Клиника. Характеризуется появлением охриплости, перше-ния, чувства дискомфорта и инородного тела в горле. Температура тела чаще нормальная, реже повышается до субфебриль-ных цифр. Нарушения голосообразовательной функции выражаются в виде различной степени дисфонии. Иногда больного беспокоит сухой кашель, который в дальнейшем сопровождается отхаркиванием мокроты.
Диагностика. Не представляет особых трудностей, поскольку основывается она на патогномоничных признаках: острое появление охриплости, часто связанное с определенной причиной (холодная пища, ОРВИ, простуда, речевая нагрузка и др.); характерная ларингоскопическая картина — более или менее выраженная гиперемия слизистой оболочки всей гортани или только голосовых складок, утолщение, отечность и неполное смыкание голосовых складок; отсутствие температурной реакции, если нет респираторной инфекции. К острому ларингиту надо относить и те случаи, когда имеется только краевая гиперемия голосовых складок, поскольку этот ограниченный
процесс, как и разлитой, склонен переходить в хроническую форму.
В детском возрасте ларингит необходимо дифференцировать от распространенной формы дифтерии. Патологоанатомичес-кие изменения в этом случае будут характеризоваться развитием фибринозного воспаления с образованием грязно-
У взрослых возникновению этого заболевания способствует тяжелая хроническая патология внутренних органов, снижающая устойчивость организма к вирусной и стафилококковой инфекции.
Заболевание обычно наблюдается в холодное время года, преимущественно во время вспышек гриппа и др. вирусных респираторных инфекций. Большое значение в развитии заболевания имеет раздражение дыхательных путей пылью и газами, содержащимися в воздухе крупных промышленных центров, а также внезапные понижения температуры и влажности вдыхаемого воздуха. В результате поражения гортани, трахеи и бронхов развивается тяжелая дыхательная недостаточность, сопровождающаяся развитием гипоксии, гипоксемии. Нарушением КЩР и электролитного состава крови. Нарушение функции дыхания обусловлено:
• Отеком подскладкового пространства гортани:
• Ларинго- и бронхоспазмами;
• Закупоркой трахеи и бронхов вязким экссудатом, засыхающим в корки, и слепками фибрина.
Клиническая картина.
В симптоматике острого стенозируюшщего ларинготрахеобронхита ведущим является синдром крупа, проявляющийся триадой симптомов: => инспираторная одышка (стеноз гортани); => грубый лающий кашель; => осиплость (изменение) голоса.
Заболевание начинается внезапно, обычно в ночное время.
При легкой форме болезни наблюдаются грубый, лающий кашель, инспираторная одышка с явлениями стеноза гортани 1-2 степени, голос хриплый, но звучный, температура тела субфебрильная. При прямой (или непрямой) ларингоскопии обнаруживается гиперемия слизистой гортани. В подскладковом пространстве гортани видны инфильтраты в виде двух симметричных валиков, умеренно сужающих ее просвет. Продолжительность заболевания примерно 2-3 дня.
При средне-тяжелой форме заболевания наблюдается стеноз гортани 2-3 степени. Дыхание шумное, частое, резко затрудненное на вдохе, больные беспокойны, отмечается бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, тахикардия, температура тела повышена. При прямой ларингоскопии видна гиперемия и набухлость слизистой всех отделов гортани, значительное ее
сужение за счет инфильтратов в подскладковом пространстве и наличие вязкой, клейкой мокроты.
При тяжелой форме болезни обычно наблюдается стеноз 3, реже 2 степени; некоторые больные находятся в состоянии асфиксии, отмечается цианоз, тахикардия, выражены явления интоксикации, температура тела достигает до 40°С. Признаки стеноза, нарастают от малейшего волнения. При прямой ларингоскопии обнаруживается яркая гиперемия слизистой оболочки гортани, ее просвет резко сужен валикообразными инфильтратами в подскладковом пространстве, отмечаются фибринозные налеты, некрозы слизистой оболочки, в трахее скапливается гной, фибринозные слепки. Выраженная одышка носит смешанный (инспираорно-экспираторный) характер, нарастает дыхательная недостаточность, интоксикация. Эта форма заболевания нередко осложняется сливной пневмонией, миокардитом, изменениями в почках, ЦНС, иногда тяжелым сепсисом.
117. Неотложная помощь и интенсивная терапия при острых воспалительных стенозах гортани у детей и взрослых.
Ци&Аеренииальная диагностика стеноза гортани и поражений нижних дыхательных путей.
Стеноз гортани необходимо отличать от нарушения проходимости нижних дыхательных путей, в частности, от затяжного приступа бронхиальной астмы. В отличие от стеноза гортани сужение просвета бронхов характеризуется экспираторной одышкой; голос не изменен; отсутствуют движения гортани при дыхании; больной предпочитает сидеть с наклоненной вперед головой, опираясь на руки; при выслушивании фонендоскопом свистящие шумы определяются в легких, а не в области гортани. Неотложная помощь.
Зависит от стадии стеноза гортани и его причины. Госпитализация больных обязательна.
Консервативное лечение показано при 1 и 2 стадиях. Если известна причина, вызывающая стеноз, следует ее по возможности устранить или уменьшить е действие. При любом поражении гортани стеноз всегда в той или иной степени связан с развитием отека ее тканей. Поэтому, борьба с отеком имеет особенно важное значение для оказания неотложной помощи больным со стенозом гортани.
Применяются следующие средства:
• Влажные паровые ингаляции;
• Горячие ножные ванны;
• Горчичники к икрам или на грудную клетку;
• Отхаркивающие, разжижающие мокроту средства (амбробене, ацетил-цистеин - в/в или в виде ингаляций, флуифорт, синупрет и др.);
• Введение антигистаминных препаратов (супрастин 2,5%, пипольфен 2,5% и др) или рег ок (II - III поколения);
• Транквилизаторы;
• Новокаиновые блокады:
•1* Введение 2 мл р-ра новокаина 1% в передние концы нижних носовых раковин;
•1* Внутрикожная шейная новокаиновая блокада: больного укладывают на спину, под плечи ему подкладывают валик, кожу передней поверхности шеи обрабатывают спиртом; на уровне бугорка щитовидного хряща поперечно, между правой и левой кивательной мышцами внутрикожно вводится 20-ЗОмл 0,5% р-ра новокаина в виде «лимонной корочки».
• Вдыхание увлажненного кислорода. Для создания микроклимата с высокой влажностью и содержанием кислорода, для лечения ингаляциями лекарственных веществ больного помещают под тент;
• Введение глюкокортикоидов, являющихся наиболее мощным средством для уменьшения отека гортани (в особенности аллергического или воспалительного). Эти препараты назначают в максимальной возрастной дозировке (гидрокортизон 0,1-0,15 для взрослых, из расчета 0,003- 0,005 на килограмм веса для детей; преднизолон 0,05-0,15 для взрослых и детей - из расчета 0,001-0,003 на килограмм массы тела).
Способы введения: внутримышечный; внутрикожный: при выполнении внутрикожной новокаиновой блокады в 0,25 р-ре новокаина разводят гидрокортизона сукцинат или преднизолона в возрастной дозировка; в виде ингаляций, в составе следующих смесей (по 3-5 мл на одну ингаляцию):
г* Гидрокортизона сукцинат 25мг - 1,0 (или преднизолон)
"> Эфедрина гидрохлорид 5% - 1мг
"?> Ацетилцистеин 2,0мл.
"г Аскорбиновая кислота 5% - 5мл
> Дистиллированная вода - 25мл
кальция в крови больных рахитом, развитием алкалоза и вследствие этого возникновением нервно-мышечной возбудимости. Периодически происходит судорожное замыкание голосовой щели, сопровождающееся затруднением вдоха, напоминает крик петуха, дыхание становится поверхностным, прерывистым, голова запрокинута, мышцы шеи напряжены. Приступ длится 10-ЗОсек. При полном замыкании голосовой щели дыхание прекращается совсем, может наступить потеря сознания. В конце приступа появляется длительный, шумный вдох, который сменяется стонущим выдохом, после чего дыхание восстанавливается. Нередко приступ ларингоспазма сопровождается тоническими судорогами верхних и нижних конечностей. Вне приступа наблюдаются признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости: симптомы Хвостека (молниеносные подергивания мускулатуры лица при легком постукивании щеки ребенка) и Труссо (при сдавливании сосудисто-нервного пучка на плече ребенка кисть принимает положение «руки акушера» вследствие судорожного сокращения ее мышц).
Неотложная помощь. Для прекращения приступа следует вызвать резкое раздражение кожи (опрыскивание лица холодной водой, укол, щипок) или слизистой оболочки (щекотание в носу ватой, намотанной на зонд, вдыхание нашатырного спирта): назначают клизму из хлоралгидрата ( 0,1-0.2 для грудных детей и 0,3-0.5 для детей старше года). Для предупреждения приступов применяю! бромиды, препараты кальция и вит. Д: в возрастных дозировках.
'г Врожденный стридор гортани - наблюдается у некоторых детей с момента рождения и характеризуется своеобразным шумом на вдохе, напоминающим кошачье мурлыканье или кудахтанье курицы. Шум постоянный, при беспокойстве, кашле, плаче усиливается, а во время сна уменьшается. Голос чистый, сосание не нарушено, общее состояние ребенка удовлетворительное. Самопроизвольное излечение наступает к 2-3 годам. Инспираторный шум объясняется западанием в полость гортани свернутого, мягкого надгортанника и черпалонадгортанных складок при вдохе: при выдохе их положение восстанавливается.
Если по мере роста и развития ребенка инспираторный шум не уменьшается, а усиливается, необходима прямая ларингоскопия для исключения органических врожденных аномалий гортани (кисты, мембраны голосовой щели).
118. Аллергический отёк гортани. Причины, патогенез, клиника. Неотложная помощь. Лечение и профилактика.
Отек гортани (оеаета 1агуп§еа) — быстроразвивающийся ва-зомоторно-аллергтеский процесс в слизистой оболочке гортани, суживающий ее просвет.
Этиология. Причинами острого отека гортани могут быть:
1) воспалительные процессы гортани (подекладочный ларингит, острый ларинготрахеобронхит, хондроперихондрит и
др.); 2) острые инфекционные заболевания (дифтерия, корь, скарлатина, грипп и т.д.); 3) опухоли гортани (доброкачественные, злокачественные); 4) травмы гортани (механическая, химическая);
5) аллергические заболевания;
6) патологические процессы соседних с гортанью и трахеей органов (опухоли средостения, пищевода, щитовидной железы, заглоточный абсцесс, флегмона шеи и др.). Клиника. Сужение просвета гортани и трахеи может развиться молниеносно (инородное тело, спазм), остро (инфекционные заболевания, аллергические процессы и др.) и хронически (на фоне опухоли). Клиническая картина зависит от степени сужения просвета гортани и быстроты его развития. Чем быстрее стеноз развивается, тем он опаснее. При
119. Хронический ларингит. Этиология, клинические формы, симптоматика, лечение, профилактика.
Хронический катаральный ларингит (1агуп%Ш$ спготса са1аг-хроническое воспаление слизистой оболочки гортани. Это самая частая и наиболее легкая форма хронического воспаления. Основную этиологическую роль в данной патологии играет длительная нагрузка на голосовой аппарат (певцы, лекторы, учителя и т.д.)- Важное значение имеет и воздействие неблагоприятных экзогенных факторов — климатических, профессиональных т.д.
Клиника. Наиболее частым признаком является охриплость, расстройство голосообразовательной функции гортани, быстрая утомляемость, изменение тембра голоса. В зависимости от выраженности болезни беспокоят также чувство першения, сухости, ощущения инородного тела в гортани, кашель. Различают кашель курильщика, который возникает на фоне продолжительного курения и характеризуется постоянным, редким, несильным кашлем.
При ларингоскопии определяются умеренная гиперемия, отечность слизистой оболочки гортани, более выраженная в области голосовых складок, на таком фоне выраженная инъ-ецированность сосудов слизистой оболочки.
Диагностика. Затруднений не представляет и основывается на характерной клинической картине, анамнезе и данных непрямой ларингоскопии.
Лечение. Необходимо устранить воздействие этиологического фактора, рекомендуется соблюдение щадящего голосового режима (исключить громкую и продолжительную речь). Лечение в основном носит местный характер. В период обострения эффективно вливание в гортань раствора антибиотиков с суспензией гидрокортизона: 4 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 150 000 ЕД пенициллина, 250 000 ЕД стрептомицина, 30 мг гидрокортизона. Этот состав вливают в гортань по 1 — 1,5 мл 2 раза в день. Этот же состав можно использовать для ингаляции. Курс лечения проводят в течение 10 дней.
При местном использовании лекарственных препаратов можно менять антибиотики после посева на флору и выявления чувствительности к антибиотикам. Из состава можно исключить также гидрокортизон, а добавить химопсин или флу-имупил, обладающий секретолитическим и муколитическим эффектом.
Благоприятно действует назначение аэрозолей для орошения слизистой оболочки гортани комбинированными препаратами, в состав которых входят антибиотик, анальгетик, антисептик (биопарокс, ИРС-19). Применение масляных и щелоч-но-масляных ингаляций необходимо ограничивать, поскольку эти препараты отрицательно действуют на мерцательный эпителий, угнетая и полностью прекращая его функцию.
Большая роль в лечении хронического катарального ларингита принадлежит климатотерапии в условиях сухого морского побережья.
Прогноз относительно благоприятный при правильной терапии, которую периодически повторяют. В противном случае возможен переход в гиперпластическую или атрофическую форму.
4.5.2. Хронический гиперпластический ларингит
Хронический гиперпластический (гипертрофический) ларингит
(1агуп%Шз сИготса Иурегр1а$Пса) характеризуется ограниченной или диффузной гиперплазией слизистой оболочки гортани. Различают следующие виды гиперплазии слизистой оболочки гортани:
• узелки певцов (певческие узелки);
• пахидермии гортани;
ди-каина. В настоящее время такие вмешательства производят с использованием эндоскопических эндоларингеальных методов.
4.5.3. Хронический атрофический ларингит
Хронический атрофический ларингит (1агуп%Ш$ сНготса а1го-рЫса) характеризуется дистрофией слизистой оболочки гортани с ее побледнением, истончением, образованием вязкого секрета и сухих корок.
Заболевание в изолированной форме встречается редко. Причиной развития атрофического ларингита является чаще всего атрофический ринофарингит. Условия окружающей среды, профессиональные вредности, болезни желудочно-кишеч-
ного тракта, отсутствие нормального носового дыхания также способствуют развитию атрофии слизистой оболочки гортани.
Клиника и диагностика. Ведущей жалобой при атрофическом ларингите являются ощущение сухости, першения, инородного тела в гортани, различной степени выраженности дисфония. При откашливаний в мокроте могут быть прожилки крови вследствие нарушения целостности эпителия слизистой оболочки в момент кашлевого толчка.
При ларингоскопии слизистая оболочка истончена, гладкая, блестящая, местами покрыта вязкой слизью и корками. Голосовые складки несколько истончены. При фонации смыкаются не полностью, оставляя щель овальной формы, в просвете которой также могут быть корки.
Лечение. Рациональная терапия включает устранение причины заболевания. Необходимо исключить курение, употребление раздражающей пищи, следует соблюдать щадящий голосовой режим. Из лекарственных препаратов назначают средства, способствующие разжижению мокроты, легкому ее отхаркиванию: орошения глотки и ингаляции изотонического раствора хлорида натрия (200 мл) с добавлением 5 капель 5 % спиртового раствора йода. Процедуры проводят по 2 раза в день, используя на сеанс 30—50 мл раствора, длительными курсами в течении 5—6 нед. Периодически назначают ингаляции 1—2 % ментолового масла. Этот раствор можно вливать в гортань ежедневно в течений 10 дней. Для усиления деятельности железистого аппарата слизистой оболочки назначают 30 % раствор йодида калия по 8 капель 3 раза в день внутрь в течение 2 нед (перед назначением необходимо выяснить переносимость йода).
При атрофическом процессе одновременно в гортани и носоглотке хороший эффект дает подслизистая инфильтрация в боковые отделы задней стенки глотки раствора новокаина и алоэ (1 мл 1 % раствора новокаина с добавлением 1 мл алоэ). Состав инъецируют под слизистую оболочку глотки по 2 мл в каждую сторону одновременно. Инъекции повторяют с промежутками в 5—7 дней, всего 7—8 процедур.
120. Дифтерийный круп. Особенности клиники, диагностики и лечения дифтерийного крупа у детей и взрослых.
Дифтерия гортани (дифтерийный круп) - отличается от острого ларин-готрахеобронхита постепенным (в течение 1-3 дней) развитием заболевания на фоне невысокой температуры и выраженной интоксикации. У детей в начале заболевания наблюдается грудной лающий кашель, затем отмечается резкое нарушение голоса, выражающееся в осиплости вплоть до полной афонии (при остром вирусном ларинготрахеобронхите звонкие ноты голоса всегда сохраняются и проявляются во время крика или плача). Нередко дифтерия гортани сочетается с дифтерией зева, в этих случаях на фоне бледной слизистой глотки видны толстые, плотные, обширные налеты, спаянные с подлежащими тканями. После удаления налетов
в виде ингаляций);
• Сердечные средства (по показаниям).
При недостаточной эффективности лечения проводится прямая ларингоскопия; пульверизация отечных валиков под голосовыми складками 0,1% р-ром адреналина или 2% р-ром эфедрина; отсасывание вязкой густой слизи из трахеи, в/в ведение ацетилцистеина или УЗ ингаляции с ним.
Больным со средне-тяжелым течением заболевания в дополнение к перечисленным методам консервативной терапии назначают кортикостероиды из расчета на 1кг массы больного 0.005 для гидрокортизона и 0,02 для преднизоло-на в/м; в виде аэрозолей или интратрахеальных вливаний вводят ацетилцистеин; антибиотики широкого спектра действия (нолусинтетические пенициллины, карбенициллин, цепорин); сульфаниламиды; производные нитрофурана в возрастной дозировке. Больного помещают под тент из полиэтиленовой пленки или в кислородную палатку. Для снижения температурной реакции используют антипиретики. Беспокойным детям с судорожным синдромом назначают внутримышечные инъекции литической смеси, состоящей из равных частей 2.5% ами-анзина, 27с промедола. 2% папаверина и 1% димедрола. Применяют дезинток-сикационную терапию: р-ры глюкозы с преднизолоном. коргликоном, кокарбок-силазой. глюконатом кальция: витамин С и группы В в/в; трансфузии плазмы, гемодеза, реополиглюкина. Для устранения тканевого ацидоза в/в вливают 3% стерильный р-р (свежеприготовленного) гидрокарбоната натрия из расчета 5мл на 1кг массы тела больного. При нейротоксикозе и судорожном синдроме для устранения возбуждения и гипоксического отека мозга назначают в/в 20% р-р оксибутирата натрия. Это облегчает проведение прямой ларингоскопии для отсасывания слизи из трахеи, введение в дыхательные пути р-ров ферментов, кор-тикостероидов и антибиотиков; обработку отечной, инфильтрированной слизистой под голосовыми складками сосудосуживающими р-рами и кортикостерои-
дами.
При тяжелой форме острого ларинготрахеобронхита и отсутствии эффекта консервативного лечения проводят интубацию трахеи или трахеостомию. Длительная (до 5-6 суток) интубация целесообразна только в условиях реанимационного отделения инфекционной больницы при наличии опытного персонала и соответствующей аппаратуры и инструментария. При неадекватном дыхании через термопластическую интубационную трубку и угрозе пролежней гортани производят нижнюю трахеостомию под наркозом, а затем экстубируют больного. Если у трахеостомированных больных дыхание остается недостаточным, через трахеостому производят промывание трахеобронхиального дерева физиологическим раствором, ферментов и кортикостероидов. В тяжелых случаях показана нижняя бронхоскопия для удаления щипцами фиксированных слепков мокроты.
121. Инородные тела гортани. Причины, клиника, дифференциальная диагностика со стенозирующим ларингитом.
Инородные тела гортани, трахеи и бронхов чаще встречаются у детей, что связано с недостаточно развитыми защитными рефлексами. Инородными телами могут быть любые мелкие предметы — косточки плодов, зерна, монеты, мелкие части игрушек, кнопки, булавки и т.д. У взрослых инородные тела
попадают в дыхательные пути чаще при алкогольном опьянении. Возможно попадание в дыхательные пути зубных протезов, кусочков пищи, рвотных масс и др.
125. Инородные тела пищевода. Этиология, клиника, диагностика. Лечение, профилактика.
Попадание инородных тел в пищевод носит в основном случайный характер, они проникают в пищевод вместе с плохо прожеванной пищей, при неосторожной, поспешной еде. Способствовать этому может отсутствие зубов и ношение зубных протезов, алкогольное опьянение, вредные привычки — удерживание зубами гвоздей, иголок, монет и т.д. Преднамеренно инородные тела могут заглатываться психически больными людьми.
Характер инородных предметов может быть самый разнообразный — мелкие рыбьи, птичьи кости, куски мяса, монеты, обломки игрушек, зубные протезы и др.
Инородные тела застревают в пищеводе в местах физиологических сужений, чаще всего в шейном сужении. Мощная поперечнополосатая мускулатура обусловливает в этом отделе сильные рефлекторные сокращения пищевода. Второе место по частоте застревания инородных тел занимает грудная часть и, наконец, третье — кардиальная часть.
Клиника. При инородных телах пищевода определяется их величиной, рельефом поверхности, уровнем и расположением по отношению к пищеводу. Больного беспокоит боль за грудиной, усиливающаяся во время глотания пищи, ощущение инородного тела. В некоторых случаях нарушено прохождение пищи. Характерно вынужденное положение туловища — голова выдвинута вперед, поворачивается вместе с туловищем, на лице выражение испуга. Общее состояние больного может быть не нарушено.
Диагностика. Обследование необходимо начинать с осмотра гортаноглотки. Иногда инородное тело может оказаться в небных миндалинах, корне языка, в грушевидном кармане.
При непрямой ларингоскопии можно обнаружить важный признак инородного тела или травмы в первом сужении пищевода — скопление пенистой слюны в грушевидном кармане на стороне поражения. Можно наблюдать отек и инфильтрацию черпаловидного хряща. При надавливании на область гортани или трахеи иногда отмечается болезненность.
Проба с глотком воды или кусочком хлеба может выявить болезненную гримасу на лице больного, а также вынужденное движение головой и всем корпусом. Информативно рентгеновское исследование пищевода с контрастом, позволяющее установить не только инородные предметы, но и сужение или обтурацию пищевода. При наличии перфорации пищевода, вызванной инородным телом, рентгенография помогает опре-
делить скопление воздуха в околопищеводной клетчатке в виде светлого пятна между позвоночником и задней стенкой нижнего отдела глотки. Затекание в средостение контрастной массы, обнаруживаемое при рентгенографии, также является признаком перфорации.
Окончательное заключение о наличии инородного тела и его характеристику дает проведение эзофагоскопии с использованием бронхоэзофагоскопов Брюнингса, Мезрина, Фриде-ля, гибких фиброскопов.
Лечение. Эзофагоскопия является основным методом исследования пищевода и удаления инородных тел. Методика проведения эзофагоскопии описана в главе 1.
Осложнение. Острый предмет, вклиниваясь в стенку пищевода, вызывает нарушение целостности слизистой оболочки и ее инфицирование. Возникшая инфильтрация захватывает мышечную стенку пищевода, а затем, возможно, и клетчатку
нарушение носового дыхания и обоняния. Процесс в гортани сопровождается охриплостью или афонией; при развитии рубцо-вого процесса появляется затруднение дыхания.
Диагностика. Поражение глотки и гортани сифилисом распознается на основании данных осмотра, положительной серологической реакции Вассермана, обнаружения в отделяемом язв и папул бледной трепонемы. При вторичном сифилисе глотки проводят дифференциацию с катаральной, фолликулярной, язвенно-пленчатой ангиной, туберкулезом и лейкоплакией. Лейкоплакия — ограниченное уплотнение эпителия серовато-белого цвета, располагающееся на слизистой оболочке щек и языка, возникает в результате длительного воздействия неспецифических раздражителей (курение и т.д.). Третичный сифилис гортани следует дифференцировать от туберкулеза, злокачественной опухоли. В этом случае определенную помощь оказывает обследование больного на туберкулез, реакция Вассермана, гистологическое исследование кусочка ткани из пораженного участка.
Лечение. Лечение специфическое, под наблюдением дерма-товенеролога. Проводят этиотропную терапию препаратами пенициллина, эритромицином, тетрациклином, цефазолином,
при поздних формах используют препараты висмута (бийохи-нол, бисмоверол). Местно при поражении носа рекомендуется носовой душ раствором гидрокарбоната натрия, промывание полости носа 0,1 % раствором перманганата калия. При поражении глотки применяют полоскание слабодезинфицирующими растворами перекиси водорода, отвара ромашки и др.
Деформация наружного носа может быть ликвидирована посредством пластических операций, которые производят после полного излечения сифилиса. При появлении стеноза гортани проводят хирургическое вмешательство на трахее или гортани с целью восстановления дыхания
134. Склерома. Этиология, стадии, патоморфология, клиника, дифференциальная диагностика с туберкулезом и сифилисом. Лечение и профилактика.
Склерома верхних дыхательных путей — это хроническое инфекционное заболевание, при котором наряду с атрофическими изменениями слизистой оболочки отмечается образование ограниченных или диффузных инфильтратов, на месте которых в последующем формируется рубцовая ткань, приводящая к сужению различных отделов дыхательного тракта.
Склерома вызывается капсульным диплококком — клебсиел-лой склеромы (палочка Фриша—Волковича). Это эндемическое заболевание, наиболее распространенное в Западной Белоруссии и Украине, в Польше, Италии и Германии; очаги склеромы отмечены в Индонезии, Бразилии, Мексике и т.д. Существуют данные, подтверждающие контагиозность склеромы.
Патоморфологическим субстратом заболевания является инфильтрат, состоящий из фиброзной соединительной ткани с большим количеством плазматических клеток и сосудов. Среди этих образований находятся специфические для склеромы клетки Микулича, в вакуолях протоплазмы и вне их располагаются палочки Фриша—Волковича. Кроме того, в инфильтрате встречаются гиалиновые шары — тельца Русселя (фуксинофиль-ные тельца). В рубцовой ткани отмечается большое количество фиброзных волокон, среди которых встречаются плазматические клетки и единичные клетки Микулича; бациллы здесь отсутствуют, гиалиновых шаров нет, сосудов мало.
Инкубационный период заболевания длительный, при внедрении инфекции возникают катаральные явления, а через 3—5 лет обнаруживаются признаки заболевания, причем у молодых этот период короче, чем у людей старшего возраста.
Пища должна быть теплой, жидкой, нераздражающей.
При поражении гортани и выраженной болевой симптоматике показана новокаиновая блокада верхнего гортанного нерва или внутрикожная новокаиновая блокада по А.Н. Вознесенскому, вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому.
133. Сифилис в.д.п. Первичные, вторичные, третичные проявления. Дифференциальная диагностика с туберкулёзом и склеромой. Принципы лечения и профилактики.
Сифилис является хроническим инфекционным заболеванием, вызываемым бледной трепонемой (бледная спирохета). При сифилисе поражаются все ткани и органы человека, в том числе и ЛОР-органы. Заражение происходит в результате проникновения бледной трепонемы через микроскопические повреждения слизистых оболочек и кожи; чаще бывает половой путь заражения, реже возможен внеполовой, в частности в результате заноса инфекции плохо дезинфицированными инструментами, ранее использованными при обследовании больного сифилисом. Инкубационный период в среднем 3 нед, затем на месте внедрения инфекции появляется красноватое пятно или папула, которая в течение нескольких дней увеличивается и уплотняется — формируется первичный очаг — твердый шанкр. В центре его образуется язва. Через 5—7 дней после появления твердого шанкра увеличиваются регионарные лимфатические узлы; бледные трепонемы, интенсивно размножаясь, распространяются по всей лимфатической системе, в результате чего развивается полиаденит.
• Сифилис носа Бывает в виде твердого шанкра, вторичных и третичных проявлений. Твердый шанкр (первичный сифилис) встречается редко и может локализоваться у входа в нос, на его крыльях и на кожной части перегородки носа. При осмотре определяется гладкая безболезненная эрозия размером 0,2—0,3 см, красного цвета. Края эрозии имеют валикообразное утолщение, дно покрыто сальным налетом, в основании пальпируется плотный инфильтрат. Через 6—7 нед после развития твердого шанкра появляются признаки вторичного сифилиса — специфические сифилитические высыпания в виде розеолезных, папулезных и пустулезных образований на коже и слизистых оболочках. Вторичные сифилиды в области носа обнаруживаются в виде эритемы и папул. Эритема сопровождается припухлостью слизистой оболочки и появлением кровянисто-серозного или слизистого секрета. Папулезные высыпания появляются позже и локализуются на коже входа в нос, реже в полости носа. При распаде папул слизистый секрет постоянно раздражает язвенную поверхность, и это препятствует заживлению. Появление у новорожденных и детей раннего возраста упорного насморка, сопровождающегося густыми выделениями, имеющими тенденцию к образованию корок, должно вызвать подозрение на врожденный сифилис. Третичная форма сифилиса носа диагностируется чаще, чем две предыдущие. Она характеризуется образованием диффузных инфильтратов или гуммы с распадом. Гумма может локализоваться в слизистой оболочке, в кости, надкостнице и хряще; при этом происходит некроз костной ткани с образованием секвестров. Наиболее часто процесс при третичном сифилисе локализуется в костном отделе перегородки и дне носа. В последнем случае при распаде гуммы может возникнуть сообщение с полостью рта. В третичный период сифилиса характерен болевой синдром. Появляются сильные боли в носу, в области лба, глазниц. При костном поражении к болевым ощущениям присоединяется зловонный запах, а в отделяемом из носа нередко обнаруживаются костные секвестры. Нос часто приобретает седловидную форму.
