эффекты. Кроме того, гидрокортизон измен»» ■' иммунный ответ организма Гидрокортизон > рошо всасывается из ЖКТ. 19 страница

Ципрофибрат обладает наибольшим Т_1/2 в плазме крови (до 80 ч), что позволяет обходиться разовой суточной дозой 100 мг Удвоение дозы, как правило, хуже переносится, особенно больными с СД (табл. 14.3).

Место в терапии

Основными показаниями для приема фибратов являются наличие у пациента ги- пертриглицеридемии и низкий уровень ХС-ЛПВП При выраженной гипертри- глицеридемии фибраты должны назначаться первыми с последующим присоединением статинов. Кроме того, ЛС с успехом могут применяться для лечения различных комбинированных дислипиде- мий, в т.ч. и у больных СД или у пациентов с метаболическим синдромом

По данным крупного контролируемого исследования DAIS, применение фенофибрата у больных СД-2 замедляет прогрессирование МБС и улучшает прогноз для жизни больного.

Схожие результаты были получены в исследовании VA-HIT при применении гемфиброзила для лечения больных СД с ИБС, у которых был низкий уровень ХС-ЛГГВП.

Плейсггропные свойства фибратов можно использовать при лечении гиперлипидемии в сочетании с нарушением фибринолитиче- еких и гемореалогических свойств крови и гиперурикемией, что нередко наблюдается при метаболическом синдроме. В этом случае следует назначить фенофибрат.

Гемфиброзил наилучшим образом зарекомендовал себя как в первичной, так и во вторичной профилактике атеросклероза (LOCAT, VA-HIT).

Таблица 14.3. Основные параметры фармакокинетики производных фиброевой кислоты
ЛС	Биодоступность, %	Связывание с белками плазмы, %	Период полувыведения , ч	элиминации	Экскреция в неизмененном виде,%
Клофибрат	-	-	15—22	Почки	-
Гемфиброзил			1,5—2,5	Почки
Фенофибрат	60—90			Почки	-
Безафибрат			1,5—2	Почки
Ципрофибрат	-	-		Почки	-

Фенофибрат и гемфиброзил назначают при лечении больных ИБС, а также пациентов, перенесших операции на сосудах сердца, с целью снижения сердечно-сосу- дистой смертности и замедления прогрессирования коронарного атеросклероза.

Таким образом, сфера применения фи- братов в клинической практике включает лечение дислипидемий I, lip, III, IV, V типов и умеренной гиперхолестеринемии Па типа у больных ИБС, если есть противопоказания для приема статинов

Наиболее перспективным ЛС в комбинированной терапии считается микрони- зированный фенофибрат 200 М. Гемфиброзил и ципрофибрат не рекомендованы в комбинации со статинами ввиду повышенного риска развития миопатии.

Переносимость и побочные эффекты

Фибраты противопоказаны детям и подросткам до 18 лет, больным с выраженными нарушениями функции печени и почек, врожденной галактоземией и дефицитом лактазы. По риску применения во время беременности фибраты относятся к классу X, поэтому абсолютно противопоказаны беременным и кормящим женщинам При лечении фибратами следует соблюдать осторожность, если снижен уровень альбумина плазмы. При совместном применении фибратов и антикоагулянтов рекомендовано контролировать уровень протромбина. Один раз в 3 месяца рекомендовано проводить лабораторные анализы для определения активности ферментов печени, КФК и креатинина.

К побочным эффектам фибратов отно- сится повышенный риск образования [ камней в желчном пузыре, диспепсия, абдоминальные боли, снижение потенции I (чаще при применении ципрофибрата). I Фибраты можно активно назначать боль- I ным после холецистэктомии. К редким по- I бочным эффектам относятся миозиты и миопатии (при монотерапии и комбина- I ции со статинами), желудочковая арит- I мия, лейкопения. На фоне терапии фи- ■ братами может повышаться уровень кре- I атинина у пациентов с нарушениями функ-1 ции почек.

Противопоказания

Гиперчувствительность, беременность, период лактации, детский возраст, печеночная и/или почечная недостаточность.

Предостережения

С осторожностью надо назначать фибраты при холе- или нефроуролитиазе, циррозе печени, алкоголизме

Взаимодействие

Производные фиброевой кислоты активно связываются с белками плазмы, поэтому могут вытеснять варфарин из соединения с альбумином.

При комбинированной терапии со статинами следует соблюдать осторожность ввиду повышенного риска развития миопатии и рабдомиолиза.

Никотиновая кислота и ее производные

Никотиновая кислота — одно из самых старых гиполи- пидемических средств, которое используется в клинической практике почти 50 лет.

К сожалению, ее широкое использование ограничивается большим количеством побочных эффектов. Применение никотиновой кислоты у больных СД, а также у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе еще в большей степени затруднительно в связи с неблагоприятным влиянием никотиновой кислоты на углеводный обмен.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Никотиновая кислота ингибирует липолиз в адипоци- тах. В результате снижается поступление в печень свободных жирных кислот (СЖК), которые являются субстратом для синтеза ЛПОНП Таким образом, никотиновая кислота оказывает влияние на обмен липидов за счет ингибирования в печени продукции ЛПОНП, что приводит к снижению уровня ХС-ЛПНП. Повышение уровня ХС- ЛПВП (в основном за счет фракции ЛПВП₂) на фоне применения никотиновой кислоты максимально; это достигается за счет снижения клиренса этого класса липопротеидов через рецепторы. Возможно и относительное повышение ХС-ЛПВП за счет уменьшения пула триглицерид-насыщенных частиц.

Для получения гиполипидемического эффекта требуются значительно большие дозы никотиновой кислоты (несколько граммов), чем для профилактики гиповитаминоза (несколько миллиграммов).

Прием никотиновой кислоты в суточных дозах 3—

6 г приводит к снижению уровня общего ХС и ХС- ЛПНП на 10—20%; ТГ — на 20—80%, липопротеида — на 30% и повышает уровень ХС-ЛПВП на 25—-50% Формы замедленного высвобождения никотиновой кислоты, хотя и несколько лучше переносятся, но обладают меньшей эффективностью. Повышение уровня ХС-ЛПВП зависит от исходной концентрации этого липопротеида в крови. Этот эффект максимален при нормальном уровне ХС-ЛПВП Снижение уровня липопротеида носит дозозависимый эффект и достигает 36—40%.

Снижение уровня ТГ проявляется в первые 1—

4 дня, а уровня общего ХС и ХС-ЛПНП достигает го-

раздо позднее — через 3—5 недель лечения никотиновой кислотой.

К большим дозам никотиновой кислоты может возникнуть рефрактерность.

Нелипидные эффекты никотиновой кислоты связаны с периферической вазоди- латацией, которая в основном проявляется в сосудах кожи, а не в артериях мелкого и среднего калибра. Дилатация кожных сосудов — следствие выброса простаглан- динов (простациклин, простагландин D₂). Никотиновая кислота способна увеличивать выработку гистамина и повышать моторику желудка. Кроме того, она активирует фибринолитическую систему. В больших доза никотиновая кислота снижает экскрецию мочевой кислоты (может спровоцировать приступ подагры) и ухудшает толерантность к углеводам.

Кроме того, никотиновая кислота является витамином группы В (никотина- мид — дериват никотиновой кислоты) и применяется для профилактики и лечения авитаминоза в суточной дозе 1—

5 мг.

Фармакокинетика

Никотиновая кислота быстро абсорбируется — 60—76% от принятой дозы. Пик концентрации в плазме крови достигается через 30—60 мин после назначения обычных форм никотиновой кислоты и через

4— 5 ч для форм замедленного высвобождения. До 90% принятого per os JIC выделяются с мочой как в нативном виде, так и в виде метаболитов. Есть данные, что действие никотиновой кислоты более выражено у женщин, чем у мужчин, ввиду половых различий в метаболизме этого ЛС.

Место в терапии

Возможность использования никотиновой кислоты у названной группы больных уже длительное время обсуждается в литературе, однако выводы носят противоречивый характер Нежелательное воздействие никотиновой кислоты на обмен углеводов (повышение инсулинорезис- тентности и, как следствие, увеличе уровня глюкозы крови) было неоднокр' но продемонстрировано при использсг нии у больных СД-2 В одном исслед-' нии сразу ²/з больных СД прекратили ем ЛС, причем 4(Fb из них в связи с ух; шением показателей гликемии, а 60? из-за побочных эффектов.

В то же время при приеме ниацин' кристаллической форме воздействие и обмен углеводов может уменьшаться.

Наиболее перспективными для ииг зования в клинической практике выг дят препараты никотиновой кислоты медленного высвобождения, посколь во-первых, при их приеме реже возн^- ют так называемые «приливы» (покрасн ние кожи лица и чувство жара), а во~в~ рых, контроль уровня гликемии ухуд' ется в меньшей степени

Таким образом, для использования в] группе больных СД и метаболическим с»- дромом могут быть рекомендованы пре-1 параты никотиновой кислоты в форме кристаллов, а также ЛС замедленного вы-| свобождения, причем более предпочтительно выглядят последние из-за низко частоты побочных эффектов. В любом cjy| чае, однако, необходимо внимательно' тролировать уровень глюкозы крови.

Вообще применение никотиновой кис^ ты в клинической практике показано прв наличии I, III, IV или V типа дислипиде! мий, изолированной гштоальфалипопроте инемии (снижение уровня ХС-ЛПВПй Никотиновая кислота может успешно применяться при смешанной гиперлипопро- теинемии с умеренным повышением общего холестерина плазмы, особенно если при этом концентрация ХС-ЛПВП снижена При выраженной гиперхолестерин' мии никотиновая кислота может быть назначена с небольшими дозами статин'-¹ фибратов или секвестрантами желчнь кислот. Американский колледж кардиол гов и Американская ассоциация сердца рекомендуют никотиновую кислоту в комбинации с аспирином, нитратами, {5-блока- торами и ингибиторами АПФ при лечен® больных со стабильной стенокардией напряжения и сопутствующим повышение» ХС-ЛПНП более 130 мг/дл (3,4 ммоль/л}.

Переносимость и побочные эффекты

До назначения никотиновой кислоты в качестве липидоснижающего агента следует активно использовать все немедикаментозные методы контроля липидов: жесткую низкохолестериновую диету, снижение веса тела, повышение физической активности. При начале лечения ЛС необходимо оценивать липиды крови, проводить анализы на активность ферментов печени и уровня глюкозы крови и •щательно контролировать эти показатели в течение всего периода лечения. Если в течение 6 месяцев не удается достичь желаемых показателей липидного обмена, терапию следует отменить. Если после Отмены ЛС ввиду повышения активности трансаминаз печени остается гиперфер- ментемия, следует провести биопсию печени для исключения токсического гепа-

Никогиновая кислота должна использоваться с осторожностью у лиц, злоупотребляющих алкоголем, у больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда, получающих вазоактивные ЛС — нитраты, антагонисты кальциевых канатов и Р-блокаторы.

Лечение никотиновой кислотой противопоказано при язве желудка, желудочных кровотечениях в анамнезе. Особую осторожность при назначении следует соблюдать, если в анамнезе у пациента рабдо- миолиз, болезни печени, нестабильная стенокардия, геморрагический диатез. Относительными противопоказаниями являются гипотония, подагра, СД-2

Контролируемые исследования не продемонстрировали риск применения ЛС у женщин в I триместре беременности и риск для плода во время других триместров. В то же время производители не рекомендуют применять ЛС беременным и кормящим женщинам.

Пока нет убедительных клинических данных о хорошей переносимости и безопасности приема никотиновой кислоты у детей младше 16 лет. Формы замедленного высвобождения не должны назначаться лицам моложе 18 лет.

Широкое использование ЛС ограничивается большим количеством побочных эффектов, самые частые из которых — покраснение кожи и чувство жара. Эти побочные эффекты проявляются настолько сильно, что могут вызвать гипотонию и син-

Второй проблемой, которая может возникнуть, является нарушение функции печени — повышение трансаминаз (3— 5% больных), в отдельных случаях наблюдается развитие печеночной недостаточности

Неблагоприятные метаболические побочные эффекты включают ухудшение углеводного обмена (10% пациентов), ги- перурикемию (5—10% пациентов), вплоть до обострения подагры.

Миопатия на фоне монотерапии никотиновой кислотой встречается нечасто, но возникает гораздо чаще при комбинированной терапии со статинами и фибра- тами.

Другие побочные эффекты включают обострение язвенной болезни желудка, наджелудочковые аритмии. Абдоминальный дискомфорт наблюдаются у 20% пациентов. На фоне лечения ЛС нередко возникают кожные побочные эффекты — сухость, ихтиоз и acantosis nigrantis. Кроме того, для никотиновой кислоты описаны такие побочные эффекты, как головокружения, головная боль (4—11% пациентов), мигрень, астения, повышенная нервная возбудимость, эпизоды паники, тошнота, рвота, холестаз, токсическая амблиопия, двоение в глазах, ослабление и потеря центрального зрения в связи с отеком диска зрительного нерва, эректильная дисфункция.

В лабораторных анализах иногда фиксируется повышение протромбинового времени, снижение количества тромбоцитов, повышение концентрации амилазы, при в/в применении — временная активация фибринолиза.

Для минимизации побочных эффектов рекомендуется перед употреблением размельчать таблетки и принимать их только с пищей. За полчаса до приема ЛС рекомендуется выпить таблетку аспирина или ибупрофена, что предотвра

щает появление чувства жара и покраснения. Кроме того, для минимизации побочных эффектов никотиновой кислоты нельзя принимать горячие напитки, алкоголь и горячий душ. Улучшению переносимости ЛС и ее производных способствует медленное титрование дозы с

0, 25—0,5 до 4—6 г с интервалом в одну неделю.

Противопоказания

Гиперчувствительность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в стадии обострения), детский возраст (до

2 лет — для назначения в качестве гипо- липидемического средства).

Предостережения

С осторожностью надо назначать при геморрагиях, глаукоме, подагре, гиперурике- мии, печеночной недостаточности, артериальной гипотензии, гиперацидном гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (вне стадии обострения).

Взаимодействие

Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины). При комбинированной терапии со статинами риск возникновения мио- патии и рабдомиолиза возрастает, если суточная доза никотиновой кислоты превышает 1 г. В литературе нет сообщений о случаях возникновения миопа- тии и рабдомиолиза у больных, принимавших замедленные формы никотиновой кислоты (продолжительность приема ЛС — до 2 лет). Тем не менее следует соблюдать большую осторожность, когда назначается комбинированная терапия никотиновой кислотой или ее производными со статинами.

Антикоагулянты кумаринового ряда. При лечении никотиновой кислотой отмечено увеличение протромбинового времени и снижение количества тромбоцитов.

Рекомендуется контролировать 3' метры у больных, одновременно получа ющих ЛС и антикоагулянты.

Другие ЛС. Никотиновая кислота тенцирует гипотензивный эффект i лиоблокаторов и вазоактивных средсч что может привести к гипотензии. Прю нение ацетилсалициловой кислоты ы снизить клиренс никотиновой кислот однако пока нет данных, что это действие имеет какое-либо клиничей значение. Витамины и другие пищевь добавки, содержащие никотинамид, м потенцировать действие никотиновой к лоты и ее производных.

Глава 15. Средства, влияющие на функцию тромбоцитов

Антитромбоцитарными свойствами обладают многие ЛС (табл. 15.1). Однако из-за недостаточно выражен- ¹⁹⁵ ного антиагрегантного действия далеко не все из них можно применять для профилактики и лечения сер- 199 дечно-сосудистых заболеваний-

На практике используют ЛС с наиболее хорошо доказанной клинической эффективностью — ацетилсалициловую кислоту, производные тиенопиридина (клопидогрел, тиклопидин) и блокаторы гликопротеинов ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов для в/в введения (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид). Значительно реже назначают дипиридамол (преимущественно лекарственную форму пролонгированного действия), трифузал и цилостазол (в некоторых странах). В лечении больных СД наиболее широко применяется ацетилсалициловая кислота, а также клопидогрел и тиклопидин.

РАЗДЕЛ 1 КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Таблица 15.1. ЛС, обладающие антитромбоцитарными свойствами I *.
Механизм действия	ЛС
Повышение содержания циклических нуклеотидов
Активация аденилатциклазы	Простагландин Е, 4jj~r Простагландин \₂ К—
Угнетение фосфодиэстеразы	Теофиллин Дипиридамол ' Цилостазол I
Активация гуанилатциклазы	Оксид азота Нитраты Молсидомин
Влияние на метаболизм арахидоновсй кислоты
Угнетение циклооксигеназы Необратимое	Ацетилсалициловая кислота Трифузал Сульфинпиразон Индометацин Ибупрофен Фенилбутазон (о-З полиненасыщенные жирные кислоты
Угнетение тромбоксансинтазы	Дазоксибен Озагрел
Блокада рецептора тромбоксана А₂	Ридогрель
Влияние на активацию рецелторсв
Блокада рецептора АДФ	Клопидогрел Тиклопидин \|
Блокада рецептора тромбина	Пептиднь е антагонисты
Блокада рецептора серотонина	Кетансерин
Угнетение агрегации тромбоцитов
Блокада гликопротеинов llb/Hta рецепторов тромбоцитов	Абциксимаб Ламифибан Тирофибан Эптифибатид
Угнетение адгезии тромбоцитов
Блокада рецептора фактора Рекомбинантный фрагмент фактора фон Виллебранда 1 фон Виллебранда (гликопротеинов Ib-V-IX)
Блокада рецепторов коллагена (ос2р1)	Антитела Пептиды

Глава 15. Средства, влияющие на функцию тромбоцитов

Ацетилсалициловая кислота

Указатель описаний ЛС Механизм действия и фармакологические

- стр. 1036 ЭффеКТЫ

Из механизмов влияния ацетилсалициловой кислоты на гемостаз наибольшее значение придают ее способности селективно и необратимо блокировать фермент цгаслооксигеназу (ДОГ), катализирующий первый этап биосинтеза простаноидов из арахидоновой кислоты. В невысоких дозах ЛС влияет преимущественно на изоформу ЦОГ-1. В результате в циркулирующих в крови тромбоцитах прекращается образование тром- боксана А₂, обладающего проагрегантным и сосудосуживающим действием, а в клетках эндотелия и слизистой оболочки желудка уменьшается образование простациклина (простагландина 1₂), угнетающего агрегацию тромбоцитов, секрецию кислоты в желудке и обладающего сосудорасширяющим действием Уменьшается также образование простагландинов Е₂, D₂ и F^.

Влияние низких доз ацетилсалициловой кислоты на синтез простациклина не столь выражено. Оно короче из-за меньшей чувствительности к действию ЦОГ, содержащейся вне тромбоцитов, а также способности клеток, обладающих ядром, синтезировать новые молекулы фермента взамен молекул, ингибированных ацетилсалициловой кислотой. Кроме того, проста- циклин может образовываться с помощью изоформы ЦОГ — ЦОГ-2, для угнетения которой требуются более высокие дозы ЛС и более короткие интервалы между его приемами.

Образование тромбоксана А₂ в тромбоцитах угнетается необратимо на весь период существования тромбоцита (около 7—10 суток). Кроме того, не исключено, что ацетилсалициловая кислота способна также инактивировать ЦОГ в относительно зрелых мегакариоцитах. Поэтому, несмотря на быстрый клиренс, влияние ЛС сохраняется длительное время. Поскольку ежедневно обновляется около 10% тромбоци- тарного пула, через 5—6 суток после приема ацетилсалициловой кислоты нормально функционируют примерно 50% тромбоцитов.

Экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют, что действию ацетилсалициловой кислоты на ЦОГ в тромбоцитах может быть присущ эффект насыщения, наступающий при использовании малых доз.

РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Фармакокинетика бен полностью подавить образование троя- ............................ ■ боксана А₂ в тромбоцитах. Ацетилсалициловая кислота быстро (за Кишечно-растворимая оболочка задер 5—16 мин) всасывается из желудка и живает высвобождение действующего ю верхних отделов кишечника. Прием пищи щества до поступления таблетки btohkji замедляет всасывание, но не влияет на его кишку, где ацетилсалициловая кисли выраженность. Абсорбция ускоряется при гидролизуется в щелочной среде. В ре меньшем размере частиц ЛС (табл. 15.2). зультате замедляется абсорбция и сни- Пик концентрации в плазме крови на- жается биодоступность ацетилсалициш ступает через 30—40 мин. Большая часть вой кислоты. Максимальная концетде ЛС всасывается в тонком кишечнике и до- ция ЛС в крови достигается через 3—4\| статочно быстро подвергается пресистем- При длительном использовании эффа ному гидролизу эстеразами, которые со- тивность лекарственных форм ацетиле» держатся в слизистой оболочке кишечни- лициловой кислоты, покрытых и не т ка, плазме крови, эритроцитах и печени, крытых кишечно-растворимой оболоч Однако, поскольку ацетилирование изо- кой, одинакова. После разжевывания тай формы ЦОГ-1 в тромбоцитах происходит летки, покрытой кишечно-растворимо! при их прохождении через портальный оболочкой, быстрота наступления эффек участок кровотока, антитромбоцитарное та становится такой же, как у обычщ действие ацетилсалициловой кислоты ма- лекарственных форм ло зависит от системной биодоступности. Диапазон доз ацетилсалициловой кис При использовании низких доз ацетил- лоты, применяемых для предотвращай!! салициловой кислоты указанное действие и лечения тромботических осложнений нарастает медленно, для максимального составляет 75—325 мг/сут. Назначен! эффекта необходимы повторные приемы более высоких доз не приводит к повыш» ЛС. Однократный прием как минимум нию эффективности, но увеличивает рщ 100 мг ацетилсалициловой кислоты спосо- побочных проявлений со стороны ЖКТ. Таблица 15.2. Фармакологические свойства широко используемых антитромбоцитарных ЛС для приема внутрь
Характеристики Ацетилсалициловая Тиклспидин Клопидогрел кислота'
Биодоступность, % 40—50 80—90 > 50
Связывание с белками, % 50—80 > 98 94—98
т„₂ в плазме крови 15—20 мин 8—12 ч 7—8 ч (однократный прием) 96 ч(применение 14 суток)
Начало заметного Минуты Вторые сутки³ Первые 2 ч после угнетения агрегации нагрузочной дозы тромбоцитов 300—600 мг, вторые сутки в дозе 75 мг/сут
Максимальное угнетение В пределах 1 ч^г Около 7 суток³ 2—5 ч после агрегации тромбоцитов нагрузочной дозы 300—600 мг, 4—7 суток в дозе 75 мг/сут
¹ Для лекарственных форм, не покрытых кишечно-растворимой оболочкой ³Для дозы 250 мг 2 р/сут, при использовании нагрузочной (ударной) дозы наступает быстрее

Для быстрого начала действия у больных, ранее не принимавших ацетилсали- ровую кислоту, рекомендуют разжевать юпроглотить таблетку, содержащую 160— 25 мг лекарственного вещества, не покрытую кишечно-растворимой оболочкой эсли доступны только лекарственные формы, покрытые кишечно-растворимой болочкой, первую таблетку надо жевать •бязательно). В/в введение не имеет преимуществ и оправдано при невозможности принимать JIC внутрь.

Для длительного приема внутрь могут использоваться лекарственные формы, покрытые и не покрытые кишечно-растворимой оболочкой, в дозе 75—160 мг один раз в сутки. По отдельным показаниям возможно назначение более низких {50 мг/сут) или высоких доз (325 мг/сут). Показания к применению ацетилсалициловой кислоты основываются на результатах крупных рандомизированных исследований с клиническими конечными точками. в которых все больные получали заранее определенную дозу ЛС. Целесообразность индивидуального подбора дозы неясна.

У 5—40% больных угнетение агрегации !ромбоцитов и/или подавление образования тромбоксана А, при использовании ацетилсалициловой кислоты оказываются маловыраженными. Однако до уточнения распространенности, природы, значения, иггимального способа выявления, целесообразности и возможностей коррекции этого феномена определение функции тромбоцитов для оценки эффекта ацетилсалициловой кислоты в широкой клинической практике не рекомендуется. При выявлении лабораторной резистентности к ацетилсалициловой кислоте прежде всего не- обходимо убедиться, что больной на самом деле принимает ЛС и не использует НПВС.

Место в терапии

Согласно рекомендациям ведущих диабетологических ассоциаций Европы и Северной Америки подавляющее число больных СД старше 40 лет должны при отсутствии противопоказаний принимать ацетилсалициловую кислоту для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений. Это связано с тем, что большинство пациентов с СД имеют один и более факторов риска развития сердечно-сосу- дистых заболеваний (семейная предрасположенность, курение, артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение, микро- или макроальбуминурия). Польза первичной профилактики у пациентов из группы риска подтверждена в исследовании Physicians’ Health Study («Исследование здоровья врачей»), проведенном в США. Прием 325 мг ацетилсалициловой кислоты ежедневно значительно снижал вероятность развития инфаркта миокарда у больных диабетом. Большинство специалистов сходятся во мнении, что использование низких доз ацетилсалициловой кислоты (75—162 мг) не менее эффективно, чем прием более высоких доз.

Другие показания

■ Первичная профилактика инфаркта миокарда у больных высокого риска.

■ Лечение и вторичная профилактика тромботических осложнений у больных с клиническими проявлениями атеросклероза:

— инфаркт миокарда;

— нестабильная и стабильная стенокардия;

— чрескожная реваскуляризация миокарда;

— шунтирование коронарных артерий;

— ишемический инсульт и преходящие нарушения мозгового кровообращения;

— атеросклероз периферических сосудов (перемежающаяся хромота и др.).

- Мерцательная аритмия у больных с невысоким риском тромбоэмболических осложнений или при противопоказаниях к антикоатулянтам непрямого действия (АКЦД).

Переносимость и побочные эффекты

■ Наиболее частые:

— со стороны ЖКТ: диспепсия, тошнота, реже изъязвление, кровотечение Ре

же возникают при использовании низких доз. Частоту неблагоприятного воздействия на слизистую оболочку желудка можно уменьшить, используя забуференные или покрытые кишечно-растворимой оболочкой лекарственные формы ацетилсалициловой кислоты, однако их способность снижать частоту желудочно-кишеч- ных кровотечений окончательно не доказана. Предлагают также принимать JIC одновременно с пищей или запивать его стаканом воды или молока;

— кровотечения (крупные — 1—2%, внутричерепные — не более 0,5%).

■ Редко встречающиеся:

— аллергические реакции;

— бронхоспазм;

— компенсированный респираторный алкалоз;

— нарушение функции почек (в дозах до 325 мг/сут обычно не оказывает существенного влияния; возможно преимущественно у пожилых с гипоальбуминемией, при ХПН, гломерулонефрите, гломерулоскле- розе);

— нарушение функции печени;

— синдром Рея у детей (угрожающая жизни энцефалопатия с поражением печени).

Противопоказания

Предостережения

У больных бронхиальной астмой, полило зом носа могут возникнуть аллергически

реакции.

Нецелесообразно совместное примени ика ние с НПВС (из-за конкуренции за учае ток связывания с ЦОГ-1 возможно осдао ление антитромбоцитарного действия аце- ^ тилсалициловой кислоты).

ЛС необходимо с осторожностью на пользовать при беременности (нельзя исключить риск для плода) и кормлени! грудью (проникает в грудное молоко), I Перед назначением ацетилсалицилсш кислоты пациенту с артериальной гипертензией необходимо с помощью медикаментозной терапии добиться удовлетворительного контроля АД, иначе существенно возрастает риск развития внутричерепных кровоизлияний.

⇐ Предыдущая 14 15 16 17 181920 21 22 23 Следующая ⇒