эффекты. Кроме того, гидрокортизон измен»» ■' иммунный ответ организма Гидрокортизон > рошо всасывается из ЖКТ. 35 страница

Основной причиной УКЗ является недостаток йода.

Основными факторами патогенеза УКЗ в условиях хронического йодного дефицита являются снижение интратиреоидной концентрации йода, аутокринная продукция факторов роста, активация ангиогенеза. Результатом воздействия этих фак- 'торов является гиперплазия тиреоцитов.

На первом этапе образуется диффузный нетоксический зоб- Даже после прекращения стимулирующего воздействия часть зобных фолликулов, обладающая высокой пролиферативной активностью, продолжает рост и спустя годы может превращаться в узловое образование, окруженное собственной капсулой.

Автономному росту вновь образованных фолликулов и гиперпластических узлов способствует пара- и аутокринная продукция интерлейкинов и факторов роста (ИФР-I, эпидермальный фактор роста, фактор роста фибробластов и др.). Патогенез УКЗ растянут во времени, и этим объясняется более высокая его распространенность в старших возрастных группах

Поскольку йодный дефицит влияет на всю ЩЖ, процесс узлообразования, как правило, не ограничивается каким-нибудь одним участком или долей В результате образуется многоузловой зоб, те. УКЗ у лиц, проживающих в йододефицитном регионе, является заболеванием всего органа.

Основной особенностью многоузлового зоба является морфологическая и функциональная гетерогенность ткани 1ДЖ. Активная пролиферация клеток йододефицитного зоба связана с повышенным риском образования соматических мутаций. В том числе возникают и активирующие мутации, приводящие к автономной функции тиреоцитов. Среди этих мутаций наиболее изучены мутация рецептора ТТГ, приводящая к его стойкой активации даже при отсутствии лиганда, а также мутация белка Gs-u, участвующего в передаче рецепторного сигнала на адени- латциклазу.

С годами при условии сохраняющегося йодного дефицита число автономно функционирующих тиреоцитов увеличивается, Чаще всего они группируются в узловьк образования, но примерно в 20°* случаеь функционально автономные тиреоцить распределены по всей железе (диссеминированная форма).

Фазе клинически явного тиреотоксикоза предшествует фаза компенсированной автономии, когда при гормональном исследовании определяется эу»- реоз, а при сцинтиграфии — автономно функционирующие участки (горяч» узлы).

Клинические признаки и симптомы

Жалобы пациентов с узловыми образов» ниями в ЩЖ носят неспецифический характер Чаще всего больные с узловЫИ образованиями небольших размеров вообще не предъявляют никаких жалт8 Одышка, которая может усиливаться nfp> повороте головы, дисфагия, чувство дав ления в области шеи характерны для па циентов с загрудинно расположенным ловым зобом или с узлами больших р«и меров.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основными задачами врача-эндокринолога при обнаружении узлового образова ния ЩЖ являются:

• исключение или подтверждение на* чия опухоли ЩЖ и установление кли нического диагноза, подтверждение»] морфологически;

■ определение тактики лечения/набвЧ дения больного с узловым образование# ЩЖ.

Эти задачи решаются на основных этап» обследования, к которым относятся’ J

- этап физикального обследования; 1

■ этап инструментально-лабораторное обследования;

■ зтап цитологического исследования. 1

Физикальное обследование Жалобы: см. выше.

Анамнез. При сборе анамнеза у пациента I узловым образованием ЩЖ (как с паль- рруемым, так и с непальпируемым) следует учитывать наличие узлового зоба у родственников, наличие медуллярного ра-

ЩЖ в семье, предшествующее облучение головы и шеи, проживание в условиях природного йодного дефицита. Важное значение имеет факт быстрого роста/появления узла, который нередко может отмечать сам пациент.

Пальпация ЩЖ. При пальпации можно разграничить диффузный, узловой и многоузловой зоб, охарактеризовать консистенцию железы и ее подвижность при глотании, выявить болезненность узлового образования, оценить его смещаемость при глотании Однако метод пальпации, несмотря на его простоту и доступность, требует определенного навыка; кроме того, определяемые пальпаторно размеры ЩЖ могут не совпадать с истинными по различным причинам: низкое расположение ЩЖ, загрудинный зоб, кольцевидный зоб и др. Пальпация ЩЖ обязательно должна сопровождаться и пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов.

Даборатор но-инстр ументальное обследование

■ Основные методы:

— УЗИЩЖ

— тонкоигольная пункционная биопсия,

— определение уровня тиреоидных гормонов в крови.

■Дополнительные методы:

— определение титра антитиреовдных антител;

— радиоизотопное исследование ЩЖ,

— рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием;

— КТ и магнитно-ядерная томография (выполняются редко).

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

УЗИ позволяет верифицировать достаточно субъективные данные пальпации, подтвердить или опровергнуть наличие у пациента узлового и/или диффузного зоба. Отличительной и основной особенностью истинного узлового зоба при УЗИ является наличие капсулы. Капсула представляет собой границу узла, которая имеет, как правило, более высокую эхо- генность, чем собственно ткань образования

Показаниями для проведения УЗИ являются:

■ обнаружение узла/узлов в ЩЖ при пальпации;

■ наличие анамнестических сведений, позволяющих отнести больного в группу риска по раку ЩЖ (облучение головы м шеи в анамнезе, проживание на радиационно загрязненной территории, случаи медуллярного рака в семье).

Радиоизотопное исследование (радионуклидное сканирование, сциитиграфия)

Сканирование позволяет судить о расположении ЩЖ, форме, размерах, контурах, распределение и интенсивность накопления радионуклида указывают на диффузное или очаговое поражение, функциональную активность узловых образований. Сканирование не является скрининговым методом и выполняется по определенным показаниям:

■ предположительно автономный узел (узлы) ЩЖ (токсическая аденома, узловой или многоузловой токсический зоб);

■ рецидив зоба или тиреотоксикоза после операции на ЩЖ;

■ предположительно необычная локализация тиреоидной ткани или аномалия развития ЩЖ;

■ наличие образования на шее, позволяющего заподозрить опухоль ЩЖ;

■ состояние после операции на ЩЖ по поводу рака для суждения о радикальности операции.

Необходимо помнить, что с помощью метода изотопного сканирования невозможно сделать какое-либо определенное заключение о морфологических свойствах узловых образований в ЩЖ.

Рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием

В том случае если целесообразно выявить наличие сужения или смещения трахеи и пищевода у больного с узловым/многоузловым зобом больших размеров, а также диагностировать загрудинный зоб, проводится рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием

Определение уровня тиреоидных гормонов в крови

Исследование уровня ТТГ показано всем больным с узловым зобом, а особенно пациентам, у которых имеются клинические симптомы гипо- или гиперфункции ЩЖ. Лицам старше 50 лет, имеющим риск развития функциональной автономии ЩЖ, целесообразно проводить исследование свободного Т₄ в комплексе с определением уровня ТТГ.

Тонкоигольная пункциоиная биопсия щитовидной железы и цитологическое исследование

Тонкоигольная пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием пунктатов является единственным дооперационным методом прямой оценки структурных изменений в ШЖ. Этот метод является обязательным компонентом верификации природы узловых образований ЩЖ. Эффективность получения адекватного цитологического материала при тонкоигольной пункцион- ной биопсии существенно повышается, если указанная диагностическая процедура проводится под контролем УЗИ. При многоузловом зобе, когда проведение пункционной биопсии каждого из узловых образований не представляется возможным, проводится прицельное исследование образований, которые по эхографическим признакам подозрительны на опухоль ЩЖ Итогом первых трех этапов обследования больного с узловым образованием в ЩЖ в 90% случаев является клиникоморфологический диагноз, который и определяет всю дальнейшую тактику врача

Алгоритм обследования пациента < многоузловым зобом включает обязательное определение уровня ТТГ, свобод ного Т₄ и сцинтиграфии ЩЖ, т.к. при этом заболевании велик риск функциональной автономии тиреоцитов. Необходимо также учитывать, что диагностическая ценность пункционной биопсии при многоузловых формах зоба значительно ниже чем при наличии в ЩЖ единичного образования.

Дифференциальный диагноз

Наличие любого узлового образования в ЩЖ требует проведения дифференциальной диагностики с опухолями ЩЖ

Клинические рекомендации

Выбор консервативной тактики лечения пациента с узловым/многоузловым зобом оправдан только после проведения пункционной биопсии и исключения опухолевого поражения ЩЖ.

Для консервативной терапии использу. ются препараты тиреоидных гормонов и йода.

Показания к применению радиоактив]

■ токсическая аденома ЩЖ;

■ узловой/многоузловой токсический зоб. Противопоказания к применению радиоактивного йода:

■ беременность и лактация у пациентки с узловым зобом;

■ большие размеры зоба или токсической аденомы;

■ загрудинный зоб.

Оперативное лечение по поводу узлового/многоузлового зоба в плановом порядке показано:

■ больным с узлом в ЩЖ размером более 3 см;

■ больным с узловым зобом, имеющим отрицательную динамику за период консервативного лечения/наблюдения (рост узла),

■ больным с УКЗ и признаками аденома- тоза или дисплазии тиреоцитов;

•' 1ЛЬНЫМ с узловым /много узловым

■ токсическим зобом (после проведения соответствующей медикаментозной подготовки; причем при наличии К сопутствующей патологии, не позволяющей произвести оперативное вмешательство на ЩЖ, такие пациенты I подлежат лечению радиоактивным йо-

■ Г» льным с большими кистами (более

3см), имеющими фиброзную капсулу и стабильно накапливающими жидкость после двукратной аспирации;

« больным с загрудинным узловым зобом.

Солитарный узел

Принимая во внимание тот факт, что уз- ювой коллоидный пролиферирующий зоб представляет собой гетерогенное заболевание, не все узловые образования ЩЖ имеет смысл лечить препаратами тиреоидных гормонов или йода

Лечение препаратами тиреоидных гормонов

Лечение левотироксином натрием показано при солитарных коллоидных узлах паренхиматозного типа строения размерами до 3 см в диаметре, сочетающихся с диффузным увеличением ЩЖ и/или наличием в ткани железы зобных изменений, определяемых при УЗИ.

Основным эффектом терапии УКЗ левотироксином натрием в дозах, позволяющих поддерживать ТТГ на нижней границе физиологической нормы (0,3—0,9 мЕД/л), являются уменьшение объема ЩЖ, стабилизация размеров узловых образований и предупреждение формирования новых узлов.

Длительность лечения левотироксином натрием не должна превышать 12 месяцев, а после его отмены следует назначать препараты йода в профилактической дозе, т.к. при отмене левотироксина натрия происходит снижение количества йода в ткани ЩЖ, что вызывает активацию пролиферации и может привести к росту узла (синдром отмены):

I Левотироксин натрий внутрь утром за 30 мин до завтрака 100—150 мкг 1 р/сут, 12 мес

(после окончания курса)

В | Калия йодид внутрь 150—200 мкг 1 р/сут, длительно.

В том случае если на фоне лечения отмечается дальнейший рост узла, то лечение левотироксином натрием прекращается, проводится повторная пункционная биопсия и решается вопрос о хирургическом лечении.

Лечение препаратами йода

Лечение узлового зоба можно проводить с помощью монотерапии препаратами йода, причем используются только профилактические дозировки йода (до 200 мкг вдень):

В | Калия йодид внутрь 100—200 мкг 1 р/сут, длительно.

Профилактика рецидива узлового зоба после операции

У больных, которым была проведена субто- тальная резекция ЩЖ по поводу узлового зоба, развивается гипотиреоз, и они в дальнейшем нуждаются в заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов.

Йодный дефицит является фактором, увеличивающим риск развития послеоперационного рецидива узлового зоба. В этой связи рекомендуется профилактический прием препаратов йода (100—150 мкг/сут) или комбинации препаратов тиреоидных гормонов и препаратов йода (если уровень ТТГ через 2 месяца после операции пре- нышает верхнюю границу нормы) всем больным, перенесшим резекцию одной доли ЩЖ по поводу УКЗ:

В j Калия йодид внутрь 100—150 мкг | 1 р/сут, длительно

В I Левотироксин натрий внутрь утром за 30 мин до завтрака 50—100 мкг

I 1 р/сут, длительно.

Многоузловой зоб

Применение консервативной терапии при многоузловом зобе весьма ограничено.

При отсутствии показаний к оперативному лечению при многоузловом зобе, как правило, рекомендуется динамическое наблюдение.

Динамическое наблюдение подразумевает осмотр врачом-эндокринологом и УЗИ-контроль за размерами узловых образований и объемом ЩЖ раз в 6 месяцев. Ростом узла при УЗИ в динамике считается увеличение его диаметра на 5 мм и более от исходного за 6 месяцев. При быстром росте^узла или одного из узлов рекомендуется проведение повторной пунк- ционной биопсии

Е См. «Профилактика рецидива узлового зоба после операции».

Оценка эффективности лечения

Лечение считается эффективным, если наблюдается уменьшение или стабилизация размеров узлового образования (отсутствие роста узла за период терапии). Как правило, именно стабилизация размеров узла на фоне лечения является основным критерием его эффективности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При адекватно подобранных дозах JIC, используемых для консервативного лечения УКЗ, осложнений и побочных эффектов не наблюдается.

В случае передозировки левотироксина натрия появляются клинические и лабораторные признаки тиреотоксикоза.

При длительно существующих многоузловых зобах (особенно в регионах с природным дефицитом йода) использование даже профилактических доз калия йодида может привести к декомпенсации функциональной тиреоидной автономии

Ошибки и необоснованные назначения

Назначение препаратов тиреоидных гормонов при УКЗ не показано:

■ при длительно существующих уз#*.

вых/многоузловых зобах;

■ при наличии выраженного кистозного

компонента в узловом образовании;

■ при уровне ТТГ < 1 мЕД/л;

■ если размер одного из образований 3

и более.

Абсолютные противопоказания для i

значения левотироксина натрия больным с узловым зобом:

■ кардиологические;

— ИБС с тяжелыми нарушениями ри' ма сердца, мерцательная аритм^ политопная или частая экстрасис-

— стенокардия напряжения 3—4-i функционального класса;

— нестабильная стенокардия,

— выраженная недостаточность крово обращения (начиная с 26);

■ эндокринологические:

— базальный уровень ТТГ < 0,5 мЕДД

— признаки повышенной функшональ ной активности тиреоцитов при ци тологическом исследовании пункта™^

— горячие узлы при сканировании.

Прогноз

При наличии цитологически верифшы_ ронанного узлового зоба прогноз для жиа ни и трудоспособности благоприятны! Полного излечения заболевания не пропс* ходит, однако стабилизация процесса фоне консервативного лечения вполне^ стижима. Некоторые узлы с теченга времени приобретают функциональную автономию и нуждаются в более ради^{^[25]} кальном лечении (оперативное, радиол! тивный йод).

Литература

3 Внотчетсо С.А., Океанова Г.А., Федосеева Г.И. и др. Современные принципы обследования больных с заболеваниями щитовидной железы: Методические

| р'ызмендации. М., 1988.

4 Герасимов Г.А. Лечение препаратами тироксина больных с заболеваниями щитовидной железы, зарубежный опыт и его использование в России. Проблемы эндокринологии, 1992; 6: 26—27.

5. ДеЭов ИМ., Трошина Е.А., Александрова Г Ф. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы: Руководство для врачей М., 1999.

6. Пачес А.М., Пропп Р.В. Рак щитовидной железы. М.: Медицина, 1984.

7. Belfiore A., Gluffida D., La Rosa G-, et al. High frequency of cancer in соId thyroid nodules occurring at young age. Acta Endocnn. 1989; 121: 197—202.

8. Braverman L. Diseases of the thyroid. Humana Press 1997.

9. Falk S.A. Thyroid disease. Lippmcott- Rar>en 1997.

10. Wang C., Crapo L.M. The epidemiology of thyroid disease and implications for screening. Endocrinology and metabolism clinics of North America 1997; 26— 218.

Глава 23. Йододефицитные заболевания

Диффузный эутиреоидпый зоб................................ ЗЯ*

Узловой/многоузловой эутиреоидный зоб...... .38„

Узловой /многоузловой токсический зоб. . ..

Иододефицитные заболевания (ЙДЗ) — все патологические состояния, развивающиеся в популяции в результате йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормальном потреблении йода.

Эпидемиология

ИДЗ являются актуальной проблемой здравоохранения для многих стран мира. По данным ВОЗ, около

2 млрд жителей Земли живут в условиях йодного дефицита, который приводит к развитию таких заболеваний, как эндемический диффузный и узловой зоб, умственная и физическая отсталость детей, кретинизм, невынашивание беременности. В условиях йодного дефицита в сотни раз возрастает и риск радиационно-индуцированных заболеваний ЩЖ в случае ядерных катастроф (табл. 23.1 и 23.2).

В Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний. Недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоровью 100 млн россиян, в т.ч. сохраняется угроза нарушения физического и умственного развития у 32,8 млн детей, проживающих в Российской Федерации. Сложившаяся ситуация требует проведения неотложных мероприятий по эффективной йодной профилактике, а также по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи больным с ЙДЗ.

По данным Центра по йододефицитным заболеваниям М3 РФ, на сегодняшний день распространенность ЙДЗ составляет 10—15% среди городского населения м 13—35% среди сельского населения Российской Фе дерации.

Более чем в 50?Ъ случаев диффузный зоб развивается до 20-летнего возраста, еще в 20°i случаев — до 30 лет. Таким образом, диффузный зоб — это патология молодых людей. V женщин зоб развивается в 2—

3 раза чаще, чем у мужчин, при этом, как правило, в периоды, соответствующие повышенной потребно-

СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

йододефицитные заболевания

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Профилактика йододефицитных заболеваний

. Массовая: употребление в пищу йодированной соли

• Групповая, индивидуальная- прием препаратов йодида калия Лечение диффузного эутиреоидного зоба

. Препараты йода

• Препараты гормонов ЩЖ

. В отсутствие эффекта (рост зоба и развитие компрессионного синдрома)^- оперативное лечение

Таблица 23.1. Преимущественный спектр иододефицитных заболеваний при различном йодном обеспечении (по P. Laurberg, 2001, в модификации)

Степень йодного дефиците

Пороки развития нервной системы

Репродуктивные расстройства Высокая детская смертность Зоб

Тиреотоксикоз вследствие функциональной автономии (ФА) в средней и старшей возрастной группах

Легкий дефицит

сти в йоде (половое развитие, беременность, лактация).

Узловой/многоузловой зоб сж. е главе «Узловой зоб»

Функциональная автономия ЩЖ (многоузловой токсический зоб, токсическая аденома, диссеминированная форма) встречается только в старших возрастных группах населения.

Классификация

ЙДЗ объединяют не только патологию ЩЖ, развившуюся вследствие дефицита йода, но и патологические состояния, обусловленные относительным дефицитом тиреоидных гормонов.

Классификация зоба представлена в таблице 23.3-

Этиология и патогенез

Йод — это микроэлемент, необходимый для образования необходимого количества гормонов ЩЖ. Ежедневная физиологическая потребность в йоде зависит от возраста и физиологического состояния и составляет от 100 до 200 мкг/сут.

Недостаточность поступления йода в организм приводит к развертыванию цепи последовательных приспособительных процессов, направленных на поддержание нормального синтеза и секреции гормонов ЩЖ. Но если дефицит зтих гормонов сохраняется достаточно долго, то происходит срыв механизмов адаптации с последующим развитием ЙДЗ.

Фактическое среднее потребление йода жителем России составляет 40—80 мкг в день, что в 2—3 раза меньше суточной потребности (табл. 23.4).

Основными факторами патогенеза ЙДЗ в условиях хронического йодного дефицита являются снижение концентрации йода в ткани ЩЖ, аутокринная продукция факторов роста, активация ангиогенеза. Результатом воздействия этих факторов является гиперплазия тирео цитов и образование диффузного нетоксического зоба. Даже после прекращения стимулирующего воздействия часть зобных фолликулов, обладающих высокой пролиферативной активностью, продолжает рост и спустя годы может превратиться в узловое образование, окруженное собственной капсулой (см. главу «Узловой зоб» ).

Таблица 23.2. Спектр йо до дефицитной патологии (ВОЗ, 2001)
Возраст/период развития	Осложнения йододефицита
Внутриутробный период	Аборты Мертворождение Врожденные аномалии Повышение перинатальной смертности Повышение детской смертности Неврологический кретинизм (умственная отсталость, глухонемота, косоглазие) Микседематозный кретинизм (умственная отсталость гипотиреоз.карликовость) Психомоторные нарушения
Новорожденные	Неонатальный гипотиреоз
Дети и подростки	Нарушения умственного и физического развития
Взрослые	Зоб и его осложнения Йодиндуцироеанный тиреотоксикоз
Все возрасты	Зоб Г ипотиреоэ Нарушения когнитивной функции Повышение поглощения радиоактивного йода при ядерных катастрофах

Таблица 23.3. Классификация зоба, рекомендованная ВОЗ (2001)
Степень	Характеристика
	Зоба нет (объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого)
'	Зоб пальпируется, но не веден при нормальном положении шеи, сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы
	Зоб четко виден при нормальном положении шеи

Таблица 23.4. Суточная потребность в	йоде (ВОЗ, ЮНИСЕФ, МСКЙДЗ)
Группы людей	Потребность в йо;	ie, мкг/сут
Дети дошкольного возраста (от 0 до 59 месяцев)
Дети школьного возраста (от 6 до 12 лет)
Взрослые (старше 12 лет)
Беременные и кормящие женщины

Клинические признаки и симптомы

Основным клиническим проявлением длительного дефицита йода является формирование диффузного, а затем и УКЗ.

Клиническая картина диффузного эутиреоидного зоба зависит от степени увеличения ЩЖ, поскольку функция ее остается нормальной. Сам по себе факт небольшого увеличения ЩЖ при ее нормальной функции практически не отражается на

работе других органов и систем. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита небольшое увеличение ЩЖ обнаруживается лишь при целенаправленном обследовании. В условиях тяжелого йодного дефицита зоб может достигать гигантских размеров.

Пациенты, имеющие диффузный йододефицитный зоб, который не сопровождается нарушением функций ЩЖ (эутире- оз), как правило, не предъявляют никаких жалоб. Клинические проявления свойственны зобам больших размеров (более 35 мл) и обусловлены выраженностью симптомов компрессии близлежащих к ЩЖ органов (трахея, пищевод).

У зловой/многоузловой коллоидный зоб см. в главе «Узловой зоб».

В функциональной автономии ЩЖ (многоузловой токсический зоб. токсическая аденома, диссеминированная форма функциональной автономии), как правило, фазе клинически явного тиреотоксикоза предшествует фаза компенсированной автономии, когда при гормональном исследовании определяется эутиреоз, но при сцин- тиграфии определяются автономно функционирующие участки («горячие узлы»). Со временем или под воздействием провоцирующих факторов происходит «декомпенсация» функциональной автономии с развитием манифестного тиреотоксикоза (см. главу «Синдром тиреотоксикоза»).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

ВОЗ определила ряд параметров, по которым следует оценивать выраженность йодного дефицита. Он включает распространенность зоба в популяции (клинический показатель) и уровень выделения йода с мочой (биохимический показатель) (табл. 23.5). Содержание йода в моче является прямым показателем йода^й обеспеченности. В соответствии с последними рекомендациями, в качестве основного и достаточного рассматривается последний показатель.

Распространенность зоба в популяции определяется методом пальпации железы. При больших размерах зоб может быть обнаружен визуально. Для точного определения размеров и структуры ЩЖ проводится ультразвуковое обследование.

Пальпация является основным методом оценки структуры ЩЖ, и ее необходимо проводить всем пациентам. Эту необходимость диктует высокая распространенность различных форм зоба среди населения нашей страны. Остальные методы исследования структуры и функции ЩЖ должны проводиться по показаниям.

Вместе с тем пальпация не является вполне надежным методом определения размеров ЩЖ. Процент ошибок этого ме тода может достигать 40% и более. На ре' зультаты пальпации оказывают влияш возраст исследуемого, строение шеи, тол щина мышц и подкожно-жирового слоя расположение ЩЖ. Кроме того, сложноо ти могут возникать при сравнении разме ров долей с размерами фаланги пальца.

Таким образом, если при клиническое осмотре пациента врач делает вывод о наличии у пациента увеличения ЩЖ или пальпирует в ней узловые образования, показано более дифференцируемое исследование — УЗИ ЩЖ- Оно позволяет определить ее объем, структуру, наличие узловых образований и их размеры

Объем ЩЖ подсчитывается по следу ющей формуле, в которой учитываются

Таблица 23.5. Эпидемиологические критерии оценки тяжести йодного дефицита

Степень Оптимальное Легкий Умеренный Тяжелый

йодного йодное дефицит дефицит дефицит

дефицита обеспечение

Частота зоба % Менее 5 5—19,9 20—29,9 Более 30

Медиана йодурии, мкг/л 100—200 50—99 20—49 <20

I мша, длина и толщина каждой доли и ко- I гффициент поправки на эллипсоидность:

I Объем ЩЖ = [(Ш_пр х Д_пр х Т_пр) +

⇐ Предыдущая 30 31 32 33 343536 37 38 39 Следующая ⇒