эффекты. Кроме того, гидрокортизон измен»» ■' иммунный ответ организма Гидрокортизон > рошо всасывается из ЖКТ. 14 страница

При одновременном применении препаратов витамина D и магнийсодержащих антацидов или слабительных средств повышается риск развития гипермагние- мии, особенно у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

Литература

J. Клинические рекомендации. Остеопо- роз. Диагностика, профилактика и лечение. Под ред. Л.И. Беневоленской,

О.М. Лесняк. М.: Гэотар-Мед, 2005. Рожинская ЛЯ. Системный остеопо- роз: Практическое руководство. М.: Издатель Макеев, 2000.

Шварц ГЛ. Фармакотерапия остеопороза. М.: Медицинское информационное агентство, 2002.

Шварц Г.Я. Витамин D и D-гормон. М.: Анахарсис, 2005.

Gortner R., Наеп Е. Endokrmphannako- logie. Pharmakotherapie mit Hormonen. In: Forth W., Ed. AUgememe und spezielle Pharmakologie und Toxikologte, 8. Aufl. Munchen: Urban & Fischer, 2001; 671— 737.

Hebei S.K. Drug Facts and Comparisons. Pocket Version. 8^th ed. Wolters Kluwer 2003.

Lacy C.F., Armstrong L.L., Goldman M.P., Lance L.L. Drug Information Handbook. ll^lh ed. Lexi-Comp 2003.

Препараты кальция

ЛС, включающие соли кальция, в течение многих десятилетий широко используют в медицине. Это объясняется важной ролью этого элемента в моделировании, ремоделировании и минерализации кости.

Существуют три группы JIC, содержащих ¹ кальция. Это монокомпонентные препараты различных солей кальция, двухкомпонентные формы, включающие наряду с солями кальция разные дозировки витамина D₃ (либо витамина С), а также поливитаминные прописи с минеральными добавками, многие i которых содержат кальций. Однако последнюю группу JIC не используют для коррекции гипокальциеми- ческих состояний из-за низкого содержания кальция.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Физиологической активностью обладает ионизированный кальций. Ионы кальция активируют пластическую функцию остеобластов и остеоцитов, участвуют в формировании костной ткани и тканей зубов, составляют минеральную основу скелета, обеспечивая их прочность и твердость. Ион кальция взаимодействует с внутриклеточным белком кальмодулином, и этот комплекс осуществляет регуляцию многих биохимических процессов.

Кальций играет ключевую роль в ряде функций организма человека, в т.ч. в делении и дифференцировке клеток, в высвобождении медиатора из окончаний эфферентных нервов в синаптическую щель и проведении нервных импульсов, в цикле сокращение—расслабление (вместе с тропонином) гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, в деятельности нейросекреторных органов, в процессе свертывания крови. Ионы кальция также участвуют в трансмембранных ионных реакциях с участием селективных кальциевых каналов, регулируют проницаемость клеточных мембран и активность многих ферментов и других белковых а также небелковых биологически активных веществ Участие кальция в столь разнообразных процессах объясняется его универсальной функцией в качестве вторичного посредника, осуществляющего передачу и реализацию биологического сигнала в клетках разных типов.

Препараты кальция восполняют дефицит этого иона, снижают проницаемость тканей, оказывают проти- воотечное, противовоспалительное, противоаллерги-

ческое, гемостатическое действие, ингибируют активность остеокластов и снижают резорбцию костной ткани, активируют ретикуло-эндотелиальную систему, фагоцитарную функцию лейкоцитов и повышают сопротивляемость организма.

ник с желчью и панкреатическим секретом. Витамин D усиливает процесс активной реабсорбции кальция в почках, уменьшая его выделение с мочой. Тиазидные диуретики уменьшают экскрецию кальция с мочой.

Фармакокинетика

Кальций всасывается и в тонком, и в толстом кишечнике. Этот процесс осуществляется с помощью двух механизмов: активной абсорбции и пассивной диффузии (с участием которой всасывается не менее 10% кальция). Всасывание зависит от pH желудочного сока. Блокаторы Н₂-гиста- миновых рецепторов, тормозящие желудочную секрецию, могут оказывать негативное влияние на всасывание кальция. Процесс всасывания зависит также от соотношения в пище кальция и фосфора, кальция и жиров. При большом содержании фосфора и жирон образуются нерастворимые соединения кальция, которые плохо всасываются Всасывание солей кальция уменьшается при потреблении таких продуктов, как шпинат, ревень, отруби, зерновые блюда. У лиц пожилого возраста с пониженной желудочной секрецией всасывание карбоната кальция снижается, а лактата кальция не меняется. Основным биорегулятором всасывания кальция является витамин D, который повышает всасывание кальция из ЖКТ.

В крови половина кальция находится в ионизированном виде и половина — в со-

•.-.мнении с белками плазмы (в основном с альбуминами) и в форме плохо диссоциирующих неорганических и органических соединений Депонируется кальций в костной ткани. Физиологической активностью обладает ионизированный кальций. Сдвиг pH плазмы в щелочную сторону уменьшает количество ионизированной формы, а сдвиг в кислую — увеличивает. Депонирование и мобилизация из депо кальция регулируется гормонами щитовидной (кальцитонин) и паращитовидных (паратгормон) желез.

Одна часть кальция выводится почками с мочой, другая экскретируется в кишеч

Препараты кальция используют для профилактики и лечения гипокальциемичес- ких состояний, в т.ч. остеопороза. Для этих целей обычно применяют моно- (кальций) и двухкомпонентные (кальций + витамин D₃, кальций + витамин С) JIC, содержащие высокие дозировки кальция В составе отдельных JIC, используемых для лечения остеопороза, соли кальция комбинируются с фторидами:

Наименьшее количество кальция в 1 г соли содержится в глюконате кальция, наибольшее — в карбонате и фосфате кальция (табл. 10.1)

Таблица 10.1. Содержание кальцин (элемента) в различных солях кальция

Название соли Содержание кальция

кальция (элемента),

мг на 1 г соли кальция

Карбонат кальция 400

Хлорид кальция 270

Цитрат кальция 211

Глицерофосфат 191 кальция

Лактат кальция 130

Глюконат кальция 90

фосфат кальция 290 двухосновной ангидрид

Фосфат кальция 230

двухосновной

дигидрид

фосфат кальция 400 трехосновной

Соли кальция особенно эффективны для профилактики остеопороза у лиц с исход

но низким потреблением этого элемента. Важно отметить, что соли кальция независимо от источника их поступления эффективно влияют на состояние костной ткани у лиц со сниженной минеральной плотностью кости или установленным остеопоро- зом только при поступлении их в организм в количестве не менее 1500 мкг/сут (в пересчете на элементарный кальций) и в сочетании с адекватной физиологической дозой витамина D₃ (800 ME). Именно с использованием более низких уровней поступления кальция и витамина D в организм связывают противоречивые результаты ряда клинических исследований по оценке влияния данного вида лечения на состояние костной ткани и риск переломов. Нужно отметить и то, что у пациентов пожилого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости монотерапия солями кальция в суточной дозе 1,5 г может сопровождаться продолжением снижения минеральной плотности кости. Однако для профилактики остеопороза комбинация кальция с колекальциферо- лом является JIC выбора. Прием препаратов кальция после прекращения терапии антиостеопоретическими средствами позволяет затормозить нередко наблюдаемое реактивное усиление костной реабсорбции (феномен «рикошета»).

Переносимость и побочные эффекты

При приеме внутрь препаратов кальция возможны боли в подложечной области, изжога.

П/к или в/м введение может вызвать некроз тканей и абсцесс. При слишком быстром в/в введении возможно появление металлического привкуса во рту, чувства жара, гиперемии лица, брадикардии, гипотонии и даже фибрилляции желудочков.

Наиболее часто побочные эффекты, характерные для в/в и в/м путей введения, возникают при использовании хлорида и глюконата кальция.

Повышение содержания кальция в крови (гиперкальциемия) проявляется запором, жаждой, полиурией, спутанностью сознания.

Противопоказания

Противопоказаниями к терапии препаратами кальция являются гиперкальциемия, фибрилляция желудочков, применение сердечных гликозцдов.

Предостережения

Препараты кальция следует с осторожностью применять при аритмии, ишемической болезни сердца, выраженной гипертензии, в старческом возрасте.

У пациентов с умеренно выраженными нарушениями функции почек, а также при наличии в анамнезе указаний на мочекаменную болезнь требуется регулярный контроль экскреции кальция с мочой с целью коррекции дозы препаратов кальция или отмены лечения ими. Кроме того, больным со склонностью к образованию мочевых камней рекомендуется увеличить прием жидкости.

Взаимодействие

Принимая во внимание свойства, особенности фармакокинетики и механизма действия препаратов кальция, при их назначении необходимо учитывать возможность фармакологических взаимодействий с JIC других групп. Так, в связи с небольшим, но все-таки существующим риском развития гиперкальциемии у больных, принимающих препараты сердечных глико- зидов, может увеличиваться возможность появления сердечных аритмий. В таких случаях необходим четкий контроль за уровнем кальция в крови. Тиазидные диуретики уменьшают экскрецию кальция с мочой, поэтому следует учитывать риск развития гиперкальциемии при одновременном их назначении с препаратами кальция.

Препараты кальция нельзя принимать совместно с карбонатами, салицилатами, сульфатами, т.к. эти соединения образует нерастворимые или трудно растворимые соли кальция.

Блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов, тормозящие желудочную секрецию, могут оказывать негативное влияние на всасывание кальция.

Препараты кальция снижают эффект верапамила и атенолола.

Литература

2. Рожинская Л.Я. Системный остеапо- роз: Практическое руководство. М.: Издатель Макеев, 2000; 122—125.

3. Шварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза. М.: Медицинское информационное агентство, 2002; 242—286.

4. Gortner R., Haen Е. Endokrmpharmako- logie. Pharmakotherapie mit Hormonen. In: Forth W., Ed. Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie, 8. Aufl. Munchen: Urban & Fischer, 2001; 671— 737.

5. Hebei S.K. Drug Facts and Comparisons. Pocket Version. 8^th ed. Welters Kluwer 2003.

6. Lacy C.F., Armstrong L.L., Goldman M.P, Lance L.L. Drug Information Handbook. 11^th ed. Lexi-Comp 2003.

Бифосфонаты

Свое название эта группа JIC получила благодаря на-1 личию в химической структуре атома углерода, занного с двумя атомами фосфора (негидролизируе-1 мая Р-С-Р-евязь) По своей структуре бифосфона’П схожи с эндогенным пирофосфатом: они способны а тивно связываться с кристаллами гидроксиапатита костной ткани. Первым ЛС, внедренным в клиничес-1 кую практику, стал этидронат. Он вместе с клодрона-1 том и тилудронатим относится к первому поколении

Первоначально бифосфонаты использовались ли для лечения болезни Педжета (деформирующий ос ит), а также гиперкальциемии опухолевого генеза. ( нако затем антирезорбтивное действие бифосфонато» I нашло применение в лечении остеопороза. В настоя Г щее время все большее распространение получает но вое поколение бифосфонатов, содержащих ат< та, — так называемые аминобифосфонаты (алендро-1 нат, ризендронат и др.)-

Механизм действия и фармакологические эффекты

Фармакокинетика

Еифосфонаты плохо всасываются в ЖКТ, абсорбция при приеме пищи уменьшается, поэтому при использовании таблети- рованных ЛС их следует принимать натощак. минимум за 30 мин до еды, запивая питьевой водой (1 стакан). В связи с плохой всасываемостью в ЖКТ нередко применяются растворы бифосфонатов для в/в введения. Выведение бифосфонатов осуществляется в две фазы первая — быстрая (обычно несколько часов) и вторая — медленная (несколько дней, а у некоторых ЛС — несколько лет). Вторая фаза выведения связана с медленным высвобождением ЛС из костей Еифосфонаты не метаболизируются, поэтому выводятся с мочой практически в неизмененном виде (табл. 10.2).

Место в терапии

Показанием к лечению бифоефонатами считают остеопороз с высокой костной резорбцией. Наиболее часто бифосфонаты (алендронат и ризендронат) используются для лечения постменопаузального остео- пороза. Крупные плацебо-контролируемые исследования показали, что алендронат у женщин в постменопаузе существенно увеличивает минеральную плотность костной ткани по сравнению с плацебо, а также снижает риск возникновения новых переломов позвонков (почти на 50%) и переломов другой локализации. Оптимальное подавление костной резорбции и увеличение минеральной плотности костной ткани при минимальных побочных эффектах достигается на фоне приема алендроната в дозе 10 мг/сут или 70 мг 1 раз в неделю. Помимо алендроната к ЛС выбора для лечения постменопаузального остеопороза относится ризендронат, эффективность которого также подтверждена в многочисленных крупных плацебо- контролируемых исследованиях

Другие бифосфонаты (этидронат, тилу- дронат, памцдронат, ибандронат и золед- ронат) пока официально не допущены для лечения остеопороза, хотя в настоящее время продолжаются широкомасштабные клинические исследования эффективности и безопасности перечисленных бифосфонатов при данной патологии

Исследования, проведенные на основе принципов доказательной медицины, убедительно продемонстрировали пользу бифосфонатов для профилактики постменопаузального остеопороза Как правило, с этой целью используются алендронат или ризендронат в дозе 5 мг/сут.

Кроме того, бифосфонаты с успехом применяются при ювенильном, глюкокорти- коидном и иммобилизационном остеопорозе, а также при остеопорозе у мужчин.

Бифосфонаты являются ЛС выбора для лечения болезни Педжета (деформирующий остеит), а также гиперкальциемии

Таблица 10.2. Некоторые фармакокинетические параметры бифосфонатов

'.риад Путь эяиминаци!

Связывание с белками плазмы, %

13 (несколько лет^{^[4]})

Этидроноеая кислота

Клодроновая кислота

Тилудроновая кислота

Алендроно8ая кислота

Ибандроновая кислота

Памидроновая кислота

опухолевого генеза. Как правило, при болезни Педжета применяются этидронат, тилудронат, алендронат, памидронат и ризендронат. При гиперкальциемии опухолевого генеза обычно рекомендуются этидронат, клодронат, ибандронат, памидронат и золедронат.

Бифосфонаты могут использоваться и при гиперкальциемии иной этиологии (например, при гиперпаратиреозе).

Переносимость и побочные эффекты

ЛС в большинстве случаев хорошо переносятся, побочные эффекты редко заставляют отказаться от терапии.

При приеме внутрь иногда возникают боли в эпигастральной области (за счет эзофагита, обострения гастрита или язвенной болезни), особенно на фоне больших доз; у некоторых больных наблюдаются запор, диарея, метеоризм, дисфагия

При в/в введении памидроната, аленд- роната и ибандроната возможно повышение температуры тела, иногда — гриппоподобный синдром (лихорадка, озноб, боли в костях и мышцах). В большинстве случаев специфического лечения при подобном состоянии не требуется, поскольку симптомы исчезают в течение одних суток.

У части пациентов, получающих бифосфонаты, отмечена асимптоматическая ги- пофосфатемия и гипокальциемия. В связи с этим рекомендуется принимать совместно с бифосфонатами препараты кальция и витамина D. Могут возникать различные дерматологические реакции (сыпь, эритема), а также головная боль, миалгии

Очень редко развиваются побочные эффекты со стороны органа зрения (боль, нарушение зрения, конъюнктивиты, уве- иты, склериты).

Противопоказания

К противопоказаниям к назначению би- фосфонатов относятся беременность и лактация, выраженные нарушения функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), повышенная чувствительность к бифосфонатам.

Предостережения

В настоящее время по риску применения во время беременности большинство би- фосфонатов относится к группе С, поэтому применять их у беременных женщин не рекомендуется.

Взаимодействие

После приема бифосфонатов внутрь рекомендуется в течение 30 мин воздерживаться от приема внутрь других ЛС, особенно содержащих многовалентные катионы (препараты кальция, антациды и др.), чтобы избежать нарушения абсорбции бифосфоната.

Прием ацетилсалициловой кислоты и других НПВС на фоне терапии бифосфонатами может сопровождаться увеличением риска развития побочных эффектов со стороны ЖКТ.

Блокаторы Н₂~гистампновых рецепторов (в частности, ранитидин) за счет увеличения pH желудочного сока может повышать биодоступность бифосфонатов (алендроната).

Рекомендуется соблюдать осторожность при назначении бифосфонатов с амино- гликозидами, поскольку ЛС обеих групп понижают уровень кальция в сыворотке на длительное время.

Поскольку антирезорбтивное действие эстрогенов обусловлено принципиально иными механизмами, то сочетанное применение бифосфонатов и эстрогенов еще более эффективно для лечения постменопаузального остеопороза.

Литература

2.Рожинская Л.Я Системный остеопо- роз^- Практическое руководство. Изд.

2-е. М.: Издатель Макеев, 2000.

3.Шенфилд Г., Колмэн П., Даймонд Т. и др. Эндокринология: Справочник практикующего врача. Пер. с англ. М.: Лит- терра, 2005.

4.Fleisch Н. Bisphosphonates: mechanisms of action. Endocr Rev. 1998; 19: 80 p.

5.Gortner R., Haen E. Endokrinpharmako- logie. Pharmakotherapie mit Hormonen. In: Forth W., Ed. Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie, 8. Aufl. Munchen: Urban & Fischer, 2001; 671— 737.

6.Hebei S.K. Drug Facts and Comparisons. Pocket Version. 8^th ed. Wolters Kluwer 2003.

7.Lacy C.F., Armstrong L.L., Goldman M.P., Lance L.L. Drug Information Handbook. 11^th ed. Lexi-Comp 2003.

8. Marcus R. Agents Affecting Calcification and Bone Turrnover: Calcium, Phosphate, Parathyroid Hormone, Vitamin D, Calcitonin and other Compounds. In: Hardman J.G, Limbird L.E., Eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacologic Basis of Therapeutics, 10^th ed. New York: McGraw-Hill, 2001:1715—1744.

9. McClung M.R. Bisphosphonates. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2003; 32 (1).

10. Rosen H.N. Clinical use of the bisphosphonates in osteoporosis, www.uptodate.com, 2003.

11. Rosen H.N. Pharmacology of bisphosphonates. www.uptodate.com, 2002.

Роль солей кальция, витамина D и его активных метаболитов в профилактике и лечении остеопороза с точки зрения доказательной медицины

В существующих зарубежных и россий- х клинических рекомендациях по ведению остеопороза утверждается, что адекватное потребление кальция и витамина D яляется важной составной частью лечения и профилактики остеопороза (уровень доказательности А). Адекватное потребление кальция с пишей способствует поддержанию достаточной плотно- :ти костной ткани.

Витамин D необходим для достаточной абсорбции кальция и нормального костно- ) метаболизма. Со старением снижается уровень 1,25 гидроксивитамина D, ослабе- т функция почек, уменьшается время пребывания на солнце, снижается способность кожи синтезировать витамин D. Недостаток витамина D может привести к вторичному гиперпаратиреозу, который в свою очередь приводит к усилению костного обмена.

Различные исследования, как зарубе- ком, так и в России, продемонстрировали широкую распространенность дефицита витамина D среди пожилых жителей (уро- гь доказательности С), в т.ч ив Уральском регионе, Ярославской, Московской областях Все обследованные пациенты в Свердловской области (средний возраст 69 лет) имели дефицит витамина D разной степени (О.М. Лесняк и соавт., 2005). В группе пациентов с переломом шейки бедра преобладал тяжелый (< 12,5 нмоль/л) и умеренный (12,5—25 нмоль/л) дефицит витамина D (22 и 43% соответственно).

В контролируемых клинических испытаниях было выявлено, что прием кальция и витамина D замедляет скорость потери костной ткани и снижает частоту переломов Chapuy и соавт (1996) показали, | у пожилых женщин, проживающих в домах для престарелых, прием кальция (1200 мг) и витамина D (800 ME) в течение 36 месяцев уменьшает риск перелома шейки бедра на 43%, всех внепозвоночных переломов —на 32% и повышает минеральную плотность в проксимальном отделе бедра на 2,7*?Ь (против снижения на 4,6?« группе плацебо, р < 0,001). Этот эффект может быть потерян при прекращении приема кальция и витамина D (уровень доказательности В). На основании этого и других исследований установлено, что комбинированный прием кальция и витамина D снижает частоту переломов, включая перелом шейки бедра, у пожилых женщин с высоким риском развития этого перелома, живущих в доме престарелых, а также у независимо живущих мужчин и женщин 65 лет и более (уровень доказательности А)

Хотя обогащенные кальцием пищевые продукты становятся все более доступными, не все пациенты могут повысить и чество потребляемого кальция таким путем, что может быть связано с разными причинами: плохая переносимость молочных продуктов, ограничение последних связи со склонностью к гиперлипидемии, пищевые предпочтения. В вышеперечисленных случаях следует рекомендовать дополнительный прием препаратов ъ ция. В настоящее время доказано, что женщинам в постменопаузе и мужчинам старше 60 лет необходимо потреблять 1500 мг кальция и 800 ME витамина D. Подростки и молодые люди (11—20 лет) в период набора пика костной массы также нуждаются в потреблении 1200 м) кальция и 400 ME витамина D. Для достижения этой цели большинству лиц указанных целевых групп необходимо дополни-

' тельно к их обычному рациону получать 500—1000 мг кальция и 400 ME витамина D Российские исследования показали, I что суточное потребление кальция город- I скими женщинами в постменопаузе со- | ставляет от 400 до 650 мг в сутки.

I Наиболее удобны, особенно для лиц старшего возраста, комбинированные средства, в которых содержится не менее 500 мг кальция и 200—400 ME витамина D. Целесообразно использовать карбонатную соль капьция, т.к. в ней наиболее высокое содержание кальция. Среди препаратов витамина D предпочтителен колекальцифе- рол (витамин D₃), т.к. считают, что он более эффективен в профилактике остеопороза (уровень доказательности В). Примером таких медикаментов могут служить Кальций-Д₃ Никомед (1200 мг карбоната кальция и 200 ME витамина D) и Кальций-Д₃ Никомед Форте (1200 мг карбоната кальция и 400 ME витамина D). . Наш опыт применения в течение года Кальций-Д₃ Никомеда у постменопау- . зальных женщин с остеопенией (средний возраст 58,7 лет) в сравнении с такими же пациентками, не принимавшими это JIC (контрольная группа), свидетельствует о достоверном его профилактическом эффекте в отношении сохранения массы кости в различных областях скелета. В контрольной группе минеральная плотность , кости достоверно снизилась за год на 1,3—1,5%. Сходные результаты получены нами у женщин более старшего возраста (средний возраст 66,8 лет) при применении а течение года препарата Кальций-Д₃ Никомед Форте.

Тем не менее в настоящее время комбинированные препараты кальция и витамина D не рекомендованы в качестве монотерапии при лечении остеопороза, за исключением мужчин и женщин старше 65 лет, у которых имеется гиповитаминоз витамина D (уровень доказательности В). Однако препараты кальция и витамина D должны быть обязательным компонентом любой схемы лечения остеопороза (уровень доказательности А). Особенно это актуально при использовании бифосфона- тов, кальцитонина, стронция ренелата, эстрогенной и эстроген-гестагенной терапии.

Особое место в профилактике и лечении остеопороза занимают активный метаболит витамина D кальцитриол (рокалтрол, остриол) и его аналог альфакальцидол (этальфа). Несколько лет назад в странах Западной Европы и Северной Америки эти JIC широко применяли только при хронической почечной недостаточности, особенно у пациентов, получающих диализ (гемодиализ или перитонеальный), т.к. именно у них существует абсолютная недостаточность фермента альфа-гидро- ксилазы, образующегося только в почках, без которого не может образоваться витамин D-гормон — конечный продукт метаболизма витамина D в организме. Поэтому в существующих зарубежных клинических рекомендациях практически отсутствуют какие-либо данные, указывающие на возможность применения активных метаболитов витамина D (кальцитриола или альфакальцидола) для профилактики как первичного, так и глюкокортикоидного остеопороза. Вместе с тем клинических испытаний, изучавших влияние активных метаболитов D на минеральную плотность кости и риск переломов, было проведено достаточно много. Суммарная оценка эффективности активных метаболитов витамина D представлена в систематическом обзоре Кохрановской библиотеки и в нескольких метаанализах.

Систематический обзор, включивший в себя 20 рандомизированных клинических исследований, опубликованных к 2002 г. и посвященных влиянию витамина D на риск переломов при первичном ос- теопорозе, свидетельствует об эффективности активных метаболитов витамина D в профилактике переломов. В этом обзоре показано снижение риска переломов позвонков почти в 2 раза при приеме альфакальцидола и кальцитриола в дозе 0,5 мкг в день в течение 1 года по сравнению с плацебо. Такие же данные получены и в сравнении с препаратами кальция Прием активных метаболитов D в течение трех лет показал еще более выраженный эффект на снижение риска переломов позвонков (RR = 0,28) при сравнении с приемом препаратов кальция. При длительности лечения 3 года наблюдалось также снижение риска внепозвоночных переломов, кроме шейки бедра (RR = 0,45).

Проведенный позднее (2004 г.) метаанализ 17 рандомизированных клинических исследований, посвященных оценке влияния активных метаболитов витамина D на минеральную плотность кости и риск переломов при первичном остеопорозе, не выявил различий в эффективности аль- факальцидола и кальцитриола (р > 0,13). Суммарная оценка влияния этих ЛС показала достоверный прирост минеральной плотности кости в позвоночнике по сравнению с контролем и не зависела от исходных значений и от того, получали ли пациенты контрольной группы препараты кальция. Аналогичные данные были получены при изучении влияния активных метаболитов витамина D на риск переломов. анализ эффективности этих ЛС показал снижение риска переломов любых локализаций по сравнению с контролем почти б 2 раза. При этом снижение риска наблюдалось как для позвоночных, так и для внепозвоночных переломов и также не зависело от показателей костной плотности до начала лечения и от того, получали ли пациенты контрольной группы препараты кальция.

В связи с тем что в клинической практике активные метаболиты витамина D (эталь- фа, рокалтрол) чаще всего назначаются при заболеваниях, в комплексной терапии которых используются ГКС (бронхиальная астма, системные заболевания соединительной ткани, трансплантация органов, воспалительные заболевания кишечника), этой проблеме было посвящено достаточно много клинических испытаний. При. проведении метаанализа (2004 г.) проана-1 лизировано 54 клинических испытания,¹ в 21 из которых изучалось влияние активных метаболитов витамина D на минеральную плотность кости позвоночника, а в 12 — на переломы позвонков. Показано достоверное положительное влияние активных метаболитов витамина D на минеральную плотность позвоночника на фоне длительного приема ГКС по сравнению с плацебо, нативным витамином D и/или кальцием. В то же время по эффективности активные метаболиты витамина D уступали бифосфонатам, в частности алендронату. Аналогичные данные получены при изучении влияния активных метаболитов D на риск переломов позвонков при глюкокортикоидном остеопорозе. показано снижение их риска в 1,8 раза при сравнении с плацебо, нативным витамином D и/или кальцием, однако по сравнению с бифосфонатами эффективность активных метаболитов D была ниже. При глюкокортикоидном остеопорозе показана высокая эффективность альфакальци- дола в дозировке 1 мкг/сут в сочетании с 500 мг кальция в профилактике переломов любых локализаций.

В связи с последними данными в российских «Рекомендациях по диагностике, профилактике и лечению остеопороза» отмечено, что активные метаболиты витамина D (альфакальцидол, кальцитриол) могут применяться при лечении первичного остеопороза, в т.ч. и в составе комбинированной терапии (уровень доказательности А), а также при глюкокортикоидном остеопорозе (уровень доказательности В).

Глава 11. Ингибиторы фосфодиэстеразы

Указатель описаний ЛС Ингибиторы фосфодиэстеразы пятого типа (ФДЭ-5) Указатель лс-cmp юзе нашли свое применение в лечении эректильной дис-

⇐ Предыдущая 9 10 11 12 131415 16 17 18 Следующая ⇒