90. Анатомия глотки. Клетчаточные пространства глотки, их строение, значение в клинике.
Глотка (рНагупх) представляет собой начальную часть пищеварительной трубки, расположенной между полостью рта и пищеводом. В то же время глотка является частью дыхательной трубки, по которой воздух проходит из полости носа в гортань.
Глотка простирается от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где она, суживаясь, переходит в пищевод. Длина глотки у взрослого человека составляет 12—14 см и располагается она кпереди от шейного отдела позвоночного столба.
В глотке можно выделить верхнюю, заднюю, переднюю и боковые стенки:
• верхняя стенка глотки — свод (/огтх рПагущк) — прикрепляется к наружной поверхности основания черепа в области базилярной части затылочной кости и тела клиновидной кости;
• задняя стенка глотки прилегает к предпозвоночной пластинке (1ат. р^еVе^^еЬ^а^^5) шейной фасции и соответствует телам пяти верхних шейных позвонков;
• боковые стенки глотки соприкасаются с внутренней и наружной сонными артериями, внутренней яремной веной, блуждающим, подъязычным, языкоглоточным нервами, симпатическим стволом, большими рогами подъязычной кости и пластинками щитовидного хряща;
• передняя стенка глотки в области носоглотки посредством хоан сообщается с полостью носа, в среднем отделе сообщается с полостью рта.
В полости глотки различают три отдела (рис.3.1):
• верхний — носовая часть, или носоглотка (рагз пазаНз, ер1-рНагупх};
• средний — ротовая часть, или ротоглотка (рагз огаПз, те-зорНагупх);
• нижний — гортанная часть, или гортаноглотка (рагз 1а-гуп%еа, Нурорпагупх).
Носоглотка (пазорНагупх, ергрИагупх). Располагается от свода глотки до уровня твердого неба. Переднезадний ее размер
нередко уменьшен за счет выступа I шейного позвонка (атланта). Ее передняя стенка занята хоанами (сНоапае), соединяющими ее с полостью носа. На боковой стенке с каждой стороны на уровне задних концов нижних носовых раковин находятся воронкообразной формы глоточные отверстия слуховой трубы, соединяющие глотку с барабанной полостью. Сверху и сзади эти отверстия ограничены трубными валиками, образованными выступающими хрящевыми стенками слуховых труб. Кзади от трубных валиков и глоточного отверстия слуховой трубы на боковой стенке носоглотки имеется углубление — глоточный карман — гесеззш рпагуп§еиз (Розенмюлле-ра ямка, розенмюллеров карман), в котором имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название трубных миндалин. На задневерхней стенке носоглотки находится глоточная (носоглоточная), или III, миндалина. Гипертрофия этой миндалины (аденоидные разрастания) может частично или полностью прикрыть хоаны, вызывая затруднение носового дыхания, или глоточные отверстия слуховых труб, нарушая их функцию. Глоточная миндалина хорошо развита только в детском возрасте, в дальнейшем она атрофируется. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плоскость твердого неба.
Ротоглотка (огорНагупх, тезорНагупх). Простирается от уровня твердого неба до уровня входа в гортань. Задняя стенка этого отдела соответствует телу III шейного позвонка. Спереди ротоглотка посредством зева сообщается с полостью рта.
Между боковой стенкой глотки и псевдокапсулой миндалины располагается паратонзиллярная клетчатка, более развитая в верхнем полюсе небной миндалины. Псевдокапсула отсутствует в нижнем полюсе и на зевной поверхности миндалины.
а В области верхнего полюса миндалины, в тонзиллярной нише, иногда имеется углубление треугольной формы — синус, в котором могут располагаться лимфоидные образования, продолжающиеся в виде добавочной доли миндалины в мягкое небо (рис. 3.4). Большая глубина и извилистость крипт в верхнем полюсе часто способствуют возникновению воспалительного процесса и очагов латентной гнойной инфекции. На расстоянии около 2,8 см от верхнего полюса миндалины располагается внутренняя сонная артерия, а наружная сонная отстоит примерно на 4,1 см.
а Нижний полюс миндалины свисает над корнем языка, плотно спаян с боковой стенкой и сравнительно трудно отсепаровывается при тонзиллэктомии. От нижнего полюса миндалины на расстоянии 1,1 — 1,7 см находится внутренняя сонная артерия, а наружная сонная располагается на расстоянии 2,3—3,3 см. Важным с точки зрения патологии фактором является то, что опорожнение глубоких и древовидно-разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также из-за рубцовых сужений устий лакун, часть которых в передненижнем отделе небной миндалины прикрыта складкой слизистой оболочки — складкой Гиса.
Эти анатомо-топографические особенности небных миндалин наряду с псевдокапсулой и отходящими от них трабекулами, расположением в области перекреста пищеводного и дыхательного путей создают благоприятные условия для возникновения в небных миндалинах хронического воспаления. Гортаноглотка (1агуп§орНагупх, НурорНагупх). Начинается на уровне верхнего края надгортанника и корня языка, суживаясь книзу в виде воронки и переходит в пищевод. Гортаноглотка лежит кзади от гортани и кпереди от IV, V и VI шейных позвонков. Это самая узкая часть глотки. На передней стенке гортаноглотки на корне языка расположена язычная (IV лим-фоидное скопление) миндалина — (опыПа 1т%иаШ (рис. 3.5). Спереди и снизу Гортаноглотка переходит во вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между ним и боковыми стенками глотки, имеются углубления, конусовидно суживающиеся книзу. Эти углубления называются грушевидными карманами (гесеззш ртГоггшз), по которым пища направляется ко входу в пищевод. Спереди вход в гортань ограничен надгортанником, с боков — черпалонадгортанными складками. Стенка глотки образована четырьмя оболочками: фиброзной ((итсарЪгоза), соединительнотканной (Штса а&епШа), мышечной (Штса тшси1апз), слизистой (Штса тисоха). Между мышечной и слизистой оболочками находится под-слизистая основа, характеризующаяся наличием в ней фиброзной ткани, почему этот слой получил название фиброзной оболочки. Мышцы снаружи в свою очередь покрыты более тонким соединительнотканным слоем — адвентициальной оболочкой, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, допускающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям. Слизистая оболочка глотки является продолжением слизистой оболочки полости носа и рта и внизу переходит в слизистую оболочку гортани и пищевода. Слизистая оболочка глотки в верхней ее части возле хоан покрыта многорядным мерцательным эпителием, в средней и нижней частях — многорядным плоским эпителием. В слизистой оболочке глотки содержится много слизистых желез, а на задней стенке — мелкие скопления лимфоидной ткани в виде бугорков на слизистой оболочке размером 1—2 мм. Слизистая оболочка плотно сращена с мышечной и не образует складок.
91. Заглоточное клетчаточное пространство. Заглоточный абсцесс. Этиология, клиника при различных локализациях. Отличие от паратонзиллярного абсцесса. Лечение и профилактика.
Заглоточное пространство — зрапит ге(горНагуп§еит (рис. 3.6), расположено кпереди от шейных позвонков, покрывающих их мышц и предпозвоночной пластинки шейной фасции; оно представляет собой узкую щель, которая заполнена рыхлой соединительной тканью. Это пространство сзади ограничено предпозвоночной пластинкой фасции (1ат. ртеМеЪгаШ), спереди — соединительнотканным покровом и слизистой оболочкой, а с боков фасцией и клетчаткой, окружающей область больших сосудов и нервов шеи. Клетчатка заглоточного пространства, начинаясь от основания черепа и спускаясь вниз по задней стенке глотки, переходит в позадипищеводную клетчатку и дальше в среднее средостение.
Ретрофарингеальный абсцесс — гнойное воспаление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. Заболевание встречается почти исключительно в детском возрасте в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до четырехлетнего возраста, а затем претерпевают инволюцию. Чаще всего заглоточный абсцесс возникает в результате заноса инфекции в лимфатические узлы при мелкой травме, остром ринофарингите, острых инфекционных заболеваниях, ангине, остром воспалении среднего уха и слуховой трубы.
Клиника. Первыми признаками заболевания обычно является боль в горле, усиливающаяся при глотании. Ребенок отказывается от пищи, становится плаксивым, беспокойным, нарушается сон. Температура тела повышается до 39—40 °С. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание, появляется гнусавость. Расположение гнойника в средней и нижней части глотки может вызвать затруднение дыхания, голос становится хриплым, появляются приступы удушья.
При фарингоскопии определяются опухолевидный отек и инфильтрация тканей задней стенки глотки, болезненной при пальпации, иногда можно определить флюктуацию в области инфильтрата. Образование занимает центральную часть при локализации процесса в средней и нижней частях глотки и боковую при локализации в носоглотке.
Реакция регионарных лимфатических узлов значительна, их припухлость и боль заставляют ребенка держать голову в вынужденном положении, наклоненной в "больную" сторону.
В анализах крови обнаруживают воспалительную реакцию — лейкоцитоз до 10,0-20,0-109/л, СОЭ до 40 мм/ч. Болезнь продолжается 7—8 дней, а иногда и дольше.
Лечение. При выявлении абсцесса заглоточного пространства показано его немедленное вскрытие (рис. 3.18). При этом необходимо предупредить аспирацию гноя в нижележащие пути с помощью предварительного отсасывания гноя при пунк-Ции. Разрез делают в месте наибольшего выбухания, но не
далее 2 см от средней линии. Для предупреждения слипания краев разреза их разводят инструментом Гартмана или корнцангом. После вскрытия следует продолжить полоскания горла антисептиками, назначают общую антибактериальную терапию.
Симптомы
Паратонзил-лярный абсцесс
Парафаринге-альный абсцесс
Заглоточный абсцесс !
Иррадиация болей в горле
В ухо
В зубы нижней челюсти
В затылок и шею
Тризм
Выраженный
Наблюдается всегда, может временно ослабевать
Отсутствует
Дыхание
Как правило, не нарушено
Обычно не нарушено, при реактивном отеке гортани - признаки стеноза
Храпящее, шумное, носовое дыхание может быть выключено
Положение головы
Наклон в больную сторону, повороты головы затруднены
Наклон в больную сторону, повороты головы затруднены
Наклон головы кзади
Фарингоскопическая картина
Гиперемия миндалины, ее смещение в зависимости от локализации абсцесса, инфильтрация дужек и мягкого неба
Выпячивание боковой стенки глотки, смещение миндалины кнутри и кпереди
Гиперемия и флюктуирующее выпячивание одной половины задней стенки глотки, миндалины не изменены
Состояние мягких тканей шеи
Плотные, увеличенные и болезненные лимфоузлы на стороне поражения
Плотный, болезненный инфильтрат в области угла нижней челюсти
Плотные, болезненные лимфоузлы на стороне поражения
5. Функциональные нарушения сердечной деятельности выявляются только в период обострения и не определяются при объективном исследовании (ЭКГ и др.)
6. Отклонения в лабораторных данных (показатели крови и иммунологические) неустойчивы и нехарактерны
Сопутствующие заболевания такие же, как при простой форме
II степень Характеризуется признаками I степени с более выраженными токсико-аллергическими явлениями; при наличии сопряженного заболевания всегда диагностируется II степень Токсико-аллергические признаки
1. Функциональные нарушения сердечной деятельности, регистрируемые на ЭКГ
2. Боли в области сердца бывают как во время ангины, так и вне обострения хронического тонзиллита
3. Сердцебиение, нарушение сердечного ритма
4. Субфебрильная температура (длительная)
5. Функциональные нарушения острого и хронического инфекционного характера почек, сердца, сосудистой системы, суставов, печени и других органов и систем, регистрируемые клинически и с помощью лабораторных исследований
Сопутствующие заболевания такие же, как при простой форме
Сопряженные заболевания имеют единые с хроническим тонзиллитом этиологические и патогенетические факторы Местные
1. Паратонзиллярный абсцесс
2. Парафарингит
3. Фарингит
Общие: острый и хронический тонзиллогенный сепсис, ревматизм, инфектартрит, приобретенные заболевания сердца, мочевыде-лительной системы, суставов и других органов и систем инфекционно-аллерги-ческой природы
Распознавание хронических заболеваний глотки.
97. Консервативное лечение хронического тонзиллита.
Лечение. При лечении хронического тонзиллита используют консервативные и хирургические методы. Эффективность лечения хронического тонзиллита оценивается следующими факторами:
• ликвидацией или уменьшением числа обострений ангин;
• исчезновением или уменьшением объективных признаков;
• исчезновением токсико-аллергических симптомов хронического тонзиллита.
Тактика лечения зависит от формы хронического тонзиллита. При простой форме необходимо консервативное лечение (медикаментозное и физиотерапевтическое), которое проводят месячными курсами чаще 2—3 раза в течение 1 года. При отсутствии эффекта после 3—4 курсов показано хирургическое лечение.
При токсико-аллергической форме I целесообразно также начать с консервативной терапии, которую проводят 1—2 курсами. При отсутствии достаточно выраженного положительного эффекта также назначают хирургическое лечение.
Наконец, при токсико-аллергической форме II хронического тонзиллита следует сразу применить радикальное хирургическое лечение — удаление миндалин.
Консервативная терапия. Включает методы местного воздействия на миндалины и общеукрепляющую терапию.
Наиболее распространенным и эффективным местным методом лечения является промывание лакун миндалин (разработан Н.В. Белоголововым и В.Г. Ермолаевым). Под контролем зрения поочередно в каждую лакуну вводят тонкую специальную канюлю, соединенную со шприцем и под давлением антисептическим раствором вымывают содержимое лакун (рис. 3.21), а также оказывают лечебное воздействие на микрофлору и паренхиму миндалины. Курс лечения состоит из 10—15 промываний лакун миндалин, которое проводят через день. Промывание можно заканчивать введением в лакуны миндалин антибиотиков после определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам и смазывать поверхность миндалины раствором Люголя, йодинола, 5 % раствором колларгола. Однако
необходимо указать, что фармакологические свойства препаратов, в том числе и антибиотика, решающего значения в механизме действия лекарственных процедур не имеют.
Основной эффект оказывают чисто механическое вымывание содержимого лакун, их санация и восстановление дренирующей функции.
Методы полоскания слизистой оболочки глотки антисептиками, отсасывания, выдавливания содержимого лакун специальным крючком в лечебной практике используют
редко, поскольку они малоэффективны и травматичны.
Некоторые авторы предлагают применять методы введения лекарственных веществ в ткань самой миндалины и паратон-зиллярную (околоминдаликовую) клетчатку, для чего используют различные антибиотики, ферменты, гормоны, анестетики для блокады рефлексогенных зон и др. Эффективность этих методик неопределенна, и одновременно сохраняется опасность внесения инфекции при прохождении иглы через инфицированные ткани миндалины.
Среди различных методов консервативного лечения небных миндалин важное место занимают физиотерапевтические процедуры.
При ультрафиолетовом облучении используют наружный способ (на область регионарных лимфатических узлов) и внут-риротовой метод непосредственного воздействия на миндалины через специальный тубус. Курс лечения состоит из 10—
98. Хирургическое лечение хронического тонзиллита. Показания и противопоказания. Учет клинических форм при определении показаний к консервативному и хирургическому лечению.
Хирургические методы. Наиболее распространенным методом лечения хронического тонзиллита является тонзил-лэктомия — полное удаление небных миндалин вместе с прилежащей капсулой (рис. 3.22). Показаниями к тонзиллэктомии являются следующие формы хронического тонзиллита:
• хронический тонзиллит простой или токсико-аллергичес-кий I степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения;
• хронический тонзиллит токсико-аллергический II степени;
• хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом, или наличие в анамнезе паратонзиллярных абсцессов;
• тонзилогенный сепсис.
Противопоказаниями к тонзиллэктомии являются:
• наличие порока сердца с явлениями выраженной сердечной недостаточности 11—111 степени;
• тяжелая степень сахарного диабета с наличием кетонурии;
• хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью; • гемофилия и другие заболевания кроветворной системы, сопровождающиеся геморрагическим диатезом;
• активная форма легочного туберкулеза.
Временно противопоказана операция при наличии кариозных зубов, острых воспалительных заболеваний, во время менструаций, в последние недели беременности.
Подготовка к операции, как и при других плановых оперативных вмешательствах, включает осмотр терапевта, рентгенографию органов грудной клетки и при наличии патологии — осмотр соответствующих специалистов и лабораторное обследование (клинический анализ крови, мочи, анализ крови на ВИЧ-инфекцию, кровь на КДУ, НВ8-антиген). Среди гематологических исследований необходимо обратить внимание на длительность кровотечения и показатели свертываемости крови. Кроме того, необходимы ЭКГ, санация зубов во избежание инфицирования раневой поверхности. За 2—3 дня до операции у больного берут мазок слизи с миндалин и исследуют на наличие дифтерийной палочки (бацилл Леффлера).
У больных с соматическими заболеваниями проводят соответствующую предоперационную подготовку. При гипертонической болезни необходимо назначение гипотензивных средств, у больных с сахарным диабетом для повышения окислительных процессов и профилактики гипергликемии в результате операционного стресса рекомендуется повысить прием углеводов и соответственно повысить количество вводимого инсулина, у больных с ревматизмом и нефритом операцию желательно проводить на фоне противорецидивного лечения антибиотиками (бициллин 1 500 000 ЕД внутримышечно).
Для профилактики кровотечения больному желательно за 3—5 дней до операции назначить препараты кальция, аскорбиновую кислоту, викасол. Накануне операции назначают седативные средства, за 30—40 мин до операции проводят премедикацию с наркотическим анальгетиком, атропином и антигистаминным препаратом.
В большинстве случаев тонзиллэктомию производят под местной анестезией в сидячем положении больного. При необходимости используют интубационный наркоз. При местной анестезии проводят инфильтрационную анестезию (1 % раствор новокаина, тримекаина, 2 % раствор лидокаина и др.). Некоторые авторы предлагают добавлять к анестетику 0,1 % раствор адреналина, однако, учитывая побочные сосудистые эффекты, мы не рекомендуем этот препарат. Инъекции
В послеоперационном периоде больного всегда беспокоит выраженная боль в горле, усиливающаяся при глотании. Общее самочувствие страдает из-за плохого сна и ограничения питания. Больным можно рекомендовать карамельки для сосания, содержащие обезболивающие средства (нео-ангин, септолете и др.), наркотические и ненаркотические анальгетики, седатив-ные препараты, симптоматическую терапию. В первые 2—3 дня после операции полоскание горла не применяют, так как в этот период горлу должен быть обеспечен покой. С 4-го дня разрешают легкое, не форсированное полоскание горла различными антисептиками (шалфей, ромашка, мать-и-мачеха и др.). Время нахождения в стационаре 4—5 дней. В последующем не рекомендуются физические нагрузки в течение 3—4 нед.
У больных с хроническим тонзиллитом с сопряженными заболеваниями (ревматизм, полиартрит, нефрит, эндокардит и др.) с целью профилактики обострения этих процессов рекомендуется в послеоперационном периоде провести курс пенициллинотерапии и противоревматическое лечение. Сама операция должна проводиться в стадии стойкой ремиссии сопряженного заболевания.
Одним из наиболее частых и опасных осложнений тонзиллэктомии является кровотечение. Значительное кровотечение может возникнуть как во время операции, так и в разные сроки, чаще в 1-е сутки после операции. Сосудистое кровотечение может быть локальным или паренхиматозным, артериальным или венозным, явного или скрытого характера.
Во время оперативного вмешательства может возникнуть незначительное кровотечение. В таких случаях прекращать операцию не следует, необходимо быстрее вылущить миндалину с капсулой из ложа, снять петлей и затем уже дифференцировать источник кровотечения и проводить гемостаз. При умеренном или сильном кровотечении нужно остановить его уже во время операции. Для этого необходимо вложить уже в частично отсепарованную часть ниши свернутую в шарик марлевую салфетку или наложить зажим Кохера и продолжить операцию, затем лигировать сосуд.
При кровотечении в послеоперационном периоде необходимо произвести тщательную фарингоскопию, тонзиллярную нишу освободить от кровяных сгустков и произвести осмотр наиболее опасных участков геморрагии:
• в верхнем углу ниши миндалины, в углу небно-язычной и небно-глоточной дужек (ветвь нисходящей небной артерии);
• в среднем отделе тонзиллярной ниши, отведя в сторону небно-язычную дужку (миндаликовая ветвь восходящей небной артерии);
• в самом нижнем отделе ниши (ветви язычной артерии).
При идентификации источника кровотечения накладывают кровоостанавливающий зажим Кохера или Пеана. Иногда бывает достаточно подержать зажим 15—20 мин, затем удалить. Если после этого кровотечение не останавливается, производят лигирование сосуда кетгутом. Нередко инфильтрация (обкалывание) области кровотечения анестетиком (2—3 мл 1 % раствора новокаина, 1 % раствора лидокаина) оказывается достаточной для остановки незначительного кровотечения.
Иногда целесообразно тампон или марлевую салфетку, пропитанную гемостатическим препаратом, оставить на несколько часов в тонзиллярной нише. Во избежание аспирации тампон можно прикрепить к щеке на нитке или наложить стягивающие швы на дужки поверх введенного в нишу марлевого тампона. Одновременно проводят медикаментозную гемостатичес-кую терапию — дицинон (этамзилат натрия) внутримышечно 2 мл; 10 % раствор хлорида или глюконата кальция внутривенно, переливание гемостатических доз крови (до 100 мл), 5 % раствор аминокапроновой кислоты внутривенно.
пищевода и достигает входа в желудок без участия констрикторов глотки и мышц пищевода. Этот процесс длится 2—3 с.
На передней и задней поверхностях слизистой оболочки мягкого неба, на задней стенке глотки, язычной поверхности надгортанника имеются рассеянные вкусовые рецепторы, благодаря которым глотка выполняет вкусовую функцию. Имеется 4 вида вкусовых ощущений: 1) сладкий; 2) кислый; 3) соленый и 4) горький. Вкусовые раздражения передаются барабанной струной (сЬогёа Гутраш), языкоглоточным (п. ё1о$5орпагуп§еиз) и блуждающим (п. уа§из) нервами. У детей поверхность распространения вкусовых ощущений более обширна, чем у взрослых.
Речевая функция глотки состоит в резонировании звуков, возникающих в гортани. Формирование тембра голоса проис-
ходит в полостях гортани, глотки, носа, околоносовых пазух и рта. Гортань создает звук определенной высоты и силы, а образование гласных и согласных звуков происходит в основном в ротовой и в меньшей степени в глоточной полостях. При произнесении гласных звуков мягкое небо отгораживает носоглотку от полости рта, согласные звуки произносятся при опущенном мягком небе.
Высота голоса и его тембровая окраска зависят не только от подвижной части резонаторов. Во многом эти свойства определяются формой и размерами твердого неба.
Врожденные дефекты твердого неба, возникновение в полости носа и носоглотки патологических процессов (аденоиды, полипы, новообразования, отек слизистой оболочки, парезы и параличи мягкого неба и др.) приводят к патологическому изменению тембра голоса — гнусавости (гЫпо!аИа) и искаженному произнесению звуков речи. Различают два вида гнусавости — открытую гнусавость (гЫпо!аНа арейа) и закрытую (гЫпо-1а11а с!аша). При открытой гнусавости носоглотка и ротоглотка полностью не разобщаются и между ними образуется широкая щель, через которую основная струя воздуха направляется в полость носа. Открытая гнусавость наблюдается при врожденных незаращениях твердого и мягкого неба, дефектах твердого и мягкого неба, при укорочении мягкого неба, парезах и параличах мягкого неба.
При выключении носового резонанса развивается закрытая гнусавость. Она наблюдается при аденоидах, рубцовом сращении мягкого неба с задней стенкой глотки, новообразованиях, хоанальных полипах.
В дыхательной функции глотки участвуют все ее отделы. При спокойном дыхании через нос мягкое небо свободно свисает вниз, касаясь корня языка, в результате чего ротовая полость отделяется от полости глотки. Однако при нарушении проходимости носа дыхание происходит через рот, мягкое небо поднимается, язык уплощается и опускается, пропуская воздушную струю.
Расслабление во время сна мускулатуры глотки, мягкого неба и языка является основной причиной храпения (ронхопа-тии), которое обычно наблюдается у лиц с утолщенным мягким небом и удлиненным небным язычком при отсутствии глоточного рефлекса и резком снижении тонуса мышц небного язычка и мягкого неба, а также у лиц, употребляющих алкоголь и много курящих.
Возникновению храпа способствует нарушение носового дыхания, например, вследствие образования полипов носа, при аденоидах, искривлении перегородки носа, повышении массы тела у людей с короткой и толстой шеей и др.
Защитная функция глотки выражается в том, что при попадании в нее инородного тела или резко раздражающих веществ (химические и термические воздействия) происходит рефлекторное сокращение мускулатуры глотки, просвет ее
выпячивание и синюшность барабанной перепонки.
Появление эмфиземы мягких тканей вследствие попадания воздуха в межтканевое пространство — один из частых и характерных признаков проникающего ранения дыхательных путей. Появление эмфиземы определяется по припуханию и крепитации мягких тканей. Эмфизема также может способствовать распространению инфекции в связи с тем, что при этом происходит расслаивание тканей. Межтканевая эмфизема может быстро нарастать, особенно при кашле.
При ранении глотки могут быть повреждены глоточное нервное сплетение и верхний отдел блуждающего нерва, что сопровождается парезом или параличом мягкого неба на стороне травмы. Поражение подъязычного нерва проявляется отклонением языка в сторону ранения. Повреждение возвратного или нижнего гортанного либо блуждающего нерва, как правило, сопровождается параличом гортани на одноименной стороне и появлением охриплости. В редких случаях возможно ранение шейного отдела симпатического ствола, что характеризуется триадой симптомов — энофтальмом, сужением глазной щели и миозом на стороне поражения (синдром Горнера).
При ранениях носоглотки наиболее важными симптомами являются кровотечение (из ветвей верхнечелюстной артерии) и затруднение носового дыхания. Возможен травматический остеомиелит верхних шейных позвонков или тела клиновидной кости.
Лечение. Лечебные мероприятия необходимо начинать с первичной хирургической обработки раны, куда входят меры по остановке кровотечения, туалету и ревизии раны, удалению инородных тел и обрывков тканей, противошоковые мероприятия и введение противостолбнячной сыворотки. Инородные тела из различных отделов глотки удаляют с использованием инструментальных методов осмотра. При повреждении носоглотки производят заднюю тампонаду носа. В некоторых случаях при недостаточности задней тампонады, как и при сильном кровотечении из других отделов глотки, приходится прибегать к перевязке наружной сонной артерии. Перевязка последней даже с обеих сторон не вызывает каких-либо значимых нарушений кровоснабжения головного мозга и лица. В критических случаях приходится решать вопрос о перевязке общей сонной артерии, что может вызвать ишемию мозга и часто смерть больного, этот вопрос нужно решать с ангиохи-рургами.
При нарушении дыхания для предотвращения попадания крови и пищи в дыхательные пути и для профилактики аспирационной пневмонии производят трахеостомию.
Учитывая частое нарушение глотательной функции, а также с целью профилактики аспирационной пневмонии, застоя пищи и слюны необходимо с первых дней наладить кормление через мягкий желудочный зонд, вводимый через нос на 1—2 нед.
Наконец, в зависимости от выраженности раневого процесса и реакции организма необходима комбинированная противовоспалительная, детоксикационная, трансфузионная, проти-воотечная терапия и анальгетики.
102. Химические ожоги пищевода. Причины, клиника. Неотложная помощь и лечение. Профилактика. Принципы лечения Рубцовых стенозов пищевода.
Химические ожоги глотки, гортани и пищевода возникают в результате воздействия кислот, щелочей и других едких жидкостей. Наиболее часто бывают ожоги веществами, распространенными в быту (уксусная кис пота, нашатырный спирт, каустическая сода). Дети принимают эти вещества по ошибке, спутав с водой, молоком, взрослые - обычно при суицидальных попытках, обусловленных психическими расстройствами или состоянием аффекта.
