эффекты. Кроме того, гидрокортизон измен»» ■' иммунный ответ организма Гидрокортизон > рошо всасывается из ЖКТ. 50 страница

■ ф этом прием ГКС приводит к сниже- I • ДД и нормализации обмена калия.

.‘люкокортикоидзависимом гипер- ^^ростеронизме образуется дефектный

■ ^тмент в результате неравного кроссин- I *вера генов llp-гидроксилазы и альдо- ^■ршсинтетазы. В норме ген, кодиру- I ш альдостеронсинтетазу, экспресси-

1, р ся только в клубочковой зоне, и толь- I Ш в этой зоне синтезируется альдостерон I ' результате мутации пучковая зона, I »1вным регулятором функции которой Нр|ется АКТГ, приобретает способность ■«Шгезировать альдостерон, а также боль- Н^количество 18-оксокортизола и 18-ги- I Л ксикортизола.

f Аокачественная опухоль коры надпо-

■фьоков крайне редко является причи- юи первичного альдостеронизма.

Псевдогиперальдостеронизм

В основе патогенеза псевдогиперальдос- ■Ёонизма лежат врожденный дефи-

l- pi’/дефект фермента 11р-гидроксисте- ||оиддешдрогеназы, врожденный дефи- #РгР450с11, некоторые наследственные ■мезни. Синдром Лиддла является ауто- чмно-доминантным заболеванием В его рнове лежит мутация гена, кодирующего ^п- и/или у-части амилоридчувствитель- ных натриевых канальцев почек. Это приводит к торможению синтеза ангиотензи- на I, его переходу в ангиотензин II и снижению секреции альдостерона.

Вторичный гиперальдостеронизм

При вторичном гиперальдостеронизме усиление секреции альдостерона обусловлено вненадпочечниковыми факторами (например, повышением АРП). Главное звено патогенеза вторичного гиперальдостеронизма — усиление секреции ренина клетками юкстагломерулярного аппарата почек. К наиболее частым причинам усиления секреции ренина относятся:

■ потеря натрия (ограничение хлорида натрия в диете, прием диуретиков, понос, сольтеряющие нефропатии);

■ уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) (при кровопотере, дегидратации) или перераспределение внеклеточной жидкости со снижением объема крови в крупных сосудах при отечных синдромах (нефротический синдром, цирроз печени с асцитом, застойная сердечная недостаточность);

■ нормальная беременность (возможны очень высокие уровни АРП и альдостерона, особенно во II и в Ш триместрах);

■ чрезмерное потребление калия (непосредственная стимуляция секреции альдостерона);

■ в редких случаях — спонтанная гиперсекреция ренина (при синдроме Барттера или ренинсекретирующих опухолях).

Клинические признаки и симптомы

Первичный гиперальдостеронизм Основные клинические проявления первичного гиперальдостеронизма включают:

■ синдром А Г — практически у 100% больных первичным гиперальдостеро- низмом (постоянно повышенное АД, особенно диастолическое, или кризовый характер АГ; как следствие, развивается выраженная гипертрофия левого желудочка с соответствующими изменениями на ЭКГ). У 50% больных наблюдают поражение сосудов глазного дна. у 20% — нарушение функции зрения;

■ интенсивные головные боли как при повышении АД, так и в результате гипергидратации головного мозга;

■ признаки гипокалиемии обычно проявляются синдромом нарушения нейро- мышечной проводимости и возбудимости. При этом развиваются мышечная слабость, утомляемость, судороги в мышцах, в тяжелых случаях — парезы и миоплегии. Степень выраженности мышечной слабости различна — от умеренной усталости и быстрой утомляемости до псевдопаралитических состояний. Слабость мышц может быть распространенной либо охватывать определенные группы мышц, чаще нижних конечностей. Самым тяжелым проявлением гипокалиемической и нейротро- фической миопатии служит рабдомио- лиз При глюкокортикоидзависимом ги- перальдостеронизме, напротив, отмечают нормокалиемию;

■ гипокалиемический метаболический алкалоз может проявляться парестезиями и иногда тетанией;

■ полиурический синдром обусловлен изменением функции почечных канальцев в условиях гипокалиемии; в результате развиваются полиурия, изогипос- тенурия, никтурия, возникает чувство жажды и полидипсия;

■ возможны психоэмоциональные нарушения (обычно включающие астенический, тревожно-депрессивный и ипохон- дрически-сенестопа тический синд ромы). В их основе лежит водно-электролитный дисбаланс;

■ нарушение толерантности к глюкозе — примерно у 50°*с больных первичным ги- перальдостеронизмом (вследствие нарушения секреции инсулина р-клетка- ми поджелудочной железы в условиях гипокалиемии);

• возможны ортостатическая гипотония и брадикардия.

Указанные признаки не всегда присутствуют одновременно; нередко наблюдается малосимптомное или даже бессимптомное течение заболевания.

Остальные виды гиперальдостеронизма встречаются чрезвычайно редко. Их особенности приведены ниже.

Вторичный гиперальдостеронизм При вторичном гиперальдостеронизме

ведущими клиническими симптомами будут проявления основной патологии, а не

гиперальдостеронизма. Иногда в АГ, гипокалиемия, алкалоз. %

Псевдогиперальдосгеронизм

Псевдогиперальдостеронизм провождается артериальной гиперищ! ей, гипокалиемией, алкалозом. ч Для синдрома Лиддла характера рщ нее начало (в возрасте от 6 месяцев доч-

5 лет), с тяжелой дегидратацией, ш*а- лиемией, прогрессирующей АГ. поме сией и значительным отставанием peW ка в физическом и психическом развив

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Первичный гиперальдостеронизм

В диагностике синдрома гиперальдо* ронизма следует выделять три эташ 1 Первый этап — скрининговое обследование пациентов с АГ для исключим первичного гиперальдостеронизма |Н этом необходимо как минимум дваа^ определять уровень калия в крови у ■ пациентов с АГ.

Для гиперальдостеронизма характ^* выраженная гипокалиемия (< 2,7 ы не связанная с приемом гипотензивных! ЛС Однако возможен и нормокалииН ский гиперальдостеронизм (уровень ка лия > 3,5 мэкв/л).

Второй этап — диагностика синдрома первичного гиперальдостеровизма вклк¹- I чает исследование уровня гормонов- A?; К альдостерона в крови или метаболе! I альдостерона в суточной моче (аяьдоа* Н рон-18-глюку ронида).

При первичном гиперальдостеронизиеИ обнаруживают:

■ низкую АРП. Однако нередко низкая I активность ренина может быть обуслив-Ш лена приемом диуретиков и вазодив- щ таторов, которые стимулируют секре- I цию ренина. Кроме того, низкий уровень I ренина отмечают у 25% больных гипер- I тонической болезнью и у пожилых; ■

■ высокий уровень альдостерона в кро- I ви или повышенную суточную экскре- I цию с мочой метаболитов альдостеро- ■

йдостерон-18-гл юкуронида). Одна- ЗРс больных первичным гипераль- ■“онизмом уровень альдостерона в % нормальный. Следует помнить, фовень альдостерона в крови и мо~ вдижаетея при старении, а также типераолемии, гипокалиемии или пленном потреблении натрия.

с результатах исследр- ообразно провести стимуля- )бу с нагрузкой натрием, ос- i увеличении ОЦК. Пациент вдигся в горизонтальном поведение 2 л изотонического ■»..'jopa хлорида натрия со скоростью |>#л/ч в норме эиводит к снижению рта альдостерона не менее чем на 50%

• исходного. Уровень альдостерона в >гше 5—10 нг/дл (или 138— Шпкмоль/л) свидетельствует об авто- •еции альдостерона, т.е. о эральдостеронизме.

1 — определение нозологи- I синдрома гиперальдоете-

фармакологических тестов, агрузочной «маршевой» про- сравнивают уровни аль- :на и калия крови после после 4-часовой ходьбы дациальной диагностики ^ухолевого и идиопатического генеза I гиперальдостеронизма) При альдосте- роме, tjg. опухолевом происхождении ш- I черальдостеронизма, содержание альдо- терона и АРГ1 в крови после нагрузки V дет ниже, чем до нагрузки. При идиотическом гиперальдостеронизме концентрация альдостерона в указанные периоды почти не изменится. У здоровых лдей в ответ на нагрузку отмечается »10вышение АРП и уровня альдостерона;

♦ *ценку уровня 18-гидроксикортикосте- рона плазмы. Повышение уровня 18-ги- Г даоксикортикостерона является надежным признаком первичного гипер- I альдостеронизма. При идиопатическом

■ гиперальдостеронизме уровень 18-гид-

■ роксикортикостерона в норме или незначительно повышен;

I выявление повышенной экскреции с мочой метаболитов кортизола (18-окси- кортизола и 18-гидроксикортизола), характерное для первичного гиперальдостеронизма.

Топическая диагностика позволяет установить локализацию и характеристики опухолей надпочечников, выявить гиперплазию надпочечников:

■ УЗИ. Это самый доступный и безопасный метод топической диагностики. Его чувствительность составляет 92%, а при проведении интраоперационного УЗИ — более 96?Ь;

■ КТ и МРТ надпочечников. Чувствительность КТ при диагностике альдос- теронпродуцирующих аденом составляет 62%, тогда как чувствительность МРТ достигает 100%;

■ сцинтиграфия надпочечников с ^ш1-хо- лестерином. Чувствительность радио- изотопной сцинтиграфии надпочечников с ^ш1-6-бета-йодметил-19-норхоле- стерином (NP-59) сопоставима с чувствительностью КТ и МРТ и составляет около 90%. Но специфичность этого метода, в т.ч. при диагностике односторонней мелко- и крупноузловой гиперплазии, приближается к 100%. Асимметричное накопление радиоизотопа в ткани обоих надпочечников позволяет идентифицировать альдостеронсекре- тирующую аденому При идиопатическом гиперальдостеронизме после введения NP-59 отмечается умеренное его поглощение обоими надпочечниками через 72—120 ч Радиоизотопная сцинтиграфия позволяет установить локализацию различных опухолей надпочечников при аденоме диаметром от

0, 5 см, а также выявить диффузную либо диффузно-узловую гиперплазию обоих надпочечников при идиопатическом гиперальдостеронизме. Однако нужно учесть, что обязательна предварительная блокада ЩЖ, тле. NP-59 содержит радиоактивный йод;

■ флебография надпочечников с селективным забором крови для исследования градиента концентрации альдостерона и ренина плазмы на разных уровнях венозного русла. Это высокоточный, но инвазивный и сложный метод дифференциальной диагности
ки при первичном гиперальдостеро- низме.

Диагностика глюкокортикоидз ввисимого гиперальдоетеронизма основывается на.

■ выявлении нормокалиемии;

■ обнаружении повышенного образования и экскреции 18-оксокортизола и 18-гид- роксикортизола с мочой;

■ отсутствии изменения содержания альдостерона в ходе «маршевой» пробы;

■ резистентности к рутинной антигипер- тензивной терапии,

■ результатах пробного лечения дексаметазоном (2 мг внутрь 1 р/сут в течение 4 недель) или преднизолоном (5 мг внутрь 2 р/сут в течение 4—6 недель) Эффективность терапии (исчезновение симптомов гиперальдостеронизма через 3—4 недели) указывает на глюко- кортикоидзависимый гиперальдостеронизм

Установить диагноз семейных форм гиперальдостеронизма возможно только с помощью генетической диагностики.

■ семейная форма первичного гиперальдостеронизма 1-го типа (глюкокорти- коидзависимый первичный гиперальдостеронизм). Наследование по ау- тосомно-доминантному типу. Химерическое удвоение гена как следствие неравного перекреста между геном

11 p-гидроксилазы (CYP11B1) и геном альдостеронсинтазы (CYP11B2);

■ семейная форма первичного гиперальдостеронизма 2-го типа Отсутствует полиморфизм гена рецептора 1-го типа к ангиотензину II, гена МЭН-1, гена альдостеронсинтетазы (GYP11B2), супрессорного гена р53 или супрессорного гена р16.

Вторичный гиперальдостеронизм Синдром вторичного гиперальдостеронизма сопровождается гипокалиемией, алкалозом, высоким уровнем ренина и альдостерона в плазме крови при сохранении нормальных цифр АД. Такой синдром встречается при заболеваниях почек (нефрит, цистиноз, синдром Барттера, тубулопатии, характеризующиеся потерей кальция или магния, почечный каналь- циевый ацидоз).

Псевдогиперальдостеронизм

Наиболее точно диагноз отдельных форм псевдогиперальдостеронизма устань-

ливается с помощью молекулярное^! тического исследования путем оби*«ш - J ния типичных мутаций или при уг~м»-| лении характерной аминокислоты# fti-l следовательности измененных белш. 1

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика rrpi*⁴- дится между различными формами вичного и вторичного гиперальдмЩЙ! низма, а также псевдогиперальдо^Я низма (см. выше).

Первичный гиперальдостеронизм Оперативное лечение

Основным метод ом лечения бальныхеаль- достеромами является хирургичевм В настоящее время все шире примени* ся проведение лапароскопического|^И ления пораженного надпочечника Пер ♦ операцией необходима 4-недельвая п(- готовка, включающая высокие дозы »%- гонистов альдостерона (спиронолакэ^И Такая терапия позволяет снизить f. нормализовать содержание калия вор»- низме и функцию РА АС. При недостат*- ном снижении АД на фоне антагониойа альдостерона проводят подбор актив- пертензивной терапии с использовацв® ЛС практически всех групп. Считают, ч» наиболее патогенетически обосновано № значение антагонистов кальция, kotoj* блокируют стимулирующие действиаж гиотензина II на синтез альдостерона бл* годаря блокаде входа кальция в клея» Также для коррекции гипокалиемии т пользуют калийсберегающие диуретив (триамтерен, амилорид), возможно над» чение препаратов калия При подозрении на двустороннюю тм- перплазию надпочечников хирургиче^е кое вмешательство показано только в ти случаях, когда выраженную и сопровождающуюся клиническими сгалптомаи"
pi терапия. При ее неэффективности ■вводят двустороннюю тотальную адре- •томию с последующей постоянной Ьтительной терапией ГКС.

1 [ идиопатическом гиперальдосте- рммзмр методом выбора является кон- |лвативное лечение. Для коррекции АД, ^ранения гипокалиемии рекомендуют рвгонисты альдостерона, дигидропири- *»овые бликаторы кальциевых каналов, еацбиторы АП Ф, калийсберегающие диетики . Лишь при неэффективности ме~ рйментозной терапии рекомендуется ••бегать к хирургическому вмешатель-

При альдоетеронсекретирующей карциноме надпочечника показано опера- ое течение в сочетании с химиотера- (при подозрении на метастазы)

Предоперационная подготовка

S рамках предоперационной подготовки ♦’ьным первичным гиперальдостеро-

;мом назначают:

Амииоглутетимид 250 мг 2—3 р/сут (в 8—9чив 16—18 ч); при необходимости воз тжно увеличение дозы на 250 мг/сут каждую неделю до максимально переносимой дозы, но не более 1000—1500 мг/сут, 4 нед (лечение проводят под контролем АД, клинического анализа крови, гормонов

I ЩЖ, уровня кортизола в суточной моче не реже чем I раз в 10—14 сут) или Спиронолакпюн внутрь 50—100 мг

2— 4 р/сут, 2 пед (после достижения эффекта возможно снижение дозы до 50 мг 2—4 р/сут, в такой дозе J1C принимают еще 2 пед).

В случае развития побочных эффектов спиронолактона возможна комбинированная терапия меньшими дозами спиронолактона и калийсберегающими диуретиками:

Спиронолакпюн внутрь 25—50 мг

2р/сут, 4 нед

Амилорид внутрь 5—20 мг 1 р/сут,

Триамтерен внутрь 50—100 мг 1—2 р/сут, 4 пед.

При сохранении повышенного АД на фоне приема спиронолактона и ами- ыоглютетимида к лечению добавляют ан- тигипертензивные JIC, прежде всего блокаторы кальциевых каналов:

Амлодипин внутрь 5—10 мг 1—2 р/сут, 4 нед или Верапамил внутрь 40—80 мг

3— 4 р/сут, 4 нед или Дилтиазем внутрь 60—180 мг

1— 2 р/сут, 4 нед или Нифедипин внутрь 10—20 мг

2— 4 р/сут, 4 пед или Фелодипин внутрь 5—10 мг

1—2 р/сут, 4 нед

Каптоприл внутрь 12,5—25 мг 3 р/сут,

Периндоприл внутрь 2—8 мг 1 р/сут,

Рамиприл внутрь 1,25—5 мг 1 р/сут,

Трандолаприл внутрь 0,5—4 мг 1 р/сут, 4 нед иш Фозиноприл внутрь 10—20 мг 1 р/сут,

i внутрь 2,5—40 мг 1 р/сут,

Эналаприл внутрь 2,5—10 мг 2 р/сут,

4 пед.

В случае недостаточной стабилизации АД возможно добавление антигипертен- зивных JIC других классов (целесообразно ведение больного совместно с кардиологом).

Терапия в послеоперационном периоде

Заместительная терапия в послеоперационном периоде включает:

Гидрокортизон в/м 25—50 мг каждые I 4—6 ч, 2—3 сут, с постепенным

снижением дозы в течение нескольких дней до полной отмены J1C при I отсутствии признаков надпочечни- I ковой недостаточности.

Постоянная терапия в отсутствие необходимости или при невозможности оперативного лечения

Для постоянного лечения идиопатичес- кого гиперальдостеронизма и при невозможности оперативного лечения аденомы или карциномы надпочечника назна-

Аминоглутетимид 250 мг 2—3 р/сут (в 8—9 чив 16—1S ч); при необходимости возможно увеличение дозы на I 250 мг/сут каждую нед до макси- I малъно переносимой дозы, но не более I 1 ООО—1500 мг /сут, постоянно (лечение проводят под контролем АД, клинического анализа крови, гормонов ЩЖ, уровня кортизола в суточной моче не реже чем 1 раз в 10—14 сут) или Спиронолактон внутрь 50 мг 2 р/сут,

' постоянно (лечение проводят под . контролем уровня калия в крови каждые 2 нед; целесообразно назначение минимальных эффективных I дозЛС).

Для профилактики побочных эффектов спиронолактона возможна комбинированная терапия меньшими дозами спиронолактона и калийсберегающими диуретиками.

I Спироналактон внутрь 25—50 мг

1—2 р/сут, постоянно (лечение проводят под контролем уровня калия в крови каждые 2 нед)

Амилорид внутрь 5—20 мг 1 р/сут, постоянно или Триамтерен внутрь 50—100 мг 1—2 р/сут, постоянно.

При выраженной гипокалиемии к терапии добавляют препараты калия:

Калия хлорид внутрь 40—100 мэкв/сут (в пересчете на калий), до нормализации уровня калия (уровень калия в крови определяют каждые 2—3 сут)

Калия цитрат/калия бикарбонат

внутрь 40—100 мэкв/сут (в пересчет* на калий), до нормализации урот ^ лия (уровень калия в крови спреда» щ

1 ют каждые 2—3 сут).

После нормализации уровня калия в крови дозу калия снижают.

Калия хлорид внутрь 16—24 ш* пт (в пересчете па калий), длите. контролем уровня калия в крови или Калия цитрат /калия бикарбонат внутрь 16—24 мэкв/сут (в перееме^{^[34]} на калий), длительно, под контроле* уровня калия в крови.

Терапия ГКС

глюкокортикоидзависимой формы гиперальдостеронизма

Глюкокортикоидзависимая форма гор- »- альдостеронизма не требует оперативного вмешательства. Лечение таких больных дексаметазоном уже через 3—4 » дели полностью нормализует АД и ус раняет гормональные и метаболичещу нарушения (гипокалиемию, гиперальи теронизм, гипоренинемию). Подбираем* такую минимальную дозу ГКС, при пр» I еме которой показатели АД остаются|1 нормальных пределах:

Дексаметазон внутрь 2 мг 1 р/сут I постоянно или Преднизалон внутрь 5 мг 2 р/сут, постоянно.

Псевдогиперальдостеронизм

Для лечения псевдогиперальдостфл^йн ма используются небольшие дозы деа^л метазона, которые устраняют все симга* I мы гиперминералокортицизма. При-* I амилорида или спиронолактона там*’ 1 корригирует электролитные нарушеМ I и гипертонию.

JIC выбора при лечении больных с син- I. дромом Лиддла является триамтерен: Триамтерен внутрь 50—100 мг 1—2 р/сут, постоянно.

Однако единственным радикальным ме тодом лечения больных с синдроме» Лидд ла на сегодняшний день является пе I ресадка почки.

Прогноз

личный гиперальдостеронизм

Ьш; вторичного гиперальдоетерониз-

■рределяется в каждом случае кон- *~ы,ч заболеванием (лечение хрони- mft сердечной недостаточности, ком- рвщи! цирроза печени и т.д.).

Оценка эффективности лечения

■ариями эффективности лечения ^»<от нормализацию уровня АД, кон- Н|№;ш калия в крови, результатов ■Ьючных проб (например, «марше- И^цостижение соответствующего воз-

0 у уровня ренина, альдостерона, от- ** твие признаков рецидива опухоли по рк>м методов топической диагностики.

Осложнения и побочные эффекты [нения

Ириэзировка JIC, блокирующих био- ез стероидов в надпочечниках, мо- •[35]т приводить к развитию надпочечни- »вой недостаточности, ft Также см. раздел I.

Ошибки и необоснованные назначения

Хирургическое лечение позволяет добиться выздоровления в 50—60% наблюдений при верифицированной альдостеронпро- дуцирующей аденоме надпочечника.

При гиперальдостеронизме, обусловленном одиночной аденомой на фоне диффузной или диффузно-узловой гиперплазии коры надпочечника, полного выздоровления добиться, как правило, не удается. Для достижения и поддержания ремиссии в таких случаях требуется практически постоянная терапия слиро- нолактоном, а у ряда больных — и ингибиторами стероидогенеза.

Аналогичная терапия требуется больным, оперированным (односторонняя ад- реналэктомия) по поводу гиперальдосте- ронизма, обусловленного двусторонней диффузной или диффузно-узловой гиперплазией коры.

Литература

7. Джеймс М. Анестезия при операциях на секретирующих опухолях. В кн. Актуальные проблемы анестезиологии и реанимации. Архангельск: Тром- се, 1995; 188—189.

8. Калинин А.17., Тишенина Р.С., Богатырев О.П. и др. Клинико- биохимические тесты в изучении отдаленных результатов хирургического лечения первичного гиперальдостеронизма и феохро- моцитомы. М.: МОНИКИ, 2000.

9. Колесникова Г.С., Гончаров Н.П., Воронцов В.И. и др. Сравнительная характеристика стероидогенеза при различных формах гиперсекреции гормонов коры надпочечников. Ill Всерос. съезд эндокринологов. Тез. докл. М, 1996.

10. Кузнецов Н.С., Ягелъский В.П., Кулез- нева Ю.П. Сравнительная оценка различных методов диагностики при заболеваниях надпочечников. Хирургия, 1994; 1:39—41.

11. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Вавилов А.Г. Выбор хирургического доступа и профилактика гемодинамиче- ских нарушений при операциях на надпочечниках. Актуальные проблемы сердечно- сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии. СПб., 1999.

12. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Довганюк B.C. Клинико-морфологические особенности синдрома минерал- кортицизма. Актуальные проблемы современной эндокринологии. Мат. TV Всероссийского конгресса эндокринологов. СПб., 2001.

13.Молекулярная эндокринология. Фундаментальные исследования и их отражение в клинике. Пер. с англ. Под ред. Б.Д. Вайнтрауба. М.: Медицина, 2003.

14. Неймарк М.И. Обезболивание е гии надпочечников. Хирургия Mfe чечников. СПб., 1992; 43—46.

15. Павленко А.К., Фадеев В.В., Мелыящ ко Г.А. Диагностика первичног>вяШ алъдостгронизма. Проблемы энбм * пологий, 2001; 47 (2): 15-25.

16. Старкова Н.Т. Фармакотерапия в эх- докринологии. М.: Медицина, 19в

17. Щетинин В.В., Майстренко Н А Еа- ee В.Н. Новообразования надпочети- ков. Под ред. В.Д. Федорова. М. ' 0. практика-М, 2002.

18.АгЪа М., Suzuki И., Кадеуата К., еН Spironolactone bodies in аЫовЬегощШ and in the attached adrenals. EnzymlM tochemical study of 19 cases of pnnwi I aldosteronism and a cases of aldostre nism due to bilateral diffuse hyperpfa^ of the zona glomerulosa. Amer. J Pa#* 1981; 103:404-410.

19. Epstein E., Nicholls G. Renin and the с - trol of aldosteron. In: The Renin *1 Angiotensin System. By S. Robert,*t,

G. Nicholls (eds.). London, N-Y: Cri Med. Publ., 1993; 1 (33): 1-24.

20. Ghase R., Hall P., Bravo E. Medical me- | nagement of aMosteroneproducing adenomas. Ann. Int. Med. 1999; 131(2): 105-10* I

21 Gordon R. Primary aldosteronism: a-ne understanding. Chn. Exp. Hypertens. 199 19: 857—670.

22. Hambling C., Jung R.T., BrovmmgMi 4 al. Primary hyperaldosteronism - evaluation of procedures for diagnosis and hzation. Q. J. Med. 1993:86 (6). 383-391 |

23. Linos D.A. Adrenaloma (incidentals 1 Textbook of Endocr. Surgery 1997. j

24. Orlo H. Clark, Quan-Yang Duh. ГкйЬоок of endocrine surgery. Philadelphia ef Saunders company, 1997.

I ---------------------------------------------

I [лава 36. Первичная недостаточность коры надпочечников

Иратель описаний ЛС Первичная хроническая надпочечниковая недоета-

В-*лълс «пр.юзе точность (IIXHH) (недостаточность коры надпочеч-

I Препараты гормонов гипофиза ников, первичный гипокортицизм) — клинический

№i_?amjaKrau9 синдром, обусловленный недостаточной секрецией

Лрелараты гормонов коры гормонов коры надпочечников в результате разру-

надлочечников шения коры надпочечников различными деструк-

, ф ¹ ₈₆₂ тивными процессами. Первичный гипокортицизм ау-

902 тоиммунной и туберкулезной этиологии обозначается

шцкортизо-н 939 термином «болезнь Аддисона»

Эпидемиология

ПХНН является относительно редким заболеванием. Частота новых случаев составляет от 40—60 до 100— 110 на 1 млн взрослых в год.

Классификация

в зависимости от этиологии ПХНН подразделяют на:

■ аутоиммунную деструкцию коры надпочечников:

— изолированную;

— при аутоиммунном полигландулярном синдроме (АПС) 1-го типа;

— при АПС 2-го типа;

■ туберкулез надпочечников;

■ адренолейкодистрофию;

■ ятрогенную ПХНН (вследствие двусторонней адре- налэктомии);

■ метастатическое и опухолевое поражение надпочечников;

■ геморрагический инфаркт надпочечников (ДВС- синдром. синдром Уотерхауса—Фридериксена);

■ редкие причины: амилоидоз, грибковые инфекции, сифилис, ВИЧ-ассоциированный комплекс и др.

Для развития ПХНН необходимо разрушение 90% коры обоих надпочечников.

Аутоиммунная деструкция коры надпочечников в настоящее время является основной причиной ПХНН. На ее долю в развитых странах приходится до 90% и более случаев ПХНН. В 40% и более случаев ПХНН аутоиммунного генеза встречается в рамках АПС (см. «Аутоиммунная пашгландулярная недостаточность»).

Деструкция надпочечников туберкулезным процессом занимает 2-е место в ряду этиологических факто-

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

I Гиперлигментация кожи и слизистых оболочек (открытые части тела, гиперпигментные в норме зоны, места трения с одеждой)

I Похудание

| Общая слабость, астения | Депрессия

■ Артериальная гипотония Диспептические расстройства- —разлитые боли в животе —тошнота, рвота —анорексия —поносы,запоры

* Пристрастие к соленой пище

► Приступы гипогликемии . Декомпенсация заболевания - (аддисонический криз)

Синдром гипокортицизма

• Определение уровня кортизола крови

• Определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой

• Тест с^{^[36]}-²⁴ АКТГ

• Общий и биохимический анализы крови.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

—эозинофилия

— повышение активности ренина плазмы

— повышение уровня АКТГ

Этиологическая диагностика

ПХНН туберкулезной этиологии

• Рентгенография органов грудной клетки

• Консультация фтизиатра Идиопатическая (аутоиммунная) болезнь Аддисона

• Сопутствующие аутоиммунные эндокрмнопатии (АГ)С)

• Специфические маркеры аутоиммунной деструкции коры надпочечников

Ддренолейкодистрофия

• Неврологическая симптоматика (периферическая нейропатия)

> Повышение уровня ДЖК в биологических жидкостях

• МРТ головного мозга (демиелиниэирующий

процесс)

ИХНН. Туберкулез надпочечников Дается вследствие гематогенного странения микобактерий, ^^снолейкодистрофия (АЛД) (болезнь ■врлинга—Кройцфельда, меланодер- шская лейкодистрофия) — это заболе- v е с Х-сцепленным рецессивным типом ^^ования; основным проявлением является поражение белого вещества j и коры надпочечников в результате 'Кения метаболизма и аккумуляции в тканях длинноцепочечных жирных “г. Предположительная распростра- 'tTb заболевания составляет 1 на ■DO—150 ООО мужчин. Первичный ги- I® дрпщизм, развившийся при АЛД, име- ‘иболее тяжелый прогноз по сравне- -q с ПХНН другого генеза, что определя- rza сопутствующей неврологической павшей. Помимо коры надпочечников при нередко отмечают поражение яичек с пием первичного гипогонадизма. Поражение надпочечников метастаза- тгухолей встречается достаточно час- .тастазы рака молочной железы поикают надпочечники примерно в 58% г |учаев, бронхогенного рака легкого — [•36—40°о, меланомы — в 33^ас случаев. Инако ПХНН при этом развивается

■ кнь редко, поскольку, как указывалось, ля этого необходимо разрушение 90%

•>»ры обоих надпочечников. Латентно (дотекающая ПХНН выявляется у 8— 0с больных ВИЧ-инфекцией. Наиболее часто ПХНН развивается в результате «сражения надпочечников инфильтра- даным процессом с последующей деструкцией ткани (цитомегаловирусная ин- t-кция, грибковые инфекции, саркома Капоши, лимфома и т.д.)

⇐ Предыдущая 45 46 47 48 495051 52 53 54 Следующая ⇒