эффекты. Кроме того, гидрокортизон измен»» ■' иммунный ответ организма Гидрокортизон > рошо всасывается из ЖКТ. 48 страница

При дефиците ЗР-ГСД у генетических мальчиков андрогенизация наружных гениталий при рождении недостаточна, однако в пубертатном возрасте концентрация тестостерона возрастает значительно и может быть достаточной для формирования мужского фенотипа. Такие пациенты хорошо адаптируются в мужском поле. Иногда требуется дополнительное введение препаратов мужских половых гормонов взрослым пациентам. Показаниями к назначению андрогенов являются клинические признаки гипогонадизма и повышенный уровень гонадотропинов в крови.

У пациенток с женским генетическим полом (XX) с ЗР-ГСД выбор женского пола воспитания не вызывает сомнений, однако в пубертатном возрасте необходимо назначение женских половых гормонов. При дефиците 3|3-ГСД у девочек имеется умеренная вирилизация наружных гениталий, требующая хирургической коррекции

Детям с открытыми зонами роста назначают:

Гидрокортизон внутрь 10—15 мг/м^г | площади поверхности тела/суп в 3 прие.на в равных частях (в 6,14 и 22 ч)

| Флудрокортизон внутрь 0,05—0,15 т сут в 2 приема (в 6 и 17 ч).

У детей первого года жизни потребность | в минералокортикоидных ЛС может *> стигать 0,3 мг/сут в 3 приема (V2 суточной дозы — в 6 ч, V4 — ^в 14 ч и */4 — в 22 • в сочетании с избытком поваренной соли (до 2 г/сут).

У детей с зонами роста, близкими к закрытию, назначают:

Дексаметазон внутрь 0,25—0,35 мг/мг площади поверхность, тела 1 р/сут вечером или Преднизалон внутрь 2—4 мг/м² площади поверхности тела/сут в 2 приема (1/зсуточной дозы — в 6 чи 2/3-в 23 ч)

Флудрокортизон внутрь 0,05—0,15 № сут в 2 приема (в 6 и 17 ч).

Заместительная терапия половыми гормонами

В пубертатном периоде начинают замес тительную терапию половыми гормонами]

Терапия у девочек Для инициации пубертата у девочек: Эстрадиола валерат, внутрь 1 мг 1 р/сут. 6—12 мес или Эстрогены конъюгированные внутрь

3— 5 мкг/кг 1 р/сут, 6 мес, затем при необходимости (недостаточное развитие вторичных половых признаков) доза может быть увеличена до 10—12 мкг/кг 1 р/сут или Этингтэстрадгиы внутрь 0,15 мкг / кг I 1 р/сут, 6 мес, затем при необходимости (недостаточное развитие вторичных половых признаков) доза может быть увеличена до 0,2—

0,3 мкг/кг 1 р/сут.

Затем (через 1—1,5 года после начала терапии половыми гормонами) используют эстроген-гестагенные ЛС в стандарт-

Щ дозировке (1 табл./сут) в циклически режиме постоянно:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг В I р/ сут, 9 сут

' числе окончания курса)

Эстрадиола валерат/левоноргестрел

j внутрь 2 мг/0,15 мг 1р/сут, 12 сут,

■ затем перерыв 7 сут

Эстрадиолавалерат внутрь 2 мг, 11 сут

восле окончания курса)

Эстрадиола валерат/медрокеипрогес- терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут,

|я 10 сут, затем перерыв 7 сут

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

■ 1 р/сут, 11 сут

*(исле окончания курса)

Эстрадиола валерат/ципротерон

■ внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут,

■ затем перерыв 7 сут.

Терапия у мальчиков

Мальчикам в пубертатном периоде при

недоразвитии вторичных половых при-

Метилтестостерон сублингвально 10—

I 30 мг 1 р/сут ежедневно или через

В день, длительно или

Тестостерон в /м или п/к 25 мг

И I р/сут ежедневно или 50 мг

■ 2 р/сут через 1—2 сут или 100—

■ 200 мг 1 раз в 15 сут (срок лечения Щ зависит от эффективности тера- Щ пии; после улучшения клинической Н картины применяют поддержива-

■ ющие дозы 5—10 мг ежедневно или

■ через день либо переходят на прием I' внутрь метилтестостерона) и,ги

Тестостерон (смесь эфиров) в/м 0,1—

W 0,2 г 1 раз в 15 сут, 10—1й инъекций

Оценка эффективности лечения

цекватная терапия ГКС обеспечивает

i- рмальные темпы роста и костного со- }ревания. Также об эффективности терапии судят по уровням 17 -гидроксипрегне- нолона и ДГЭА, которые должны находиться на верхней границе нормы.

Подбор дозы минералокортикоидных JIC проводят под контролем АД и уровня электролитов крови (калий, натрий) При передозировке флудрокортизона у пациентов отмечают повышение АД, отеки, ги- покалиемию и гипернатриемию Наиболее чувствительным показателем правильно подобранной дозы минералокор- тикоидов служит нормальная АРП.

Эффективность заместительной терапии препаратами женских половых гормонов в период становления пубертата оценивается по клинической картине (достаточная степень развития вторичных половых признаков). Девочкам необходимо проводить УЗИ органов малого таза для оценки роста матки.

Критериями адекватности заместительной терапии андрогенными ЛС служат объективная клиническая картина (степень развития вторичных половых признаков) и субъективные ощущения пациента (отсутствие отечного синдрома первые дни после инъекции, отсутствие жалоб на недомогание перед следующей инъекцией).

Осложнения и побочные эффекты лечения

Передозировка ГКС негативно влияет на рост ребенка, признаками хронической передозировки служат снижение скорости роста до 4 см в год и менее, а также быстрая прибавка в весе, повышение аппетита. Применение гидрокортизона в дозе 25 мг/м² в течение года приводит к выраженной задержке или остановке роста! В случае длительной передозировки ГКС в младшем возрасте отставание в росте ликвидировать невозможно даже на фоне снижения дозы ЛС.

Недостаточная доза ГКС приводит к прогрессированию симптомов гиперавдроге- нии (прогрессирование костного возраста

и, как следствие, конечная низкорослость, прогрессирование гирсутизма у девочек)

Длительная передозировка минералокортикоидных средств у детей младшего возраста может привести к развитию сгой-

кой АГ, которая сохраняется длительное время после нормализации дозы JIC.

У пациентов, получающих заместительную терапию препаратами женских половых гормонов, необходимо строго контролировать состояние молочных желез и функцию печени.

Е Также см. раз дел I.

ванных ГКС при ВДКН у детей младшего возраста не оправдано, т.к. эти ЛС вызывают замедление роста. Перевод на пролонгированные формы ГКС оправдан у детей пубертатного возраста при невозможности добиться компенсации заболевания у этих детей на фоне приема гидрокортизона.

Ошибки и необоснованные назначения

Из всех ГКС Л С выбора у детей служит гидрокортизон. Назначение пролонгиро

Назначение минералокортикоидныхЛС и ГКС позволяет сохранить жизнь этим больным.

Дефицит 17а-гидроксилазы/ 17,20-лиазы (Р450с17)

Дефицит 17а-гидролазы/17,20лиазы (Р450с17) — это форма ВДКН, характеризующаяся нарушением биосинтеза кортизола и андрогенов без нарушения синтеза альдостерона, что приводит к артериальной гипертонии, мужскому псевдогермафродитизму и первичному гипогонадизму.

Этиология и патогенез

Фермент Р450с17 осуществляет 17-гидрсжсилирование прегненолона и прогестерона, что является необходимым этапом для дальнейшего биосинтеза кортизола. Кроме того, этот фермент осуществляет отщепление боковой цепи С17-С20, превращая 21-стероиды в 19-стероиды (андрогены): ДГЭА и андростевдион. Синтез этого фермента кодируется одиночным геном CYP17, локализованным на длинном плече 10-й хромосомы и экспрессирующимся в надпочечниках и гонадах.

В настоящее время получены сведения о большом количестве мутаций гена CYP17, приводящих к дефекту биосинтеза ГКС и половых гормонов. Имеются также сообщения о мутациях, приводящих к изолированной потере 17,20-лиазной активности при минимальном дефиците 17сс-гидроксилазы

Дефицит 17сс-гидроксилазы/17,20-лиазы нарушает синтез кортизола и половых стероидов, сохраняя синтез минералокортикоидов, что приводит к развитию АГ и гипокалиемии. У мальчиков дефицит фермента Р450с17 приводит к выраженным проявлениям гермафродитизма. У девочек наружные и внутренние гениталии формируются соответственно генетическому полу, однако в пубертатном возрасте также формируется первичный гиппгонадизм

Клинические признаки и симптомы

- АГ.

■ Клинические признаки гипокалиемии (мышечная слабость, полиурия, полидипсия)

■ Мужской псевдогермафродитизм (наружные гениталии могут быть полностью феминизированы или умеренно андрогенизированы, внутренние мужские половые органы недифференцированны, матка, фаллопиевые трубы атрофированны, яички

гипоплазированны, в пубертатном возрасте развиваются клинические и гормональные симптомы первичного гипогонадизма).

Задержка полового развития у девочек при нормально сформированных наружных и внутренних гениталиях с развитием первичного гипогонадизма в пубертатном периоде.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основные методы исследования

Лабораторная диагностика:

■ кариотипирование у детей с неправильным строением наружных гениталий (46XY);

■ биохимический анализ крови (гипока- лиемия);

■ определение уровня гормонов в крови: —- значительное повышение уровня стероидов, обладающих минералокор- тикоидной активностью: кортикос- терона и дезоксикортикостерона в крови,

— снижение уровня кортизола и половых гормонов в крови, уровень аль- достерона может быть низким или нормальным.

— снижение уровня 17а-гидроксилированных стероидов в моче;

— значительное повышение уровня АКТГ в крови и уменьшение АРП

Инструментальные методы исследования:

• УЗИ надпочечников (гиперплазия);

■ УЗИ малого таза у детей с неправильным строением наружных гениталий (отсутствие матки)

Дополнительные методы исследования

■ Пробы с АКТГ и ХГ (отсутствие повышения уровня 17 а-гидрокси лирован- ных стероидов в моче в ответ на введение АКТГ, при мужском псевдогермафродитизме — также на введение ХГ).

■ Пробное лечение ГКС приводит к нормализации секреции минералокортико- идов и снижению уровня АД.

Верификация диагноза

С этой целью используют молекулярно- генетический анализ гена CYP17.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика 17а-ги- дроксилазной недостаточности у новорожденных с неправильным строением наружных гениталий проводится со bci ми формами ложного мужского гермафродитизма (критерий диагностики — уровень гормонов (см. выше).

У старших детей АГ необходимо дифференцировать со всеми видами низкоре- ниновых гипертоний, в первую очередь с первичным гиперальдостеронизмом (критерии — нарушения полового развития и гормональные показатели).

Клинические рекомендации

Назначение ГКС при дефиците 17снги- дроксилазы/17,20-лиазы приводит к нормализации секреции минералокортико- i идов и снижению АД. При невозможна I стм добиться нормальных показателе» [ АД без появления симптомов переде зировки ГКС в терапию добавляйте ;1 гипотензивные ЛС (антагонисты каль циевых каналов, калийсберегающие ди уретики).

При дефиците Р450с 17 пациенты с муж ским кариотипом (ХУ) имеют близкий». I фемининному тип строения наружн» гениталий при рождении, таких дет*> I воспитывают в женском поле. Яички следует удалять в детском возрасте. В пубертатном возрасте назначается замести- j тельная терапия женскими половыми гормонами

У пациенток с женским генетическим I полом (XX) выбор женского пола воспитания не вызывает сомнений, однако в пубертатном возрасте необходима заместительная терапия женскими половыми гормонами.

Терапию женскими половыми гормонами начинают при достижении пубертатного костного возраста (11—11,5 лет) с на-

fi этинилэстрадиола. В последние ■I для инициации пубертата находят «ее широкое применение препараты (ъгогированных эстрогенов: производ-

► Р-эстрадиила и производные эстра- а валерата. Через 1—1,5 года моноте- Шии эстрогенами переходят к цикличе- ? заместительной терапии эстроген- ■огестагеновыми ЛС.

Герапия препаратами гормонов коры надпочечников

Детям с открытыми зонами роста назна-

| Гидрокортизон внутрь 10—15 мг/м² площади поверхности тела/сут в 3 приема в равных частях (в 6,14,22 ч).

У детей с зонами роста, близкими к закрытию, назначают:

I Дексаметазон внутрь 0,25—0,35 мг/м² площади поверхности тела 1 р/сут вечером или Преднизалон внутрь 2—4 мг/м² шоща- ди поверхности теш/сут в 2 приема (1/з суточной дозы — в 6 ч и 2/₃ — в23ч).

Гипотензивная терапия

При сохраняющейся на фоне терапии ГКС АГ к лечению добавляют:

I Амилорид внутрь 2,5—10 мг 1 р/сут ВI (утраи натощак), длительно, под [ I контролем АД или I Амлодипин внутрь 0,06—0,50 мг/кг I 1 р/сут (максшш. гъная доза —

■ I 10 мг/сут), длительно, под контролем АД или Нифедипин внутрь 0,25—3 мг/кг/сут I (максимальная доза — 180 мг/сут) в 1—2 приелт (в виде J1C с замедленным высвобождение к), длительно,

' под контроае и АД или I Спиронолактон внутрь 3—5 мг /кг/сут в 2—3 прие на, длительно, под кон- f I тролемАД.

Заместительная терапия половыми гормонами

Для инициации пубертата у девочек:

I Эстрадхихла валерат внутрь 1 мг I I р сут, 6 мес или

| Эстрогены, конъюгированные внутрь 3—5 мкг/кг 1 р/сут, 6 мес, затем при необходимости (недостаточное развитие вторичных половых признаков) доза может быть увеличена до 10—12 мкг/кг 1 р ^/сут или Этинилэстрадиол внутрь

0, 15 мкг/кг 1 р/сут, 6 мес, затем при необходимости (недостаточное развитие вторичных половых признаков) доза может быть увеличена до 0,2—0,3 мкг/кг 1 р/сут.

Затем (через L—1,5 года после начала терапии половыми гормонами) используют эстроген-гестагенные ЛС в стандартной дозировке (I табл./сут) в циклическом режиме постоянно

1 р/сут, 9 сут (после отмены курса)

внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг,

11сцт

(после отмены курса)

терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут,

10 сут, затем перерыв 7 сут

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг I р/сут, 11 сут

(после отмены курса)

| Эстрадиола валерат/ципротерон

внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, № сут, затем перерыв 7 сут.

Оценка эффективности лечения

Контроль адекватности глюкокортико- идной терапии основан на показателях физического развития и уровне АД. Дозу ГКС подбирают так, чтобы добиться нормализации АД и избежать симптомов передозировки (снижение скорости роста, избыточная прибавка в весе, торможение костного возраста) При невоз

можности добиться нормального уровня АД добавляют гипотензивные ЛС.

Эффективность заместительной терапии женскими половыми гормонами оценивается по клинической картине (достаточная степень развития вторичных половых признаков). Необходимо проводить УЗИ органов малого таза для оценки роста матки. Уровни гонадотропинов в крови (ЛГ, ФСГ), как правило, остаются несколько выше нормативных показателей, они не могут служить показателем адекватности заместительной терапии.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Адекватная терапия ГКС обеспечивает нормальные темпы роста и костного созревания Передозировка ЛС негативно влияет на рост ребенка, снижение скорости роста до 4 см в год и менее свидетельствует о хронической передозировке ГКС.

О передозировке могут свидетельствовать быстрая прибавка в весе, повышение аппетита. Применение гидрокортизона в дозе 25 мг/м² в течение года приводит к выраженной задержке или остановке роста. В случае длительной передозировки ГКС в младшем возрасте отставание в росте ликвидировать невозможно, даже на фоне снижения дозы ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения

В случае поздней постановки диагноза (как правило, пациентам с кариотипом 46ХХ диагноз ставится в пубертатной возрасте при выявлении сочетания АГс задержкой полового развития) у части пациентов развивается узелковая гиперплазия надпочечников вплоть до образования вторичных аденом, что, как правило, не требует хирургического лечения. Часто узелковая гиперплазия уходит на фоне адекватной терапии ГКС Ё Также см. раздел I.

Прогноз

При поздно начатом лечении у пациентов развиваются осложнения длительной АГ. Такие пациенты нередко погибают от острого нарушения мозгового кровообращения или почечной недостаточности.

Дефицит 21-гидроксилазы (Р450с21)

Классический дефицит 21 -гидроксгьтзы Неклассические формы дефицита 21-гидроксш1азг Классическая и неклассическая формы дефицита 21 -гидроксилазы у беременных

Дефицит 21-гидроксилазы (Р450с21) — это самая частая форма ВДКН, характеризующаяся нарушением биосинтеза кортизола и альдостерона и активацией биосинтеза андрогенов, что приводит к развитию глюко- и минералокортикоидной недостаточности, женскому псевдогермафродитизму и постнатальной вирилизации у детей обоего пола.

Эпидемиология

Дефицит 21-гидроксилазы — одно из самых частых врожденных ферментативных нарушений стероидо- генеза. Частота встречаемости классических вариантов заболевания в различных популяциях колеблется от 1 :10 ООО до 1 18 ООО новорожденных Чрезвычайно высокая частота выявлена в двух изолированных популяциях: у эскимосов западной Аляски — 1 : 280 и у жителей острова Ла Реюньон в Индийском океане — 1 : 2100.

Частота неклассических вариантов 21-гидроксилаз- ной недостаточности в общей популяции достигает

0, 3[33]о. В некоторых этнических группах неклассическая форма заболевания встречается еще чаще.

Классификация

■ Сольтеряющая форма (активность фермента 21-гидроксилазы in vitro менее 1%).

■ Простая вирильная форма (активность фермента — менее 5%).

■ Неклассическая форма (активность фермента — около 20—30%).

Изначально классификация дефицита стероид 21-гидроксилазы основывалась на клинической картине заболевания, выделялись соответственно сольтеряющая форма, простая вирильная форма и неклассическая форма (или форма с поздним началом). В настоящее время стало очевидно, что это не дискретные формы заболевания, а варианты фенотипов. «Тяжесть» фенотипа определяется в основном степенью ферментативной активности стероид 21-гидроксилазы, что, в свою

дефицит 21 -гидроксилазы (Р450С21), дефицит 11{3-гидроксипазы fP45?c1tp)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

. Пренатальная вирилизация.

— выраженная вирилизация наружных гениталий у девочек к моменту рождения, возможно ошибочное определение пола

—у мальчиков соответствие наружных гениталий полу ребенка, возможно увеличение полового члена » Постнатальная вирилизация^- —у девочек после рождения увеличение размеров клитора, его напряжение —у мальчиков увеличение размеров полового члена, появление эрекций при допубертатном размере яичек

- у лиц обоего пола, к 1,5—2 годам половое

голоса, гипертрофия мускулатуры -—в первые годы жизни ускорены линейный рост и костное созравание, зоны роста

-10 п

. Синдром потери соли —через 3—4 дня после рождения нарастает гиперкалиемия, затем гипонатриемия и

в отсутствие терапии смерть (коллапс, й шок) я функция П

у нелеченых детей обоего п

дефицита 21-t —пренатальная вирилизация отсутствует

- при рождении наружные гениталии девочки У типу {вс

-гирсутизм, нарушение менструальном функции и поликистоз яичников {бесплодие у девочек пубертатного периода и у женщин (в 50% репродуктивная функция не нарушена)

Дефицит! ip

1,5— 2 годам пс в vulgaris, изменени голоса, гипертрофия мускулатуры

—регулярный менструальный цикл только на фоне адекватной глкжокортикоидной терапии

I Артериальная гипертония I Иногда гипокалиемия и алкалоз

I Лабораторная диагностика:

—биохимический анализ крови

—определение уровня гормонов в крови —снижение ОЦП

—кариотипирование

—проба с АКТГ

—проба с ХГ

—проба с дексаметазоном на подавление андрогенов

> Инструментальные методы исследования: —УЗИ надпочечников

— УЗИ органов малого таза . Верификация диагноза

— молекулярно-генетический анализ

Окончание схемы поэтапного ведения пациентов н

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Дефицит 21 -гидроксилаэы {Р450с21)

Т'*С

юссический дефицит 21 -гидроксилаэы ,1* Сольтеряющая форма Иг -минералокортикоидные ЛС L Женский псевдогермафродитизм.

J -хирургическая коррекция наружных

II гениталий {феминизирующая пластика)

Jt Мальчики с вирильной формой заболевания I -антиандрогенные ЛС и/или ингибиторы ! ароматазной активности i

-чередь, обусловлено конкретной мута- ^ей в гене CYP21. Следовательно, выде- Ibme трех форм заболевания очень ус- ;овно, но удобно в клинической практике. Пациенты с различными формами 21-ги- ароксилазной недостаточности получают различные схемы терапии.

Этиология и патогенез

Биохимические нарушения при дефиците Р450с21

21-гидроксилаза — микросомальный Р450-зависимьш фермент участвует в биосинтезе кортизола и минералокортикои- йов, трансформируя 17 а-гидроксипрогес- терон (17-ОНП) в 11-дезоксикортизол и прогестерон в дезоксикортикостерон. Дефицит 21 -гидрокси лазы приводит к недостаточной продукции кортизола, что вызывает повышение секреции АКТГ и приводит к гиперплазии коры надпочечников. Надпочечники активно секретиру- ют стероиды, предшествующие ферментативному блоку 17-ОНП, и андрогены, биосинтез которых не зависит от 21-гид- юоксилазы

Минералокортикоидная недостаточность различной степени выраженности выявляется у 75% детей с 21-гидроксилазным дефицитом. Снижение уровня дезокси-

• Мальчики с вирильной формой заболевания, диагноз установлен близко к пубертатному возрасту:

—аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона до истинного пубертатного возраста Дефицит 11р-гидроксилазы (Р450с11р)

. ГКС

• Гипотензивная терапия

■ Больные с кариотипом XX —хирургическая коррекция врожденной вирилизации наружных гениталий

кортикостерона и ал ьдостерона приводит к снижению реабсорбции натрия в почках, концентрация натрия в сыворотке крови падает, и возрастает почечная ре- абсорбция калия. Результатом этих нарушений является гипонатриемия, гиперка- лиемия, ацидоз, потеря жидкости. В ответ на снижение выработки минералокорти- коидов возрастает АРП, повышается уровень ангиотензина II.

Генетические нарушения при дефиците Р450с21

Дефект 21-гидроксилазы обусловлен многочисленными мутациями гена, кодирующего этот фермент, — CYP21 на коротком плече 6-й хромосомы. В настоящее время описаны десятки мутаций CYP21, приводящих к дефекту Р450с21. Найдены корреляции между видом мутации и клиническим вариантом течения заболевания Так, делеции и большие генные конверсии всегда приводят к развитию сольте- ряющей формы заболевания, точечная мутация I172N (замена изолейцина на аспарагин в позиции 172) приводит к потере 95—99°р активности Р450с21 и клинически проявляется вирильной формой заболевания. Точечные мутации V281L, P30L приводят к потере 50% активности фермента и могут проявляться умеренной и легкой вирилизацией (неклассический вариант заболевания).

Сольтеряющие формы заболевания ассоциированы с гаплотипами HLA-B60, Bw47, DR7, С4А91, C4BQ0, вирильная форма ассоциирована с гаплотипом HLA-Bw51.

Клинические признаки и симптомы

Пренатальная вирилизация:

■ выраженная вирилизация наружных гениталий у девочек к моменту рождения (гипертрофия клитора, различной степени выраженности сращение скротола- биального шва) вплоть до практически полного соответствия гениталий мужским (ошибочное определение пола);

■ у мальчиков соответствие наружных гениталий полу ребенка, возможно увеличение полового члена.

Постнатальная вирилизация:

■ у девочек после рождения увеличение размеров клитора, его напряжение;

■ у мальчиков — увеличение размеров полового члена, появление эрекций при допубертатном размере яичек (до 4 мл);

■ появление у лиц обоего пола к 1,5—2 годам полового оволосения, acne vulgaris, изменение голоса, гипертрофия мускулатуры;

■ в первые годы жизни ускорены линейный рост и костное созревание, зоны роста закрываются к 9—10 годам.

Степень пре- и постнатальной андроге- низации у пациентов с дефицитом 21-ги- дроксилазы может иметь значительные индивидуальные колебания даже у больных сибсов в одной семье с одинаковым генетическим дефектом. Это может быть связано с индивидуальными особенностями метаболизма предшественников андрогенов и различием в активности рецепторов андрогенов у конкретного пациента.

Синдром потери соли:

■ через 3—4 дня после рождения появление и нарастание гиперкалиемии, спустя несколько дней — развитие гипонат- риемии и гипернатриурии (вследствие дефицита альдостерона),

■ выраженное обезвоживание, потеря веса;

■ рвота;

■ при отсутствии терапии — смерть в результате коллапса и кар диогенного шока,

Репродуктивная функция при классической форме дефицита 21 - гидроксил азы:

■ позднее наступление истинного пубертата у нелеченых детей обоего пола;

■ гипоплазия матки, поликистозные и? мененмя яичников;

■ регулярный менструальный цикл возможен только на фоне адекватной глюкокортикоидной терапии,

■ у мальчиков функция гонад относительно сохранна, у взрослых мужчин возможна олигоспермия.

Клинические особенности нсклассичес-

кой формы дефицита 21-гидрОксилазьк

■ пренатальная вирилизация отсутствует;

■ при рождении наружные гениталии девочки сформированы по женскому типу (иногда возможно небольшое увеличение клитора);

■ самое частое проявление неклассической формы у детей обоего пола — раннее лобковое и аксилярное оволосение (адренархе);

■ небольшое ускорение скорости роста и костного созревания, однако конечный рост этих детей соответствует генетическому ожидаемому росту;

■ гирсутизм, возможное нарушение менструальной функции и поликистоз яичников, приводящий к бесплодию, у девочек пубертатного периода и у взрослых женщин (в 50% репродуктивная функция не нарушена).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Неонатальная диагностика

Неонатальная диагностика 21-гидрокси- лазной недостаточности проводится у новорожденных, имеющих бисексуальное строение наружных гениталий, и у мальчиков с клиническими проявлениями синдрома потери соли.

Наличие 21 -гидроксилазного дефицита у новорожденных мальчиков возможно заподозрить лишь при наличии сольтеря- ющего синдрома. Всем новорожденным

каликам с клиническими проявления- и гиперкалиемии, гипонатриемии и по- «ри жидкости необходимо проводить оп- •деление 17-ОНП.

Основные методы исследования

Лабораторная диагностика:

■ кариотипирование. Выявление карио- гипа 46ХХ у ребенка с бисексуальным «роением наружных гениталий с 95% вероятностью свидетельствует о наличии недостаточности 21-гидрокси-

• биохимический анализ крови (нарастающая гиперкалиемия, гипонатриемия). Развитие сольтеряющего криза при дефиците 21-гидрокси лазы редко наблю- I дается у новорожденных и детей первых 7 дней жизни. Однако до получения

I гормональных данных, подтверждающих или исключающих 21-гидрокси- лазную недостаточность, всем детям

J необходимо проводить мониторинг уровня электролитов в крови. Нарастание I уровня калия и снижение уровня натрия, сопровождающиеся клиническими проявлениями сольтеряющего синдрома у ребенка с бисексуальным строением I гениталий, следует рассматривать как I проявление дефицита 21-гидрокси лазы

I и немедленно назначать терапию, не дожидаясь результатов гормонального анализа;

I ■ определение уровня гормонов в крови:

’ —значительное повышение уровня 17-ОНП в сыворотке крови. Содержание 17-ОНП при классических формах заболевания более чем в

10 раз превышает возрастную норму У недоношенных детей, у детей, рожденных с низким весом при нормальных сроках гестации, и у детей, перенесших тяжелую родовую травму, уровень 17-ОНП может быть повышенным при отсутствии дефицита 21-гидроксилазы. В этих случаях рекомендуется кратное определение уровня 17-ОНП (2—3—4 раза с интервалом 5—7 дней). Снижение уровня 17-ОНП в динамике позволяет исключить недостаточность 21-гидро- ксилазы;

⇐ Предыдущая 43 44 45 46 474849 50 51 52 Следующая ⇒