эффекты. Кроме того, гидрокортизон измен»» ■' иммунный ответ организма Гидрокортизон > рошо всасывается из ЖКТ. 52 страница

Основные патофизиологические изменения, происходящие в организме при феохромоцитоме, связаны с высокой концентрацией катехоламинов в крови (табл. 38.1).

Разнообразие адренергического рецепторного аппарата, большое количество органов, в которых он представлен, возможность смешанной опухолевой секреции, — это факторы, объясняющие, почему клинические проявления феохромоцитомы, в основе которых лежат столь различные патофизиологические механизмы, чрезвычайно разнообразны.

Изменение чувствительности адрено- рецепторов, нарушение механизмов инактивации катехоламинов и энергетическое истощение сосудистых миоцитов на фоне повышенного содержания катехоламинов

в сосудистом русле может приводить к развитию катехоламинового шока, для которого характерно резко повышенное АД в центральных сосудах (вазокострик- торный статус) и значительное снижение АД на периферии.

Парадоксальная артериальная гипотония при феохромоцитоме может быть обусловлена прекапиллярным шунтированием, профузной потливостью, хроническими запорами, а также кровоизлиянием в опухоль, левожелудочковой недостаточностью, изолированным влиянием адреналина на Рг-адренорецепторы или развитием катехоламинового шока (в результате изменения чувствительности I адренорецепторов, нарушения механизмов инактивации катехоламинов и энергетическим истощением сосудистых мио- цитов).

Клинические признаки и симптомы

Главным симптомом феохромоцитомы служит повышение АД (пароксизмальное или постоянное).

К дополнительным симптомам отно-

статическая гипотония;

Wboc-гь;

•оянные головные боли;

- .ение внутренней дрожи, беспо-

■ ыцая слабость, снижение трудоспособ-

■улассическом течении феохромоцито- фл говорят при наличии у больных гипер- Ьических кризов, с внезапным повыше- црм, прежде всего, систолического АД, второе может достигать 300 мм рт ст. I зизы могут провоцироваться незначи- «льной физической нагрузкой, пальпа- >1 живота, иногда приемом Р-адрено- ‘"аторов, а при локализации феохро- .ицитомы в стенке мочевого пузыря —- Лучеиспускание м; сопровождаются у чайным сердцебиением (до 180/мин), ^итмиями и/или изменениями на ЭКГ —; типу острой коронарной ишемии *ычно не связанными с нарушением Иронарного кровообращения, а обуслов- •лными прямым токсическим действием катехоламинов). Также во время при-

I да нередко отмечают тремор, шум в ушах, беспокойство или страх, бледность кожных покровов, особенно кистей и стоп (возможен синдром Рейно), расши- венные зрачки, потливость, боли в гру- (и или животе, тошноту или рвоту. Mo- тут выявляться гипергликемия и глю- юзурия, лейкоцитоз. Продолжительность приступа может быть от нескольких шнут (как правило) до нескольких ча- ов (значительно реже). Приступ закан- «ивается обычно внезапно.

Осложнения феохромоцитомы вклю-

»сердечную недостаточность;

• аритмии, тахикардию, АГ в рамках шока или остановку кровообращения во время введения в общую анестезию;

■катехоламиновый шок;

■иврушение мозгового кровообращения;

■почечную недостаточность в рамках

№ гипертоническую энцефалопатию; п ишемический колит;

■расслаивающую аневризму аорты;

■ у беременных: лихорадку, эклампсию.

шок, смерть матери или плода. Возникновение некрозов миокарда, аритмий, повышение уровня кардиоспецифи- ческих ферментов с соответствующими изменениями на ЭКГ и при ЭхоКГ в подавляющем большинстве наблюдений не связаны с изменениями коронарного кровообращения. Причиной изменений является так называемая токсическая катехо- ламиновая миокардиодистрофия.

Длительная гиперкатехоламинемия за счет повышенной постнагрузки и токсического действия катехоламинов на миокард обусловливает развитие гипертрофии миокарда, прогрессирование кардиосклероза, дилатацию камер сердца с появлением в дальнейшем симптомов хронической левожелудочковой недостаточности Гиперкатехоламинемия также служит причиной аритмий, в т.ч. опасных для жизни, и повышенного риска внезапной смерти Катехоламиновый шок сопровождается очень высоким АД в центральных сосудах и нарушением микроциркуляции При феохромоцитоме возможна декомпенсация не выявленного ранее СД или нарушение толерантности к глюкозе

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основанием для обязательного обследования для исключения или подтверждения диагноза феохромоцитомы являются следующие симптомы (как изолированные, так и выявленные в любой комбинации).

■ гипертонические кризы с очень высоким АД, обычно проходящие без лечения;

■ АГ у детей:

■ гипертонические кризы, провоцируемые приемом лекарств, наркозом, физической нагрузкой, мочеиспусканием, дефекацией или иными факторами;

■ инциденталома надпочечников,

■ множественные ганглионевромы слизистых оболочек ЖКТ, нейрофиброматоз кожи, гемангиоматоз сетчатки;

■ феохромоцитома в анамнезе у больного или его родственников

Диагностика феохромоцитомы включает лабораторные исследования (определение катехоламинов и/или их метаболитов в крови и моче) и топическую диагностику опухоли.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика феохромоцитомы включает¹

■ определение концентрации катехоламинов (адреналина, нора дрена л ина) к их метаболитов (ванилилминдальной и гомова нилиновой кислот) в моче, собранной за сутки или за 3 ч, прошедших после начала приступа. Метод недостаточно специфичен: ложноположительные результаты возможны при приеме некоторых ЛС (препаратов рау- вольфии, метилдопы), пищи с высоким содержанием ванилина, после физической и эмоциональной нагрузки, а также у больных с почечной недостаточностью. Все вышесказанное делает метод малоспецифичным;

■ определение свободных катехоламинов в плазме. Перед забором крови больной должен спокойно лежать на спине не менее 30 мин. Метод недостаточно надежен из-за быстрого разрушения катехоламинов (в течение 10— 15 сек), а также из-за низкой специфичности (повышение уровня катехоламинов возможно при тревожности, сниженном ОЦК, ацидоэе, артериальной гипотонии, гипоксии, физической нагрузке, курении, почечной недостаточности, повышенном внутричерепном давлении, ожирении, а также при приеме леводопы, метилдопы, введении гистамина или глюкагона);

■ определение общей концентрации ме- танефринов (метанефрина и нормета- нефрина) в плазме и конъюгированных метанефринов в моче. Это самый надежный метод диагностики феохромоцитомы Даже при невысоком уровне катехоламинов в крови уровень метанефринов в крови при феохромоцитоме всегда повышен. Метанефрины устойчивы в течение 24 ч, поэтому их определение не связано по времени с моментом выброса гормонов опухолью. Метод

и специфичностью (достигают 98%), е пробы. Для подтваУ ормональной активности опухо-

метоклопрамид, физическая нагрузка) и подавляющие (клонидин, фенто*г мин) тесты. (Например, при пробе cm- тамином в/в введение 0,05 мггистамщ,

jIM

3 мин

ние АД, при пробе с фентоламиномв/] введение 5 мг фентоламина через 5 ми° приводит к снижению систолически АД на 35 мм рт. ст. и более, диастолиц* ского АД — на 25 мм рт. ст и более) Эи пробы сопряжены с большим количес- вом осложнений, поэтому использует ся крайне редко.

Топическая диагностика

Локализацию опухоли обычно определи-] ют с помощью УЗИ, КТ, МРТ. Чувстви-J тельность всех методов достаточно ка, составляет 90—96%. Для точной топической диагностики феохромоцитомы обходимо подтвердить ее локализацию - двумя методами (например, УЗИ и КТ или УЗИ и МРТ).

Для установления вненадпоче локализации опухоли или метастазов] злокачественной феохромоцитомы, а также при рецидивах заболевания после оперативного лечения используют ещн тиграфию с мета-^ш1-бензилгуанидинш или мета-^{^[37]}1-бензилгуанидином.

Дифференциальный диагноз

ррень, головные боли при болезни

Ьсомания (прием амфетаминов, кокала, алкалоидов спорыньи);

Употребление кофеином; мЛС.

повышающие АД (например, з);

пиноподобные JIC; (например, фенил-

а);

ы клонидина, iMAO в сочетании с некоторыми пищевым продуктами и алкоголем; юлевания ЦНС:

^черепно-мозговая травма;

-инсульт, транзиторная ишемичес-

i атака (ТИ А);

• диэнцефальный синдром;

► энцефалит,

•повышенное внутричерепное давление;

^ семейная вегетативная дисфункция; [ — опухоли (нейробластома, ганглионе- врома, ганглионейробластома); ■рциноид;

Ьстоцитоз;

Кроли HI

■йрофиброматоз (болезнь фон Рек- нгхаузена);

; надпочечников, гормонально-неак- ивные опухоли надпочечников,

■ заболевания, сопровождающиеся рез- ими колебаниями АД:

- порфирия;

- отравление свинцом;

-болевые приступы при спинной сухотке;

И столбняк;

- синдром Гийена—Барре.

Клинические рекомендации

Оперативное лечение и лучевая терапия

Самым эффективным и радикальным методом лечения катехоламинпродуциру- ющих опухолей является хирургический. [Необходимым объемом операции при одностороннем поражении является односторонняя адреналэктомия, при двустороннем — тотальная адреналэктомия. Органосохраняющие операции при одностороннем поражении не имеют смысла, при двустороннем поражении — с высокой вероятностью приводят к рецидиву заболевания.

Применяются эндоскопические методы, однако малоинвазивные вмешательства при феохромоцитоме находятся в фазе освоения методики

После тотальной (двусторонней) адре- налэктомии организм лишается источников эндогенных кортикостероидов, и через 5—10 ч после операции развивается надпочечниковая недостаточность. Такие больные нуждаются в пожизненной заместительной терапии кортикостероидными средствами

Лучевая терапия опухолей из хромаф- финных клеток до последнего времени считалась неэффективной. Все более многочисленными становятся сообщения

об успешном лечении метастазов феохро- мопитомы с помощью мета-^1-111-бензилгу- анидина.

Предоперационная подготовка

Фармакотерапия изменений, вызванных гиперпродукцией катехоламинов, осуществляется в рамках предоперационной подготовки.

Проведение предоперационной подготовки блокаторами а-адренергических рецепторов показано в группе больных с тяжелой формой феохромоцитомы, т.е. при наличии частых гипертонических кризов, выраженных гиповолемических расстройств, сердечно-сосудистых и церебральных осложнений или нарушении функции почек. Применяются разнообразные селективные и неселективные блокаторы как

а.-, так и Р-адренорецепторов с различной продолжительностью действия. Назначение p-блокаторов возможно после достижения а-блокирующего эффекта При несоблюдении этого условия не исключено парадоксальное повышение АД что связано с устранением вазодилатирующего эффекта адреналина, связанного с его действием на р₂-адренорецепторы.

В рамках подготовки к операции или при невозможности хирургического лечения (в этом случае указанные JIC принимают постоянно):

Доксазозин внупгрь 1 мг 1—2 р/сут, при необходимости (сохранение кризов, АД > 160/90 мм рт. ст.) дозу увеличивают на 1—2 мг каждые 1—2 нед до I максимальной дозы 16 мг /сут, перед операцией или пожизненно или I Празозгт внутрь 1 мг 2—3 р/сут, при I необходимости (сохранения кризов,

. АД > 160/90 мм рт. ст.) дозу увеличивают на 1—2 мг 1 р/нед до 3—8 мг

2 р/сут, перед операцией или пожизненно или | Пророксан внутрь 15—30 мг 2 р/сут, при необходимости (сохранение кризов, АД >160/90 мм рт. ст.) дозу | увеличивают 1 р/нед до максимальной — 180 мг/сут, перед операцией I или пожизненно или Феноксибензамин внутрь 10 мг 2 р/сут, при необходимости дозу увеличивают до 20—40 мг 2 р/сут, дозируется по гипотензивному эффекту, перед I операцией или пожизненно

¹ Атенолол внутрь 12,5—100 мг

2 р/сут, перед операцией или по- [ жизненно или Б-исопролол внутрь 5—10 мг/сут, перед операци ей или пожизненно или Метопролал внутрь 25—100 мг I 2 р/сут, перед операцией или пожизненно или

I Небиволал внутрь 5—10 мг /сут, перед операцией или пожизненно или | Пропранолол внутрь 20—40 мг 4 р/сут,

| перед операцией или пожизненно.

Как правило, только при метастазиру- ющей феохромоцитоме^-

I Метирозин внутрь 250 мг 4 р/сут, при необходимости дозу увеличивают до 4 г/сут, перед операцией (доза регулируется по уровню катехоламинов суточной мочи и гипотензивному

I эффекту; перед операцией необходимо принимать J1C не менее 1 нед)

| Атенолол внутрь 12,5—100 мг 2 р/сут, перед операцией или

Бисопролол внутрь 5—10 мг/сут, тр*, операцией или Метопролал внупгрь 25—100 т

2 р/сут, перед операциейши Небиволал внутрь 5—10 мг/сут, переи операцией или Пропранолол внутрь 20—40 мг 4 р/г fm I перед операцией.

Терапия при беременности

Основой лечебной стратегии при сочетании феохромоцитомы и беременности должна ' быть адекватная а-адренергическаяблокад да. На фоне правильно проводимого Jiev- ния вопрос о прерывании беременности ия | преждевременном родоразрешенш обьи но возникает при наличии акушерской ил перинатальной патологии Возможно^] одномоментного хирургического вмени тельетва у беременных зависит от стабильности гемодинамических показателей до 1 еле выполнения кесарева сечения. При выполнении адекватной адренергическойбя» I кады пероральными JIC пролонгированию- действия (феноксибензамин, доксазозин. как правило, отмечают неосложненнор. 4 благополучное течение беременности. Необходимо учитывать, что терапия р-адр<- ноблокаторами у беременных перед кес - ревым сечением увеличивает риск гипотъ- нического маточного кровотечения, в связи с чем широкое применение их непосредственно перед и во время операции не показана По жизненным показаниям применяют JIC ультракороткого действия (эсмолол).

Обнаружение феохромоцитомы в первой половине беременности является показанием для прерывания беременности. Наличие феохромоцитомы является абсолютным показанием к проведению кесарева сечения, т.к. этот способ родпраз- решения сопровождается наименьшими перепадами АД и более низкой материнской смертностью.

У беременных при необходимости в добавлении к стандартной терапии а-адре* ноблокаторами Р-адреноблокаторов (при тяжелых аритмиях, выраженной тахикардии) в период подготовки к кесареву сечению назначают:

Эсмолол в/в струйно 500 мкг/кг запер. вую мин введения, затем в/в капелью

а 50 мкг/кг/мин в течение последу- |Н кщих 4 мин, после достижения эф- || фгкта (коррекция. ЧСС, устранение

11 вризпмгш) предо шазот введение со

11 скоростью 25 мкг/кг /мин.

I При недостаточно выраженном эф- 1 фекте к концу 5-й минуты JIC вводят по-

I [38]: ¹⁰‘

I Ьсмолал в /е струйно 500 мкг/кг, затем IВ в/в капелъно 100 мкг/кг/мин в тече- § Н ние 4 мин (при повторных попытках IН скорость введения можно повышать

I до 150 мкг/кг /мин. затем до I Щ 200 мкг/кг /мин).

Послеоперационная иместительная терапия

Втигельная терапия после операции русторонней адрсналэктомтг:

Гидрокортизон в /в 25—50 мг через каж-

■ дые 4 чв 1—2-е сут после операции, 25- I ЬОмг каждые 5 ч на 3-и сут, 25—50 мг Н каждые 6 ч на 4-е сут, 25—50 мг каж- Н дые 8чна 5-е сут, 25—50 мг каждые

■ 12чна 6-е сут и 25—50 мг 1 р/сут ут- W рай на 7-е сут, затем J1C отменяют

Гидрокортизон внутрь 10 мг 3 р/сут с Щ 3—4-х сут после операции (после вос- Н становления функций ЖКТ), пожиз-

Флудрокортизон 100 мг 1 р/сут ут- Ш ром, пожизненно.

Оценка эффективности лечения (в т.ч. уменьшение депрессии сегмента ST, урежение аритмий, уменьшение размеров камер сердца, повышение фракции выброса левого желудочка и т.д.).

Осложнения и побочные эффекты лечения

На начальном этапе применения а-адре- ноблокаторов может быть отмечена значительная постуральная артериальная гипотония.

Следует помнить, что пророксан при феохромоцитоме не только значительно менее эффективен, чем другие а-адре- ноблокаторы, но и противопоказан при нарушениях коронарного и церебрального кровообращения, при которых его применение сопряжено с высоким риском побочных эффектов.

Е См. также раздел I.

Ошибки и необоснованные назначения

Неоправданна отмена пролонгированных а-блока торов (феноксибензамина, докса- зозина) или уменьшение их дозы при развитии в начале применения ортостатической артериальной гипотонии. Этот эффект обусловлен исходным, патогенетически обусловленным дефицитом ОЦК, а не прямым действием JIC. В вачале приема указанных средств необходимо соблюдение строгого постельного режима в течение 2—3 дней, после чего происходит компенсация явлений гиповолемии. Дозу JIC необходимо ежедневно постепенно повышать до достижения вышеуказанных критериев эффективности лечения.

Вопреки существующим взглядам о феохромоцитоме как о болезни, проявляющейся только лишь высокими цифрами АД, наиболее тяжелой категорией больных являются пациенты со стойкой артериальной гипотонией или тенденцией к гипотонии в межприступном периоде У этих больных пероральные а-адреноблокаторы пролонгированного действия являются средством выбора, которое позволяет избежать состо

яния «неуправляемой гемодинамики» и ка- техоламинового шока. Тем не менее наличие исходной гипотонии зачастую ошибочно считают противопоказанием к применению а-адреноблокаторов. В качестве аргумента фигурирует опасность усугубления гипотензивного эффекта

При нормальном или умеренно повышенном АД и наличии тахикардии (постоянной или пароксизмальной) типичной ошибкой является назначение Р-адрено- блокаторов без предварите пьного (или одномоментного) приема а-адреноблокато- ров. В результате возможно парадоксальное увеличение тяжести и частоты гипертонических кризов (за счет устранения действия адреналина на (3₂-адренорецеп- торы).

Нередко встречается гипердиагностика ишемических изменений миокарда у больных с катехоламиновой миокардио- дистрофией, что приводит к существенной задержке оперативного лечения.

Прогноз

В 30—60%- наблюдений диагноз феохромоцитомы устанавливается посмертно. Больные с нераспознанными опухолями умирают, как правило, от последствий тяжелых сосудистых осложнений в бассейне сердечных или мозговых артерий на фоне злокачественно протекающей АГ.

При хирургическом лечении периопе- рационная летальность в специализированных учреждениях составляет 1—4%.

В течение 5 лет после операции выживают обычно более 9Ь^сс больных, частота рецидивов не достигает 10®л Наиболее часто рецидив феохромоцитомы развивается у больных, ранее оперированных по поводу множественных эктопированных опухолей, и при семейной форме заболевания.

Литература

2. Казеев К.Н. Доброкачественные и &-■- качественные катеасолалтипродуцт* м рующие опухоли хром аффинной тка ни: Дисс. д.м.н. М., 1974.

3. Неймарк М.И., Калинин А.П Ане-*и- зия и интенсивная терапия в эноо кринной хирургии. Барнаул, 1995. *

4. Николаев О.В., Меншиков В.В., Кали нин А.П. и др Феохромоцитома Медицина, 1965

5. Хирургия надпочечников. Под рес

Н.А. Майстренко. 2000.

6. Райхлин Н.Т., Кветной И.М., Осад чук М.А. APUD-система. Обнинск, 199?

7. Anderson K.J., Lynch Н.Т. Familial ri* for neuroendocrine tumors. Cierr. Opa Oncol. 1993; 5: 75—84.

8. Bravo E.L. Evolving concepts in the pathophysiology, diagnosis, and treat• ment of pheochromocytoma. Endocr. Res 1994; 15: 356-368.

9. Eisenhofer G. Plasma metanephrines a* markers of pheochromocytoma produced by catechol-O-methyltransferase withfr tumors. J. Clin. Endocrinol. iWetab. 199Г, 83(6): 2175—2185.

10. Fudge T.L., et al. Current surgical management of pheochromocytoma dwing pregnancy. Arch. Surg. 1980.

11.Goldfien A. Phaeochromocytoma. Cti* Endocrm. and Metabol. 1981,10 (3): 607— 630.

12. Manger W.M., Gifford R.WJr. Pheochromocytoma. New York: Springer-Verlag, Ш^{^[39]}

13.Pears A.G.E Common cytochermcal and ultrastuctural characteristics of ceR prodding polypeptide hormons (of the APU£ series) and ultimobranchial С-cells and calcitonin. Proc. R. Soc. (Biol.) 1968; 170—171.

14. Revillon Y., Daher P., Jan D., Buzsson f Bonnerot V.. Martelli H., Nihoul-FeketeK Pheochromocytoma in children: 15 casi« J. Pediatr. Surg. 1992; 27 (7): 910-911.

15. Sipple J.H The association of pkeochro- mocytoma with carcinoma of thyroid gland. Am. J. Med. 1961; 31: 163 p.

16. Sisson J.C., et al. Scintigraphic localization of pheochrovwcytoma. N. Engl. J Med. 1981.

17. St. John W.M., Gifford R.W. Preivlence of clinically unsuspected pheochromocy toma. Mayo Clin. Proc. 1981.

Глава 39. Задержка полового развития

Задержка полового развития (ЗПР) — отсутствие вторичных половых признаков у детей, достигших верхнего возрастного предела нормального пубертата.

В европейской популяции 95°с мальчиков вступают в пубертат к 14 годам и 95% девочек — к 13 годам

На практике критерием оценки наступления полового созревания у мальчиков является увеличение объема тестикул > 4 мл, у девочек первым проявлением пубертата является увеличение молочных желез.

Таким образом, отсутствие увеличения объема тестикул у мальчиков к 14 годам и отсутствие увеличения молочных желез у девочек к 13 годам расценивается как задержка пубертата.

Следует отметить, что появление вторичного оволосения (лобкового и аксиллярного) не следует считать маркером полового созревания Половое оволосение может быть результатом андрогенной активности надпочечников (адренархе) и наблюдается у пациентов даже с выраженными формами гипогонадизма. Преобладающее большинство подростков, не вступивших в пубертат до 14-летнего возраста, имеют лишь функциональную задержку полового созревания, однако у 0,1% подростков причины задержки полового созревания имеют органическую природу, обусловленную патологией ги- поталамо-гипофизарной системы (гипогонадотршный гипогонадизм) или патологией гонад (гипергонадотроп- ный гипогонадизм).

Классификация задержки полового развития и гипогонадизма:

■ функциональная задержка пубертата:

— конституциональная задержка роста и пубертата;

— задержка роста при хронических системных заболеваниях;

— задержка роста при недостаточном питании и неадекватных энергозатратах;

• гипогонадотропный гипогонадизм:

— врожденные формы гипогона дотропного гипогонадизма:

— синдром Кальмана;

— множественный врожденный дефицит тропных гормонов гипофиза:

генетические дефекты формирования аденогипофиза;

септико-оптическая дисплазия (синдром Мог- sier);

— врожденная гипоплазия надпочечников и гипогонадотропный гипогонадизм у мальчиков (му

СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Функциональная задержка пубертата

• У мальчиков допубертатный объем яичек (3-4 мл)

• У девочек’ отсутствие развития молочных желез, менструальной функции

к 13—14 годам

• У подростков обоего пола:

—вторичные половые признаки, вторичное оволосение отсутствуют

—задержка роста, дифференцировки костного скелета

—пропорции тела не нарушены/евнухоидные (на фоне ожирения)

-снижение МПКТ Врожденные формы гипогонадотропного гипогонадизм Синдром Кальмана

• Гипогонадотропный гипогонадизм

• Пороки развития мочеполовой системы:

—агенезия почек

—подковообразная почка

— крмпторхизм, микропенис « Пороки развития ЦНС

-спастические параплегии

—глухота

—горизонтальный нистагм

—нарушения цветного зрения

—незаращения неба и верхней губы

—задержка умственного развития

• Отставание роста и костного возраста

с 13—14 лет, способность к линейному росту сохраняется до 20 лет и более, евнухоидные пропорции тела Множественный врожденный дефицит тропных гормонов гипофиза

• Генетические дефекты формирования аденогипофиза:

—ГР-дефицит (нанизм)

—ТТГ-дефицит (гипотиреоз)

■ Септико-оптическая дисплазия (синдром Morsier):

—односторонняя/двусторонняя атрофия ДЗН

—задержка роста к 2—3 годам

— гипогонадотропный гипогонадизм Врожденная гипоплазия надпочечников и гипогонадотропный гипогонадизм у мальчиков (мутация гена DAX1)

• Глюкокортикоидная недостаточность

• Синдром потери соли

• Гипогонадотропный гипогонадизм

• Семейный анамнез

Окончание схемы поетапного ведения пациентов

ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностический поиск^-

(конституциональная )/органическая (гипогонадизм) задержка пубертате —гипо-/гиперго над отроп н ый гипогонадизм

—характер пубертата у родителей -специфические симптомы (аносмия при синдроме Кальмана)

—задержка умственного развития (при синдроме Клайнфельтера)

Осмотр-

-пропорции тела

ч (синдром Клайнф (синдром Прадера—Вилли) —полидактилия (синдром Лоуренса—Муна— Барде—Би для)

-антропометрия

— оценка полового развития по шкале Tanner

—костный возраст

—кариотипирование

— определение базального уровня ЛГ,

ФСГ, Т, Э2

—проба с аналогом ГнРГ (бусерелин, трипторелин)

• Лабораторные исследования

— определение ночной секреции ЛГ, суммарной экскреции ЛГ с мочой

—исследования тиреоидных гормонов, кортизола

— ПРЛ

• Функциональные тесты.

—стимуляция секреции ПРЛ (с ТРГ, метоклопрамидом)

—стимуляция секреции ГР

—тест с ХГ у мальчиков

• Инструментальные исследования^-

—рентгенография черепа (краниофарингиомы)

—КТ и МРТ головного мозга

—УЗИ органов малого таза

—офтальмологическое исследование

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

—препараты половых гормонов (в т.ч. анаболические стероиды)

—препараты ХГ

—препараты ГР

—дефект рецептора ГнРГ;

—врожденные множественные сочетанные дефекты развития (синдром Прадера—Вилли, синдром Лоуренса—Муна—Барде—-Биддл);

—приобретенные формы гипогонадо- тропного гипогона дизма:

опухоли гипоталамо-гипофизар- ной области (краниофарингиомы, аденомы гипофиза, супраселляр- ные глиомы);

инфекционные поражения ЦНС (менингит, энцефалит); облучение ЦНС;

■ гипергонадотропный гипогонадизм:

— врожденные формы гипергонадот- ропного гипогонадизма:

хромосомные аномалии (синдром Шерешевского—Тернера (СШТ), синдром Клайнфельтера); анорхизм;

дефект рецептора ЛГ/ХГЧ (вызывает синдром резистентных яичников у девочек и гермафродитизм/гипогона дизм мальчиков); нарушения стероидогенеза в гонадах (дефект ферментов Р450с17, StaR-протеинэ вызывают клиниче-

скую картину гипогонадизма у девочек и гермафродитизма у мальчиков):

— приобретенные формы гипергона до- тропного гипогонадизма:

инфекции (эпидемический паротит, краснуха);

травма, перекрут яичка, перекрут яичника;

облучение, противоопухолевая терапия;

аутоиммунный процесс Отсутствие или снижение способности гипоталамуса секретировать ГнРГ или гипофиза секретировать ЛГ, ФСГ приводит к развитию гипогонадотропного гипогонадизма. В его основе лежат врожденные или приобретенные аномалии ЦНС и ги- поталамо-гипофизарных структур, приводящие к:

■ изолированному повреждению гонадотропной секреции,

■ множественному выпадению тройных функций гипофиза;

■ дефектам развития многих органов и систем, сочетающихся с гормональными нарушениями.

Гипергонадотропный гипогонадизм (первичная гонадная недостаточность) сопровождается значительным повышением уровня гонадотропных гормонов вследствие отсутствия негативного подавляющего влияния половых гормонов на гипоталамо- гипофизарные структуры (принцип отрицательной обратной связи) Большинство врожденных форм гипергонадотропного гипогонадизма ассоциировано с хром°^ I ными и генетическими аномалиями и ^ ■ то сопровождается множеством соуш ^ I ских нарушений, описанных в воде I ромов. Наиболее частыми причм^Я и врожденного гипергонадотропного гиш I надизма у детей являются заболей»# I связанные с дефектами половых х£«. сом— делецией или структурными иг- малиями второй Х-хромосомы (СШТ, | дополнительной Х-хромосомой вмужя| кариотипе (синдром Клайнфельищ^ Значительно реже встречаются вроизя- ные формы гипергонадотропного т*г - надизма, ассоциированные с так назьан- мой «чистой» гонадной агенезией. Пола®* отсутствие гонадной дифференцировщ| этих случаях не сопровождается хро#- сомными аномалиями. С некоторыми* «га ворками к парциальным формам гонад*?, недостаточности следует относить вр -- денные аномалии половой дифферж цировки, обусловленные как пато«1Я ей формирования гонады (тестикуля{шЯ дисгенез), так и врожденными дефект**^ биосинтеза половых стероидов или нар\- шениями их клеточного метаболизма I Приобретенные формы гонадной статочности могут быть следствием |м рургического или инфекционного воз,^ ] ствия и проявляться только клиничео^] ми симптомами гипогонадизма. Аутайи мунный характер повреждения функцв гонад может сочетаться с другими ayi • иммунными нарушениями зндокриннвИ и неэндокринного характера.

⇐ Предыдущая 47 48 49 50 515253 54 55 56 Следующая ⇒