эффекты. Кроме того, гидрокортизон измен»» ■' иммунный ответ организма Гидрокортизон > рошо всасывается из ЖКТ. 28 страница

⇐ ПредыдущаяСтр 28 из 99Следующая ⇒

Клинические признаки и симптомы

гипертермия (разница более 2^е С при

термометрии);

отечность;

боль (примерно у 50% больных); изменения носят асимметричный, обычно односторонний характер;

— на рентгенограмме можно обнар} жить переломы, вывихи мелких кс стей и суставов стопы;

■ хроническая стадия:

— деформация стопы вплоть до ко* лапса свода стопы;

—изменения на рентгенограмме стопы; -возможно образование язвы в местах избыточного давления.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

|Ь*имально ранняя диагностика на- %.1ьных признаков поражения перифе- Йиескои нервной системы, сосудистой истемы, мягких тканей и костных струк- ур нижних конечностей направлена на Иршлактику ампутаций у больных СД ля проведения начального диагности- •'кого поиска часто бывает достаточно *5щеклинического исследования и минимального набора инструментальных мето- fiB диагностики, помогающих определить тгтание периферической иннервации и магг-“трального артериального кровотока. Обязательные методы обследования в амбулаторных условиях:

• со -р жалоб и анамнеза;

• осмотр и пальпация нижних конечностей;

■определение болевой, тактильной, температурной и вибрационной чувствительности,

• определение Л ПИ^-.

■ #ктериологическое исследование раневого экссудата и тканей язвенного дефекта с определением микробного спектра и чувствительности микроорганизмов к антибактериальным средствам,

• общий клинический и биохимический анализы крови;

■коагулограмма;

■рентгенография стопы при наличии язвенного дефекта, отечности, гиперемии стопы.

|иагностический поиск должен начаться с выяснения жалоб пациента и сбора анамнеза. Следует обратить внимание на такие жалобы, как боли в ногах, их характер и связь с физической нагрузкой, зябкость стоп и парестезии, отеки нижних конечностей, субъективные проявления декомпенсации углеводного обмена, повышение температуры тела, наличие язвенных дефектов и деформаций стоп и голеностопных суставов. При сборе анамнеза особое внимание следует уделить длительности и характеру течения основного заболевания, наличию язвенных дефектов стоп и голеней в прошлом, возможным сопутствующим заболеваниям, влияющим на развитие СДС. Важен семейный анамнез больного, условия его жизни в настоящий момент. Уже на основании жалоб и анамнеза можно составить первое впечатление о том. входит ли больной в группу риска развития СДС.

Наиболее часто при СДС встречаются следующие жалобы

■ онемение пальцев и стоп;

■ боль (чаще всего умеренная, однако вызывает у больного чувство тревоги и страха),

■ слабость и утомляемость в ногах;

■ судороги в икроножных мышцах;

■ парестезии;

■ изменение формы стоп.

Следующим этапом диагностического поиска является осмотр нижних конечностей пациента в хорошо освещенном помещении Обязательно должна быть осмотрена не только тыльная, но и подошвенная поверхность стоп, межпальцевые промежутки. Осмотр и пальпация нижних конечностей позволит врачу составить представление о наличии деформаций и их характере, цвете, тургоре и температуре кожных покровов, наличии язвенных дефектов, их размерах, локализации и состоянии окружающих тканей, пульсации периферических артерий.

Для оценки степени выраженности дистальной полинейропатии исследуют различные виды чувствительности С этой целью используют следующие инструменты

■ для оценки тактильной чувствительности — монофиламент весом в 10 г;

■ для оценки вибрационной чувствительности — градуированный камертон,

■ для оценки температурной чувствительности — две стеклянные пробирки, наполненные теплой и холодной водой, или цилиндр, изготовленный из двух материалов, имеющих постоянную разницу температур («тип-терм»).

Отсутствие пульсации на артериях стоп при пальпации диктует необходимость проведения ультразвуковой допплероме-

трии с измерением ЛПИ с помощью портативного допплеровского аппарата и сфигмоманометра. Манжета манометра накладывается на среднюю треть голени. Датчик допплеровского аппарата устанавливается в точке проекции задней большеберцовой артерии или тыльной артерии стопы. Измеряется систолическое АД в одной из перечисленных артерий. Затем по стандартной методике измеряется систолического АД в плечевой артерии. ЛПИ вычисляется как отношение величины систолического АД в артерии нижней конечности к величине систолического АД в плечевой артерии. В норме ЛПИ составляет 0,8—1. Снижение этого показателя ниже 0,8 говорит о наличии у пациента облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей. Повышение ЛПИ до 1,2 и выше свидетельствует о выраженной диабетической нейропатии и медиокальцинозе Монкеберга.

Оценка состояния костных структур стопы и выявление признаков диабетической остеоартропатии основаны на рентгенографии стоп и голеностопных суставов. Для большей информативности рентгенография стоп проводится в двух проекциях: прямой и боковой.

Обязательные методы обследования в условиях специализированного стационара:

■ сбор жалоб и анамнеза;

■ осмотр и пальпация нижних конечно-

■ определение болевой, тактильной, температурной и вибрационной чувствительности;

■ определение ЛПИ;

■ бактериологическое исследование раневого экссудата и тканей язвенного дефекта с определением микробного спектра и чувствительности микроорганизмов к антибактериальным средствам;

■ определение размеров и глубины язвен-

| дуплексное сканирование артерии с определением степени и протяженности окклюзирующего поражения (при выборе метода сосудистой реконструкции — рентгеноконтрастная ангиография);

■ чрескожное определение кислородом тканей (оксиметЯ выявления ишемии и степени ед женности;

■ рентгенография, компьютерная графия (КТ) и/или магнитно- ная томография (МРТ) костных тур нижних конечностей для в! ния признаков остеомиелита, глубокого инфекционного провд! в тканях стопы;

■ общий клинический и биохимиче^ анализы крови (липидный спек«.| щий белок, альбумин, креатмниД лий, 1ЦФ, ионизированный каг'-пу костный изофермент ЩФ, тартц^ зистентная кислая фоефатаза}^ ределения выраженности атерозд ротического процесса, диабетичм нефропатии, костной резорбциищ теосинтеза;

■ коагулограмма,

• оценка состояния глазного дна Для определения степени тяжести СЖ важно достаточно полно оценить щЩ язвенного дефекта, наличие затеков ис- лостей, а также тканей Для этого площадь и глубин; провести бактер! ние раневого ней. Материал для исследования додже браться не с поверхности дан фекта, а из глубины поражен*

Для проведения квалифицири следования следует тщательно соблюдал) правила забора и транспортировки риала.

Наличие поражений костных структур¹ у больных с различными клиническими! формами СДС определяет актуальность! проведения обследования, направленной* на верификацию генеза костной патгао-И гии и определение тактики ее лечещ I Для этого, помимо традиционной рентге-1 нографии, возможно проведение МРТ, КТ I остеосцинтиграфии.

Выраженная деформация стоп у боль-1 ных с диабетической остеоартропатией! приводит к образованию атипичных уча-1 стков избыточного нагрузочного давления 1 на подошвенной поверхности. Выявление I

участков имеет большое значение разработке мер профилактики реци- в язвенных дефектов. Метод ком- терной педобарографии позволяет шльно выбрать ортопедические при- обления и оценить эффективность их енения.

лл.главу «Сахарный диабет», подгла- у /'Диабетическая нейропатия»: Диагноз и рекомендуемые клинические исследования».

)ференциальный диагноз

ференциальная диагностика, как пра- проводится между ишемическими и опатичеекими язвами, вы недиабетического генеза имеют вечную локализацию, не связанную с гками избыточного давления на стопе, мимо СД, нейроостеоартропатия чается при некоторых системных за- ваниях: третичном сифилисе, сирин- елии, лепре

нические рекомендации

иципы консервативного лечении

шенсация СД;

•ибмотикотерапия;

-тное лечение.

щипы профилактики СДС: гчение пациентов:

•улярное ношение ортопедической

улярное удаление гиперкератозов •м необходимой медицинской помо- ависит от стадии заболевания. Лече- ольных на I стадии СДС состоит в ном лечении раневого дефекта и )узке пораженного участка стопы, ные с IA стадией требуют более деюго обследования на предмет оцен- чэстояния кровообращения. При адии СДС показано назначение ан- стериальной терапии, местного ле- н и разгрузки конечности. Больные с V стадиями СДС требуют немедлен- госпитализации в хирургический стационар, комплексного консервативного и хирургического лечения.

При наличии критической ишемии показана срочная консультация ангиохирургом, проведение рентгеноконтрастной ангиографии для решения вопроса о возможности проведения сосудистой реконструктивной операции по восстановлению кровотока. Это могут быть либо дистальное шунтирование, либо чрескожная баллонная ангиопластика со стентированием. Ангиохиругические вмешательства, как правило, подкрепляются проведением консервативных мероприятий, среди которых исключительное значение имеют подавление инфекционного воспаления и местный контроль над раневым процессом Консервативное лечение может быть дополнено введением простагландинов (алпростадил) или гепариноподобных ЛС (сулодексид).

Лечение острой остеоартропатии заключается в ранней иммобилизации с применением индивидуальной разгрузочной повязки (ИРП).

При наличии признаков хронической нейроостеоартропатии основой лечения являются терапевтическая ортопедическая обувь и соблюдение правил ухода за ногами.

При необходимости проводят лечение диабетической нейропатии

Компенсация сахарного диабета

Коррекция гипергликемии, АГ и дисли- пидемии является основой профилактики всех поздних осложнений СД. При этом руководствоваться необходимо не преимуществами и недостатками отдельных ЛС, а достижением и поддержанием целевых значений данных показателей.

Антибиотикотерапия

Антибиотикотерапия назначается при наличии инфицированной раны или же высоком риске инфицирования. При наличии системных признаков раневой инфекции необходимость антибиотикотера- пии очевидна; она должна проводиться незамедлительно и в адекватных дозах. Однако, учитывая гипореактивность иммунной системы при СД (особенно у пожилых пациентов), эти признаки могут отсутствовать даже при тяжелой раневой инфекции. Поэтому при назначении анти- биотикотерапии нередко приходится ориентироваться на местные проявления раневой инфекции.

Выбор оптимального JIC или комбинации ЛС основывается на данных о возбудителях раневой инфекции (см. ниже) и их предполагаемой чувствительности к антибиотикам, а также особенностях фармакокинетики Л С и локализации инфекционного процесса. Оптимальным является подбор антибиотикотерапии по результатам бактериологического исследования раневого отделяемого. Учитывая большую распространенность микроорганизмов, резистентных даже к современным антибиотикам, вероятность успеха при назначении ЛС «вслепую» обычно не превышает 50—60%.

Бактерии, наиболее часто высеваемые у больных с СДС:

■ грамположительная флора:

— Staphylococcus aureus;

— Streptococcus;

— Enterococcus;

» грамотрицательная флора:

— Klebsiella;

— Escherichia coli;

— Enterobacter;

— Pseudomonas;

— Citrobacter;

— Morganella morgann;

— Serratia;

— Acinetobacter;

— Proteus;

■ анаэробы:

— Вacteroides;

— Clostridium;

— Peptostreptococcus;

— Peptococcus.

При тяжелых формах раневой инфекции, угрожающих жизни или конечности, таких как флегмона, глубокие абспессы, влажная гангрена, сепсис, антибиотикоте- рапия должна проводиться только парентеральными ЛС в условиях стационара в сочетании с полноценным хирургическим дренированием гнойных очагов, детоксикацией и коррекцией углеводного обмена

При раневой инфекции легкой и средней степени тяжести (только локальные признаки раневой инфекции и веглу^р * гнойные очаги) можно принимать бактериальные ЛС внутрь в амб^г* щ ных условиях. При нарушенном ваш ш нии ЛС в ЖКТ, что может быть пршпЯ, нием автономной нейропатии, необ* «] переходить на парентеральный пул «X дения ЛС.

Длительность антибиотикотерапииЛИ ределяется индивидуально в t конкретном случае на основании ческой картины и данных бактерио^Н ческого анализа. Наиболее длите^^^Ц в течение нескольких месяцев, ая» 1 биотикотерапия может быть при а В пытке консервативного лечения 1 миелита.

Антибактериальная терапия при ад. фицировакии стафилококками (Stop* I lococcus aureus):

Гентамицин в/е 5 мг/кг 1 р/сут, до ■ клинического и башпериолстчес^^Ш улучшения или Клиндамицин внутрь 300мг 3—$ р - или в/в 150—600 мг 4 р/сут, йош I нического и бактериологического I улучшения или } Рифампицин внутрь 300 мг 3 р/сут,д клинического и бактериологичесцщ улучшения или ¹ Флуклоксациллин внутрь или в/в 4 р/сут, до клинического и башерц«. логического улучшения Антибактериальная терапия при шф. цировании метициллин - резистентными стафилококками (Staphylococcus аигт MHSA):

Ванкамицин е/е 1г2 р/сут, до клине I ческого и бактериологического улуг ■ шения или 1 Доксициклин внутрь 100 мг 1 р/сут, di

клинического и бактергюлогадчесздао I улучшения или i ЛгшезолиЭ внутрь или в/в 600 мг I 1 2 р/сут, до клинического и бакшриг I алогического улучшения или Рифампицин внутрь 300 мгЗ р/сут, до I клинического и бактериологического I улучшения или Триметоприм внутрь 200 мг 2 р/сут. I до клинического и бактериологичк- I

1 кого улучгаения.

I уртибактериальная терапия при инфицировании стрептококками:

Амаксщилтн внутрь или в/в 500 мг 3 р/сут, до клинического и бактери- ологического улучшения или Ншндамицин внутрь 300 мг 3—4 р/сут В иди в/в 150—600 мг 4 р/сут, до кли- Н ничеехсго и бактериологического улучшения или I Флуыоксациллин внутрь 500 мг Н 4 р/сут, до клинического и бактери- ологического улучшения или Эритромицин внутрь 500 мг 3 р/сут, Н до клинического и бактериологичес- кого улучшения

I Антибактериальная терапия при ияфи- даровании энтерококками:

Атксициллин внутрь или в/в 500 мг Н 3 р/сут, до клинического и бактери- ологического улучшения.

Б Антибактериальная терапия при инфицировании анаэробами I Клиндамицин внутрь 300 мг 3 р/сут

■ ши в/в 150—600 мг 4 р/сут, до кли- Н нического и бактериологического

Н улучшения или

Метронидазол внутрь 250 мг 4 р/сут Н ти в/в 500 мг 3 р/сут, до клинического и бактериологического улучгие-

■ Антибактериальная терапия при инфицировании колиформными бактериями (Ь. coli, Proteus, Klebsiella, Entero- cter):

I Мерхтенем в/в 0,5—1 г 3 р/сут, до кли- В нического и бактериологического & улучшения или

Тазобактам в/в 4,5 г 3 р/сут, до клини- Н ческого и бактериологического улуч- Н шения или

Тишрциллин/клавуланат в/в 3,2 г К) 3 р/сут, до клинического и бактери-

■ ологического улучшения или Триметоприм внутрь или в/в 200 мг

К' 2 р/сут, до клинического и бактерп-

■ ологического улучшения или Цефадроксил внутрь I г 2 р/сут, до

II клинического и бактериологического К улучшения или

Цефтазидим в/в 1—2 г 3 р/сут, до кли- Ъ нического и бактериологического р> улучшения или

Цефтриаксон в/в 1—2 г 1 р/сут, do клинического и бактериологического улучшения или Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут или в/в 200 мг 2 р/сут, до клиничес- j кого и бактерио логического улучше-

Антибактериальная терапия при инфицировании псевдомонадами (P. aeruginosa)'.

Гентамицин в/в 5 мг /кг 1 р/сут, до клинического и бактериологического улучшения или Меропенем в/в 0,5—1 г 3 р/сут, до кли- I нического и бактериологического улучшения или Т икарциллин/клавуланат в/в 3,2 г 3 р/сут, до клинического и бактериологического улучшения или Цефтазидим в/в 1—2 г 3 р/сут, до клинического и бактериологического I улучшения или Ципрофлоксацин внутрь 500 мг

2 р/сут, до клинического и бактериологического улучшения.

Разгрузка стопы и местное лечение

Основными принципами местного лечения трофических язв нижних конечностей у больных с СДС являются:

■ разгрузка пораженного отдела стопы,

■ местная обработка язвенного дефекта;

■ асептическая повязка.

Большинстно язвенных дефектов при сиддроме диабетической стопы локализованы на подошвенной поверхности или в области межпальцевых промежутков. Механическое давление на опорную поверхность стопы при ходьбе препятствует нормальному ходу процессов репарации тканей. В связи с этим неотъемлемым условием эффективного лечения раневых дефектов стоп является разгрузка пораженного участка стопы. При острой стадии стопы Шарко разгрузка стопы и голени является основным методом лечения.

Применяемые методы разгрузки зависят от локализации язвенного дефекта (пальцы, область проекции плюсневых костей, пятка, область свода стопы), а также формы поражения (нейроостеоартропа-

тия, нейропатическая язва, неироишеми- ческая язва). В том случае если рана располагается не на опорной поверхности (голень, тыл стопы), разгрузки конечности не требуется.

На сегодняшний день в клинической практике используются три основных типа разгрузочных приспособлений-

■ индивидуальная разгрузочная повязка;

■ многофункциональная индивидуальная

разгрузочная повязка-обувь (МИРПО);

■ лечебно-разгрузочная обувь.

ИРП используется при стопе Шарко, а также при локализации язвенных дефектов в области пятки и свода стопы. Противопоказаниями к наложению ИРП является состояние критической ишемии, заболевания кожи, несогласие пациента.

МИРПО применима при локализации язвенных дефектов в передней части стопы (пальцы, межпальцевые промежутки, область проекции головок плюсневых костей). МИРПО является единственным средством разгрузки, применимым при двустороннем поражении.

Лечебно-разгрузочная обувь (ЛРО) используется при одностороннем поражении, когда язвенные дефекты локализованы в передней части стопы. Противопоказанием для использования ЛРО является наличие признаков остеоартропатии.

ИРП и МИРПО изготавливаются из фиксирующих полимерных материалов Soft-cast и Scotch-cast в условиях клиники. ЛРО представляет собой ортопедическое изделие, изготавливаемое в условиях ортопедического предприятия.

Разгрузку конечности можно дополнить назначением бифосфонатов, например памидроната^-

j Псшидронат в/в 90 мг 1 раз е 3 мес, длительно.

В случае ишемической или нейроише- мической формы поражения конечности местное лечение дефекта должно обязательно сопровождаться мероприятиями, направленными на коррекцию гемодина- мических нарушений в пораженной конечности и антибактериальной терапией.

Местная обработка язвенного дефекта выполняется в условиях специально оборудованного кабинета или гнойной перевязочной. Хирургическая обработка! вого очага включает удаление некроз рованных тканей, сгустков крови инородных тел, а также полное дение краев раны от гиперкерато% дефект закрыт плотным струпом бриновым налетом, возможно прим! мазей с протеиназной и коллагенам тивностью до полного очищения пове* ности. После хирургической обрабн| поверхность трофической язвы дщц быть тщательно промыта. С этой можно использовать как жидкие вктиь* тики, так и стерильный физиологиче^И раствор.

Общими требованиями к совремиш асептической повязке является атрам^ тичность (неприлипание к ране) и вс можность создания оптимальной, вла» ной среды в ране.

Каждая фаза раневого процесса ет свои требования к средствам местно лечения.

В первую фазу (синонимы, фаза воспаления, фаза экссудации и очищения)^, обходимы атравматичные повязки и гаки с высокой впитьюающей способности позволяющие как можно скорее добитьв» полного очищения поверхности раны» некротических масс и экссудата На этв» этапе лечения возможно комбинирован* общей антибактериальной терапии с mi стным применением антибиотиков и пр теолитических ферментов. В том слу** когда имеется глубокий раневой дефее небольшого диаметра, желательно и пользовать ЛС в виде порошка, гранили геля, позволяющие облегчить и уси* рить процесс удаления некротизирован- ных тканей и избежать нарушения оттока экссудата.

Смена повязок в фазе экесудапии долж на проводиться не реже 1 раза в 24 ч а при большом объеме отделяемого - каждые 8 ч. В этот период необходим* строго контролировать уровень гликемж т.к. стойкая гипергликемия создает дс полнительные трудности в борьбе с инфекционным процессом и способствуй- его генерализации.

Во второй (синонимы: стадия регенерации, стадия грануляции) и третьей

мшим, фаза организации рубца и эпи- Р^вации) фазах могут быть использова- J л различные атравматичные повязки.

- 1 наличии признаков ишемии реко- ®*^уется наложение повязок, ускоряю- *i заживление раны

Обучение больных

I рИольшинства больных с трофическими »вами развитие этого осложнения можно ю предотвратить- Известно, что обра- мание нейропатической язвы происхо- »i только после механического или иного ЧЮреждения кожи стопы. При нейроише- мической или ишемической форме СДС #вреждение также часто становится •■ктором, провоцирующим развитие не- *. оза кожи.

' Комплекс профилактических меро- %иятий, позволяющих в достаточной "гепеяи снизить риск поражения нижних конечностей, можно представить в

■де «запрещающих» и «разрешающих» правил.

«Запрещающие» правила направлены на исключение факторов, способных повредить ткани стоп:

• при уходе за кожей стоп категорически исключено пользование острыми режу- |цими предметами;

• (спи у пациента снижена чувствительность стоп, плохое зрение или случа- тись повреждения кожи при обработке ногтей — он не должен самостоятельно

Щ подстригать их ножницами. Возможна обработка ногтей пилкой или помощь родственников При отсутствии этих «факторов риска» пользование ножницами возможно, но не следует срезать ногти слишком коротко и состригать уголки,

■если мерзнут ноги, не следует согревать их с помощью грелок, электронагревательных приборов или батарей парового отопления. Если температурная чувствительность у больного снижена, он не почувствует ожога;

■по этой же причине нельзя принимать горячие ножные ванны (температура воды должна быть не выше 37° С). Кроме того, ножные ванны не должны быть длительными — это делает кожу дряблой, более уязвимой по отношению к различным повреждающим факторам;

■ не рекомендуется ходить без обуви (в т ч. и дома), т.к. при этом значительно повышается подошвенное давление, а также есть опасность травматизации или инфицирования уже пораженной области. На пляже нужно надевать купальные тапочки, а также оберегать ноги от солнечных ожогов;

■ следует отказаться от неудобной тесной обуви, не носить туфли на высоком каблуке, т.к при этом появляются зоны повышенного давления на стопе. Осторожно нужно относиться к новой обуви: в первый раз надевать ее не более чем на один час и ни в коем случае не применять таких способов разнашивания, как одевание на мокрый носок. Дополнительные возможности для возникновения травм создает открытая обувь, особенно обувь с ремешком, проходящим между пальцами,

■ если на ногах имеются мозоли, нельзя пытаться избавиться от них с помощью мозольного пластыря или кератолити- ческих мазей и жидкостей, т.к. эти средства содержат вещества, повреждающие кожу;

■ следует обрашать внимание на резинки носков: слишком тугие резинки сдавливают кожу голеней, что затрудняет кровообращение

«Разрешающие» рекомендации содержат описание правильного проведения

гигиенических мероприятий:

■ при СД необходимо регулярно осматривать ноги — это позволяет обнаружить повреждения стоп на ранних стадиях даже у больных с нарушением чувствительности;

■ обработка ногтей должна производиться безопасным способом (желательно с помощью пилки). Край ногтя нужно опиливать по прямой линии, оставляя нетронутыми углы;

■ наиболее подходящим средством для удаления мозолей и участков гиперкератоза является пемза. Пользоваться ею надо во время мытья ног и не пытаться удалить мозоли за один прием;

' сухие участки кожи следует смазывать кремом на водной основе, содержащим мочевину. Это предотвратит образование трещин — возможных входных ворот инфекции;

после мытья ноги надо насухо вытереть, не растирая, а промокая кожу, особенно в межпальцевых промежутках. Повышенная влажность в этих областях способствует развитию опрелостей и грибковых заболеваний. По этой же причине, используя крем для ног, не следует наносить его на кожу между пальцами; если ноги мерзнут, согревать их надо теплыми носками соответствующего размера, без тугих резинок. Необходимо следить, чтобы носки не сбивались в обуви;

нужно принять за правило каждый раз рукой ощупывать внутреннюю поверхность обуви перед тем, как ее надеть, не попали ли внутрь какие-либо посторонние предметы, способные поранить ногу, не завернулась ли стелька, не проступают ли острые гвозди;

' ежедневно больной СД должен внимательно осмотреть стопы, особенно подошвенную поверхность и межпальце- вые промежутки. Пожилые люди и лица с избыточным весом могут испытывать при этом определенные затруднения Им можно рекомендовать использовать зеркало, установленное на полу, или попросить о помощи родственников. Эта процедура позволяет своевременно обнаружить ранки, трещины, потертости. Даже незначительные повреждения больной должен показать врачу, однако первую помощь он должен уметь оказать себе самостоятельно;

' ранку или трещину, обнаруженную при осмотре стопы, необходимо промыть дезинфицирующим раствором. Для этого можно использовать 1% раствор ди- оксидина, растворы мирамистина. хлор- гексидина, ацербина. Промытую ранку нужно закрыть стерильной повязкой или бактерицидным лейкопластырем. Нельзя использовать обычный лейкопластырь, применять спиртовые растворы или концентрированный раствор перманганата калия. Нежелательно ис

пользовать масляные повязки ша * на жировой основе, которые создав! рошую питательную среду для р тия инфекции и затрудняют orrei. 1 ляемого из раны Если нет положи ного эффекта в течение 1—2 дней^ дует обратиться к врачу, в кабинет «Диабетическая стопа*

Все необходимые средства (стерто* 1 салфетки, бактерицидный лейко!! тырь, растворы антисептиков) рем дуется включить в аптечку пациента4 При появлении признаков воспг (покраснение, местный отек, деляемое) нужна срочная врачебная ^ мощь Может потребоваться хирури^ кое очищение раны, назначение а териальных средств В такой ситуэ* важно обеспечить ноге полный по* 1 Больному показан постельный реш» I при необходимости надо использовл! кресло-каталку, специальные разгру^^ ные приспособления.

Соблюдение больными этих несложны] правил позволяет многократно сниэ^ 1 риск развития гангрены и последую^! ампутации Все «запрещающие» и «разрешающ правила должны подробно обсуждаться I на занятии, посвященном правилам ухода I за ногами в рамках программы обучения I больных самоконтролю.

Ношение ортопедической обуви

У половины больных осмотр стоп позв- ляет прогнозировать место развития яавы (зону риска) s При

кожи и последующего развития трофиче-1 ских язв являются деформации стог (клювовидные и молоткообразные пальцы, Hallux valgus, плоскостопие, ампутации в пределах стопы и т.п.), а также утол щение ногтевых пластинок, тесная обув] и др.

Каждая деформация приводит к образованию «зоны риска» в типичных для нее местах Если такая зона испытывает при ходьбе повышенное давление, в ней возникают предъязвенные изменения кожи: гиперкератоз и подкожное кровоизлияние. При отсутствии своевременного вме- шства — удаления скальпелем уча- отеркератоза в этих зонах образу- брофические язвы

«ввныгл профилактическим средст- иозволяющим в 2—3 раза сократить r-nuci'b образования язвенного де- 1»т«, является ортопедическая обувь. »I вными требованиями к такой обуви а» тся отсутствие подноска, что дела- •ияпсим и податливым участок верхней ррхности обуви; ригидная подошва, значительно снижает давление в обжи передней подошвенной поверхно- ~ эпы, бесшовное внутреннее прост- гво обуви, что исключает вероятность Циэования потертостей.

Удаление участков гиперкератоза

одно направление профилактики как уже было сказано выше, — это [«■«временное удаление участков гипер- •мтоза специальными инструментами Овльпель и скалер) в кабинете «Диабе- •геская стопа». Поскольку патологичес- Рщ гиперкератоз создает дополнительна давление на кожу, эта мера является к косметической, а лечебно-профилак- чгеской. Но, пока не устранены причины •разования гиперкератоза, эта мера дает 0шь временный эффект — мозоль быет- го образуется снова. Ортопедическая увь не устраняет образование гиперке- утоза полностью. Таким образом, меха-

• веское удаление участков гиперкерато- •гдолжно носить регулярный характер. Аналогичная ситуация возникает при •толхцении ногтевых пластинок, которые чдают давление на мягкие ткани подног- I вого пространства пальца. Если утолще-

⇐ Предыдущая 23 24 25 26 272829 30 31 32 Следующая ⇒