эффекты. Кроме того, гидрокортизон измен»» ■' иммунный ответ организма Гидрокортизон > рошо всасывается из ЖКТ. 39 страница

Клинические признаки и симптомы

VОсновными формами почечных остеодистрофий, связанных с развитием ВГРПТ,

I являются фиброзный остеит и остеомаляция.

Фиброзный остеит. Заболевание длительно протекает бессимптомно. С про-

V«реагированием заболевания могут по-

I шляться боли в костях, кожный зуд,

ииопатия, диффузная кальцификация, итшцифилаксия, при тяжелом гипер- иратиреозе усугубляется анемия, обусловленная фиброзом костного мозга, воз- викают переломы костей, костные дефор- лации. Характерны высокий уровень ПТГ (более 500 нг/мл), высокая активность ЩФ, гиперфосфатемия.

Остеомаляция характеризуется прежде всего нарушениями минерализации, процессы ремоделирования костной ткани резко замедлены. Максимальной вы- I раженности ВГРПТ достигает у больных, I длительно находящихся на гемодиализе, в то время как первые признаки остеома- I ляции проявляются уже на начальных я стадиях ХПН. Во время гемодиализа до-

T полнительное неблагоприятное влияние на скелет оказывает аккумуляция в организме алюминия, который попадает туда при приеме содержащих алюминий гелей, некоторых растворов и с не очищенной от алюминия водопроводной водой, используемой для гемодиализа. Алюминиевый генез остеомаляции в настоящее время встречается редко. Для клинической картины характерны интенсивные оссалгии, частые патологические переломы в сочетании с поражением ЦНС, от бессимптомных изменений на электроэнцефалограмме до диализной деменции и угнетения кроветворения.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Определение в крови уровня фосфора, общего и ионизированного кальция, общей ЩФ, ПТГ. Исследования позволяют оценить тяжесть нарушений фосфорнокальциевого обмена, их направленность, являются обязательными для выбора лечебной тактики и контроля терапии. При ВГРПТ наблюдаются умеренная ги- покальциемия или нормальный уровень общего кальция. Учитывая возможность гипопротеинемии, нарушений кислотнощелочного равновесия при заболеваниях, приводящих к ВГРПТ (ХПН, синдром мальабсорбции и др.), целесообразно исследовать и уровень ионизированного кальция. Содержание фосфора в крови при ВГРПТ, обусловленном ХПН, чаще повышено. При ВГРПТ, вызванном патологией ЖКТ, уровень фосфора в крови нормальный или пониженный Важным показателем компенсации фосфорно-кальциевого обмена и прогноза ВГРПТ является произведение концентрации кальция на концентрацию фосфора, которое в норме должно быть ниже

4,5ммоль/л.

Методом выбора при оценке уровня ПТГ у пациентов с ХПН является определение интактного (1—84) ПТГ путем радиоимму- нологического анализа (РИА) или иммуно- химического анализа — методом флюоресцирующих антител. В норме у здоровых людей уровень ПТГ равен 8—76 пг/мл (нг/л). Для поддержания процесса ремоделирования кости на нормальном уровне у пациентов с ХПН, находящихся на ПГД, содержание ПТГ в крови должно быть в 2—3 раза выше, чем у здоровых, и составлять примерно 130—260 пг/мл. Наиболее информативным для прогноза тяжести ВГРПТ является определение ПТГ и ЩФ, а также произведение концентрации кальция на концентрацию фосфора в крови.

Определение показателей костного метаболизма:

■ маркеры костного образования (остеокальцин, ЩФ и ее костный изофермент, пропептид коллагена I типа) всегда повышены при терминальной ХПН Наиболее информативным маркером, пригодным для оценки динамики костных изменений, является костная ЩФ;

■ маркеры костной резорбции, определяемые в крови: кислая тартратрезис- тентная фосфатаза, карбокси- и аминотерминальный телопептиды колла

гена I типа определяются в значительно повышенных концентрациях у пациентов с терминальной стадией ХПН. Их исследование пока имеет лишь теоретическое значение.

Методы, выявляющие костные нарушения:

■ остеоденситометрия выявляет снижение костной плотности при потерях массы кости 3—5%, является ранним диагностическим тестом Наиболее информативна двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия с измерением МПКТ в проксимальных отделах бедренной кости и костях предплечья, т.е. в участках скелета с преобладанием кортикальной костной ткани;

■ рентгенологические обследование — рентгенография кистей, костей таза, позвонков, трубчатых костей позволяет выявить признаки ГРПТ, остеопороза или остеомаляции и таким образом помогает в дифференциальной диагностике почечных остеодистрофий в стадии клинических проявлений.

Визуализация ОЩЖ при подозрении на их гиперплазию или третичный гиперпаратиреоз проводится с помощью УЗИ, КТ, МРТ, радионуклеидных методов.

Золотой стандарт точной диагностики почечных остеодистрофий — костная биопсия с морфометрией, тетрациклиновьш тестом и окраской на алюминий. Этот метод применяется лишь в нескольких медицинских учреждениях в нашей стране.

Так как выполнение инвазивного исследования затруднительно, то в диагностике нарушений костного обмена ра- диоиммунным методом определяют костную фракцию ЩФ. При ее значении > 27 ЕД/л прогностическая ценность повышения ПТГ более чем 260 пг/мл в диагностике высокообменной костной патологии (характерной для ВГРПТ) возрастает с 84 до 94%.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика первичного, вторичного и третичного ГРПТ представлена в таблице 27.2-

Клинические рекомендации Цели лечения:

■ предотвращение или замедление развития костных осложнений ВГРПТ;

■ предотвращение или замедление развития сосудистых осложнений ВГРПТ,

■ достижение нормального (при патологии ЖКТ) или оптимального (при ХПН) уровня ПТГ;

■ нормализация содержания кальция и фосфора в крови, произведения концентраций кальций на фосфор до 4.5

Терапия гиперфосфатемии при хронической почечной недостаточности

Одной из важных задач является профилактика и лечение гиперфосфатемии

Диета

Это, во-первых, достигается путем ограничения потребления фосфора с пищей. К продуктам, содержащим большое количество фосфора, относятся молоко и его производные, бобы, соя, фасоль, соевые продукты, сухой горох, чечевица, овощные смеси, белковые продукты, яйца, печень, ливер, лососевые рыбы, сардины, тунец, хлебные и крупяные изделия (кукурузный хлеб, ячмень, отруби, вафли, хлеб с отрубями), некоторые напитки (пиво, кола, кофе), шоколад, орехи.

Терапия препаратами кальция

Кроме того, снижению уровня фосфора в крови способствует прием карбоната кальция:

В Кальция карбонат, внутрь во время или после еды, запивая 200 мл воды, 500—10630 мг 3 р/сут, затем 1250—2500 мг 3 р/сут, длительно.

Дозу можно увеличивать каждые 2—

4недели под контролем уровня фосфора до оптимальной дозы — 4 г/сут (максимальная доза — 6 г/сут). Не следует применять цитрат кальция и другие JIC, в состав которых входит цитрат, т.к. они способствуют всасыванию алюминия в кишечнике.

Терапия другими ЛС

Човое ЛС, связывающее фосфаты, — се- Г Феламер. Его механизм действия заклю- -ается в связывании фосфатов в ЖКТ. За чет этого снижается содержание фосфора в крови пациентов с ХПН, находящихся та лечении гемодиализом Кроме того, меламер снижает уровень общего холестерина и холестерина липопротеидов •изкой плотности. К настоящему времени севеламер в РФ не зарегистрирован. Возможно назначение связывающих фосфат антацидов (в настоящее время применяют редко) при выраженной ги- перфосфатемии и неэффективности других ЛС сроком на 1 месяц.

В процессе терапии следует избегать развития гипофосфатемии.

Терапия препаратами витамина D

Активные метаболиты витамина D пока-

■ гипокалышемии;

. ВГРПТ;

• остеомаляции;

■ХИН у детей;

• ХПН + противосудорожной терапии;

■проксимальной миопатии.

Дозы активных метаболитов витамина D зависят от тяжести ВГРПТ, возникновения побочных эффектов и подбираются индивидуально. Применяют как альфа- кальциол, так и кальцитриол. Различают ! следующие режимы введения: ежедневный (постоянный), интермиттирующий, пульс-терапию — недельная доза JIC вводится 1—2 р/нед. Пульс-терапия может осуществляться как пероральными формами, так и JIC для в/в введения По данным разных авторов, постоянная и ин- термиттирующие схемы лечения одинаково эффективны для снижения уровня ПТГ. В/в пульс-терапия наиболее эффективна при тяжелых формах ВГРПТ и уровне ПТГ более 600 нг/мл По клиническому опыту лечения пациентов в ЭНЦ РАМН совместно с Центром экстракорпоральной терапии «Фе~ сфарм» г. Москвы, эффективные недельные дозы для достижения оптимального уровня ПТГ зависели от исходного уровня ПТГ и составили при ПТГ от 260 до 400 пг/мл — 1,5 мкг альфакальцидола, при ПТГ от 400 до 800 — 2,5 мкг/нед, при повышении ПТГ более 800 пг/мл — до 4 мкг/нед:

В Альфакальцидол внутрь 1—4 мкг/нед в режиме ежедневного приема, приема через день или пульс-терапии 1—2 р/нед, длительно или Кальцитриол в/в 2—4 мкг 2 р/нед, 2—

I 4 мес, затем внутрь 0,75—4 мкг/нед в режиме ежедневного приема, приема через день или пульс-терапии 1—2 р/нед, длительно (возможно сразу начинать с пероральной формы ЛС).

В начале терапии альфакальцидолом или кальцитриолом и при подборе дозы необходимо контролировать уровень общего и ионизированного кальция и фосфора плазмы каждые 2 недели, ПТГ — 1 раз в 3 месяца. Подбор дозы обычно занимает 4—8 недель, в течение которых отмечают тенденцию к повышению уровня кальция в плазме

При возникновении умеренной гиперкальциемии следует снизить дозу активных метаболитов витамина D в 2 раза, при выраженной гиперкальциемии — временно отменить.

В процессе лечения мониторирование уровня кальция, фосфора, ЩФ в плазме проводят 1 раз в месяц, ПТГ — 1 раз в

6месяцев.

Новые препараты витамина D: 22-окси- кальцитриол, парикальцитриол, 1а-гид- роксивитамин D₂ — пока в РФ не зарегистрированы

Терапия кальцимиметиками

Кальцимиметики — модуляторы кальций- чувствительных рецепторов — эффективно снижают уровень ПТГ при незначительных изменениях уровня кальция и фосфора В экспериментах на животных было показано, что кальцимиметики через кальциевые рецепторы на клетках кости вызывают обратное развитие фиброзного остеита. Проведенные плацебо-контроли- руемые исследования цинакальцета в дозе от 30 до 180 мг ежедневно на 1000 пациентов с ВГРПТ, получающих лечение гемодиализом, показали существенное снижение уровня ПТГ и кальция в крови Этот класс JIC пока не зарегистрирован в России для клинического применения.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии ВГРПТ применяется как хирургическая, так и нехирургическая пара- тирсоидэктомия (ПТЭ). К нехирургической ПТЭ относят чрескожные инъекции кальцитриола или этанола в гиперплази- рованные ОЩЖ под контролем УЗИ.

При ВГШ с рентгенологическими костными проявлениями и гиперплазией ОЩЖ хирургическое вмешательство показано в таких случаях, как:

■ постоянно повышенный уровень кальция в крови (переход вторичного ГРПТ в третичный);

■ увеличение произведения концентрации кальция на концентрацию фосфора в сыворотке крови до 6—6,9 ммоль/л или выше в сочетании с прогрессирующей кальцификацией мягких тканей, несмотря на жесткое ограничение потребления фосфата;

■ прогрессирующее поражение скелета, вызванное ВГРПТ;

■ постоянный, мучительный, не поддающийся обычным методам лечения зуд;

■ кальцифилаксия

Оценка эффективности лечения

■ Оптимальный уровень ПТГ в зависимости от стадии ХПН:

— при снижении СКФ от 50 до 20 мл/мин — повышается в 1—

1,5раза от верхней границы нормы;

— при снижении СКФ < 20 мл/мин — повышается в 1,5—2 раза;

— при проведении гемодиализа или перитонеального диализа — повышается в 2—3 раза;

■ нормализация уровней кальция, фосфора в крови и произведение концентрации кальция на концентрацию фосфора в пределах 4—5;

■ ликвидация зуда, уменьшение мышечной слабости, стабилизация МПКТ по данным денситометрии и отсутствие новых патологических переломов костей

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные проявления терапии солями кальчия: запоры, обострение мочекаменной болезни, редко — гиперкальциемия

Побочные проявления терапии препаратами витамина D. гиперкальциемия повышение уровня мочевины или креати- нина, расстройства стула, тошнота, сонливость.

Побочные эффекты применения севе-

ламера: вздутие живота, запоры, боли в животе, тошнота, аллергические реакции.

Ошибки и необоснованные назначения

ВГРПТ может начинаться на достаточно ранних, додиализных стадиях развития ХПН, уже при снижении клиренса креа- тинина (скорости клубочковой фильтрации) ниже 60 мл/мин, что недооценивается многими интернистами, вовремя не назначается профилактическое лечение активными метаболитами витамина D

Выявление только гиперплазии ОЩЖ при умеренно повышенных значениях ПТГ, которые могут регулироваться терапией активными метаболитами витамина D, не является показанием к ПТЭ.

Недопустимо назначение активных метаболитов витамина D (альфакальцидо- ла и кальцитриола) при гиперфосфате- мии и гиперкальциемии. Произведение кальция на фосфор не должно превышать 70 мг/дл (6 ммоль/л), иначе резко возрастает риск метастатической кальцификации.

Прогноз

Прогноз ВГРПТ зависит от течения, длительности и адекватности терапии основного заболевания Основная масса пациен- ов с ХИН к моменту диагностики ВГРГГТ «еет инвалидность 1-й и 2-й групп. Одна-

о своевременно начатое и адекватное лечение ВГРПТ с хорошо организованным Цииторингом позволяет улучшить качество жизни пациентов и предотвратить развитие переломов костей.

Прогноз после ПТЭ благоприятный: шезают боли в костях, зуд, улучшается трофика кожи в местах ишемических некрозов вследствие кальцифилаксии. Осложнения: гипокальциемия, требующая постоянного назначения препаратов кальция, альфакальцидола или кальцитриола; редко — послеоперационное кровотечение, повреждение возвратного нерва, инфекция. Частота рецидивов ВГРПТ после ПТЭ колеблется от 15 до 40%, т.к. с помощью операции не устраняется основная причина заболевания и при оставлении даже небольшого объема паратиреоидной ткани возможно повторное развитие гиперплазии ОЩЖ.

Третичный гиперпарэтиреоз

Классификация

Е См. классификацию ГРПТ.

Этиология и патогенез

Спонтанная смена низкого или нормального уровня кальция на гиперкальциемию при ВГРПТ указывает на переход вторичного ГРПТ в третичный. При третичном ГРПТ (ТГРПТ) содержание ПТГ в крови превышает нормальное в 10—20 раз.

Изредка у пациентов с ВГРПТ, имевших гипокаль- циемию на фоне ХПН, наблюдается гиперкальциемия. возникающая после трансплантации почки. Хорошо функционирующая новая почка нормализует концентрацию фосфора, что приводит к повышению уровня кальция. Кроме того, в ответ на повышение уровня ПТГ оставшимися гиперплазированными ОЩЖ и снижение уровня фосфора новая почка активно продуцирует кальцитриол. С течением времени, как правило, происходит инволюция тперплазированных ОЩЖ. Этот процесс может занять месяцы, а иногда годы.

Клинические признаки и симптомы

Клинически ТГРПТ протекает как выраженная форма ВГРПТ.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Е См. «Вторичный гиперпаратиреоз».

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика первичного, вторичного и третичного FPIIT представлена в таблице 27.2

Клинические рекомендации

Если повышенные уровни кальция и ПТГ не нормализуются, прогрессируют клинические признаки ВГРПТ,

I также ТГРПТ развился на фоне ХПН те- аапии перитонеальным диализом или гемодиализом, единственным методом лече- т является ПТЭ.

Оценка эффективности лечения

j§ См. «Вторичный гиперпаратиреоз».

Осложнения и побочные эффекты лечения

К наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнениям относят повреждение возвратного гортанного нерва, транзиторную или стойкую гипокаль- циемию.

Редко возникают послеоперационные кровотечения.

Ошибки и необоснованные назначения

Отсутствие тщательного поиска при клинико-лабораторных признаках ТГРПТ i аденомы или гиперплазии ОЩЖ не позволяет своевременно и адекватно I провести необходимую при этом состоянии ПТЭ.

I Продолжение терапии активными метаболитами витамина D при стойкой тен-

■ денции к гиперкальциемии и гиперфос- фатемии (не отслеживается переход ВГРПТ в ТГРПТ).

Прогноз

Благоприятный при своевременно проведенной ПТЭ.

Е См. «Вторичный гиперпараширеоз».

Литература ких изменений околощитовидчых желез до операции. Хирургия эндокринных желез. СПб., 1995; 49-51.

2. Голохвастов Н.Н., Рыбаков Г.В., Дмитриева J1.A. и др. Применение техне- трила 99мТс для топической диагностики первичного гиперпаратиреоза. Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997; 78—81.

3. Кузнецов Н.С., Ветгиев П.С., Ипполитов И.Х., Ручкина А.А. Первичный ги- перпаратиреоз (обзор). Хирургия, 1996, 2: 129—137.

4. Рожинская ЛЯ. Системный оетеопо- роз: Практическое руководство. М.: Издатель Макеев, 2000.

5. Зарубежные практические руководства по медицине. Эндокринология. Под ред. Н. Лаеина. Пер. с англ. М.: Практика, 1999; 8:1128.

6. Abdelhadi М., Nordenstrum J. Bone Mineral Recovery after Parathyroidectomy in Patients with Primary and Renal Hyperparathyroidism: J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998;83:3845-3851.

7. Dempster D.W., Parisien М., Silverberg S J., et al. On the Mechanism of Cancellous Bone Preservation in Postmenopausal Women with Mild Primary Hyperparathyroidism. J. Chn. Endocrinol. Metab. 1999; 84: 1562— 1566.

8. Guo C.Y., Thomas W.E., al-Dehaimi A.W., et al. Longitudinal changes in bone mineral density and bone turnover in postmenopausal women with primary hyperparathyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996; 81:3487—3491.

9. Marx S.J. Hyperparathyroid and Hypo- parathyroid Disorders. N. Engl. J. Med. 2000; 343: 1863-1875.

10. Mollerup C.L., Lindewald H. Renal stones and primary hyperparathyroidism: natural history of renal stone disease after successful parathyroidectomy. World J. Surg. 1999; 23 (2): 173—176 (307).

11. Potts J.T. Jr. Primary hyperparathyroidism. In: Metabolic Bone Disease, 3^rd ed., editors L.V. Avioli, S.M. Krane. San Diego, С A: Academic Press, 1997.

12. Silverberg S.J., Locker F.G., Вileziki- an J.P. Vertebral osteopenia: a new mdiea-

tionfor surgery in primary hyperparathyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996, 81:4007—4012.

13. Silverberg S.J. Cardiovascular Disease m Primary Hyperparathyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000; 85: 3513— 3514.

14. Silverberg S.J., Bilezikian J.P. Primary hyperparathyroidism: still evolving? Clinical. review. J. Bone Miner. Res. 1997; 12: 856—862.

15. Utiger H.G. Treatment of Primary Hyperparathyroidism. N. Engl. J. Med. 1999; 341■ 1301-1302.

16. Weigel R.J. Nonoperative management of hyperparathyroidism: present and future. Curr. Opin. Oncol. 2000; 13 (1J 33—38.

Глава 28. Акромегалия и гигантизм

Акромегалия — нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией СТГ (гормона роста) у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным периостальным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой, легочной системы, периферических эндокринных желез, обмена веществ.

Гигантизм — нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией СТГ у лиц с незаконченным физиологическим ростом (детей и подростков), характеризующееся пропорциональным ростом костей скелета в длину, приводящее к значительному увеличению линейного роста субъекта. Если такие больные не подвергаются своевременному лечению, то после завершения пубертатного периода у них развиваются все типичные симптомы акромегалии.

Эпидемиология

На 1 млн населения приходится 50—70 случаев заболевания акромегалией. Ежегодно фиксируются 3—4 повторных случая. Средний возраст возникновения — 35—45 лет. Смертность среди больных акромегалией превышает таковую в общей популяции в 10 раз. Без лечения около 50% больных умирают в возрасте до 50 лет Своевременное и адекватное лечение позволяет сократить частоту смертности в 2—5 раз

Классификация

Наиболее распространена классификация по этиологическому принципу (см. «Этиология»).

Кроме того, по степени активности выделяют:

■ активную стадию (фазу) заболевания:

■ стадию (фазу) ремиссии.

По характеру течения выделяют:

■ прогрессирующее;

■ торпидное.

Этиология

Акромегалия и гигантизм могут быть вызваны:

■ опухолью гипофиза (95%):

СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ акромегалия и гигантизм

Окончание схемы поэтапного ведения пациентов н

• Инструментальные методы

ции (признаки опухоли гипофиза) —определение толщины мягких тка* пы(ТМТС)

—КТ головного мозга и области гипофиз!

. Лабораторная диагностика- —оценка секреции СТГ

• Альтернативные методы -ОПТ

—однократное определение в сыворотке крови уровня ИФР-1 (соматомедина С)

• Осмотр окулиста

• Диагноз акромегалии подтверждается, если^- —базальный уровень СТГ > 0,4 нг/мл —минимальный уровень СТГ на фоне ОГТТ

> 1 нг/мл —повышен уровень ИФР-1

. Дополнительные методы исследования:

— определение в крови уровня пролактина. ТТГ, Т₄, Т₃, АКТГ, свободного кортизола в суточной моче, ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона

— УЗИ ЩЖ и органов малого таза

— рентгенография органов грудной клетки

— ЭКГ, ЭхоКГ

— исследование гликемического профиля, биохимический анализ крови

—МРТ/КТ грудной и брюшной полости, определение СТГ в крови, оттекающей из нижних кавернозных синусов (при подозрении на эктопированную продукцию СТГ)

— определение уровня соматолиберина в сыворотке крови (при подозрении на эктопическую продукцию соматолиберина)

Акромегалия

Синдром множественных эндокринных н плазий (МЭН-1 синдром)

Гипотиреоз

ПахидермОпериостоз

Болезнь Педжета

Синдром Мак-Кьюна—Олбрайта

Акромегалоидизм

. Конституционально-наследственная высоко- рослость . Гипогонадизм

I Генетические формы высокорослости■ церебральный гигантизм (синдром Сотоса)

I Синдром Марфана, синдром Пайла

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, метаболических нарушений, осложнений хирургического лечения и лучевой терапии . фармакотерапия:

—аналоги соматостатина —антагонисты рецепторов гормона роста —агонисты дофаминовых рецепторов

— аденомой гипофиза:

соматотрофной (редко- и плотно- гранулированной); маммосоматотропиномой; ацидофильной стебельно-кле- точной;

плюригормональной;

— аденокарциномой,

■ эктопической секрецией гормона роста (менее 2%):

— эндокраниальной:

опухоль глоточного и сфеноидаль- ного синуса;

— экстракраниальной:

опухоль поджелудочной железы: опухоль легких; опухоль средостения;

■ эктопической секрецией соматолибе- рина (менее 3%):

— эндокраниальной:

гамартома;

ганглиоцитома;

— экстракраниальной:

карциноид поджелудочной железы, бронхов, ЖКТ;

■ в рамках наследственных синдромов:

— синдром Мак-Кьюна—Олбрайта (McCune—Albright);

— синдром МЭН-1;

— семейная акромегалия;

— синдром Карни (Сагпу)

По размеру выявляемой аденомы гипофиза выделяют:

■ микроаденому (менее 10 мм);

■ макроаденому (более 10 мм):

— эндоселлярная (мезоаденома);

— экстраселлярная.

параселлярная (латероселлярная); супраселлярная (с/без зрительных нарушений); инфраселлярная; гигантская.

Патогенез

В большинстве случаев акромегалия и гигантизм обусловлены первичной избыточной секрецией СТГ аденомой гипофиза, возникающей вследствие генных мутаций, наиболее часто в а-субъедини- це G-белка (появление Gsp-онкогена).

Под влиянием последнего происходит пролиферация опухолевых клеток и повышение секреции СТГ, которая не регулируется обычными секреторными механизмами Продуцируемый в избытке СТГ индуцирует повышенную секрецию ростовых факторов (соматомединов), в основном ИФР-1 (соматомедина С), который вырабатывается в печени, а также локальную продукцию ростовых факторов в различных тканях, включая кости и хрящи. Под воздействием ростовых факторов возникает повышение продукции коллагена, пролиферация хрящей, что в конечном итоге приводит к росту и утолщению мягких тканей, хрящей, костей и объясняет появление главных симптомов заболевания

Клинические признаки и симптомы

При данном заболевании в патологический процесс вовлекаются практически все органы и системы. Выявляют:

■ поражение кожи и мягких тканей:

— грубые кожные складки;

— огрубение черт лица;

— утолщение пальцев;

— себорея;

— угри,

— гирсутизм;

— профузная потливость;

— бородавки;

— гидраденит;

■ поражение костной системы:

— диастема;

— прогнатизм;

— фронтальный гиперостоз;

— заболевания височно-нижнечелюстного сустава;

— остеоартриты;

— дорзальный кифоз;

■ поражение эндокринной системы и метаболические нарушения:

— нарушения менструального цикла,

— снижение либидо и потенции;

— лакторея с/без гиперпролактинемии;

— узловой зоб с/без нарушения функции;

— гипертриглицеридемия,

—нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет;

—гиперкальциурия с уролитиазом;

—холелитиаз;

• поражение центральной и периферической нервной системы:

I—сужение полей «зрения (при супра- селлярной аденоме);

[ — парез черепно-мозговых нервов;

— синдром запястного канала;

— проксимальная миопатия;

— радику лопатия;

»поражение сердечно-сосудистой сис- -АГ;

—кардиомиопатия (гипертрофия левого желудочка, нарушения сердечного ритма и др.);

— ЛВС;

— нарушения мозгового кровообраще-

| поражение системы органов дыхания;

— апноэ во сне;

— рестриктивные заболевания;

| онкологические заболевания:

— аденоматозные полипы;

— рак толстой кишки.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

либо МРТ с/без контрастирования Последняя является оптимальным методом визуализации аденомы гипофиаа, особенно в сочетании с кистозным компонентом, «пустым» турецким седлом, а также в случае микроаденомы, позволяет точно определить степень вовлечения в процесс латероселлярных структур.

Основным в лабораторной диагностике является определение оценки секреции СТГ. Как правило, у больных акромегалией уровень СТГ натощак повышен, однако в 30—53% случаев это повышение незначительно, при этом почти у 17% больных уровень СТГ находится в пределах нормы. Более того, секреция СТГ характеризуется пульсирующим характером, свойственным как для больных акромегалией, так и для здоровых лиц, в связи с чем однократное определение базального уровня СТГ в крови не может как подтвердить, так и исключить диагноз акромегалии, особенно в случаях так называемой «мягкой» акромегалии, когда имеются минимальные клинические проявления заболевания. Оптимальным является частое (каждые Х0—20 мин в течение 24 ч) определение уровня СТГ в крови, что позволяет четко дифференцировать здоровых лиц от больных акромегалией (в норме в 75% проб содержание СТГ определяется на уровне нижней границы чувствительности метода, в 25% проб допускаются высокие значения уровня СТГ: секреторные пики в полночь, ранние утренние часы). Однако нередко это практически трудновыполнимо В настоящее время надежными альтернативными методами диагностики являются:

■ определение СТГ каждые 30 мин в течение 2 ч в сыворотке крови на фоне пе- роральной нагрузки глюкозой (75 г) — ОПТ: в норме в ответ на гипергликемию отмечается снижение уровня СТГ вплоть до минимально определяемого; в активной фазе акромегалии отсутствует снижение СТГ ниже 1 нг/мл, более того, в 25—30% случаев наблюдается «парадоксальный» выброс СТГ в ответ на нагрузку глюкозой;

⇐ Предыдущая 34 35 36 37 383940 41 42 43 Следующая ⇒