эффекты. Кроме того, гидрокортизон измен»» ■' иммунный ответ организма Гидрокортизон > рошо всасывается из ЖКТ. 44 страница

Осложнения и побочные эффекты лечения

При отсутствии правильной информированности пациента или адекватного его лечения в стрессовой ситуации может развиться аддисонический криз.

При избыточной дозе ГКС развивается клиническая картина гиперкортицизма увеличение массы тела с перераспределением подкожно-жировой клетчатки по аисцеральному типу, тенденция к повышению АД, появление стрий, гипергликемия, истончение кожных покровов, подавление местного кожного и системного иммунитета, мышечная слабость Могут отмечаться повышение внутриглазного давления, развитие задней субкапсуляр- ной катаракты.

На фоне приема ГКС могут развиваться различные поражения ЖКТ; развитие язв желудка и/или двенадцатиперстной кишки, зрозивного гастрита, эзофагита, панкреатита.

Ошибки и необоснованные назначения

Ошибкой является отсутствие адекватной информации о данном заболевании у пациента и его постоянного лечащего врача, увеличение дозы ГКС в стрессовых ситуациях и/или при присоединении ин- теркуррентных заболеваний.

Использование для лечения надпочечниковой недостаточности полусинтети- ческих ГКС помимо преднизолона (например, дексаметазона, метилпреднизо- лона и др.) необоснованно и нежелательно, т.к. спектр биологических свойств этих JIC существенно отличается от физиологического и не обеспечивает все необходимые потребности организма Эти ЛС с успехом применяются с другими лечебными целями.

Ошибкой является назначение кортизона цетата больным с нарушением функции «ечени. тк. для превращения в активный гидрокортизон JIC должно пройти метаболическое превращение в печени.

Если у пациента сохраняются жалобы ка слабость, тошноту, потерю аппетита при клинических признаках гиперкорти- цизма, дальнейшее увеличение дозы нецелесообразно. Вероятно, имеющиеся жа- тобы обусловлены другими причинами, а не декомпенсацией надпочечниковой недостаточности (например, отсутствием компенсации других видов гипофизарной недостаточности).

Прогноз

При своевременно назначенном адекватном лечении прогноз благоприятный.

При отсутствии лечения, особенно в условиях стресса, прогноз крайне неблагоприятный, возможен летальный исход в результате острого надпочечникового криза.

Пангипопитуитаризм

Эпидемиология

^ См. выше.

Классификация

Этиология и патогенез

Снижение синтеза и секреции тропных гормонов гипофиза может наблюдаться при аденомах гипофиза с различной гормональной активностью и внегипофи- зарных опухолях селлярной локализации Клинические проявления гипопитуитаризма возникают при опухолях больших (более 1 см) размеров, распространяющихся за пределы турецкого седла. При этом нарушается гипоталамическая регуляция функции гипофиза и развивается атрофия клеток аденогипо' физа. Патогенетическим фактором развития гипопитуитаризма является также повышение внутричерепного давления непосредственного в полости турецкого седла.

У больных с аденомами гипофиза и кран иофаринги- омами гипокортицизм отмечается примерно в 30°<' случаев, гипотиреоз — 45% случаев, гипогонадотропный гипогонадизм — у 75—80°Ь больных.

Выпадение функции различных тропных гормонов гипофиза, наблюдающееся в результате роста аденомы гипофиза или краниофарингиомы, происходит в большинстве случаев в определенной последовательности. Первыми отмечаются нарушения секреции ГР, затем секреции гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ, ТТГ) и последней нарушается функция АКТГ. Таким образом, при парциальном (частичном) гипопитуитаризме наиболее часто наблюдается нарушение соматотропной и гонадотропной функций гипофиза. Однако бывают случаи гипопитуитаризма с нарушением секреции ТТГ и/или АКТГ без признаков выпадения функций других гормонов гипофиза.

Независимо от этиологии поражения гипофиза степень нарушения функции гипофиза зависит от объема поврежденной ткани. Клинические проявления недостаточности тех или иных тропных гормонов гипофиза возникают тогда, когда повреждено не менее

■—75% клеток аденогипофиза. Признаки пангипопитуитаризма развиваются в ~х случаях, когда разрушено не менее 0$ клеток дефицитом нескольких гормонов гипофиза, бывает достаточно трудно определить вклад отдельных видов недостаточности в развитие того или иного симптома заболевания

Клинические признаки и симптомы

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В зависимости от причины возникновения заболевания симптомы гипопитуита- ризмя могут возникать быстро или же развиваться в течение длительного времени. После нейрохирургического вмешательства по поводу опухоли гипофиза I мачительных размеров или после обширного кровоизлияния в гипофиз клиническая картина гипопитуитаризма может проявиться в течение первых часов или дней В случае гипопитуитаризма, эознмкшего, например, в результате роста аденомы гипофиза, заболевание может прогрессировать медленно, начальные жалобы на быструю утомляемость, общую слабость, снижение переносимости физических нагрузок являются неспецифическими, и с момента появления жалоб до установления диагноза может пройти шчительный период времени (до нескольких лет).

Отличия клинических проявлений от типичной картины заболевания изолированной недостаточности того или иного гипофизарного гормона могут быть обусловлены сочетанием различных видов гипофизарной недостаточности При сочетании гипотиреоза и гипокор- гицизма может отмечаться не прибавка звесе, а снижение массы тела, будет бо- чее выраженной склонность к снижению АД При сочетании гипотиреоза и гипогонадизма может отмечаться задержка жидкости. На фоне дефицита АКТГ и ГКС, антагонистичных по отношению к АДГ, может развиваться СНС АДГ При сочетании вторичного гипо- кортицизма и несахарного диабета дефицит кортизола может смягчать клинические проявления недостаточности АДГ.

В связи с тем что гипопитуитаризм в большинстве случаев сопровождается

Диагностический поиск при гипопитуи- таризме складывается из следующих этапов:

■ клиническая диагностика и анамнез (на основании данных клинической картины и анамнеза высказывается предположение о том или ином виде гипофизарной недостаточности);

■ лабораторное подтверждение гипопитуитаризма (гормональные исследования, объем которых определяется каждой конкретной ситуацией, а результаты доказывают или отвергают клиническую концепцию);

- диагностические исследования, которые уточняют состояние органов и систем (биохимический анализ крови, остео- денситометрия и др.), а также помогают выяснить причину гипопитуитаризма (например, визуализация гипоталамо- гипофизарной области при помощи МРТ).

В общем клиническом анализе крови может выявляться гипохромная или нор- мохромная анемия, а также лейкопения с эозинофшшей и лимфоцитозом В биохимическом анализе крови может отмечаться атерогенная дислипидемия. Кроме того, показано исследование гликемии, тк при недостаточности ГР и/или АКТГ имеется риск развития спонтанных гипогликемий. При проведении орального теста с нагрузкой глюкозой гликемичес- кая кривая уплощена.

Всем пациентам с гипопитуитаризмом при длительности заболевания более 1 года показано проведение остеоденситометрии. Предпочтительным является проведение исследования МПКТ в поясничных позвонках и шейке бедра методом двухэнергетической рентгеновской абсорбцио- метрии (DEXA).

Гормональные исследования складываются из последовательного уточнения состояния регуляции секреции ГР, гонадотропинов, ТТГ и АКТГ (см. выше).

Важным этапом диагностического поиска является обнаружение причин гипопитуитаризма. Поэтому больным с впервые выявленным заболеванием показано проведение МРТ головного мозга для исключения или выявления его органического повреждения Показано проведение консультации офтальмологом, исследование глазного дна и определение полей зрения

Дифференциальный диагноз

Пангипопитуитаризм следует отличать от ряда других патологических состояний, к которым в первую очередь относятся:

■ неврогенная анорексия;

■ хронические заболевания печени;

■ дистрофическая миотония Клиническая картина неврогенной анорексии достаточно специфична. Это состояние характеризуется неправильным (неадекватным) отношением к пище и своему внешнему виду и проявляется выраженным истощением вплоть до кахексии. На фоне значительной потери массы тела прекращаются менструации, при этом сохраняются вторичные половые признаки. Работоспособность и социальная активность не страдают. У больных, как правило, нормальные уровни гипофизарных и периферических гормонов; могут быть незначительно повышены базальные уровни гормона роста и кортизола. Поскольку в регуляцию аппетита могут вовлекаться гипоталамичес- кие центры, в подозрительных случаях оправдано проведение краниографии и/или МРТ головного мозга.

Гипопитуитаризм иногда подозревают у мужчин с алкогольным поражением печени или гемохроматозом, когда наряду с общим истощением имеется атрофия тестикул. Однако в большинстве случаев лабораторное исследование позволяет установить характер основного заболевания и отвергнуть диагноз гипопитуитаризма.

Больные дистрофической миотонней жалуются на прогрессирующую мышечную слабость, преждевременное облысение и снижение остроты зрения вследствие катаракты. Гормональных нарушений при данном заболевании не наблюда-

Клинические рекомендации

Основной целью лечения больных с гипо- питуитаризмом является замещение недостатка гормонов периферических эндокринных желез и устранение симптомов дефицита этих гормонов, а также по возможности устранение причин данного заболевания

На сегодняшний день в арсенале врача есть практически все виды JIC, идентичных натуральным гормонам периферических эндокринных желез. Поэтому современная терапия существенно улучшает состояние больного гипопиту- итаризмом и повышает качество его жизни.

Большое значение имеет последовательность компенсации дефицита тех или иных гормонов. В случае сочетания недостаточности нескольких гормонов гипофиза в первую очередь проводится лечение гипокортицизма, затем компенсируется дефицит тиреоидных гормонов. Затем, если нет противопоказаний, назначаются препараты половых стероидов, и, наконец, решается вопрос о заместительной терапии ГР (см. «Изолированный гипопитуитаризм»).

Оценка эффективности лечения

Е См. «Изолированный гипопитуитаризм».

Осложнения и побочные эффекты лечения

Е См. «Изолированный гипопитуитаризм».

Ошибки и необоснованные назначения

ft, См. «Изолированный гипопитуита- I ризм».

Прогноз

Есть сведения об увеличении смертности «^ямерно в 2 раза среди больных с панги- ■шитуитаризмом по сравнению с общей I юпуляцией. Причинами смерти в основам являются респираторные, цереброваскулярные и сердечно-сосудистые за- [ «одевания. Факторами риска уменьше- вия продолжительности жизни являются ол пациента (среди женщин смертность выше по сравнению с мужчинами), молодой возраст в дебюте заболевания, а также причины заболевания (краниофарин- гиома, радио лучевая терапия в анамнезе).

Литература

1. Актуальные проблемы эндокринологии. Материалы III Всероссийской научно-практической конференции. М., 2003.

I. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы. Под ред. акад. ИМ. Дедова. М., 1995.

3. Болезни органов эндокринной системы. Под ред. акад. ИМ. Дедова. М.: Медицина, 2000.

I.Дедов И.И., Марова Е.И., Вакс В.В. Надпочечниковая недостаточность: Методическое пособие для врачей. М., 2000.

i. Дедов И.И., Тюльпанов А.Н., Петерко- ва ВЛ. Соматотропная недостаточность. М.: ИндексПринт, 1998.

6. Дэниелс Г., Мартин Д. Нейроэндокринная регуляция; болезни передней доли гипофиза и гипоталамуса. В кн.: Внутренние болезни. Под ред. Т.Р. Харрисона. Кн. 9. М.: Медицина, 1997

7. Лейкок Дж.Ф., Вайс П.Г. Основы эндокринологии. Пер. с англ. М.: Медицина, 2000.

8. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Лабора- торная диагностика надпочечниковой недостаточности. Проблемы эндокринологии, 1997; 43 (5): 39—47.

9. Нейроэндокринология. Клинические очерки. Под ред. проф. ЕМ. Маровой. Ярославль, 1999.

10.Arafah В.М. Medical management of pituitansm in patients with pituitary adenomas. Pituitary 2002, 5 (2): 109—117.

11.Diseases of the pituitary, diagnosis and treatment. Ed. by M.E. Wierman. Humana Press Inc. 1997.

12. Erfurth E.M., Bulow B., Eskilsson J., Hagmar L. High Incidence of cardiovascular disease and increased prevalence of cardiovascular risk factors in women with hypopituitarism not receiving growth hormone treatment: preliminary results. Growth Horm IGF Res 1999; 9: 21—24.

13.Lamberts S.W., de Herder W.W., van der Leily A.J. Pituitary insufficiency. Lancet 1998; 11 (352): 127—134.

14. Tomlinson J.W., Holden N., Hills R.K., et al. Association between premature mortality and hypopituitarism. West Midlands Prospective Hypopituitary Study Group. Lancet 2001; 10 (357): 425—431.

15. Schmidt D.N., Wallace K. How to diagnose the hypopituitarism. Postgrad. Med. 1998; 104 (1): 77—87.

16. Shalet S.М., Toogood A., Rahim A., Brennan B.M.D. The diagnosis of growth hormone deficiency in children and adults. Endocrine Reviews 1998; 19(2): 2030—223.

17.Shalet S.M. Growth hormone replacement therapy in adult patients Clinical Endocrinology 1996; 44 (6). 737—744.

18. Williams textbook of endocrinology. 9^th ed. Ed. by J.D. Wilson, et al. W.B. Saunders company 1998.

Глава 32. Несахарный диабет

Указатель описаний ЛС ^Нетха”"^ый^ашбт ЧШШраАЪпого генеш Нефрогенный несахарный диабет

Несахарный диабет (НД) — заболевание, при которого частично или полностью отсутствует секреция АДГ либо к нему нарушена чувствительность почек. ВД

характеризуется жаждой и выделением большого количества мочи с низкой относительной плотностью. I

Эпидемиология

НД встречается с частотой 1 : 15 ООО—17 ООО больныь госпитализированных в стационары общего профю® Заболевание одинаково часто возникает как у мужчин, так и у женщин в любом возрасте, но чаще в 20— 40 лет. Врожденные формы НД могут проявляться с первых месяцев жизни, однако иногда они выявляются значительно позже.

Классификация

НД классифицируется по патогенетическому принципу:

■ центральный НД,

■ нефрогенный НД.

Заболевание может быть наследственным либо приобретенным. Приобретенный центральный НД чащ< всего обусловлен повреждениями гипоталамуса ил нейрогипофиза; если причину не удается установить, говорят об идиопатическом центральном НД. Степени тяжести заболевания:

■ легкая;

■ средняя степень тяжести:

■ тяжелая

Этиология и патогенез

АДГ (вазопрессин) является самым важным регулятором водно-электролитного обмена в организме человека, его функция заключается в поддержании осмотического гомеостаза и объема циркулирующей жидкости. АДГ синтезируется в телах нейронов, образующих супраоптическое и паравентрикулярное ядра гипоталамуса, он связывается с белком-носителем нейрофи-

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

. Полиурия

, Полидипсия (3—20 л/сут)

Нарушение сна

Исхудание/ожирение (при гипоталамической полифагии)

Дегидратация тканей (сухость кожи и слизистых, уменьшение слюно- и потоотделения)

ЖКТ.

запоры —хронический гипоацидный гастрит

>У женщин^- нарушения менструальной, репродуктивной функций I V мужчин: снижение либидо и потенции » У детей: отставание в росте, физическом и половом развитии, раздражительность, плаксивость » Начало заболевания острое, течение хроническое

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

• Диагностические признаки НД:

—полиурия (количество мочи > 30 мл/кг/сут) —гипоосмоляльность мочи (< 300 мосм/кг)

-гиперосмоляльность плазмы крови (>290 мосм/кг)

я (> 155 ммоль/л)

э исследован!

—анализ мочи по Зимницкому —биохимическое исследование крови: К, Na, Са⁺⁺, мочевина,креатинин —определение осмоляльности плазмы крови —определение осмоляльности мочи

• Обязательные инструментальные

я рентгенография черепа —МРТ или КТ головного мозга (гипоталамо- гипофизарной области)

• Дополнительные исследования:

—дегидратационный тест (при

осмоляльности плазмы 270—300 мосм/л) —консультация нейроофтальмолога, офтальмоскопия (осмотр глазного дна), периметрия Голдмана (оценка голей

I Психогенная полидипсия . СД

. Компенсаторная полиурия в азотемической стадии хронического гломерулонефрита и нефросклероза . Нефрогенный/центральный НД

зином. Комплекс АДГ—нейрофизин в виде гранул транспортируется к терминальным расширениям аксонов нейрогипофиза и срединного возвышения, где и накапливается. Для манифестации НД необходимо снижение секреторной способности нейрогипофиза на 85%.

Недостаточность секреции вазопрессина может явиться следствием различных нарушений. В большинстве случаев это дефицит нейросекреторных клеток, формирующих нейрогипофиз. Разрушение этих нейронов может быть обусловлено разнообразными патологическими процессами Причины врожденного центрального НД:

■ семейный аутосомно-доминантный тип наследования (утрата способности гипо- таламических ядер к синтезу биологически активных форм вазопрессина) — дефект гена AVP-N на хромосоме 20р13;

■ несемейный аутосомно-рецессивный тип наследования (DIDMOAD-синдром или синдром Вольфрама, который включает в себя НД, СД, глухоту, атрофию зрительного нерва) — ген синдрома картирован на хромосоме 4р,

■ идиопатический — почти 10% случаев центрального НД у детей

Причины приобретенного центрального НД:

■ неопластический НД — 29% случаев (опухоли гипофиза, гипоталамуса, око- лоселлярной области: краниофарингио- ма, гамартома, глиома, пинеалома, метастазы бронхогенного рака молочной железы, а также нейрохирургические операции по поводу вышеуказанных опухолей);

■ посттравматический НД — 18®с случаев (травма головы, переломы костей черепа, травма глазницы, гипофизэктомия);

■ инфильтративный НД (саркоидоз, грану- лематоз Вегенера, туберкулез, сифилис, гистпоцитоз, эозинофильная гранулема» болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена);

■ инфекционный НД (энцефалит, менингит, синдром Лендри—Гуилейна—Барре);

■ сосудистый НД (церебральные аневризмы, церебральный тромбоз или кровоизлияние, серповидно-клеточная анемия, послеродовой некроз гипофиза — синдром Шиена),

■ аутоиммунный НД (лимфоцитарный, инфундибулярный нейрогипофизит; характеризуется образованием антител к нейронам гипоталамуса, секретирующих АДГ, и непосредственно к АДГ). Нефрогенный НД обусловлен резистентностью почек к антидиуретическому действию АДГ. Полиурия возникает, когда чувствительность почек к АДГ снижается настолько, что физиологические концентрации АДГ не могут обеспечить концентрирование мочи.

Клинические признаки и симптомы

Основные клинические симптомы НД:

■ полиурия;

■ никтурия;

■ полидипсия;

■ нарушение сна

Начало заболевания обычно острое, внезапное, реже симптомы появляются постепенно и нарастают по интенсивности: течение — хроническое. Количество выпиваемой жидкости варьирует от 3 до 20 литров в сутки.

У детей начальным признаком болезни может быть никтурия. Выделяемая моча обесцвечена, не содержит никаких патологических элементов, относительная плотность всех порций низкая (< 1008)

При осмотре обращает на себя внимание исхудание. Значительно реже наблюдается ожирение как следствие гипоталами- ческой полифагии. Длительная полиурия ведет к дегидратации тканей. Недостаток АДГ и полиурия влияют на желудочную секрецию, желчеобразование и моторику ЖКТ и обусловливают появление запоров, хронического гипоацидного гастрита, колита Отмечается сухость кожи и слизистых оболочек, уменьшение слюно- и потоотделения. У женщин возможны нарушения менструальной и репродуктивной функций, у мужчин — снижение либидо и потенции. Дети нередко отстают в росте, физическом и половом развитии, раздражительны, плаксивы.

Поскольку наиболее частой причиной НД являются опухоли гипофиза или ги-

■►гнламуеа, НД в этих случаях может ^^етупать как маркер нейроэндокрин- I I . заболеваний. НД после хирургического вмешательства на гипофизе или гипоталамусе может быть транзиторным или постоянным. После случайной травмы течение заболевания непредсказуемо, тле. спонтанные выздоровления наб- подаются и через несколько лет после травмы.

НД беременных свойственны проявления как центрального, так и нефрогенного НД. Причиной служит разрушение присутствующего в крови АДГ ферментом I вазопрессиназой, при этом уровень АДГ агоьомерно снижается. Полиурия начинается обычно в III триместре, а после родов спонтанно исчезает.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

ного дна) и выполнением периметрии Голдмана (оценка полей зрения);

■ консультация нейрохирурга (при необходимости).

Несмотря на то что НД является следствием недостаточности гормона вазо- прессина, в диагностике этого заболевания его измерение используется редко из-за низкой информативности.

Дегидратационный тест (проба с ограничением жидкости; тест с сухоядением — измерение осмоляльности мочи в условиях дегидратации и на фоне введения десмопрессина) проводят в условиях стационара, максимальная длительность — 18 ч. Лишение жидкости приводит к дегидратации, которая в норме стимулирует максимальную секрецию АДГ, что в свою очередь обусловливает максимальное концентрирование мочи. При проведении теста мочу собирают каждый час, ее относительную плотность и осмоляльность измеряют в каждой часовой порции. Массу тела измеряют после каждого литра выделенной мочи.

Секреция эндогенного АДГ считается недостаточной, если:

■ отсутствует существенная динамика относительной плотности мочи в даух последовательных пробах:

■ осмоляльность мочи в трех последовательных пробах различается менее чем на 30 мосм/кг;

■ масса тела больного снижается на 5%;

■ отмечается нарастание уровня натрия в сыворотке крови более 3 ммоль/л.

При достаточной секреции АДГ (здоровые люди или нейрогенная полидипсия) при проведении пробы наблюдается значительное уменьшение объема выделяемой мочи, повышение натрия в сыворотке крови отсутствует, так же как и снижение массы тела. При проведении пробы необходимо строго следить за тем, чтобы больной не принимал жидкость.

Дифференциальный диагноз

НД следует дифференцировать с целым рядом заболеваний, протекающих с поли- урией и полидипсией:

■ психогенной полидипсией;

- СД;

■ компенсаторной полиурией в азотеми- ческой стадии хронического гломеруло- нефрита и нефросклероза.

Дифференциальную диагностику между нефрогенным и центральным НД проводят в ходе дегидратационного теста, когда на фоне дегидратации пациент принимает десмопрессин. Очевидно, что при центральном НД объем мочи уменьшится, а осмоляльность и удельный вес мочи повысятся

Клинические рекомендации

Основной метод лечения — медикаментозный. При наличии опухолевого процесса в гипоталамо-гипофизарной области показано оперативное лечение.

Несахарный диабет центрального генеза

При НД центрального генеза используется введение АДГ с заместительной целью В качестве основного ЛС применяют десмопрессин — синтетический аналог природного АДГ:

А Десмопрессин внутрь 0,1—0,2 мг

2— 3 р/сут, длительно Несмотря на то что биодоступность пе~ роральной формы десмопрессина низкая (1—S^o), этого достаточно, чтобы вызвать антидиуретический эффект продолжительностью от 7 до 9 ч у здоровых лиц и у пациентов с НД. Для лучшего всасывания десмопрессин рекомендуют принимать за 30—40 мин до еды пли через 2 ч после приема пищи. После приема ЛС внутрь антидиуретический эффект наступает уже через 15 мин. Начало действия ЛС, определяемое по уменьшению объема мочи и увеличению ее осмолярности, наступает через 1 ч после приема. Начальная доза для взрослых и детей составляет по ОД мг десмопрессина 3 р/сут Затем доза подбирается в зависимости от эффективности ЛС. Прием 0,1—0,2 мг десмопрессина обеспечивает у большинства пациентов антидиуретический зффект продолжительностью 8—12 ч. У больных с ожирением потребность в десмопрессиве повы-

ПССС хлорпропамид (производное суль фонил мочевины) оказывается эффективным у ряда больных с частичным центральным НД, особенно при сочетании его с СД. Он повышает реабсорбцию воды в проксимальном отделе канальцев и значительно снижает общий объем образующейся мочи. Механизм его антиди- уретического действия полностью не вь: яснен. Во избежание гипогликемии и гл- понатриемии во время применения хлорп- ропамида необходимо контролировать уровень гликемии и натрия в сыворотке крови.

В настоящее время хлопропамид применяется только в качестве альтернативного ЛС (при невозможности назначения десмопрессина):

С Хлорпропамид внутрь 100—400 мг { 1 р/сут, длительно.

Нефрогенный несахарнын диабет

При нефрогенном НД неэффективны ни десмопрессин, ни вещества, которые стимулируют секрецию эндогенного АДГ или усиливают его действие на почки. Наиболее эффективным методом лечения сложит сочетание тиазидных диуретиков (гипотиазида) с некоторым ограничением

С Гидрохлоротиазид внутрь 100 мг

1 р/сут, длительно.

Оценка эффективности лечения

Критерий эффективности лечения — купирование клинических и биохимических проявлений недостаточности АДГ

Осложнения и побочные эффекты лечения

В период подбора дозы или при изменении климатических условий (жаркое вре-

11 м года, переезд в другую климатичес- | »ую зону) возможна передозировка дес- жпрессина.

К симптомам передозировки относятся:

■ головная боль,

■ ■ уменьшение диуреза менее 1 л/сут, по- I вышение удельного веса мочи;

I ■ -гечность лица и ног;

■ 'i диспептические явления При появлении подобных симптомов еле- J Are! уменьшить дозу JIC.

Особенно осторожно нужно назначать десмопрессин в первые 3 года жизни.

За исключением тяжелых форм заболевания, десмопрессин нежелательно назначать для лечения НД в этом возрасте.

Ошибки и необоснованные назначения

Назначение десмопрессина детям до 3 лет при легком течении НД нецелесообразно.

Прогноз

Трудоспособность больных НД зависит от степени компенсации нарушенного водного обмена, а при симптоматических формах — от характера и течения основного заболевания. Адекватное лечение позволяет у многих больных полностью восстановить водный гомеостаз и работоспособность.

Литература

1.Мельниченко Г.А., Марова Е.И., Дзера- нова J1.K. Диагностика и лечение ней- роэндасринных заболеваний. М.; Ада- мантъ, 2002.

2. Мельниченко Г.А., Петеркова В.А., Фофанова О.В. Диагностика и лечение несахарного диабета: Методические рекомендации. М., 2003.

3.Asplund R., Sundberg В., Bengtsson P. Oral desmopressin for nocturnal polyuria m elderly subjects: a double-blind, placebo-controlled randomized exptoratory study. BJU Int. 1999; 83 (6): 591-595.

4.Edlund М., Blomback М., Fried G. Desmopressin in the treatment of menorrhagia in women with no common coagulation factor deficiency but with prolonged bleeding time. Blood. Coagvl. Fibrinolysis 2002; 13 (3): 225—231.

5. Fjellestad-Paulsen A., Laborde K., Kin- dermans C., Czemichow P. Water-balance hormones during long-term follow-up of oral DDAVP treatment in diabetes insipidus. Acta Paediatr. 1993; 82 (9): 752—757.

6.Mendoza M.F., Cordenas T.H., Montero G.P., Bravo RX. Desmopressin tablets m treatment of patients with central diabetes insipidus. Cir. Ciruj. 2002; 70(2): 93—97.

7.Rampazzo A.L., Boscaro М., Mantero F., Piccitto R. Clinical evaluation of desmopressin (DDAVP) in diabetes insipidus: solution vs tablets. Minerva Endocrinol. 1992; 17(1): 37—41.

Глава 33. Синдром патологического гиперкортицизма

Иценко—Куш*

Синдром патологического гиперкортицизма объединяет состояния, обусловленные избытком кортикостероидов, и включает в себя болезнь Иценко-—Кушинга (БИК), синдром Иценко—Кушинга (СИК) и АКТГ- топированный синдром.

Синдром патологического гиперкортицизма делят на эндогенный и экзогенный. Экзогенный гиперкорти- цизм связан с длительным приемом синтетических кортикостероидов, превышающих физиологическую заместительную норму, по поводу заболеваний неэндокринной природы. В зависимости от дозы и длительности приема JIC у этих пациентов развиваются те или иные клинические симптомы гиперкортицизма. Примерно 60—80% случаев синдрома гиперкортицизма имеют экзогенный характер.

Эндогенный гиперкортицизм делят на функциональный и патологический. При функциональном ги- перкортицизме избыточная секреция ГКС носит либо временный характер (беременность), либо связана с адаптацией организма к патологическим процессам (ожирение, метаболический синдром, пубертатноюношеский диспитуитаризм, СД, алкогольное поражение печени). При этом могут присутствовать те или иные клинические симптомы, которые свойственны патологическому гиперкортицизму, но сохранен суточный ритм секреции ГКС.

⇐ Предыдущая 39 40 41 42 434445 46 47 48 Следующая ⇒