эффекты. Кроме того, гидрокортизон измен»» ■' иммунный ответ организма Гидрокортизон > рошо всасывается из ЖКТ. 45 страница

В этой главе рассмотрен только патологический эндогенный гиперкортицизм (БИК, СИК, АКГГ-эктот- рованный синдром).

Классификация синдрома патологического эндогенного гиперкортицизма:

- АКТГ-зависимые формы:

— БИК, обусловленная опухолью гипофиза или гиперплазией секретирующих АКТГ клеток аденогипофиза;

— АКТГ-эктопированный синдром, обусловленный опухолями эндокринной и неэндокринной систем, секретирующими КРГ и/или АКТГ;

■ АКТГ-независимые формы:

— СИК, обусловленный опухолью коры надпочечников (доброкачественной — кортикостеромой или злокачественной — кортикобластомой);

— СИК, обусловленный микро- или макроузелковой гиперплазией коры надпочечников;

— субклинический «неполный» СИК, наблюдающийся при «неактивных» опухолях надпочечнике®,

’ • Диспластическое ожирение (ранний и распространенный симптом)

• Вторичный гипогонадизм (ранний симптом) , Артериальная гипертония

• Нарушения углеводного обмена

• Вторичный иммунодефицит

• Синдром вегетативной дистонии

• Изменения костной системы Эктопированный АКТГ-синдром

• Выраженная гиперпигментация кожи и слизистых оболочек

• Диспластическое ожирение может отсутствовать/кахексия

• Прогрессирующая мышечная слабость . Признаки опухолевого процесса-

—симптомы интоксикации —метастазы в различных органах —сдавление сосудисто-нервных сплетений

• Секреция опухолью других гормонов (АДГ, СТГ, вазопрессин, окситоцин и др )

и соответствующие симптомы Синдром Иценко—Кушинга, обусловленный опухолью коры надпочечников См. симптомы при эктопированном АКТГ-синдроме

• Выраженные нарушения электролитного обмена (гипокалиемия, гипокалигистия, алкалоз, иногда ги пер натр иемия)

■ Резкая мышечная слабость (больше в проксимальных отделах конечностей)

• Парестезии и стойкая тахикардия

• Характерные изменения на ЭКГ Субклинический «неполный» синдром Иценко—Кушинга при «неактивных» опухолях надпочечников

• Клинические проявления могут отсутствовать

• Возможны ожирение, артериальная гипертония, СД/НТГ и т.д.

Окончание схемы поэтапного ведения пациентов на с. 490

Окончание схемы поэтапного ведения пациентов

ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Анамнез (исключение экзогенного приема стероидов)

• Клиническая картина

• Лабораторно-инструментальное обследование

Выявление повышенной продукции кортизола, оценка суточного ритма секреции кортизола- —определение концентрации кортизола в плазме крови в утреннее время и исследование суточного ритма секреции кортизола (РИА, ИРМ и ИФА)

—определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой (РИА)

—малая проба с дексаметазоном —малая проба Лиддла

—ночная проба

Оценка функционального состояния гипоталамо- гипофизармо-надпочечниковой системьг —определение концентрации АКТГ в плазме крови в утреннее время и исследование ритма его секреции вечером (РИА и ИРМА) —большая проба с дексаметазоном

—классическая проба Лиддла —ночная проба

—проба с АКТГ или тетракозактидом

—малый тест

—большой тест —проба с КРГ

• Топическая диагностика Аденомы гипофиза.

—рентгенография костей черепа

— МРТ и/или КТ головного мозга Образований надпочечников-

—УЗИ надпочечников

—МРТ или КТ надпочечников

—сцинтиграфия надпочечников с¹³¹1-холестерином При эктопическом АКТГ -синдроме.

—КТ или МРТ головного мозга с контрастированием

—КТ или МРТ надпочечников

—рентгенография органов грудной клетки

—КТ легких, средостения

—УЗИ ЩЖ, органов малого таза, предстательной железы, яичек

—УЗИ брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа)

з исследование ЖКТ (ЭГДС

-сцинтиграфия с октреотидом (выявление

—ангиография с селективным забором крови на АКТГ из мест возможной локализации

, Дополнительные методы обследования:

—посевы крови и мочи на стерильность

—рентгенография грудной клетки, грудного и поясничного отделов

—д енситометрия поясничного отдела

—определение глюкозы в крови —ПТТГ и определение НЬА_1С, ЭКГ, ЭхоКГ

—офтальмоскопия с периметрией

—консультации нейрохирурга, хирурга, радиолога, нейроофтальмолога,

кардиолога Субклинический «неполный» синдром И ценко—Кушинга при «неактивных» опухолях надпочечников

• Определение катехоламинов, ренина, альдостерана и калия в плазме крови

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

>Хирургическое лечение (адреналэктомия с последующей ЗГТ, удаление опухоли)

. Фармакотерапия.

—ингибиторы синтеза гормонов коры надпочечников

—препараты группы азолов

. Симптоматическая терапия Болезнь И ценко—Кушинга

. Лучевая терапия-

— протонотерапия —дистанционная гамма-терапия)

Болезнь Иценко—Кушинга

Болезнь Иценко—Кушинга — тяжелое, многосимп- томное заболевание гипоталамо-гипофизарного гене- за, протекающее с клинической картиной гиперкор- тицизма, обусловленное наличием опухоли гипофиза (89®с) или гиперплазии гипофиза (15^е*) и характеризующееся повышенной секрецией АКТГ и увеличением продукции кортизола корой надпочечников.

Эпидемиология

Это самая частая причина эндогенного синдрома Иценко—Кушинга (около 68%). Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Женщины чаще заболевают в возрасте от 20 до 40 лет, есть зависимость от беременности и родов, а также от травм головного мозга и нейроинфекций (в частности, герпетической инфекции). У подростков заболевание начинается часто в период полового созревания. В детском и пожилом возрасте болезнь Иценко—Кушинга диагностируют редко.

Классификация

Выделяют несколько степеней тяжести БИК.

■ легкая форма (умеренно выраженные симптомы заболевания);

■ среднетяжелая форма (выраженные симптомы в отсутствие осложнений);

■ тяжелая форма (выраженные симптомы в сочетании с осложнениями, включающими сердечно-легочную недостаточность, стероидный диабет, прогрессирующую миопатию, патологические переломы, тяжелые психические расстройства).

В зависимости от быстроты развития гиперкортициз- ма выделяют быстропрогрессирующее (3—6 месяцев) и торпидное течение заболевания (> 1 года).

Этиология и патогенез

Причина БИК точно не установлена. У большей части больных диагностируется аденома гипофиза, по современным представлениям являющаяся причиной заболевания. В последние годы с помощью методов молекулярной биологии был уточнен патогенез аденом гипофиза и кортикотропином, в частности. Показано,

что большинство таких аденом являются моноклональными, о чем свидетельствует наличие одинаковых генных мутаций в клетках аденомы. Потенциальным механизмом развития кортикотропином может являться спонтанная мутация рецепторов генов КРГ или вазопрессииа. В случае отсутствия явных признаков аденомы гипофиза речь может идти о поражении или дисфункции более высоких структур, например лимбической области.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина БИК обусловлена избыточной секрецией кортикостероидов и в первую очередь ГКС. Характерно поражение практически всех органов и систем с развитием присущего гиперкорти- цизму симптомокомплекса.

Диспластическое ожирение (наиболее ранний и часто встречаемый симптом). Характерно перераспределение подкожной жировой клетчатки («кушингоидный» тип ожирения) с отложением жира в области плечевого пояса, надключичных пространств, над шейными позвонками («климактерический горбик») и на животе при сравнительно тонких конечностях. Лицо становится круглым («лунообразное»), щеки -— багрово-красного цвета («матронизм»).

Трофические изменения кожи: кожные покровы истончены, сухие, с наклонностью к гиперкератозу, багрово-цианотичной окраски. На бедрах, груди, плечах, животе появляются полосы растяжения (стрии) красно-фиолетового цвета, обусловленные повышенным катаболизмом белков и истончением кожи. Характерно образование гематом при незначительных травмах вследствие повышенной ломкости капилляров и истончения кожи, гиперпигментация кожи в местах трения (шея, локтевые суставы, подмышечные впадины) вследствие повышенной секреции АКТГ. Часто у женщин отмечают гирсутизм (усы, борода, бакенбарды), гипертрихоз груди

Вторичный гипогонадизм (ранний симптом). У женщин нарушается менструальный цикл в виде опсоменореи и аменореи, что ведет к первичному или вторичному бесплодию. У мужчин снижается потенция и часто развивается гинекомастия. В пубертатном возрасте у мальчиков отмечается недоразвитие яичек и полового члена, а у девочек — недоразвитие молочных желез и первичная аменорея. Эти изменения сопровождаются снижением в плазме гонадотропинов, тестостерона и эстрогенов.

АГ развивается у большинства больных. Впоследствии возможны нарушения метаболизма миокарда и появление симптомов сердечной недостаточности. Часто на ЭКГ можно видеть признаки гипертрофии левого желудочка.

Миопатия: гипотрофия мышц, затрагивающая поперечно-полосатую и мышечную системы, особенно верхних и нижних конечностей (истончение рук и ног), атрофия мышц передней брюшной стенки с увеличением живота.

Нарушения углеводного обмена проявляются нарушением толерантности к глюкозе (у 70—80% больных) или СД-2. Для СД при СИК характерны гиперинсу- линемия, инсулинорезистентность, отсутствие склонности к кетоацидозу, благоприятное течение (обычно для компенсации углеводного обмена достаточно назначения диеты и ПССС).

Вторичный иммунодефицит проявляется гнойничковыми (акне) или грибковыми поражениями кожи и ногтевых пластин, трофическими язвами голеней, длительным периодом заживления послеоперационных ран, хроническим пиелонефритом. Характерно угнетение всех звеньев клеточного иммунитета (уменьшение числа Т- и В-лимфюцитов), снижение активности фагоцитов и снижение гуморального иммунитета. Изменения вегетативной нервной системы ярко выражены и многообразны, они формируют синдром вегетативной дистонии, который проявляется эмоционально-личностными сдвигами — от нарушения настроения и сна до выраженных психозов.

Изменения костной системы. У детей и подростков ранними симптомами ги- перкортицизма являются замедление темпов роста или полная его остановка, а также задержка дифференцировки скелета; имеется разница между паспортным и костным возрастом в 1—5 лет. Огероид- ньш остеопороз с деминерализацией костей и подавлением синтеза белкового матрикса в любом возрасте относится к наиболее тяжелым проявлениям гиперкорти- цизма. Выраженность процесса зависит от степени и длительности гиперкортицизма. Частыми симптомами остеопороза служат боли в позвоночнике, нередко снижение высоты тел позвонков и спонтанные переломы ребер и позвонков.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Гиперкортицизм можно заподозрить на основании характерных жалоб, анамнеза (исключение экзогенного приема стероидов) и клинической симптоматики. Однако клиническая картина экзогенного и различных эндогенных форм гиперкортицизма сходна, поэтому для постановки диагноза БИК следует провести дифференциальную диагностику с другими АКТТ-зависимы- ми и АКТГ-независимыми формами гиперкортицизма.

Лабораторно-инструментальное обследование включает следующие зтапы:

■выявление повышенной продукции кортизола и оценку суточного ритма секреции кортизола;

■оценку функционального состояния ги- поталамо-гипофизарно-надпочечнико- вой системы (дифференциальную диагностику гиперкортицизма);

■топическую диагностику для выявления опухоли или гиперплазии гипофиза/надпочечников,

■дополнительные методы обследования для уточнения тяжести заболевания.

Выявление повышенной продукции кортизола и оценка суточного ритма секреции кортизола

Определение концентрации кортизола в плазме крови в утреннее время (8—9 ч) и исследование суточного ритма секреции кортизола с помощью различных методов (РИА, ИРМА (иммунорадиомет- рический анализ) и ИФА (иммуноферме- нтный анализ).

Для здоровых лиц характерны утренние колебания уровня кортизола от 130 до 650 нмоль/л.

При БИК утренний уровень кортизола в плазме крови обычно повышен, но может быть и нормальным Кроме того, повышенный утренний уровень кортизола возможен при функциональном гиперкортицизме. Поэтому исследуют уровень кортизола в плазме крови в 8—9 и 23—24 ч.

При БИК ритм секреции кортизола нарушен, т.е. отсутствует ночное или вечернее снижение.

Напротив, в норме или при функциональном гиперкортицизме в 23—24 ч уровень кортизола минимален.

Определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой с помощью РИА. У здоровых лиц экскреция кортизола составляет 120—400 нмоль/сут. При БИК суточная зкекреция кортизола с мочой повышена Малая проба с дексаметазоном. В основе пробы с дексаметазоном лежит подавление продукции эндогенного АКТГ высокими концентрациями экзогенных ГКС по принципу обратной связи. Малую пробу с дексаметазоном проводят при необходимости для дифференциальной диагностики патологического зндогенного и функционального гиперкортицизма.

Проба может проводиться в двух вариантах:

■ малая проба Лиддла. Определяют исходную суточную зкекрецию свободного кортизола, затем в течение двух суток пациент принимает внутрь по 0,5 мг дек- саметазона каждые 6 ч; на вторые сутки приема ЛС оценивают экскрецию свободного кортизола с мочой;

■ ночная проба. В первый день в 8 ч определяют исходный утренний уровень кортизола в крови, затем в 24 ч больной принимает внутрь 1 мг дексаметазона. На следующий день в 8 ч проводится забор крови для повторного определения кортизола.

У здоровых лиц и при функциональном гипе ркортицизме прием дексаметазона приводит к снижению секреции кортизола на 50% и более от исходного уровня.

Отсутствие снижения кортизола на 50^сг и более свидетельствует о наличии гипер- кортицизма БИК и других форм патологического гиперкортицизма).

Таким образом, первый этап обследования позволяет подтвердить наличие повышенной продукции кортизола корой надпочечников и при необходимости дифференцировать эндогенный патологический и функциональный гиперкорти- цизм.

Оценка функционального состояния гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы (дифференциальная диагностика гиперкортицизма)

На этом этапе обследования необходимо проводить дифференциальную диагностику БИК с АКТГ-эктопированным синдромом и АКТГ-независимьши формами

сик.

Опр?дечениеконце1пг|жцииАКТГ в плазме крови в утреннее время (в 8—9 ч) и исследование ритма его секреции (в 23— 24 ч) с помощью РИА и ИРМА

В норме уровень АКТГ утром составляет 20—80 пг/мл при определении методом РИА и 10—60 пг/мл при определении методом ИРМА Как и секреция кортизола, в норме секреция АКТГ подчиняется характерному суточному ритму, в ночное время (23—24 ч) уровень АКТГ снижается.

При БИК отмечают нормальный или повышенный (до 100—200 пг/мл) утренний уровень АКТГ и отсутствие его снижения в ночное время.

При АКТГ-эктопированном синдроме секреция АКТГ повышена до 100— 200 пг/мл и выше, при этом также отсутствует нормальный суточный ритм секреции.

При АКТГ-независимых формах гиперкортицизма уровень АКТГ утром, как правило, снижен, нормальный ритм секреции нарушен.

Нередко трудно дифференцировать АКТГ-зависимые формы патологического эндогенного гиперкортицизма только по величине секреции АКТГ, tjk. уровень АКТГ 80—200 пг/мл встречается при БИК и при АКТГ-эктопированном синдроме Большую пробу с дексаметазоиом используют для дифференциальной диагностики различных форм патологического гиперкортицизма. Проведение пробы возможно в двух вариантах:

■ классическая проба Лиддла. Определяют исходную суточную экскрецию свободного кортизола с мочой, затем назначают внутрь 2 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение двух суток (суммарная доза 16 мг) и на вторые сутки повторно определяют экскрецию свободного кортизола с мочой;

■ ночная проба. В первый день определяют исходный утренний уровень кортизола в крови (в 8 ч), затем в 24 ч больной принимает внутрь 8 мг дексаметазона. На следующий день в 8 ч повторно определяют уровень кортизола в крови.

При БИК происходит снижение уровня кортизола на 50Ш» и более от исходного уровня.

При АКТГ-эктопированном синдроме, как правило, не происходит снижения уровня кортизола на 50% и более от исходного уровня.

При АКТГ-независимых формах СИК указанного снижения уровня кортизола не происходит, т.к. продукция гормонов опухолью не зависит от гипоталамо-гипо- физарных взаимоотношений.

Проба с АКТГ или тетракозактидом (синтетический аналог АКТГ) применяется для дифференциальной диагностики БИК и АКТГ-независимых форм гиперкортицизма Малый тест. Утром проводят забор крови на кортизол, затем вводят 250 мкг тет- ракозактида в/ми через 30 и 60 мин после инъекции повторно проводят анализ крови на кортизол.

При БИК уровень кортизола после пробы увеличивается в 2—3 раза.

При АКТГ-яезависимых формах гиперкортицизма (опухоли надпочечника) изменение секреции кортизола не наблюдается.

Большой тест. За день до начала пробы определяют исходную экскрецию свободного кортизола в суточной моче. На следующий день тетракозактид (препарат-депо) вводят в/м в дозе 100 ЕД утром натощак. Пругой вариант пробы: утром определяют •эовень кортизола в плазме крови, затем вводят 1 мг тетракозактида (препарата-депо) в/м и повторно определяют кортизол через 1, 4, 6, 8 и 24 ч после введения JIC. При БИК после введения ЛС происходит увеличение концентрации кортизола в 3—

5 раз по сравнению с исходной.

При АКТГ-независимых формах гиперкортицизма повышение уровня кортизола отсутствует.

Проба с КРГ. Эта проба также приме- I няется для дифференциальной диагностики БИК и АКТГ-независимых форм ¹ гиперкортицизма. В/в вводят 100 мкг овечьего или человеческого КРГ. Содержание АКТГ и кортизола в плазме крови определяют до и через 120 мин после введения КРГ.

При БИК содержание АКТГ в плазме крови увеличивается более чем на 50%, а уровень кортизола—на 20% от исходного.

При АКТГ-эктопированном синдроме концентрация АКТГ практически не меняется.

Топическая диагностика

При диагностике БИК целью топической диагностики является выявление микро- или макроаденомы гипофиза и гиперплазии надпочечников. Визуализация корти- котропином — наиболее диагностически сложная задача, т.к. размер их бывает очень небольшим (2—10 мм).

Топическая диагностика аденомы гипофиза

Рентгенография костей черепа (боковая рентгеновская краниограмма). Это первый этап обследования. Позволяет выявить рентгенологические признаки аденомы гипофиза: изменение формы и увеличение размеров турецкого седла, локаль- вый или тотальный остеопороз спинки седла, «двухконтурность» дна, выпрямление передних и задних клиновидных отростков.

МРТ и/или КТ головного мозга — основные методы диагностики аденомы гипофиза Методом выбора при визуализации кортикотропином следует считать МРТ или МРТ с контрастированием. Преимущество этого метода — лучшая выяв- ляемость микроаденомы гипофиза и синдрома «пустого» турецкого седла, который может встречаться при БИК. Иногда только сочетание КТ и МРТ позволяет точно поставить диагноз аденомы гипофиза.

Топическая диагностика образований надпочечников

УЗИ надпочечников. Это начальный метод визуализации надпочечников. Для БИК характерно диффузное или диффузно-узелковое увеличение надпочечников. Информативность метода — 60—80%.

МРТ или КТ надпочечников — основные методы диагностики диффузной или диффузно-узелковой гиперплазии надпочечников при БИК, Информативность метода — 90—95%.

Сцинтиграфия надпочечников с ^,311-холестерином. Этот метод позволяет оценить функциональную активность надпочечников. Асимметричное накопление изотопа при БИК может служить ориентиром при оперативном вмешательстве.

Дополнительные методы обследования для уточнения тяжести заболевания

К дополнительным методам обследования при БИК относят биохимический анализ крови (калий, натрий, кальций ионизированный, фосфор, ГЦФ, креатинин, общий белок, ACT, АЛТ), коагулограмму, общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посевы крови и мочи на стерильность, рентгенографию грудной клетки, грудного и поясничного отделов позвоночника, денситометрию поясничного отдела позвоночника определение глюкозы в крови, при необходимости — проведение перорального глюкозотолерантного теста и определение НЬА_1С, ЭКГ, ЭхоКГ, офтальмоскопия с периметрией, иногда консультации нейрохирурга, хирурга, радиолога, нейроофтальмолога, оториноларинголога, гинеколога, кардиолога.

Дифференциальный диагноз

Чаще всего БИК дифференцируют с другими формами АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого гиперкортицизма, а также с функциональным гиперкорти- цизмом, например, при ожирении. Для этого необходима оценка функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-над- почечниковой системы (см. выше).

Также необходимо помнить о возможности повышения уровня кортизола при приеме пероральных контрацептивов. Для этого состояния характерно повышение уровня общего кортизола при нормальном уровне свободного гормона.

В случае подозрения, что больной при- нимает ГКС втайне от врача, возможно определение синтетических кортикостероидов с помощью хроматографии.

Клинические рекомендации

Лечение БИК должно быть направлено на исчезновение основных клинических симптомов гиперкортицизма, стойкую нормализацию уровня АКТГ и кортизола в плазме крови с восстановлением их суточного ритма и нормализацию кортизола в суточной моче.

К основным методам лечения БИК относят хирургическое лечение (транссфе- ноидальная аденомэктомия, адреналэк- томия) и лучевую терапию (протонотера- пия, дистанционная у-терапия). Выбор метода лечения определяется следующими факторами: размером и характером роста аденомы гипофиза по данным МРТ или КТ, тяжестью заболевания, возрастом больного, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, желанием пациента.

Медикаментозную терапию применяют только как дополнение к основным методам лечения с целью снижения секреции кортизола и скорейшего наступления ремиссии заболевания.

Хирургическое лечение

Транссфеноидальная аденомэктомия

используется практически при любой степени тяжести БИК, при наличии аденомы гипофиза по данным МРТ или КТ. Быстрая и стойкая ремиссия заболевания достигается в 84—95% случаев. Этот метод практически не имеет противопоказаний (кроме тяжелых сопутствующих соматических заболеваний), сопровождается минимальным количеством серьезных осложнений (около 2—3°с) и низкой послеоперационной летальностью (О—1%). Тактика ведения больных при отсутствии достижения ремиссии или рецидиве заболевания в каждом конкретном случае требует индивидуального подхода (повторная аденомэктомия, лучевая терапия, адреналэктомия, медикаментозная терапия блокаторами стерои- догенеза).

Тотальная одно- или двусторонняя ад- реиалэктомия применяется только в комбинации с лучевой терапией. Односторонняя адреналэктомия с облучением гипофиза проводится при средних и среднетяжелых формах заболевания в случаях невозможности аденомэктомии. При крайне тяжелой и прогрессирующей форме заболевания проводится двусторонняя адреналэктомия в сочетании с лучевой терапией для профилактики развития синдрома Нельсона (прогрессирование роста аденомы гипофиза при отсутствии надпочечников). После тотальной двусторонней адреналэктомии пациент пожизненно получает ЗГТ.

Лучевая терапия

Включает протонное облучение и дистанционную у-терапию.

При протонном облучении используют узкие пучки протонов, обладающие высокой энергией и большой проникающей способностью. Облучение проводят однократно, доза облучения составляет 80—90 Гр. Абсолютными противопоказаниями к проведению протонотерапии являются опухоль гипофиза более 15 мм в диаметре и супраселлярное ее распространение. Эффективность протонотерапии как самостоятельного метода лечения

у пациентов молодого возраста при лег- йом течении заболевания может дости- шть 96% (через 1—2 года). При среднетя- келой форме протонотерапию комбинируют с адреналэктомией; при этом эф- ’ фективностъ достигает 82%

у-терапия как самостоятельный метод течения применяется в последнее время редко, только при невозможности проведения аденомэктомии или протонотера- пии. Суммарную дозу в 50 Гр пациент поручает за 20—25 сеансов, у-терапия ис- гользуется в комбинации с адреналэкто- кией. В настоящее время у-терапия чаще используется в том случае, если имеется | неполное удаление опухоли гипофиза или в клетках удаленной аденомы обнаружены атипизм и митоз. Эффективность ,• терапии через 15—24 месяца достигает в только 66^0.

Медикаментозная терапия гиперкортицизма

I В рамках подготовки больного к опера- I тивному лечению или лучевой терапии, I в послеоперационном периоде с целью I сокращения времени наступления ремис-

I сии назначают:

I Аминоглутетгшид 250 мг 2—3 р/сут I (в 8—9 ч и 16—18 ч), под контролем экскреции кортизола в суточной моче не реже чем 1 раз в 10—

12 дней, до операции или наступи ления ремиссии после оперативного лечения; при необходимости возможно ув&шчение дозы на 250 мг/сут каждую неделю до максимально переносимой дозы, но не более 1000—1500 мг/сут

KemoKOHasaji внутрь 200 мг 2—3 р/сут

под контролем экскреции кортизола в суточной моче j не реже чем 1 раз в 10—12 дней до операции или наступления ремиссии после оперативного лечения, возможно увеличение дозы до максимальной —1000 г/сут или Митотан внутрь 500 мг 2—3 р/сут под контролем экскреции кортизола в суточной моче не реже чем I 1 раз в 10—12 дней до операции или наступления ремиссии после оперативного лечения, возможно увеличение дозы до 3—5 мг/сут, а при необходимости и хорошей переносимости JIC — во 8—12 мг/сут.

Выбор JIC и коррекция дозы зависят от переносимости, а также от клинических проявлений заболевания и выраженности гиперкортицизма Лечение начинают со средних доз, затем дозу корригируют в зависимости от суточвой экскреции кортизола с мочой.

Оценка эффективности лечения

Эффективность медикаментозного лечения заболевания определяют по суточной экскреции кортизола с мочой Оценка эффективности лечения и определение ремиссии заболевания после аденомэктомии проводится через 6 месяцев, а после лучевой терапии — через 8—

12и более месяцев.

Об эффективности лечения свидетельствуют:

■ регресс основных клинических симптомов гиперкортицизма;

■ нормальные уровни кортизола и АКТГ в плазме крови;

■ нормальный суточный ритм секреции кортизола и АКТГ;

■ нормальная суточная экскреция кортизола с мочой;

■ положительная малая проба с дексаме- тазоном;

■ отсутствие признаков рецидива аденомы гипофиза по данным МРТ головного мозга.

В дальнейшем оценка эффективности лечения должна проводиться ежегодно в течение 5—6 лет и более.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Передозировка ЛС, блокирующих биосинтез стероидов в надпочечниках, может приводить к развитию надпочечниковой недостаточности Е Также см. раздел I.

Ошибки и необоснованные назначения

Основной ошибкой является неправильный выбор тактики лечения (операция, лучевая или консервативная терапия).

Прогноз

Прогноз зависит от правильности и своевременности лечения При транссфенои- дальной аденомэктомии быстрая и стойкая ремиссия заболевания достигается в 84—95% случаев. Частота серьезных осложнений операции составляет около 2— 3%, послеоперационная летальность —

0—1%.

Эффективность протонотерапии как самостоятельного метода лечения у пациентов молодого возраста при легком течении заболевания может достигать 96% (через 1—2 года), при комбинации протонотерапии с адреиалэктомией -— 82%.

Эффективность у-терапии через 15— 24 месяца достигает только 66%.

Эктопированный АКТГ-синдром

Эктопированный АКТГ-синдром — тяжелое, много- симптомное заболевание, обусловленное наличием опухоли эндокринной системы или внеэндокринной локализации (апудомы), секретирующей КРГ, АКТГ или АКТГ-подобные вещества. Стимуляция надпочечников, увеличение скорости продукции кортикостероидов приводит к развитию клинической картины гиперкортицизма.

Эпидемиология

На долю эктопированного АКТГ-синдрома приходится до 15^0 всех случаев эндогенного синдрома Кушинга Синдром чаще развивается у пациентов между 50 и 60 годами жшни, с равной частотой у мужчин и женщин. Редко его можно встретить у детей и лиц преклонного возраста.

Классификация

Выделяют несколько степеней тяжести эктопированного АКТГ-синдрома:

■ легкая форма (умеренно выраженные симптомы заболевания),

■ среднетяжелая форма (выраженные симптомы при отсутствии осложнений);

⇐ Предыдущая 40 41 42 43 444546 47 48 49 Следующая ⇒