эффекты. Кроме того, гидрокортизон измен»» ■' иммунный ответ организма Гидрокортизон > рошо всасывается из ЖКТ. 43 страница

Доза эстрогенов, пути введения, длительность проводимого лечения и необходимость добавления гестагенов должны определяться индивидуально для каждой пациентки с гипофизарной недостаточностью.

Лечение женщин в возрасте до 45—50 лет

Так как основная часть больных гипо- питуитаризмом представлена женщинами в возрасте до 45—50 лет, при выборе заместительной терапии половыми стероидами следует отдавать предпочтение двухфазным или трехфазным JIC, содержащим натуральные эстрогены и различные гестагены, для имитации нормального менструального цикла, что способствует психологической и социальной реабилитации пациентки

Двухфазные эстроген-гестагенные JIC в циклическом режиме:

А Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут

(после отмены курса)

А Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/О,15 мг 1 р/сут,

12 сут, затем перерыв 7 сут

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг,

1 р/сут, 11 сут

(после отмены курса)

А I Эстрадиола валерат/медроксипрогес- терона ацетат внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут. 10 сут, затем перерыв 7 сут

I Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут

(после отмены курса)

А Эстрадиола валерат/ципротерона , ацетат внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут.

Двухфазные эстроген-гестагенные ЛС в непрерывном режиме:

I 17-бета-эстрадиол внутрь 2 мг ' 1 р/сут, 14 сут

(после отмены курса)

А 17-бета-эстрадиол/дидрог&стерон

внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 14 сут.

Двухфазные эстроген-гестагенные ЛС с пролонгированной эстрогенной фазой в непрерывном режиме:

В Эстрадиола валерат внутрь 2 мг I р/ci;m. 70 сут

(после отмены курса)

I Эстрадиола валерат/медроксипрогес- | терон внутрь 2 мг/20 мг 1 р/сут,

14 сут

(после отмены курса)

| Плацебо внутрь I р/сут, 7 сут.

Трехфазные эстроген-гестагенные ЛС в непрерывном режиме:

А 17-бета-эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, 12 сут

(после отмены курса)

17-бета-эстра&иол/норэтиетпер<ш ацетат внутрь 2 мг/1 ли 1 р/сут, 10 суп I

(после отмены курса)

17-бета-эстрадиол внутрь 1 мг 1 р/сут, 6 сут

А Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут. 11 сут

(после отмены курса)

Эстрадиола валерат/медроксип%юж- терона ацетат внутрь 2 мг/10 м 1 р/сут, 10 сут

(после отмены курса)

Эстрадиола валерат внутрь 1 мг 1 р/сут, 7 сут.

Для восстановления фертильности н;

фоне приема двухфазных зстроген-гес-1 тагенных ЛС проводится лечение гон) дотропинами'

С Менотропины в/м в одно и то же время 75—150 ME 1 р/сут с 3-го дня м.ц до достижения доминантным фолликулом диаметра 18 мм ш Фоллитропин альфа п/к в одно и я же время 75—150 ME 1 р/сутс 3-го дня м.ц до достижения домиш- ~1 нтным фолликулом диаметра 1В л

(после отмены курса)

Хорионический гонадотропин в/м | 10 ООО ME однократно.

Лечение женщин с удаленной маткой

Если у женщины отсутствует матка (например, удалена вследствие послеродового массивного кровотечения у пациенток с ] синдромом Шиена), показано назначение ЛС, содержащих только эстрогены А 17-бета-эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, постоянно или Эстрадиол, гель, нанести ка кожу л во та или ягодиц на площадь, равную ладони, 0,5—0,75—1,0—1,5 мг 1 р/сут, постоянно или В I Эстрадиол, пластырь, приклеить и кожу 3,9 мг 1 р/нед, постоянной Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/ сут, постоянно или

Эстрогены конъюгированные внутрь

Щ 0,625 мг 1 р/сут, постоянно.

Лечение женщин старше 45 лет

Женщинам старше 45 лет, не заинтересованным в восстановлении менструаций, с длительным анамнезом аменореи, наи- Шлее целесообразно назначить однофазные ЛС 1C выбора:

д 17-бета-эстрадгюл/дидрогестерон

I внутрь 1 мг/5 мг 1 р /сут. посто-

В 17-бета-эстрадгюл/норэтистерона ацетат внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут,

■ постоянно или В Эстрадиола валерат/диеногест

внутрь 2 мг/2 мг 1 р/сут, посто-

д Эстрадиола валерат/медроксипрогес- тероиа ацетат внутрь 2 мг/5 мг, или 1 мг/5 мг, или 1 мг/2,5 мг 1 р/сут, постоянно или В Эстрогены конъюгированные/медрок- сипрогестерона ацетат внутрь |г 0,625 мг/5 мг или 0,625 мг/2,5 мг 1 р /сут, постоянно. Альтернативные ЛС:

Эстрадиола валерат/прастерон в/м

4мг/200 мг 1 раз в 40 сут, постоянно.

Гипогонадизм у мужчин

Мужчины, получающие заместительную терапию андрогенами, должны находиться под динамическим наблюдением, частота которого зависит от возраста больного' у мужчин до 40—50 лет обследование должно проводиться ежегодно, у больных более старшего возраста — каждые 3— 6 месяцев. Необходимо оценивать клинические параметры.

■массу тела;

■размеры печени, яичек и предстательной железы;

■наличие/отсутствие угрей и гинекомастии;

■состояние сексуальных функций.

А также проводить лабораторно-инструментальные исследования.

■определение гемоглобина и гематокрита;

■ биохимический анализ крови с исследованием показателей липидного профиля и печеночных ферментов,

■ УЗИ органов малого таза с оценкой объема простаты трансректальным датчиком.

Мужчинам старше 40 лет показано проводить ежегодное определение содержания в сыворотке крови простатического специфического антигена (ПСА).

Для восстановления либидо и потенции может потребоваться различный период лечения в зависимости от длительности гипогонадизма.

Вопрос о длительности лечения препаратами андрогенов остается открытым. Вероятно, при отсутствии противопоказаний, лечение должно быть пожизненным, необходима только коррекция дозы андрогенов в соответствии с возрастом и физиологическими потребностями.

Терапия андрогенами

Для заместительной терапии половыми стероидами у мужчин применяются препараты тестостерона для энтерального, парентерального и трансдермального введения (табл. 31.1).

Тестостерона ундеканоат — эфир естественного тестостерона, не подвергающийся печеночному метаболизму, поскольку всасывается через лимфатическую систему, повышает уровни тестостерона и его активных метаболитов — дигидротестостерона и эстрадиола. При приеме внутрь ЛС обладает коротким Т_1/2 (3—4 ч), поэтому даже при двух-трехкратном приеме концентрация тестостерона в крови имеет скачущий характер. Средней дозой, покрывающей физиологические потребности, считается 120 мг/сут, однако иногда требуется прием высоких доз ЛС — до 80 мг 3 р/сут:

А Тестостерона ундеканоат внутрь во время еды 40—80 мг 3 р/сут, длительно.

Из средств парентерального введения получили наиболее широкое распространение смеси различных эфиров тестостерона в масляном растворе. Их назначают 1 раз в 3—4 недели. Недостатком этих ЛС являются высокая супрафизиологическая (до 70 нмоль/л) концентрация тестостеро-

Таблица 31.1. Препараты андрогенов, используемые для лечения гипогонадотропного гипогонадизма у мужчин
Пероральные препараты андрогенов	Тестостерона ундеканоат
Парентеральные препараты андрогенов	Смесь эфиров тестостерона (тестостерона пропионат — 30 мг, тестостерона фенилпропионат — 60 мг, тестостерона капронат — 100 мг, тестостерона изокалронат — 60 мг) Тестостерона ундеканоат (масляный раствор) — в России не зарегистрирован Тестостерона буциклат (воднь й раствор) — в России не зарегистрирован
Трзнсдермальные препараты андрогенов	Пластыри для аппликации на мошонку Пластыри для аппликации на кожу в любом месте, кроме мошонки

на в крови в первые дни после введения и снижение содержания тестостерона ниже физиологических потребностей в течение последних дней действия JIC. Такие колебания концентрации тестостерона обусловливают возможное возникновение гинекомастии на фоне лечения:

В Тестостерона пропионат/тестосте-

■ рона фенилпропионат/тестостпе- I рона капронат/тестостерона изо- I капронат в/м 30/60/100/60 мг (1 мл) 1 раз в 3 нед, длительно.

Трансдермальная система введения тестостерона (уровень доказательности В) представляет собой пластыри для аппликации на мошонку или на любой участок кожи, кроме мошонки. Пластыри меняются ежедневно. Недостатками трансмошоночной системы является превышение после аппликации физиологического уровня концентрации дигидротестостерона и необходимость бритья кожи мошонки в местах аппликации

Восстановление фертильности

У пациентов с гипогонадотропным гипого- надизмом без повреждения яичек возможно восстановление фертильности. Больным с поражением гипофиза назначают только препараты гонадотропинов, у мужчин с сохранной гипофизарной функцией можно применять как гонадотропины, так и аналоги гонадотропин-рилизинг-гормо- на В клинической практике наиболее часто применяются препараты хорионического гонадотропина, доза и длительность курса подбираются индивидуально. Возможно чередование курсов андрогенов и гонадотропинов.

При необходимости восстановления фертильности необходимо применение комбинации гонадотропинов длительно (не менее двух лет):

I Хорионический гонадотропин е/м 1000—3000 ЕД 1 раз в 5 сут,

В I Менотропины в/м 75—150 ME 3 р/нед,

Оценка эффективности лечения

Контроль эффективности проводимого лечения включает следующие параметры:

■ восстановление сексуальных функций;

■ регрессия остеопороза/остеопении;

■ улучшение показателей липидного спектра крови,

■ восстановление/улучшение мочеполовых функций.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Среди побочных эффектов астроген-гес- тагенной терапии можно отметить’

■ нагрубание молочных желез;

■ нерегулярные кровянистые выделения из половых путей (особенно при нарушении схемы приема JIC),

■ диспептические расстройства;

■ тошноту, спазмы мускулатуры ЖКТ;

[ • головные боли, мигрени.

У женщин с гипотиреозом после назначения половых стероидов необходимо контролировать содержание свободного Т₄ в крови, т.к. может потребоваться некоторое увеличение дозы препаратов тиреоидных гормонов На фоне терапии эстроген-гес- тагенными JIC у пациенток с предшествующей гиперпролактинемией в анамнезе имеется риск умеренного повышения уровня пролактина. Целесообразно контролировать содержание пролактина и при необходимости проводить его коррекцию агонистами дофамина К побочным эффектам андрогенной терапии относятся:

■образование угрей;

■увеличение массы тела;

■возникновение гинекомастии;

■задержка жидкости и отеки.

Примерно у 10% больных, использующих гормонсодержащие пластыри, отмечается местное раздражение кожи.

Ошибки и необоснованные назначения

Противопоказаниями для назначения половых стероидов у женщин являются:

■ злокачественные опухоли матки, яичников и молочных желез;

» острые тромботические заболевания;

■ декомпенсация функции печени и почек;

■ декомпенсация углеводного обмена;

■ отсутствие клинико-биохимической ремиссии гормонально-активной опухоли гипофиза (если она имеется).

В тех случаях, когда стойкий гипогонадизм является следствием перенесенного лечения по поводу опухоли хиазма льно-селляр- ной области, перед назначением половых стероидов необходимо убедиться в отсутствии избыточной гормональной секреции и признаков продолженного роста опухоли.

Ошибкой является назначение JIC только эстрогенов женщинам с сохранной маткой.

Противопоказаниями для терапии андрогенами являются злокачественные опухоли предстательной железы и грудных желез, поскольку эти опухоли являются андрогензависимыми. Андрогены обладают стимулирующим действием на красный росток костного мозга, поэтому на фоне лечения наблюдается небольшое увеличение гемоглобина и гематокрита. Пациентам с полицитемией назначать препараты тестостерона следует с осторожностью.

Прогноз

Есть данные об уменьшении длительности жизни у больных с гипогокадотропным ги~ погонадизмом (особенно у женщин). Прогноз в отношении восстановления фертильности зависит от причины гипогонадизма, сочетания с другими видами гипофизарной недостаточности, длительности заболевания и степени выраженности дефицита гонадотропинов

Вторичный гипотиреоз

Указатель описаний ЛС Эпидемиология

Классификация

Этиология и патогенез

БИ См. «Причины гипопитуитаризма».

Снижение содержания ТТГ приводит к недостаточной функции ЩЖ. Тиреоидные гормоны оказывают универсальное влияние на обмен веществ, i ролируют основной обмен. Главной причиной поражения большинства органов при гипотиреозе является уменьшение выработки целого ряда клеточных ферментов вследствие дефицита тиреоидных гормонов Нарушение обмена гликозаминогликанов приводит к инфильтрации слизистых, кожи и подкожной клетчатки, скелетной мускулатуры и сердечной мышцы.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления вторичного гипотиреоза разнообразны и неспецифичны Наиболее типичные

■ сонливость, вялость, снижение умственной и физической активности;

■ замедление речи;

■ сухость и бледность кожных покровов, желтушный оттенок кожных покровов, снижение потоотделения, выпадение волос;

■ брадикардия, снижение АД;

■ раздражительность;

■ умеренная прибавка в весе;

■ атония ЖКТ, запоры.

В отличие от первичного поражения ЩЖ для клинической симптоматики вторичного гипотиреоза t рактерны полисерозит, недостаточность кровообращения, В! ₂-дефицитная анемия Больным с гипопиту- итаризмом также не свойственна задержка жидкости, наблюдающаяся при первичном гипотиреозе. При одинаково сниженном уровне свободного Т₄ при вто-

ричном гипотиреозе наблюдается менее I выраженная клиническая картина по I сравнению с первичным поражением органа.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Критерием диагностики вторичного гипотиреоза является низкий уровень свободного Т₄ при низких значениях ТТГ.

Однако в клинической практике у большинства пациентов встречается нормальный и даже несколько повышенный уровень ТТГ (не более 10 МЕ/л), не соответствующий низким значениям свободного Г< Поэтому показатели ТТГ без учета уровня свободного Т, не могут являться основным диагностическим маркером наличия вторичного гипотиреоза.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с первичным гипотиреозом, недостаточностью ГР, депрессией, дислипиде- миями.

В качестве метода дифференциальной диагностики вторичного и первичного гипотиреоза можно использовать стимуляци- онный тест с тиролиберином. Тиролиберин вводится в/в в дозе 500 мкг, забор крови производится на 0—15—30—60—120 мин. У здоровых лиц пик выброса ТТГ регистрируется примерно на 30 мин, при этом уровень ТТГ превышает исходные значения более чем в 2 раза. При первичном гипотиреозе выброс ТТГ повышен в 3—4 раза по сравнению с базальным уровнем, при вторичном гипотиреозе ответ снижен или не наблюдается. Условием проведения теста является отсутствие приема препаратов тиреоидных гормонов не менее чем за 1 месяц до проведения теста.

Клинические рекомендации

Лечение вторичного гипотиреоза аналогично лечению первичного гипотиреоза.

Общепринятой тактикой течения гипотиреоза является назначение ЛС, содержащих левотироксин натрий. Если на фоне приема полной заместительной дозы левотироксина натрия у пациента сохраняются жалобы, характерные для гипотиреоза, назначаются комбинированные ЛС, содержащие левотироксин натрий и лиотиронин.

Доза ЛС увеличивается постепенно, начиная с 25—50 мкг левотироксина натрия В начале заболевания больших доз тиреоидных гормонов не требуется, т.к. сохраняется собственная остаточная продукция тиреоидных гормонов. Однако потребность в тиреоидных гормонах может повышаться с увеличением длительности заболевания. Максимальная доза Т₄ определяется ориентировочно из расчета i—1.6 мкг/кг/сут.

ЛС выбора:

А Левотироксин натрий внутрь утром

натощак за 30 мин во завтрака 25— 50 мкг 1 р/сут, с пос гедующим повышением суточной дозы через 7—

10 дней на 25 мкг/сут до достижения нормальной -концентрации свободного Т₍ в сыворотке крови, пожизненно.

Альтернативные ЛС

Левотироксин натрий внутрь утром I натощак за 30 мин до завтрака 40 мкг 1 р/сут, с последующим повышением дозы каждые 7—10 дней на 10—20 мкг/сут до достижения дозы 80—100 мкг/сут

А Лиотиронин внутрь утром натощак за 30 мин до завтрака 10 мкг 1 р/сут, с последующим повышением дозы каждые 7—10 дней на 5—

10 мкг/сут до достижения дозы 15—20 мкг/сут, пожизненно.

Оценка эффективности лечения

Главным лабораторным критерием компенсации вторичного гипотиреоза является обратное развитие клинических проявлений гипотиреоза и нормальное содержание свободного Т₄ в сыворотке крови. Определение концентрации ТТГ в данном случае не имеет значения

Осложнения н побочные эффекты лечения

При передозировке или индивидуальной непереносимости JIC возможны сердцебиение, нарушения сердечного ритма, тремор рук, беспокойство, бессонница, усиление потоотделения, диарея.

Так как тиреоидные гормоны ускоряют метаболизм ГКС, назначение лечения гипотиреоза при отсутствии компенсации гипо- кортицизма может привести к декомпенсации надпочечниковой недостаточности.

Ошибки и необоснованные назначения

Ошибкой при вторичном гипотиреозе является отсутствие назначения лечения тиреоидными гормонами на основании нормальной концентрации ТТГ.

В случае сочетания гипотиреоза с надпочечниковой недостаточностью неприемлемо начинать лечение препаратами тиреоидных гормонов до компенсации ги- покортицизма.

Необходимости в назначении йодсодержащих препаратов при вторичном гипотиреозе нет.

При сохранении жалоб на общую елг бость, сухость кожи, физическую и уь ственную заторможенность, нарушения эмоциональной сферы на фоне нормального содержания свободного Т₄ нет необходимости дальнейшего увеличения дозы тиреоидных гормонов. Жалобы могут быть обусловлены другими причинами, помимо гипотиреоза {например, отсутствием компенсации других видов гипофизарной недостаточности).

Прогноз

При своевременно назначенном адекватном лечении прогноз благоприятный.

При длительном отсутствии лечения тиреоидными гормонами — постепенное ухудшение качества жизни в основном за счет ухудшения деятельности сердечнососудистой и ЦНС.

Легкая форма гипокортицизма .. .475

Среднетяжелый и тяжелый гипокортицизм ... .. .475 Стрессовые ситуации, декомпенсация

заболевания, оперативные вмешательства ... .475

Эпидемиология

Ssj См. выше.

Классификация

См. выше.

Этиология и патогенез

£g] См. «Причины гипопитуитаризма».

АКТГ является основным секреторным и трофическим стимулятором коры надпочечников. Длительный дефицит АКТГ приводит к постепенной атрофии пучковой и, в меньшей степени, сетчатой зоны коры надпочечников, что проявляется снижением секреции, в первую очередь, кортизола. Основными биологическими эффектами снижения содержания ГКС являются снижение скорости глюконеогенеза, утилизации глюкозы периферическими тканями, синтетической активности фибробластов и остеобластов; замедление процессов протеолиза, уменьшение всасываемости и усиление экскреции кальция; нарушение регуляции липолиза и липогенеза, активности нейтрофилов и моноцитов. Регулирующее влияние АКТГ на продукцию минералокортикоидов клубочковой зоной коры надпочечников гораздо менее значительно Продукция аль- достерона происходит под влиянием уровня электролитов и объема циркулирующей крови через систему ренин-ангиотензин-альдостерон, поэтому явления не- достаточности минералокортикоидов могут развиться только при длительно текущей (более 10—15 лет) вторичной надпочечниковой недостаточности.

Клинические признаки и симптомы

Недостаточность АКТГ является самым тяжелым и опасным проявлением гипопитуитаризма. В клиниче-

ской картине вторичного гипокортидизма доминируют проявления недостаточности ГКС. На начальных этапах заболевания отмечаются.

■ общая слабость;

■ тошнота, рвота (особенно в первой половине дня), снижение аппетита;

■ умеренная потеря массы тела;

■ склонность к гипогликемии;

■ склонность к диарее;

■ ортостатическая гипотония. Диспептические расстройства, отсутствие аппетита, тошнота и рвота, абдоминальные боли, симптомы дегидратации в дебюте заболевания обычно мало выражены, могут носить транзиторньш характер и постоянно присутствуют лишь спустя несколько лет после начала заболевания

Среди особенностей симптоматики, характерной для вторичного гипокортициз- ма, можно отметить.

■ отсутствие гиперпигментации, характерное для первичного поражения коры надпочечников;

■ отсутствие тяги к соленой пище;

■ в большинстве случаев — поддержание нормального АД.

Снижение продукции ГКС отрицательно сказывается на состоянии иммунной системы человека, поэтому у больных отмечаются снижение иммунитета, высокая восприимчивость к инфекционным заболеваниям.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Определение содержания кортизола в крови в утренние и вечерние часы, а также определение базального уровня АКТГ имеет ограниченное значение в диагностике вторичной надпочечниковой недостаточности.

Для предварительной диагностики вторичного гипокортицизма определяют содержание свободного кортизола в суточной моче, однако этот показатель также может быть нормальным у каждого пятого больного с вторичным гипокортицизмом.

Основное место в диагностике вторичной надпочечниковой недостаточности имеют динамические стимулицнонные тесты, в ходе которых оценивается адекватность выброса кортизола и/или АКТГ после введения прямых или опосредованных стимуляторов секреции этих гормонов

■ низкодозироваыный тест с 1—24 АКТГ.

1— 24 АКТГ 1 мкг в/в (определение содержания кортизола через 0—30— 60 мин). Стимулированный уровень кортизола у здоровых людей должен превышать 750 нмоль/л. Нежелательные реакции при проведении теста не отмечены;

■ тест с инсулиновой гипогликемией.

0,1—0,15 ЕД инсулина/кг массы тела в/в до достижения уровня гликемии менее 2,2 ммоль/л, забор крови на 0— 15—30—45—60—90—120 мин теста. Стимулированный уровень кортизола у здоровых людей после гипогликемии должен превышать 500—550 вмолъ/л Нежелательные реакции при проведе-

судорожный синдром;

■ метирапоновый (метопироновый) тест:

метирапон в дозе 30 мг/кг массы тела в полночь. Определение уровня 11-дезок- сикортизола, кортизола и АКТГ в®ДОдо приема метирапона и в 8.00 следующего утра после приема. У здоровых лиц со

200 нмоль/л, содержание АКТГ — свыше 150 пг/мл, при условии содержания кортизола не более 140 нмоль/л. Нежелательная реакция при проведении теста —тошнота после приема метирапона. В ходе любого из вышеперечисленных тестов наиболее важным показателем является пиковый уровень кортизола, достигаемый в ходе пробы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с неврогенной анорексией, заболеваниями ЖКТ, сопровождающимися тошнотой и диареей.

Клинические рекомендации

В клинической практике для компенсации надпочечниковой недостаточности применяются препараты гидрокортизона, кор-
•.изона ацетата и их полусинтетических производных (преднизолон). Гидрокорти- ^V3H является основным гормоном коры «почечников, поэтому препараты гидрокортизона являются ЛС выбора в лечении надпочечниковой недостаточности. Кортизона ацетат является предшественником I гидрокортизона, превращается в него в печени. Особенностью полусинтетических ГКС является меньшее связывание с белками крови по сравнению с препаратами кортизона и гидрокортизона. Этим объясняется их более высокая глюкокортикоид- ная активность и более медленная элиминации из организма.

Больные с вторичным гипокортицизмом в дебюте заболевания нуждаются в меньших суточных дозах ГКС по сравнению с больными с первичной надпочечниковой 8 недостаточностью. В дебюте заболевания достаточен однократный прием ГКС в утренние часы. При увеличении потребности в ГКС ²/з суточной дозы принимается в первой половине дня, */з суточной дозы — в вечерние часы.

Присоединение интеркуррентных заболеваний и различные стрессы значительно повышают потребность организма в гормонах коры надпочечников, поэтому в таких ситуациях необходимо увеличивать суточную дозу ГКС в 2—3 раза, иначе состояние больного может значительно ухудшиться

Среднетяжелый и тяжелый гипокортицизм

При среднетяжелом и тяжелом течении надпочечниковой недостаточности необходим двух- или трехкратный прием ГКС. Если в перерывах между приемами JIC с коротким сроком действия (гидрокортизон, кортизона ацетат) пациент чувствует себя плохо, его беспокоят слабость, немотивированная утомляемость, тошнота, оправданно назначение полусинтетичес- кого ГКС более длительного действия — преднизолона или комбинация преднизо- лона с гидрокортизоном или кортизона ацетатом.

JIC выбора:

А Гидрокортизон внутрь после завтрака 20 мг и после обеда 10 мг или после завтрака 10—20 мг, после обеда 10 мг, после ужина 5 мг, постоянно гни A j Кортизона аг^етат внутрь после завтрака 25 мг и после обеда 12,5 мг или после завтрака 12,5—25 мг, после обеда 12,5 мг, после ужина 6,25 мг, постоянно.

Альтернативные JIC:

А I Преднизолон внутрь после завтрака I 5 мг и после обеда 2.5 мг, пожизненно.

Легкая форма гипокортицизма

При легкой форме заболевания, т е. убольных с частичным дефицитом АКТГ и без клинической симптоматики надпочечниковой недостаточности при повседневных эмоциональных и физических нагрузках, бывает достаточным применевие ГКС в стрессовых ситуациях. Непременным условием такого варианта лечения является правильное обучение пациентов. Возможной альтернативой является прием небольших доз ГКС в постоянном ре-

А | Гидрокортизон внутрь после завтрака

10 мг и после обеда 5 мг, постоянно

Стрессовые ситуации, декомпенсация заболевания, оперативные вмешательства

В стрессовых ситуациях (при тяжелых эмоциональных перегрузках, травмах, присоединении интеркуррентных заболеваний) требуется увеличение дозы ГКС в 2— 3 раза или переход на их парентеральное введение. При сохранном аппетите можно к обычному приему таблетированных ГКС присоединить в/м введение:

С I Гидрокортизон в/м 25—50 мг

I 2—3 р/сут, до прекращения воздействия стрессовой ситуации.

При декомпенсации заболевания, отсутствии аппетита или при появлении рвоты обязательно нужно проводить в/м инъекции гидрокортизона:

С Гидрокортизон в /м 50—75 мг

I 2—4 р/сут, до прекращения воздей- I ствия стрессовой ситуации.

Перед проведением оперативного вмешательства, даже при отсутствии признаков декомпенсации заболевания, больные должны быть переведены на парентеральное введение ГКС.

С Гидрокортизон в/м 50 мг 4 р/сут, на- ' чиная с вечере, накануне оперативно- | го вмешательства и в течение 2—

¹ 3 дней в тюс геоперационном периоде. При значительных оперативных вмешательствах, а также при развитии острой надпочечниковой недостаточности необходимо в/в введение гидрокортизона:

С Гидрокортизон в /в 100 мг каждые 6—

! 8 ч во время операции и в первые дни послеоперационного периода.

Затем постепенно дозу гидрокортизона снижают, и пациент получает обычную пероральную терапию Симптомы минералокортикоидной недостаточности могут проявляться только при длительности вторичной надпочечниковой недостаточности более 10 лет. При минералокортикоидной недостаточности используются флудрокортизон. Он принимается утром натощак, начиная с минимальных доз 0,025 мг (1/4 таблетки) и с постепенным (при необходимости) увеличением дозы под контролем АД:

А | Флудрокортизон внутрь на.тогц.ак

0, 05—0,20 мг 1 р/сут, пожизненно.

Оценка эффективности лечения

Четких биохимических и/или гормональных критериев компенсации гипокортицизма не существует. Главным критерием контроля эффективности проводимого лечения является клиническая симптоматика:

■ отсутствие клинических симптомов недостаточности и/или избытка ГКС;

■ минимально выраженные жалобы на слабость и снижение работоспособности;

■ поддержание нормальной массы тела. Проводить исследования содержания кортизола и/или АКТГ на фоне приема кортикостероидов нецелесообразно

⇐ Предыдущая 38 39 40 41 424344 45 46 47 Следующая ⇒