прадера—Вилли, полидактилией, снижением интеллекта и зрения при синдроме Лоуренса—Муна—Барде—Бидля.

Определение костного возраста является достаточно информативным диагностическим критерием. У подростков с КЗРП дифференцировка костей скелета задержана и обычно не превышает 10—11 лет. При этом достигнутый костный возраст соответствует и достигнутому росту ребенка, т.е у подростка с КЗРП все параметры биологической зрелости: рост, костный возраст и половое развитие соответствуют друг другу. Этот факт является характерным и настолько типичным для подростков с КЗРП, что может являться достаточным для постановки диагноза без дополнительного гормонального обследования У подростков с изолированным гонадотропным и гонадным дефицитом костный возраст спонтанно достигает пубертатной границы (13—14 лет для мальчиков и 11,5—12 .пет для девочек), и только после этого отмечается задержка костного созревания У подростков с множественным дефицитом тропных гормонов гипофиза (не получающих заместительной терапии ГР и тирео- идными гормонами) костный возраст значительно отстает от фактического.

Рентгенография черепа не является информативным методом для диагностики аномалий развития и большинства опухолей гипоталамо-гипофизарной области. Исключение представляют только краниофарингиомы, деформирующие турецкое седло и имеющие специфическую рентгенологическую картину: расширение входа турецкого седла, деформацию его спинки и при больших размерах объемного образования — значительное увеличение размеров турецкого седла.

Более информативными являются методы компьютерной и магнитно-ядерной томографии, позволяющие определить даже минимальные размеры объемных образований. Для врожденных аномалий гипоталамо-гипофизарной системы, сопровождающихся множественным дефицитом тропных гормонов гипофиза, характерна гипоплазия гипофиза, эктопия нейрогипофиза, гипоплазия или аплазия ножки гипофиза. Метод МРТ имеет определенную диагностическую ценность в верификации синдрома Кальмана. В исследовании, проведенном F. Fuerxer с соавт., было показано, что обонятельные луковицы, определяемые у здоровых субъектов на коронарных и саги- тальных срезах томограмм, отсутствуют у пациентов с синдромом Кальмана.

Офтальмологическое исследование имеет определенную диагностическую ценность как косвенный показатель степени повреждения хиазмы зрительных нервов при хиазмально-селлярной локализации новообразований: сужение полей зрения, атрофия дисков зрительного нерва. Наличие пигментного ретинита является характерным симптомом синдрома Лоуренса—Муна—Барде—Бидля Нарушение цветного зрения, колобомы сетчатки могут наблюдаться у пациентов с синдромом Кальмана.

УЗИ органов малого таза следует проводить всем девочкам с клиникой задержанного пубертата При СП1Т и гонадной are- незии определяется резко гипоплазиро- ванная матка. Гонады, как правило, не визуализируются. При гипогонадотропном гипогонадизме гонады могут определяться в виде тяжей. У девочек с функциональной задержкой полового созревания гонады хорошо визуализируются, но имеют допу- бертатный объем, однако у большинства из них в яичниках определяются единичные фолликулы.

Цитогенетическое обследование (определение кариотипа) показано всем девочкам с клиническими проявлениями задержки пубертата для выявления i ичных вариантов СШТ и в редких случаях —чистой агенезии гонад с кариотипом 46ХУ. У мальчиков с подтвержденным диагнозом гипе ргона дотропного гипогона- дизма показано определение кариотипа для выявления синдрома Клайнфельтера и тестикулярного дисгенеза с мозаичным кариотипом 45ХО/46ХУ.

Гормональное исследование. Определение базального уровня гонадотропных и половых гормонов имеет высокую диагностическую ценность только для выделения заболеваний, сопровождающихся гипергонадотропным гипогонадизмом. При первичной тестикулярной и овариальной недостаточности уровень гонадотропных гормонов значительно повышается yi тей обоего пола уже с 11—12 лет и к« менту проведения диагностичеоми^ следования достигает высоких зна^аан многократно превышающих норму } дует отметить, что у мальчиков с сьащ ' мом Клайнфельтера в пубертатном* расте может наблюдаться только Я шение уровня ФСГ, тле. первоначв*

торФСГч

работка Т, регулирующего секрецию

у пациентов с синдромом Клайнфельп отмечается позднее. Поэтому в пуберв ном возрасте уровень ЛГ и Т у мальчив® ] с данным заболеванием может с няться в пределах нормативных ; ний. В постпубертатном возрасте седа ция Т снижается, уровень ЛГ возрасти* | Снижение концентрации Ж. ФСГ и*г ловых стероидов является характерш* как для функциональной задержки! бертата, так и для гипогопа дотропного М погонадизма. Для дифференциальной/# агностики этих двух состояний опредм^ ние базального уровня гонадотропин!» { половых гормонов неинформативно. Го)- мональная диагностика функционалы!# задержки пубертата и изолированного я* погонадотропного гипогонадизма пре* ставляет собой наиболее трудную зад^г т. к. по сути, оба эти состояния идентич**

ма не функционирует, однако в одном с*, чае это носит транзиторный характ| в другом — активация системы вообще % возможна. Диагностическая информат» тестов ди$- диагностики становито? реальной только тогда, когда гипоталк гипофизарная система у подросли функциональной задержкой пуберта** начинает «включаться». Все диагностик

тики направлены на то, чтобы уловить первые гормональные сигналы этоп «включения». Обычно это происходит з.

1— 2 года до первых видимых признаков пубертата. Об этом следует помнить и еще

■рвдчеркнутъ неэффективность прове- Ls гормональной диагностики у подрожав младше 13—14-летнего возраста ^йолее чувствительным методом, поз- пющим определить первые пубертат- •» изменения гонадотропной функции, АШется определение ночной секреции F Как известно, повышение импульсной Неции ЛГ в ночные часы является наи- ktieранним показателем активации гона- ■цопной функции и может определяться a i года до первых признаков пубертата, (цнако практического применения этот (^вдпо вполне понятным причинам не на- si*r Предложены более доступные его I не йфикации, основанные на определении ■кмарной экскреции ЛГ с мочой в течение

> feuочи. Но этот метод сопряжен с опре- ■врнными техническими сложностями, сеянными с экстракцией ЛГ, и тоже не ■Бдот широкого применения.

Стандартная проба с ГнРГ (однократное I t'fi введение) не обладает достаточной ди- ’■истической значимостью, тк. однократ- Ья кратковременная стимуляция ГнРГ не *оссбна вызвать повышение гонадотроп- •.I гормонов у части подростков с функ-

Нональной задержкой пубертата. Более •формативной является модификация щ т го теста с применением короткого пред-

^Р|йтельного курса, стимулирующего ле- •■ия импульсным в/в введением ГнРГ или 2-часовой инфузией ГнРГ и последу- ' определением уровня гонадотропных гормонов. В последние годы эта слож- ная процедура успешно заменена введени-

- аналогов ГнРГ с 24-часовым периодом

* Латвия (бусерелин, нафарелин, декапеп- *.) После однократного введения аналога ] щ* деление уровня ЛГ и ФСГ проводится

> ез 1 и 4 ч. У 95% подростков с функцио-

• ной задержкой пубертата уровень от- зета ЛГ достигает пубертатных значений

> 10 ЕД/л). У подростков с гипофизарны- м формами гипогонадизма ответ на стимуляцию отсутствует При гипоталами-

⇐ Предыдущая 48 49 50 51 525354 55 56 57 Следующая ⇒