эффекты. Кроме того, гидрокортизон измен»» ■' иммунный ответ организма Гидрокортизон > рошо всасывается из ЖКТ. 47 страница

Больным с образованием > 4 см в диаметре показано хирургическое лечение— удаление опухоли. После операции больные обычно не нуждаются в ЗГТ.

Оценка эффективности лечения

Эффективность оперативного лечения оценивают с помощью УЗИ или КТ над- почечников-

Зависят от степени операционного риска.

Прогноз

Определяется доброкачественным ил злокачественным характером опухоли.

Литература_________________________

1.Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы. Под ред. И.И. Дедова. М., 1995; 107—120.

2. Диагностика и лечение нейроэндокринных заболеваний. Под ред. И.И. Дедова. М., 2003; 2—16.

3. Нейрозндокрипология. Клинические очерки. Под ред. Е.И. Маровой. Ярославль, 1999; 93—201.

4. Bochicchio D., Losa М., Buchfelder М. Factors influencing the immediate outcome of Cushing’s disease treated by transsphenoidal surgery a retrospective study by the European Cushing’s Disease Survey Group. Journal of Clmical Endocrinology and Metabolism; 80:3114-3120.

5. Chee G.H., Mathias D.B., James R.A. Transsphenoidal pituitary surgery in Cushing’s disease: can we predict outcome? Clin. Endocrin. 2001; 617—626.

6. Chrousos G.P. Diagnosis of Cushing’s disease. Endocrin. Pathol. 2001; 12:233—234.

7. Chee G.H, Mathias D.B., James R.A. Transsphenoidal pituitary surgery m Cushing’s Disease. Can we predict outcome? Clinical Endocrinology 2001; 54:617—626.

8. Cruke Z., Sworczuk K., Lachiriski A. Clinical and the adrenal incidentaloma. Clin. Invest. 2000; 30 (1): 7.

9. Nagesser S.K., Kievit J., et al Treatment of pituitary dependent Cushing’s syndrome: long-tern results of unilateral adrenalectomy followed by external pituitary irradiation compared to transsphenoidal pituitary surgery. Clin. Endocrin. 2000; 52: 427—435.

10. Tsagarakis S. Cushing’s disease: guidelines for treatment and follovmp. Endocrine Pathol. 2001; 12: 249.

33. Yap L.B., Turner H.E., Adams B.T. Undetectable post-operative cortisol does not always predict long term remission in Cushing’s disease, even in good surgical hands. Clin. Endocrin. 2001; 56: 25—31.

Глава 34. Врожденная дисфункция коры надпочечников

Дефицит ЗЭ-гидрокси- стероиддетидрогеназы

<зр-гед>.........................................

Дефицит 17а-гидрокси- лазы/17,20-лиазы (Р450с17>

Дефицит 21-гидрокси-

лазы <Р450с21) ..........

Дефицит lip -гидрокси- лазы (Р450с11р)..

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) (адреногенитальный синдром (АГС), врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКЮ клинически гетерогенная группа наследственных заболеваний с аутосомно-рецессивным механизмом наследования, в основе которых лежат различные дефекты ферментов и транспортных белков, обеспечи вающих синтез кортизола.

ВДКН представляет собой наиболее частую пате» гию надпочечников в детском возрасте. Распростри ненность классических вариантов 21-гдцроксилазЯ недостаточности (наиболее часто встречающейся формы ВДКН) в среднем в мире составляет 1 случай*

14 554 живорожденных младенцев, по данным нео* тального скрининга. Остальные формы ВДКН встречаются значительно реже.

Причиной всех форм ВДКН является патология генов, кодирующих ферменты или транспортные белки которые обеспечивают стероидогенез. Патология ферментов сгероидогенеза приводит к недостаточном) 1 синтезу кортизола. Низкий уровень кортизола и принципу отрицательной обратной связи приводит к повышению секреции АКТГ и последующей гиперплазии надпочечников, что является общим для всех форм ВДКН

Для каждой формы ВДКН характерен свой спектр клинических проявлений- Клиническая картина оЬус ловлена, во-первых, дефицитом стероидов, синтез которых при данном ферментативном блоке невозможен, и, во-вторых, избытком тех стероидов, синтез которых не нарушен.

Два фермента (20,22-десмолаза и 3(3-шдроксистеро- иддегидрогеназа (Зр-ГСД) и транспортный белок стероидогенный острый регуляторный протеин (StAR- протеин) принимают участие в синтезе как ГКС и мине- ралокортикостероидов, так и андрогенов и являются общими для надпочечников и гонад- Недостаточность любого из них препятствует образованию ГКС, мине- ралокортикоидов и андрогенов и, следовательно, приводит как к первичной надпочечниковой недостаточности с синдромом потери соли, так и к недостаточной вирилизации эмбриона мужского пола (т.е. к мужскому псевдогермафродитизму) и первичному гипогоиа- дизму.

При дефиците 17сс-гидроксилазы/2 7,20-лиазы нарушается синтез кортизола и андрогенов, тогда как

гез минералокортикоидов не страда- что приводит к гиперплазии надпочеч- адсов, АГ, ложному мужскому гермафро- •ггизму и первичному гипогонадизму Б заключительных этапах синтеза кор- тзола и альдостерона в надпочечниках Гествуют три фермента: 21-гидроксила- за, llp-гидроксилаза и алъдостеронсин- газа. Дефицит 21-гидроксилазы или 11р-ги- дроксилазы вызывает нарушение синтеза ГКС и минералокортикоидов, синтез ке андрогенов не нарушен, что приводит к вирилизации у женщин (ложный женский гермафродитизм) и преждевременному половому развитию у мужчин. Фермент алыюстеронеинтаза не участвует в :интезе кортизола, поэтому его недостаточность не приводит к гиперплазии коры надпочечников, и данное заболевание не относится к ВДКН.

В настоящее время выделяют 5 форм врожденной дисфункции коры надпочечников:

■ липоидная гиперплазия надпочечников (дефект StAR-протеина, редко дефицит 20,22-десмолазы),

■ ВДКН, обусловленная дефицитом Зр-ги- дроксистероиддегидрогеназы;

■ ВДКН, обусловленная дефицитом 17а-ги- дроксилазы/17,20-лиазы;

■ ВДКН, обусловленная дефицитом 21-гидроксилазы;

- ВДКН, обусловленная дефицитом 11р-ги- дроксилазы.

Врожденная липоидная гиперплазия надпочечников

Врожденная липоидная гиперплазия надпочечников — это чрезвычайно редкая, но наиболее тяжелая форма ВДКН, характеризующаяся нарушением 6i синтеза всех классов стероидов как в надпочечниках так и в гонадах, что приводит к выраженной минера- локортикоидной и глюкокортикоидной недостаточности у детей обоего пола, ложному мужскому гермафродитизму и первичному гипогонадизму.

Эпидемиология

Заболеваемость одинакова у лиц женского и мужское генетического пола, максимальная распространенность отмечена в Японии (1:250 ООО новорожденных' 1:300 —- гетерозиготное носительство).

Этиология и патогенез

В настоящее время основной причиной заболевания считают дефект St AR-протеина, осуществляющего перенос холестерина на внутреннюю мембрану митохондрий, где начинается процесс ферментативного превращения холестерина в стероиды. Описано около 10 мутаций в гене StAR, приводящих к липоидной гиперплазии коры надпочечников, из которых две встречаются наиболее часто: мутация Q258X (у больных и носителей в японской популяции) и мутация R182L (у больных и носителей в популяции палестинских арабов).

Блокада синтеза стероидных гормонов на самом раннем этапе приводит к нарушению образования ыи- нералокортикоидов и ГКС, а также половых гормонов Низкий уровень стероидных гормонов обусловливав! повышение секреции АКТГ, ангиотензина II и ЛГ, под действием которых увеличивается захват холестерина клетками надпочечников и гонад. Холестерин, поступая в надпочечники, не имеет возможности превращаться в 1-й стероидный гормон — прегненолон. В результате все клетки корковой зоны заполняются холестерином и его эфирами, т. е. формируется липоидная гиперплазия надпочечников.

Отсутствие секреции андрогенов в период внутри-i утробного развития у мальчиков приводит к формированию наружных гениталий по женскому типу (ложный мужской гермафродитизм). У девочек стро-

врожденная липоидная гиперплазия надпочечников, дефицит З^ГСД, дефицит Р450с17

Окончание схемы поэтапного ведения пациентов

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Врожденная липоидная гиперплазия н адпочеч н иков

. Заместительная терапия кортикостероидами

и/или препаратами половых гормонов

• Больные с кариотипом КУ.

—удаление яичек

—воспитание в женском поле

—в пубертате заместительная терапия женскими половыми гормонами I Больные с кариотипом XX.

—в пубертатном возрасте также необходима заместительная терапия женскими половыми гормонами

Дефицит ЗР'Гидроксистероиддегидрогеназы (Эр-ГСД)

. Кортикостероидные ЛС 1 Больные с кариотипом ХУ‘

—воспитание в мужском поле

—в пубертате введение мужских половых гормонов (при недоразвитии вторичных половых признаков)

ение гениталии не нарушено, тле. не зависит от влияния половых гормонов.

Нарушение образования стероидных гормонов в сочетании с растущей потребностью в них после рождения обусловливает развитие тяжелой минерало- и глюкокортикоидной недостаточности уже в первые недели жизни.

Клинические признаки и симптомы

■ Строение наружных половых органов по женскому типу у новорожденных мальчиков (ложный мужской гермафродитизм).

■ Признаки минерало- и глюкокортикоидной недостаточности, развивающиеся в первые недели и месяцы жизни.

— пигментация кожи и слизистых;

— срыгивание, рвота фонтаном, диарея;

— отсутствие прибавки в весе,

— дегидратация,

— артериальная гипотония,

— слабость, вялость, сонливость вгоют- до комы;

— нарушения ритма сердца (в с выраженной гиперкалиемии).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Основные методы исследования Лабораторная диагностика:

■ биохимический анализ крови (гиперка- лиемия, гипонатриемия);

■ определение уровня гормонов в крови.

— снижение уровня кортизола, альдо стерона, андрогенов и их предшест венников в крови;

— повышение уровня АКТГ, ЛГ, ангио- тензина II в крови, АРП (активность ренина плазмы);

I [32] иижение объема циркулирующей плаз- иы(ОЦП).

Инструментальные методы исследования:

г ^У’ЗИ надпочечников (выявление гипер- "лазии),

• УЗИ органов малого таза (у детей с ка- жтипом 46XY отсутствует матка, мо- тг быть обнаружены яички).

Дополнительные методы исследования

[• Кариотипирование у детей с непра- ^■льным строением наружных генита- чй (46XY);

• проба с АКТГ: отсутствие повышения уровня стероидов в ответ на введение АКТГ;

• *юба с хорионическим гонадотропином (ХГ): при мужском гермафродитизме реакция на ХГ ослаблена или отсутствует.

Верификация диагноза

Кгпользуют молекулярно-генетический I ализ (идентификация гена StAR).

Дифференциальный диагноз

I Надпочечниковую недостаточность при врожденной липоидной гиперплазии надпочечников следует дифференцировать с г надпочечниковой недостаточностью дру- г«о генеза (врожденная гипоплазия над- Игечников, другие формы ВДКН).

Появление рвоты, признаков дегидратации, симптомов острого живота может потребовать исключения врожденного пилоростеноза. перитонита.

Клинические рекомендации

■ подавление избыточной секреции АКТГ, используя минимально эффективные дозы ГКС;

■ оптимизация роста больных,

■ предотвращение вирилизации гениталий;

■ обеспечение нормального полового созревания и фертильности.

Основным способом лечения различных форм ВДКН является ЗГТ кортикостероидами. При этом ЛС выбора служит гидрокортизон, назначение которого позволяет возместить недостаток эндогенного кортизола. Таким образом, подавляется избыточная продукция АКТГ и снижается уровень стероидов, секреция которых повышена в результате ферментативного дефекта.

Помимо обязательной для всех форм ВДКН глюкокортикоидной терапии, больные различными формами ВДКН могут нуждаться также в заместительной терапии минералокортикоидными средствами и/или препаратами половых гормонов (в зависимости от того, синтез каких стероидов заблокирован).

При врожденной липоидной гиперплазии надпочечников необходима терапия ГКС в соответствии со следующими общими принципами:

■ доза ГКС должна быть заместительной при этом не вызывать подавление продукции АКТГ, как при всех других вариантах ВДКН;

* в детском возрасте при открытых зонах роста следует отдавать предпочтение препаратам гидрокортизона, у взрослых больных следует применять пролонгированные ГКС (преднизолон, дексаме- тозон).

Также при врожденной липоидной гиперплазии надпочечников необходима заместительная терапия минералокортикоидными средствами.

Терапия ГКС и минералокортикоидными средствами пациентам с ВДКН проводится пожизненно.

При липоидной гиперплазии надпочечников больные с мужским кариотипом (ХУ) имеют фемининные или в малой степени вирильные наружные гениталии при рождении. Таких детей следует воспитывать в женском поле, в детском возрасте удалив яички. В пубертатном возрасте назначают заместительную терапию женскими половыми гормонами. У пациенток с женским генетическим полом (XX) в пубертатном возрасте также необходима заместительная терапия женскими половыми гормонами. Терапию женскими половыми гормонами начинают при достижении пубертатного костного возраста (в 11—

11, 5 лет). Традиционно начинают терапию с назначения этинилэстрадиола. В последние годы для инициации пубертата находят более широкое применение препараты конъюгированных эстрогенов: производные p-эстрадиола и эстрадиола валерата. Через 1—1,5 года монотерапии эстрогенами переходят к циклической заместительной терапии эстроген-гестагенными ЛС. С этой целью достаточно удобно применять комбинированные эстроген-гестаген- ные ЛС, содержащие естественные эстро-

Терапия препаратами гормонов коры надпочечников

Детям с открытыми зонами роста назначают:

Гидрокортизон внутрь 10—25 мг/м^г площади поверхности тела/сут в 3 приема в равных частях (в 6,14,22 ч)

Флудрокортизон внутрь I 0,05—0,15 мг/сут в 2 приема (в 6, 17 ч). У детей первого года жизни потребность в минералокортикоидных ЛС может достигать 0,2—0,3 мг/сут в 3 приема (*/2 суточной дозы — в 6 ч, 1/4 — в 14 ч и 1/4— в 22 ч), в сочетании с избытком поваренной соли (до 2 г/сут).

Детям с зонами роста, близкими к закрытию, назначают

I Дексаметазон внутрь 0,25—0,35 мг/м² 1 площади поверхности тела 1 р/сут вечером или ' Преднизалон внутрь 2—4 мг/м^г . площади поверхности тела /сут в 2 приема (*/з суточной дозы —

I вбчи ²/здозы — в 23 ч)

¹ Флудрокортизон внутрь 0,05—

0,15 мг/сут в 2 приема (в 6,17 ч).

В случае стрессовой ситуации (интер-

кур рентное заболевание с лихорадкой

> 38,5° С, рвота, травма, хирургическое вмешательство, тяжелая физическая нагрузка) суточную дозу ГКС необходимо увеличить в 2—3 раза.

При невозможности приема ЛС в случае тяжелых интеркуррентных заболеваний и оперативных вмешательств применяют^- Гидрокортизон (суспензия) в/м 25 m/d

4 р/сут до появления возможность пероралъного применения ЛС.

При развитии сольтеряющего криз назначают:

I Гидрокортизон в/в 3—5 мг/кг каждые

4 ч до купирования криза и появления возможности пероралъного при- менения JIC

I Натрия хлорид, 0,9% р-р,

150 мг/кг/сут до купирования криза (25% объема должно быть введенов первые 2 ч).

Заместительная терапия половыми гормонами

В пубертатном периоде начинают заместительную терапию половыми гормонами. Для инициации пубертата у девочек:

1 р/сут, 6—12 мес или Эстрогены конъюгированные внутрь

3—5 мкг/кг 1 р/сут, 6 мес, заттм при необходимости (недостаточное развитие вторичных половых признаков) доза может быть увеличена до 10—12 мкг/кг 1 р/сут ши Этинилэстрадиол внутрь 0,15 мкг/"

1 р/сут, 6 мес, затем при необходимости (недостаточное развитие

может быть увеличена до 0,2— < i 0,3 мкг/кг 1 р/сут.

Затем, через 1—-1,5 года после начала терапии половыми гормонами, назначаю¹! эстроген-гестагенные ЛС в стандартной дозировке (1 табл./сут) в циклическом режиме постоянно:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут

(после окончания курса)

fcmpадиала вамрат/левоноргестрел р.трь 2мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, ^1». перерыв 7 сут

траста валерат внутрь 2 мг, 11 сут

it окончания курса)

%-тродиом валерат/медрокеипрогес- терсн внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут,

16 сут, затем перерыв 7 сут

Эакродиола валерат внутрь 2 мг If/сут, 11 сут

е-окончания курса) fcmpadtma валерат/ципротерон щтръ2мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, атем перерыв 7 сут.

(ка эффективности лечения

птная терапия ГКС обеспечивает Апьные темпы роста и костного со~ дния- Гормональных критериев адек- юсти глюкокортикоидной терапии липоидной гиперплазии надпочечни- ie существует. Снизить уровень АКТГ ормадьных значений не удается, и в нет необходимости.

дбор дозы минералокортикоидных ►доводится под контролем АД и уров- юектролитов крови (калий, натрий), передозировке флудрокортизона у «ентов отмечают повышение АД, оте- ■ипокалиемию и гипернатриемию. На- iee чувствительным критерием пра- эно подобранной дозы минералокор- )ИДОв служит нормальная АРП. |зфективность заместительной тера- женскими половыми гормонами оце- ется по клинической картине (доста- йя степень развития вторичных по- ьгх признаков). Необходимо проводить 1 органов малого таза для оценки рос- втки. Уровни гонадотропинов в крови , ФСГ), как правило, остаются не- пько выше нормы, они не используют- уш оценки адекватности заместитель- терапии.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Передозировка ГКС негативно влияет на рост ребенка: признаками хронической передозировки ГКС служат снижение скорости роста до 4 см в год и менее, а также быстрая прибавка в весе, повышение аппетита. Применение гидрокортизона в дозе 25 мг/м² в течение года приводит к выраженной задержке или остановке роста’ В случае длительной передозировки ГКС в младшем возрасте отставание в росте ликвидировать невозможно даже на фоне снижения дозы JIC

Длительная передозировка минералокортикоидных ЛС у детей младшего возраста может привести к развитию стойкой АГ, которая сохраняется длительное время после нормализации дозы ЛС.

У пациентов, получающих заместительную терапию женскими половыми гормонами, необходимо строго контролировать состояние молочных желез и функцию печени.

Также см. раздел 1.

Ошибки и необоснованные назначения

Основные ошибки при подборе дозы ГКС вызваны стремлением добиться снижения уровня АКТГ до нормальных значений, что приводит к развитию симптомов передозировки ГКС.

Назначение пролонгированных ГКС при ВДКН у детей младшего возраста не оправдано в связи с негативным влиянием этих ЛС на рост.

Прогноз

Заболевание сопровождается чрезвычайно высокой летальностью, несмотря на проводимую заместительную терапию ГКС. Основной причиной смерти новорожденных является тяжелая надпочечниковая недостаточность.

Указатель описаний ЛС

Препараты гормонов коры

Гидрокортизон 792

■ Кортеф 862

Дексаметазон . Я27

ГТребнизолон . . . 902

Флудрокортизон - .939 Препараты половых гормонов

Метьлтестостперон 884

Тестостерон ■ 926

Эстрадиола валерат*

ЭстраЗиола валерат/ левоноргестрел Эстрадиола валерат/ медроксипрогестерон Эстрадиола валграт/ципротерон Эстрогены конъюгированные Этинилэстрадиол . 960

Дефицит ЗРнгидроксистероидцешдрогеназы (ЗР-ГСД)— это форма ВДКН, характеризующаяся нарушением] биосинтеза прогестерона. 17-гидроксипрогестеронаи| андростендиона, что приводит к минералокортмкв-J идной и глюкокортикоидной недостаточности и гермафродитному строению наружных гениталий как у мальчиков, так и у девочек.

Эпидемиология

Точных данных о частоте этого нарушения не имеет* Существовавшее ранее мнение о высокой частоте * классической формы дефицита Зр-ГСД не mxqf подтверждения в настоящее время. У пациента | преждевременным адренархе и гирсутизмом, юу»- рым на основании пробы с АКТГ выставлялся диаги неклассической формы данного варианта ВДКНли молекулярно-генетическом анализе не находят па" логии гена ЗР-ГСД2 По-видимому, в таких случаях имеет место гиперандрогения другого генеза

Этиология и патогенез

Фермент Зр-ГСД экспрессируется во всех органах,^л ладающих стероидогенной активностью: коре над - чечников, яичках и яичниках, плаценте и коже Фермент способствует превращению прегненолона в прогестерон, 17а-прегненолона — в 17а-прогестерон ДГЭА (дегидроэпиандростерон) — в андростевдвш. т.е. участвует в биосинтезе минералокортикоидов,ГКС и половых стероидов. Два типа изоферментов кодируются двумя различными генами Зр-ГСД1 и ЗР-ГСД2, расположенными на коротком плече I хромосомы (1р13.1). Ген ЗР~ГСД2 экспрессируется только в надпочечниках и гонадах. Описано несколько вариан тов мутаций этого гена, приводящих к тяжелой форм минера локортикоидной, глюкокортикоидной недоста точности и гермафродитному строению наружных гениталий как у мальчиков (ХУ), так и у девочек (XX).

В результате ферментного дефекта развивается сн* жение уровня прогестерона, 17а-ОНП, П-дезоксико^ тизола, кортизола, 11-дезоксикортикостерона, альдс* стерона, андростендиона и тестостерона, т.е- Д-4-стеро

ив, биосинтез которых требует участия »ГСД. Уровень Д-5-стероидов, предше- кощих ферментативному блоку (17а- В^ксипрегненолона, прегненолона и ■ш .значительно повышен

г уровня ДГЭА, обладающе- рогенной активностью, при- эгенизации наружных гени- . да у генетической девочки. Однако у в андрогеновая активность ДГЭА )чна для полной андрогенизации Г нужных гениталий.

Т Предполагают, что существуют минимально выраженные, неклассические ва- •янты дефицита ЗР-ГСД, приводящие у тек к раннему адренархе, гирсутиз- 1 поликистозу яичников, однако эта Г #тотеза не подтверждена молекулярно- Вическими исследованиями.

Клинические признаки и симптомы

• Нарушение развития наружных гени-

Р»- андрогенизация наружных генита-

■ лий у генетических девочек (гипертрофия клитора без формирования В урогенитального синуса);

— - неполная андрогенизация наружных

гениталий у генетических мальчиков (недоразвитие кавернозных тел полового члена, гипоспадия).

• Синдром потери соли у большинства детей с первых дней жизни-

— нарастающая гиперкалиемия, затем I гипонатриемия;

— срыгивание, рвота фонтаном,

— выраженное обезвоживание, потеря

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основные методы исследования Лабораторная диагностика:

■ биохимический анализ крови (гиперка- ' лиемия, гипонатриемия);

■ определение уровня гормонов в крови:

— повышение уровней Д-5-стероидов, предшествующих ферментативному блоку (17а-гидроксипрегненолона, прегненолона и ДГЭА);

— снижение кортизола, альдостерона и тестостерона в крови,

— увеличение отношения Д-5-стерои- ды/Д-4-стероиды в крови;

— повышение уровня АКТГ, ЛГ. АРП;

■ снижение ОЦП.

Инструментальные методы исследования:

■ УЗИ надпочечников (гиперплазия),

» УЗИ органов малого таза (у детей с кариотипом 46XY отсутствует матка, могут быть найдены яички, у детей с кариотипом 46ХХ определяются матка и яичники).

Дополнительные методы исследования

■ Кариотипирование.

■ Проба с АКТГ (повышение уровня Д-5- стероидов в ответ на введение АКТГ).

■ Проба с ХГ (при мужском гермафродитизме повышение уровня Д-5-стероидов).

Верификация диагноза

С этой целью используют молекулярногенетический анализ гена Зр~ГСД2.

Дифференциальный диагноз

У больных с кариотипом 46ХХ дефицит Зр-шдроксистероиддегидрогеназы прежде всего дифференцируют с дефицитом 21-гидрокеилазы, при котором наблюдают сходные клинические симптомы в сочетании с умеренно повышенным уровнем 17а-ОНП (вследствие сохраненной активности 3(3-ГСД1 в коже). Дифференциальная диагностика основана на определении соотношения Д5-етероиды/Д4- стероиды (повышение уровня 17-гидро- ксипрегненолона и ДГЭА значительно более выражено, чем увеличение уровня 17а-ОНП).

У пациентов с кариотипом 46XY дифференциальную диагностику в первую очередь проводят с липоидной гиперплазией надпочечников (дифференциальная

диагностика основана на уровнях гормонов и данных молекулярно-генетического анализа).

Клинические рекомендации

Терапия препаратами гормонов коры надпочечников

Необходима терапия ГКС в соответствии с общими принципами лечения ВДКН:

■ доза ГКС должна быть ориентирована на подавление продукции АКТГ;

• в детском возрасте при открытых зонах роста следует отдавать предпочтение препаратам гидрокортизона, у взрослых больных следует применять пролонгированные ГКС (преднизолон, дек- саметазон)

У некоторых детей с дефицитом ЗР-ГСД потребность в минералокортикоидной терапии отсутствует (при вариантах заболевания, не сопровождающихся синдромом потери соли). Контролировать необходимость и адекватность терапии мине рал окортикоидными Л С следует по АРП

При дефиците 30-ГСД у генетических мальчиков андрогенизация наружных гениталий при рождении недостаточна, однако в пубертатном возрасте концентрация тестостерона возрастает значительно и может быть достаточной для формирования мужского фенотипа. Такие пациенты хорошо адаптируются в мужском поле. Иногда требуется дополнительное введение препаратов мужских половых гормонов взрослым пациентам. Показаниями к назначению андрогенов являются клинические признаки гипогонадизма и повышенный уровень гонадотропинов в крови.

У пациенток с женским генетическим полом (XX) с Зр-ГСД выбор женского пола воспитания не вызывает сомнений, однако в пубертатном возрасте необходимо назначение женских половых гормонов. При дефиците ЗР-ГСД у девочек имеется умеренная вирилизация наружных гениталий, требующая хирургической коррекции

— --- — ~~

Детям с открытыми зонами роста

значают:

I Гидрокохгтизон внутрь 10—15 мг '

¹ площади поверхности тела/ш^Ш в 3 прие. ча в равных частях |

(в 6,14 и 22 ч)

Флудрокортизон внутрь 0,05—0,15л сут в 2 приема (в 6 и 17 ч).

У детей первого года жизни птребквгь в минералокортикоидных ЛС можете стигать 0.3 мг/сут в 3 приема (¹/2СУ^т0¹ий дозы — в 6 ч, 1/4 — в 14 ч и !/4—В 2! i в сочетании с избытком поваренной сои (до2г/сут).

У детей с зонами роста, близкими к закрытию. назначают:

Дексаметазон внутрь 0,25—0,35 мг/^ 1 площади поверх ности тела 1 р/с* 3 вечером или Преднизолон внутрь 2—4 мг/м² плащ, ди поверхности тела/сут в 2 приема (1/зсуточной дозы — в 6 чи 2/3- е 23 V)

Флудрокортизон внутрь 0,05—0,15 м 1 сут в 2 прие и а (в 6 и 17 ч).

Заместительная терапия половыми гормонами

В пубертатном периоде начинают замес I тительную терапию половыми гормонами. I

Терапия у девочек

Для инициации пубертата у девочек: I Эстрадиола валерат внутрь 1 мг j I р/сут, 6—12 мес или Эстрогены конъюгированные внутрь I

3— 5 мкг/кг 1 р/сут, 6 мес, затем I при необходимости (недостаточгищш развитие вторичных половых признаков) доза может быть уегяичт до 10—12 мкг/кг 1 р/сут или | Этинилэстрадиол внутрь 0,15 мкг/кг I 1 р/сут, 6 мес, затем при необходи- * мости (недостаточное развитие I вторичных половых признаков) боа мож*- т быть увеличена до 0,2— Щ I 0,3 мкг/кг 1 р/сут.

Затем (через 1—1,5 года после начала терапии половыми гормонами) используют эстроген-гестагенные ЛС в стандарт-

диагностика основана на уровнях гормонов и данных молекулярно-генетического анализа).

Клинические рекомендации

Терапия препаратами гормонов коры надпочечников

Необходима терапия ГКС в соответствии с общими принципами лечения ВДКН

■ доза ГКС должна быть ориентирована на подавление продукции АКТГ,

■ в детском возрасте при открытых зонах роста следует отдавать предпочтение препаратам гидрокортизона, у взрослых больных следует применять пролонгированные ГКС (преднизолон, дек- саметазон).

У некоторых детей с дефицитом Зр-ГСД потребность в минералокортикоидной терапии отсутствует (при вариантах заболевания, не сопровождающихся синдромом потери соли). Контролировать необходимость и адекватность терапии мине ралокортикоидными ЛС следует по АРП.

⇐ Предыдущая 42 43 44 45 464748 49 50 51 Следующая ⇒