эффекты. Кроме того, гидрокортизон измен»» ■' иммунный ответ организма Гидрокортизон > рошо всасывается из ЖКТ. 38 страница

—введение рентгеноконтрастного вещества в артерию, снабжающую ОЩЖ

— введение рентгеноконтрастного вещества в паренхиму ОЩЖ

—чрескожная аблация этанолом Медикаментозная терапия —фосфеты

—эстрогены (монотерапия/в сочетании с ге- стагенами) у женщин с «мягкой» формой ПГРПТ в ранней постменопаузе

—бифосфонаты

—кальцимиметики

кластов (несущих рецепторы к ПТГ). В ре- #ультате длительного воздействия ПТГ процессы костной резорбции преобладают над процессами костеобразования, что приводит к остеопении, генерализованному остеопорозу, фиброзно-кистозной дисплазии, формированию бурых опухолей, остеомаляции и остеодистрофии.

В основе формирования многочисленных органных поражений при ПГРПТ лежит гиперкальциемия, обусловливающая развитие нефролитиаза и нефро- кальциноза. В развитии поражения ЖКТ помимо гиперкальциемии, сопровождающейся атеросклерозом и кальцификацией сосудов, играет роль повы-

СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

i период

. Общая слабость 1 Недомогание | Потеря аппетита I Диспептические явления | Полидипсия Полиурия,гипоизостенурия

а Боли в мышцах и костях

• Психические расстройства

> Ухудшение памяти Костная ПГРПТ

• Остеопоротическая'

— прогрессирующее снижение костной массы

— нарушение микроархитектоники костной

—панкреатит

— панкреакалькулез гьциноз

:рдечно-сосудистой системы: я гипертония

я левого желудочка я миокарда, сердечныхкша- ных артерий а Поражение почек:

—нефролитиаз

—нефрокальциноз

—прогрессирующая почечная недостаточ-

Смешанная ПГРПТ Гиперкальциемический криз

(развивается внезапно)

• Тошнота

а Неукротимая рвота

• Жажда

• Острая боль в животе

а Боль в мышцах и суставах а Высокая лихорадка а Судороги

> Спутанность сознания, ступор, кома

Окончание схемы поэтапного ведения пациентов на с. 409

дифференциальный диагноз

(симптомы натяжения, параличи мышц тазового пояса, нижних конечностей, парастезии) 1абораторная диагностика- определение уровня общего и ионизированного кальция в крови; в норме 8,5—

10,3мг% (2,5—2,85 ммоль/л)

-определение уровня фосфора и активности общей ЩФ в крови {гипофосфатемия повышение активности ЩФ в 1.5—6 раз) -определение ПТГ в крови -анализ мочи- гипер-/нормокальциурия, ги перфосфатурия, повышение экскреции ги дроксипролина и повышения уровня цАМФ -определение уровня остеокальцина, N- и С-телопептидов, пиридинолина, дезокси- пиридинолина 1нструментальные методы:

-рентгенография различных областей

-двухэнергетическая рентгеновская остео- денситометрия

1редоперационная топическая диагностика фия, КТ, МРТ

-инвазивные методы: пункция Ощж под контролем УЗИ, селективная ангиография, флебография, лимфография, селективное и неселективное взятие крови при ангиоуровня ПТГ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Метод выбора: хирургическое удаление патологически измененных ОЩЖ . Консервативное разрушение ОЩЖ"

—введение рентгеноконтрастного вещества в артерию, снабжающую ОЩЖ

—введение рентгеноконтрастного вещества в паренхиму ОЩЖ

—чрескожная аблация этанолом р Медикаментозная терапия-

—эстрогены {монотерапия/в сочетании с ге- стагенами) у женщин с «мягкой» формой ПГРПТ в ранней постменопаузе

—бифосфонаты

красителей, определение плотности уда-

В основе формирования многочисленных органных поражений при ПГРПТ лежит гиперкальциемия, обусловливающая развитие нефролитиаза и нефро- кальциноза. В развитии поражения ЖКТ помимо гиперкальциемии сопровождающейся атеросклерозом и кальцификацией сосудов, играет роль повы-

шение уровня ПТГ, усиление секреции соляной кислоты и пепсина.

Наряду с гиперкальциемией, избыточное количество ПТГ влияет на развитие следующих патологических состояний сердечно-сосудистой системы: артериальной гипертонии, гипертрофии левого желудочка, клапанных, миокардиальных, коронарных кальцинатов, повышение сократимости сердечной мышцы, аритмий. При длительно существующей гиперкальциемии наблюдается отложение кальцинатов в почках, мышцах, миокарде, стенках крупных артерий, поверхностных слоях роговицы и передней пограничной пластинке глаза.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления ПГРПТ достаточно полиморфны: от почти бессимптомного носительства (по данным исследований, проведенных в странах с развитой системой скрининговых исследований) до тяжелых поражений костной ткани, ХПН, панкреатитов, депрессий, явлений гипер- калъциемического криза.

В настоящее время выделяют следующие клинические формы ПГРПТ

■ костная;

— остеопоротическая;

— фиброзно-кистозный остеит;

— педжетоидная;

■ висцеропатическая:

— почечная,

— желудочно-кишечная;

— нервно-психическая;

■ смешанная.

Некоторые авторы настаивают на выделении более редких клинических вариантов: суставной, сердечно-сосудистой, ми- алгической, кожно-аллергической, рев- матоподобной форм. Отдельно рассматривают гиперкальциемический криз.

В настоящее время диагноз ПГРПТ более чем в 50% случаев устанавливается при случайно выявленной гиперкальциемии. Симптоматика ПГРПТ в основном складывается из следующих синдромов:

■ костного;

■ почечного:

■ нейромышечного;

■ гастроинтестинального;

- несахарного диабета.

В начальном периоде болезни, при атипич ном или бессимптомном течении жалобы больных неспецифичны и очень разнообразны, что не позволяет лишь на этом основании предполагать диагноз ПГРПТ. Как правило, пациенты, страдающие ПГРПТ, предъявляют жалобы на:

- общую слабость;

■ недомогание;

■ потерю аппетита;

■ диспептические явления;

■ полидипсию;

■ полиурию (часто сопровождающуюся гипоизостенурией);

■ адинамию;

■ неопределенные боли в мышцах и костях;

■ психические расстройства, вплоть до депрессивных состояний и суицидальных попыток,

■ ухудшение памяти.

В зависимости от клинической формы на первое место будут выходить жалобы либо со стороны опорно-двигательного аппарата (мышечная слабость, боли в костях нарушения походки), гастроэнтерологического характера (острые боли в эпигаст- рии, снижение аппетита, тошнота, иногда картина острого живота), либо урологического характера.

При бессимптомном или малосимптом- ном ПГРПТ клинические и лабораторный признаки ПГРПТ не склонны к прогрессированию и имеют незначительную динамику во времени Почечная симптоматика является на ибо л ее частым проявлением ПГРПТ (встречается в 40—50% случаев), характеризуется развитием нефролитиаза значительно реже — нефрокальциноза (последний обычно приводит к прогрессирующей почечной недостаточности).

Такие существенные изменения кост ной ткани, как фиброзно-кистозный осте ит, гигантоклеточные опухоли, кисты эпулиды, обнаруживаются в 5—10°с слу чаев. В рамках костной формы выделяют остеопоротический вариант, фиброзно кистозный остеит и «педжетоидный» вариант. Остеопоротический вариант ха- [ пастеризуется прогрессирующим снижением костной массы в единице объема *хти по отношению к нормальному показателю у лиц соответствующего пола и возраста, нарушением микроархитекто- ики костной ткани, приводящим к повы- #енной хрупкости костей и увеличению риска их переломов от минимальной зравмы и даже без таковой. Гастроинтестинальная симптоматика выявляется у половины больных с ПГРПТ Больные предъявляют жалобы на анорексию, запоры, тошноту, метеоризм, похудание. Пептические язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки встречаются в 10—15/с случаев, в 7—12% — панкреатит, реже панкреакалькулез и пашсреакальци- ноз. Течение язвенной болезни при ПГРПТ характеризуется более выраженной клинической картиной, сопровождающейся частыми обострениями, выраженным болевым синдромом.

[ Последнее время многие авторы особое внимание уделяют поражению сердечнососудистой системы при ПГРПТ. Такие изменения, как артериальная гипертония, аритмии, гипертрофия левого желудочка и в меньшей степени кальцификация миокарда, сердечных клапанов и коронарных артерий, наблюдаются даже у лиц с минимальным или бессимптомным течением ПГРПТ.

щперкальциемическии криз, который выделяют отдельно, является тяжелым осложнением ПГРПТ, возникающим на фоне переломов, инфекционных заболеваний, беременности, иммобилизации, приема всасывающихся антацидов (например, карбоната кальция). Он развивается внезапно, при этом возникают:

■тошнота;

■неукротимая рвота;

■жажда;

■острая боль в животе;

■боль в мышцах и суставах;

■ высокая лихорадка,

■судороги;

■ спутанность сознания, ступор, кома. Летальность при гиперкальциемическом кризе достигает 60%.

Некоторые авторы обращали особое внимание на особенности течения ПГРПТ у женшин в постменопаузе. Выраженность остеопороза значительно выше у женщин, больных ПГРПТ, в ранний постменопаузальный период по сравнению с аналогичной группой без ПГРПТ.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика ПГРПТ начинается прежде всего с определения уровня кальция в крови. В норме содержание общего кальция находится в пределах 8,5—10,3 мг% (2,5—2,85 ммоль/л). При определении общего кальция нельзя забывать о зависимости зтого показателя от концентрации общего белка и альбумина. Причиной выявления нормокальциемии при ПГРПТ также может быть недостаточная чувствительность методов лабораторного определения кальция в крови, особенно в случае относительно небольшой массы аденомы ОЩЖ, почечной недостаточности нарушения всасывания кальция в кишечнике, недостаточности витамина D, ранней стадии ПГРПТ.

В отличие от общего кальция уровень ионизированного кальция меньше подвержен влияниям половых и возрастных факторов. При нормокальциемии, обусловленной гипопротеинемией. повышение уровня ионизированного кальция будет достоверно свидетельствовать о ПГРПТ.

Из общедоступных и информативных лабораторных тестов необходимо отметить определение уровня фосфора и активности общей ЩФ в крови. Для ПГРПТ характерны гипофосфатемия и повышение активности ЩФ в 1,5—6 раз.

К непосредственным показателям, свидетельствующим о гиперфункции ОЩЖ, является определение ПТГ в крови. ПТГ определяется в плазме крови в виде нескольких фракций: большая часть — около 80% — представлена биологически инертным иммуногенным С-терминаль- ным фрагментом, 10—15% — интактным ПТГ (целая молекула 1—84 ПТГ), 5% — N-терминальным фрагментом. Достоверно важное диагностическое значение имеет прежде всего выявление интактной молекулы ПТГ, чувствительвость методов определения которой у больных с аденомой ОЩЖ приближается к 100^е о. Наиболее высокая диагностическая чувствительность характерна для иммунорадио- метрического или иммуноферментного метода оценки ПТГ (1—84) — соответственно 95,9 и 97%. Также предлагается применять высокочувствительный (более 90^со) иммунохемилюминометрический метод. В большинстве случаев для постановки диагноза ПГРПТ достаточно одновременного определения ПТГ (1—84) и общего или ионизированного кальция.

В анализах мочи при ПГРПТ, как правило, выявляется гипер- или нормо- кальциурия, гиперфосфатурия, повышение зкекреции гидроксипролина и повышения уровня цАМФ. Однако подобные изменения наблюдаются не во всех случаях.

Значительно повышены при манифестных формах ПГРПТ уровни остеокальцина, N- и С-телопептидов, пири- динолина и дезоксипиридинолина, свидетельствующие о высокой скорости костного обмена.

Для выявления костных нарушений при ПГРПТ основными методами являются рентгенография различных областей скелета и двухэнергетическая рентгеновская остеоденситометрия, необходимая для количественной диагностики ранних потерь массы кости и мониторинга минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в процессе лечения и реабилитации пациентов с ПГРПТ

Выраженные различия в плотности кортикальной и губчатой костной ткани, превышающие 20^го, являются характерной чертой ПГРПТ и не встречаются при остеопорозе другого генеза. МПКТ при ПГРПТ, как правило, снижена в дистальных отделах лучевой кости, проксимальных отделах бедреяной кости. Значительно меньшее ее снижение наблюдается в поясничных отделах позвоночника.

ПГРПТ характеризуется определенной рентгенологической семиотикой. Потери костной массы в периферическом отделе скелета сначала выявляются I в концевых отделах трубчатых костей вследствие преобладания здесь губчатой I кости. Эндостальная резорбция играет главенствующую роль при ПГРПТ. Результатом этого процесса является расширение костномозгового канала с истончением кортикального слоя Наиболее общим рентгенологическим признаком является диффузная остеопения, чаще встречающаяся в трубчатых костях — в 65-—70^ случаев и значительно реже в костях позвоночника — в 10—20? При тяжелой форме ПГРПТ может выявляться субпериостальная резорбция, особенно характерная для фаланг пальцев кисти, и акроостеолиз концевых фаланг (особенно средних и концевых) При этом концевые фаланги на рентгенограммах образно описываются рентгенологами как «изъеденные молью», «обсосанные». Другим характерным признаком может быть появление в длинных костях участков просветления, называемых литическими полями, или кистами. Кисты в костях таза, сливаясь, могут образовывать рисунок крупнопузырчатой мыльной пены (как правило, в выраженных поздних стадиях гипер- паратиреоза).

В тяжелых случаях развиваются деформация скелета, «утиная» походка, патологические переломы костей. Происходит расшатывание и выпадение зубов, деформация костей грудной клетки, позвоночника, возникают корешковые расстройства, приводящие к появлению симптомов натяжения, параличам мышц тазового пояса, нижних конечностей, парасте- зиям.

Для предоперационной топической диагностики заболеваний ОЩЖ используется множество современных методов, которые условно можно разделить на неинвазивные и инвазивные. К неинвазивным методам относятся УЗИ, сцинтиграфия, КТ, МРТ Все эти методы имеют как свои преимущества, так и недостатки. Использование того или иного метода зависит от ситуации: характера патологического процесса (аденома, множественная аденома, гипер-

ыазия ОЩЖ), особенностей локализа- сии измененных ОЩЖ, первичной опе- яции или рецидива ПГРПТ.

УЗИ. Чувствительность метода состав- яет от 34 до 95°с>, специфичность дохо- ит до 99% Результаты исследования в Шачительной степени зависят от опыта ■вциалиста по ультразвуковой диагнос- | тике, массы ОЩЖ (при массе железы менее Г)00 мг чувствительность существенно снижается— до 30%). Метод неинформативен при атипичной локализации ОЩЖ — за грудиной, в позадипищевод- •йм пространстве.

Сцинтиграфия. Сцинтиграфия обычно выполняется с таллием ²⁰¹Т1 или технеция •ртехнетатом ^а9тТс, которые накапливаются как в щитовидной железе, так и в К уличенных ОЩЖ Одним из последних %тодов является сцинтиграфия с использованием «Технетрила-99тТс» (99тТс-

■ Itetamibi-scintigraphy) — комплекса ^99тТс и метоксиизобутилизонитрила По сравнению с Т1-201 сцинтиграфия с «Технет- рилом-99шТс» характеризуется значи- гапьво меньшей лучевой нагрузкой и большей доступностью, чувствительность метода достигает 91%. К настоящему времени сцинтиграфия с «Технетрилом- 99шТс» является эффективным методом предоперационной локализации аденом с массой более 1 г, локализованных в типичных и атипичных местах.

КТ. Чувствительность метода составляет от 34 до 87% (в зависимости от размеров и локализации ОЩЖ). Недостатками метода являются нагрузка в виде ионизирующей радиации, использование контрастных материалов, хирургические зажимы и другие артефакты, имитирующие ОЩЖ МРТ. Некоторые авторы считают МРТ одним из наиболее эффективных методов визуализации ОЩЖ. Но в связи с высокой стоимостью и длительностью времени, затрачиваемого для получения изображения, он не применяется достаточно широко. Существует мнение, что ОЩЖ, расположенные в тканях щитовидной железы, значительно труднее дифференцировать при МРТ. чем при помощи УЗИ. но, ориентируясь на последние данные, можно сказать, что МРТ является достаточно чувствительным методом (50—90%).

К инвазивным методам диагностики относятся пункция ОЩЖ под контролем УЗИ, селективная ангиография, флебография, лимфография, селективное и неселективное взятие крови при ангиографии с определением уровня ПТГ, а также различные интраоперационные методы: введение красителей, определение плотности удаленной ткани Инвазивные методы используются в случае рецидива ПГРПТ или после неудачной ревизии ОЩЖ при сохранении признаков ПГРПТ

Дифференциальный диагноз

В связи с тем что основным проявлением ПГРПТ является гиперкальциемия, дифференциальный диагноз проводят с другими состояниями, сопровождающимися гиперкальциемией (табл. 27.1)

Наиболее частыми причинами гипер- кальциемии являются ПГРПТ и злокачественные новообразования. Гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях может быть связана с продукцией опухолью ПТГ-подобного гормона, называемого ПТГ-подобный (или родственный) пептид (ПТГрП).

Дифференциальный диагноз ПГРПТ с вторичным и третичным ГРПТ представлен в таблице 27.2- Алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики болезней костей при ПГРПТ представлен на рис. 27.1

Клинические рекомендации Оперативное лечение

К настоящему времени выделяют хирургические и терапевтические подходы к лечению ПГРПТ. Методом выбора является хирургическое удаление патологически измененных ОЩЖ. Эффективность метода составляет 95—98%

В качестве альтернативы хирургическому лечению предлагалось консерватив

ное разрушение ОЩЖ следующими методами. введением рентгеноконтрастного вещества в артерию, снабжающую кровью ОЩЖ, через ангиографический катетер либо под контролем УЗИ непосредственно в паренхиму ОЩЖ; чрескожной аблацией этанолом. Данные методики не нашли широкого распространения из-за высокой частоты осложнений, в частности, из-за невозможности точной дозировки этанола и его выхода в окружающие ткани с формированием паралича голосовой связки, фиброзом вокруг ОЩЖ и достаточно низкой по сравнению с щепринятыми методиками эффективности (66—86%).

До сих пор обсуждается вопрос о том, всем ли пациентам с диагностированным ПГРПТ необходима операция. Остаются спорными показания к удалению ОЩЖ

Рис. 27.1. Схема алгоритма диагностики и дифференциальной диагностики костной формы первичного гиперпаратиреоза с другими остеопатиями

В Европе и США выработаны строгие показания для хирургического лечения ПГРПТ, т.к. примерно 50—60% пациентов с ПГРПТ в развитых странах имеют «мягкое» течение зтого заболевания. Хирургическое лечение проводится пациентам, у которых имеется соответствие одному и более указанным критериям:

■ уровень общего кальция в крови более 12 мг% (3 ммоль/л);

■ экскреция кальция с мочой за сутки более 400 мг;

■ наличие нефролитиаза, фиброзного остеита, рецидивирующей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и других висцеральных проявлений ПГРПТ;

■ снижение МПКТ кортикальных костей более чем на 2 SD по Z-критерию;

■ уменьшение клиренса креатинина при отсутствии других причин, кроме ПГРПТ;

■ возраст меньше 50 лет.

Несмотря на безусловное преобладание (95—98%) одностороннего поражения ОЩЖ и некоторые преимущества одностороннего доступа (снижение частоты послеоперационных осложнений, относительное уменьшение времени операции), большинство исследователей склоняется к обязательной двусторонней ревизии ОЩЖ, т.к существует риск пропустить двусторонние или множественные аденомы, гиперплазию, тем самым подвергнуть пациента повторной операции по поводу персистирующего или рецидивирующего ПГРПТ.

В случае постановки диагноза ПГРПТ во время беременности паратиреоидэкто- мия допустима во II триместре беременности.

К наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнениям относятся:

■ повреждение возвратного гортанного нерва;

■ транзиторная или стойкая гипокаль- циемия;

■ гипомагниемия (очень редко);

■ «синдром голодных костей» (может развиться у больных, страдавших до операции тяжелой гиперкальциемией)

Консервативное лечение

Медикаментозное лечение, как правило, назначается после безуспешной операции, при противопоказаниях к оперативному вмешательству. Также оно может проводиться больным старше 50 лет с умеренной гиперкальциемией. нормальной или незначительно сниженной костной массой и несущественно нарушенной функцией почек, кроме того, в случае решительного отказа пациента от операции.

При медикаментозном лечении применяются фосфаты, которые могут устранить гиперкальциемию и предупредить образование почечных камней из оксалата кальция и гидроксиапатита. Это лечение противопоказано при почечной недостаточности, концентрации общего кальция в сыворотке больше 3 ммоль/л, дегидратации. Использование фосфатов нередко повышает уровень ПТГ и может способствовать образованию камней из фосфата кальция. В России фосфаты для коррекции гиперпаратиреоза не применяются.

Эстрогены в сочетании с гестагенами или в качестве монотерапии применяются у женщин с «мягкой» формой ПГРПТ в ранней постменопаузе (см. главу «Остео- пороз»).

Бифосфонаты подавляют резорбцию кости. Так, однократное в/в введение па- мидроновой кислоты позволяет нормализовать уровень кальция на срок до нескольких недель у 80—100% больных'

В Алендроновая кислота внутрь натощак 10 мг 1 р/сут или 70 мг 1 р/нед, 2—5 лет или Пажидроновая кислота в/в 60 мг 1 раз в 4—6 нед, 2—5 лет.

Бифосфонаты применяются длительно, в течение 2—5 лет, под контролем МПКТ 1 раз в год, биохимических показателей (кальция, фосфора, активности ЩФ, креатинина) 1 раз в 3 месяца. Бифосфонаты не снижают уровень ПТТ, но препятствуют прогрессированию остеопороза и возникновению новых переломов костей (см. главу «Остеопороз»).

Относительно недавно в схему медикаментозного лечения ГРПТ был введен новый класс JIC — так называемые кальцимиметики, которые сухцествен- ^ио подавляют уровень ПТГ у лиц с перинным и вторичным ГПТ. На поверхно- .ги главных клеток ОЩЖ находятся Лльцийчувствительньге рецепторы, являющиеся основным регулятором секреции ПТГ. Кальциймиметики прямо подавляют уровень ПТГ, увеличивая [ 1^вствительность кальций-сенсорного рецептора к внеклеточному кальцию. Проведенные плацебо-контролируемые исследования цинакальцета в дозе от 30 до 180 мг ежедневно на 1000 пациентов с вторичным ГРПТ. получаюших лечение гемодиализом, и на 10 больных с карциномой ОЩЖ показали существенное снижение уровня ПТГ и кальция в крови Этот класс ЛС пока не зарегистрирован в России для клинического I применения

Оценка эффективности лечения

После хирургического лечения. Исчезновение или уменьшение болей в костях в течение 3—6 месяцев, регресс инсипи- царного синдрома в ближайшие 1—4 нежели, прирост МПКТ через 6—12 меся- дев на 3—20% от исходного уровня, отсутствие рецидивов язвенной болезни и нефропитиаз. Нормализация уровня уровней кальция, ПТГ происходит непосредственно после хирургического лечения, нормализация содержания фосфора и активности ЩФ — в течение 6 месяцев после операции. У 70% пациентов с манифестными формами ПГРПТ после удаления парааденом наблюдается гипо- кальциемия, требующая приема кальция и витамина D, что косвенно служит признаком радикальности проведенной операции.

На фоне консервативного лечения «мягких» форм ПГРПТ у лиц среднего возраста и пожилых. Стабилизация уровня кальция до 3 ммоль/л, активности ЩФ до 300 ЕД/л (при норме 0—270), стабилизация МПКТ (допускается снижение за год наблюдения на 3—4% в различных отделах скелета), отсутствие новых нетравматических переломов костей.

Осложнения и побочные эффекты лечения

К наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнениям относятся повреждение возвратного гортанного нерва, транзиторная или стойкая гипокаль- циемия. Редко возникают послеоперационные кровотечения.

Е Побочные эффекты консервативной терапии (эстрогенов, бифосфонатов, солей кальция, препаратов витамина D) см. главу «Остеопороз».

Ошибки и необоснованные назначения

Основные ошибки в диагностике ПГРПТ связаны с многообразием клинической картины и малой доступностью методов определения уровня кальция и фосфора в крови при рецидивирующей язвенной болезни, мочекаменной болезни, синдроме несахарного диабета. Достаточно часто у пожилых больных ПГРПТ не диагностируется при наличии диффузного остеопороза, пациенты длительно лечатся по поводу последнего, необоснованно получая препараты кальция и витамина D. У пациентов с костной формой ПГРПТ при наличии костных кист и эпулидов ошибочно предполагают наличие костных опухолей, больных необоснованно подвергают хирургическому лечению.

Прогноз

Большинство клинических симптомов ПГРПТ после успешного оперативного вмешательства подвергается обратному развитию После хирургического лечения ПГРПТ, т.е. после устранения гиперпродукции ПТГ, отмечается достаточно быстрое обратное развитие клинической симптоматики и биохимических показателей. Так, уровень кальция в крови возвращается к норме через несколько часов (максимум несколько дней) после операции. После адекватно проведенного хирургического лечения в большинстве

случаев в течение 6—12 месяцев (и более) имеет место гипокальциемия, требующая применения витамина D или его активных метаболитов и препаратов кальция (см. главу «Гипопаратиреоз»). Гипофосфате- мия и высокая активность ЩФ нормализуются в течение 6—8 месяцев

У 90% пациентов, имевших нефролити- аз, камнеобразование прекращается.

Значительное улучшение наблюдается со стороны костной системы. По данным Silverberg S.J. и соавт., за 4 года МПКТ в позвонках и шейке бедра увеличивается на 12%, повышается МПКТ и в дистальных отделах лучевой кости. Наши данные по динамике МПКТ после хирургического лечения ПГРПТ, представленные выше, подтверждают это мнение В течение года после ликвидации ПГРПТ наблюдается значительное увеличение МПКТ (на 14— 25%), у трети больных эти показатели нормализуются, а остальные пациенты из разряда больных, имеющих остеопороз, переходят в категорию лиц с остеопенией. Трудоспособность восстанавливается, если до лечения не было выраженных деформаций скелета или тяжелого поражения почек, приведшего к ХПН

Эпидемиология

По данным разных авторов, частота вторичного гипер- паратиреоза (ВГРПТ) среди пациентов с ХПН, получающих лечение гемодиализом или перитонеальным диализом, составляет от 45 до 70%

Классификация

Е См. классификацию ГРПТ.

Этиология

ВГРПТ характеризуется избыточной секрецией ПТГ в ответ на гипокальциемию, гиперфосфатемию и низкий уровень кальцитриола. Все это имеет место при ХПН, которая является наиболее частой причиной ВГРПТ. Другие, более редкие причины ВГРПТ — ма- льабсорбция пищевого кальция при патологии ЖКТ, дефицит витамина D или нарушения его метаболизма, высокая экскреция кальция почками.

Патогенез

Уменьшение массы действующих нефронов при ХПН ведет к гиперфосфатемии, сопровождающейся реципрокным снижением ионов кальция в крови. Ги- покальциемия и гиперфосфатемия стимулируют синтез ПТГ ОЩЖ. Кальций воздействует на процессы синтеза ПТГ через кальциевые рецепторы, представленные в ОЩЖ, количество и чувствительность которых уменьшаются. При нарастании ХПН возникает дефицит синтезируемого в почках кальцитриола, уменьшается число рецепторов к кальцитриолу в ОЩЖ. В результате ослабевает супрессивный эффект кальцитриола на синтез и секрецию ПТГ и возникает резистентность скелета к кальциемическому действию, что также сопровождается гиперсекрецией ПТГ. Дефицит кальцитриола уменьшает всасывание кальция в кишечнике, ведет к гипокальциемии и развитию остеомаляции. Гипокальциемия дополнительно стимулирует выработку ПТГ, что способствует усиленной костной резорбции и разрушению кости Длительная стимуляция ПТГ приводит к гиперплазии ОЩЖ.

СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

. Формы почечных остеодистрофий, Фиброзный ос • Длительно, бессимптомно • Боли в костях ■ Кожный зуд • Миопатия . Диффузная кальцификация . Кальцифилаксия • Анемия » Переломы костей • Костные деформации

щего и ионизированного кальция, ЩФ, ПТГ . Определение показателей костного метабо- — маркеры костного образования- остеокальцин, ЩФ и ее костный изофермент (всегда повышены при терминальной ХПН) — маркеры костной резорбции, кислая тартра- трезистентная фосфатаза, карбокси- и ами- нотерммнальный телопептиды коллагена I типа (повышены при терминальной ХПН) . Методы выявления костных нарушений. рентгеновская

—УЗИ —КТ — MPT * Золотой стандарт диагностики почечных остеодистрофий- —костная биопсия с морфометрией, тетрацик- линоеым тестом и окраской ► Переход ВГРПТ в ТГРПТ >рмокальциеМ1

-содержание в 10—20 раз

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

⇐ Предыдущая 33 34 35 36 373839 40 41 42 Следующая ⇒