| средостения. Поскольку стенка пищевода не имеет снаружи капсулы или фасции, а окружена лишь клетчаткой, инородные тела могут сразу вызвать сквозную перфорацию с развитием медиастинита. Если перфорация произошла в верхних отделах пищевода, то на шее сразу появляются подкожная эмфизема и крепитация мягких тканей.
При гнойных периэзофагитах и медиастинитах отсутствие в первые часы положительной динамики на фоне массивной противовоспалительной терапии является показанием к оперативному вмешательству и дренированию околопищеводной клетчатки, которое в зависимости от уровня поражения пищевода может быть чресшейным и торакалъным.
126. Ангиофиброма основания черепа. Локализация, направления роста. Клиника (стадий), диагностика, лечение, профилактика.
Ангиофиброма основания черепа (юношеская фиброма). Чаще встречается у юношей самом начале периода полового созревания (14:1), средний возрасм больных 16 лет, однако может наблюдаться и в более старшем возрасте 15-25 лет. С наступлением половой зрелости опухоль уменьшается или подвергается полной инволюции. Поэтому в происхождении этих новообразований многие авторы придают значение гормональным нарушениям. Кроме того, почти у всех больных устанавливается замедленное половое развитие.
По локализации различают: 1) базальный тип (в своде носоглотки);
2) сфеноэтмоидальный - при прорастании в основную пазуху и решетчатый лабиринт; 3) птеригомаксиллярный - при прорастании в крылонебную ямку. В клинике различают 3 стадии: начальную (хронического насморка); полного развития (носовые кровотечения, нарушение носового дыхания, заложенность ушей), позднюю (прорастание в орбиту, гайморову пазуху, полость черепа).
Ранними и первыми симптомом являются затруднение носового дыхания и гнусавость. Носовое дыхание может быть затруднено через одну или обе половины носа. Фибромы носоглотки растут быстро и разрушают в результате давления окружающие костные стенки. Появляются носовые кровотечения, сухость в горле. Из общих симптомов отмечаются плохой сон, ослабление памяти и снижение работоспособности. По достижению больших размеров фиброма приобретает форму шара, не смещается, поверхность ее гладкая, ярко-красная с синюшным оттенком. Постепенно выпячиваются мягкое и твердое небо, затем верхняя челюсть, появляются симптомы крылонебной ямки. В этих случаях носовое дыхание отсутствует с обеих сторон, наблюдаются частые кровотечения, приводящие к значительному ослаблению и истощению.
Для диагностики, кроме ЛОР-осмотра необходимо пальпаторное исследование носоглотки, рентгенография, компьютерная томография, МРТ и биопсия. Фиброму носоглотки диагностируют без затруднений. При риноскопии определяется опухоль красного цвета, кровоточащая при дотрагивании. Под давлением опухоли носовая перегородка отклоняется в сторону. Осмотр показывает, что носоглотка занята новообразованием с гладкой поверхностью которое нередко спускается в ротоглотку. Пальпация опухоли определяет ее хрящевую консистенцию. Диагноз ставят с учетом данных анамнеза и обязательного рентгенологического исследования. Для определения границ и размеров опухоли, необходимо проводить лучевое (КТ, МРТ) исследование, а при необходимости с контрастированием и в режиме ангиорафиии. При дифференциальной диагностике нужно иметь в виду злокачественные опухоли, протекающие значительно быстрее и характеризующиеся ранним ме-тастазированием. Кроме того, фиброму необходимо дифференцировать с большими
| Инородные тела, попавшие в дыхательные пути, как правило, не откашливаются. Это связано с тем, что как только предмет проскакивает через голосовую щель, наступает рефлекторный спазм и голосовые складки плотно смыкаются. В ряде случаев инороднее тело может либо внедриться в стенку трахеи, либо баллотировать в ее просвете. При вдохе инородное тело устремляется глубже и проходит чаще в правый главный бронх, так как последний шире левого главного и является практически продолжением трахеи.
Клиника. Зависит от уровня внедрения, степени обтурации дыхательных путей и характера инородного тела. При внедрении инородного тела в стенку гортани беспокоят боль, чувство комка в горле, кашель, нарушение глотания.
Мелкие предметы могут проникать в бронхи, вызывая их обструкцию. Последняя может быть трех видов:
•сквозная;
•вентильная;
•полная.
При сквозной обструкции посторонний предмет частично заполняет просвет бронха и не вызывает выраженных дыхательных нарушений. При вентильной закупорке воздух может попадать в легкое при вдохе, однако при выдохе просвет бронха несколько суживается и инородное тело плотно обтурирует дыхательный путь. В результате такого дыхания количество воздуха в легком все время увеличивается и развивается эмфизема. Наконец, при полной закупорке дыхательного пути наступает обтурационный ателектаз определенного сегмента легких.
Острые, тонкие инородные тела могут вклиниться в стенку гортани или трахеи, вызывая кашель и выраженную болевую симптоматику. В дальнейшем в месте внедрения может развиться воспалительный процесс и в редких случаях — склерозирование с последующей инкапсуляцией инородного тела.
Важным признаком инородного тела трахеи является симптом "хлопанья" (баллотирования), которое выслушивается с помощью фонендоскопа на грудной стенке. Симптом возникает при кашлевом рефлексе во время удара инородного тела о нижнюю поверхность голосовых складок. Другой важный признак — кашель, который протекает приступообразно и сопровождается цианозом.
Диагностика. Основывается на данных анамнеза, инструментального исследования гортани. При закупорке бронха необходимо проводить аускультацию легких, сравнить дыхательную экскурсию обеих половин грудной клетки при визуальном
осмотре. Обязательно рентгенологическое исследование, а при необходимости и трахеобронхоскопия.
Лечение. Иногда инородное тело удается извлечь с помощью прямой ларингоскопии. При наличии постороннего предмета в трахее и бронхах производят удаление через естественные пути — с использованием верхней трахеобронхоскопии с применением общей анестезии. При глубоком залегании и длительном пребывании инородного тела, выраженном нарушении внешнего дыхания, а также в случае неудачных попыток верхней бронхоскопии производят срочную трахеотомию. Дальнейшие попытки удаления постороннего предмета производят через трахеотомическое отверстие — т.е. с помощью нижней трахеобронхоскопии.
| остается эрозированная, кровоточащая поверхность. В сомнительных случаях показана прямая (у взрослых непрямая) ларингоскопия, при которой у больных дифтерией во входе в гортань, на голосовых складках, в под-складковом пространстве видны плотные, серовато-желтые или зеленоватые пленки. Смыкание голосовых складок нарушено из-за токсического миозита мышц гортани. Взятие мазка для исследования на палочку Леффлера является
обязательным, но вопрос о назначении прошводифтерийной сыворотки решаю: на основании данных клиники, не дожидаясь результатов бактериологического
исследования.
_^т^/т/^2шжый. /\/ш? у лу/мс/мд омнчастся некоторыми особенностями. Это заболевание обычно развивается на фоне хронического алкоголизма, снижающего устойчивость ор!анизма к дифтерийной инфекции. Заболевание начинается как ОРВН без типичных проявлений дифтерийной интоксикации: удушье возникает внезапно, через несколько дней от проявления охриплости, кашля и повышения темперагуры тела. Может наблюдаться не инснираторный. а смешанный характер одышки, т.к. дифтерийные пленки из гортани часто распро-стапяюгся на трахею и бронхи. Нередко клиническая картина заболевания осложняется алкогольным делирием. коюрый еще более осложняет диагностику дифтерии гортани. Наиболее важным для своевременного распознавания дифтерийного крупа у взрослых являося обязательный осмотр гортани и бактериологическое исследование слизи из дыхательных путей при респираторных инфекциях, протекающих с выраженной днсфонией. //с«/;ил.жу;1Ю *млм^м/к Комплексное лечение острого, стснознруюшего ларингограхеобронхита
включает:
* Устранение опасности удушья:
» Борьба с вторичной бактериальной инфекцией:
» Дезинтоксикационпая терапию.
Оно должно осуществляться в специализированном («ларингитном») отделении инфекционной больницы, но при необходимости помощь может и должна быть оказана на дому и в любом лечебном учреждении.
Лечение должно проводиться поэтапно:
» Консервативная терапия:
* Неотложная помощь (прямая ларингоскопия, интубация, трахеосто-мня) В01ДСЛСНИИ интенсивной 1ерапин и реанимации:
* Деканюляпня. которая проводится а оторнноларингологическом отделении.
\ ом.№мм.\ ( ;г.;к;ш Ш(/ц(.уЩ(.'л/ Амол^мшшя м/м.т'мямш г.иУующгглсчЙше;
* Отвлекающие процедуры: горчичники на сипну, горячие (до 38") ножные ванны * Антшисгампнныс препарат в возрастных дозировках:
* Отхаркивающие средства:
* 8и\трикожная шейная или внутрииосовая новокаиновая блокада:
* Ингаляции \ в.тажненно! о кислорода:
• Аэрозоли противоо1ечной жидкоеIи следующего состава:
•^ Гидрохлорид эфедрина 5% - 1мл;
•^ Гидрохлорид адреналина 0,17с - 1мл:
•^ Сульфат атропина 0,17с - 0,3мл;
•^ Димедрол 17с - 1мл; ^ Пипольфен 2,5% - 1мл;
•^ Гидрокортизон 1мл - 25мг;
•^ Аскорбиновая кислота 5% - 5мг.
• Введение противогриппозного гамма-глобулина (в/м 1.5-Змл). ин-терферона (закапывание в полость носа по 3-5 капель через 2ч. Или применение
| • хронический подскладочный ларингит;
• выпадение, или пролапс, желудочка гортани.
Клиника. Основной жалобой больного являются различной степени выраженная стойкая охриплость, утомляемость голоса, иногда афония. При обострениях больного беспокоят перше-ние, ощущение инородного тела при глотании, редкий кашель со слизистым отделяемым. Диагностика. Непрямая ларингоскопия и стробоскопия позволяют обнаружить ограниченную или диффузную гиперплазию слизистой оболочки, наличие густой слизи как в межчер-паловидном, так и в других отделах гортани.
При диффузной форме гиперпластического процесса слизистая оболочка утолщена, пастозна, гиперемирована; края голосовых складок утолщены и деформированы на всем протяжении, что препятствует их полному смыканию.
При ограниченной форме (певческие узелки) слизистая оболочка гортани розового цвета без особых изменений, на границе между передней и средней третями голосовых складок расположены симметричные образования в виде соединительнотканных выростов (узелков) на широком основании диаметром 1—2 мм. Эти узелки препятствуют полному смыканию голосовой щели, в результате чего голос становится хриплым (рис. 4.11).
При пахидермии гортани — в межчерпаловидном пространстве слизистая оболочка утолщена, на ее поверхности имеются эпидермальные ограниченные выросты, внешне напоминающие мелкую бугристость, грануляции локализуются в задней трети голосовых складок и межчерпаловидном пространстве. В просвете гортани имеется скудное вязкое отделяемое, местами могут образоваться корки.
Выпадение (пролапс) желудочка гортани возникает в результате длительного перенапряжения голоса и воспалительного процесса слизистой оболочки желудочка. При форсированном выдохе, фонации, кашле гипертрофированная слизистая оболочка выступает из желудочка гортани и частично прикрывает голосовые складки, препятствуя полному смыканию голосовой щели, обусловливая хриплое звучание голоса.
Хронический подскладочный ларингит при непрямой ларингоскопии напоминает картину ложного крупа. При этом имеется гипертрофия слизистой оболочки под-голосовой полости, суживающая голосовую щель. Анамнез и эндоскопическая микроларингоскопия позволяют уточнить диагноз.
Дифференциальная диагностика. Ограниченные формы гиперпластического ларингита необходимо дифференцировать от специфических инфекционных гранулем, а также от новообразований. Соответствующие серологические реакции и биопсия с последующим гистологическим исследованием помогают в установлении диагноза. Клинический опыт показывает, что специфические инфильтраты не имеют симметричной локализации, как при гиперпластических процессах. Лечение. Необходимо устранение воздействия вредных экзогенных факторов и обязательное соблюдение щадящего голосового режима. В периоды обострения проводят лечение как при остром катаральном ларингите. При гиперплазии слизистой оболочки производят туширо-вание пораженных участков гортани через день 5—10 % раствором нитрата серебра в течение 2 нед. Значительная ограниченная гиперплазия слизистой оболочки является показанием к эндоларингеальному ее удалению с последующим гистологическим исследованием биоптата. Операцию производят с использованием местной аппликационной анестезии 10 % раствором лидокаина, 2 % раствором кокаина, 2 % раствором
|
| 104. Топография гортани и трахеи. Техника трахеостомии. Особенности тра-хеостомии у детей и взрослых.
Топография гортани. Гортань подвешена к подъязычной кости щитоподъязычной мембраной; книзу она переходит в трахею, прикрепляясь к ней перстнетрахеальной связкой. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной жировой клетчаткой, поверхностной пластинкой шейной фасции, мышцами. К нижней части перстневидного хряща спереди прикрепляется фасция щитовидной железы, боковые части которой покрывают гру-дино-щитовидную и грудино-подъязычную мышцы (тт. $1ег-по1ИугоМеш е( МегпоИуоМеиз). Переднебоковая поверхность гортани прикрыта грудино-подъязычной мышцей, а под ней располагаются грудино-щитовидная и щитоподъязычная мышцы. Сверху гортань граничит с гортаноглоткой, а снизу — со входом в пищевод. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки. Топография трахеи (рис. 4.7). Сверху трахея прикреплена к перстневидному хрящу перстнетрахеальной связкой (%. сп-со(гасНеа1е). В шейной части к передней поверхности трахеи прилежит перешеек щитовидной железы, а с боков — ее доли. Сзади трахея прилежит к пищеводу. Справа от трахеи находится плечеголовной ствол, слева — левая общая сонная артерия.
В грудном отделе спереди от трахеи находится дуга аорты. Справа от трахеи расположены правый плевральный мешок и правый блуждающий нерв, слева — дуга аорты, левая общая сонная и подключичная артерии, левый возвратный гортанный нерв. У детей до 16 лет в грудном отделе перед трахеей располагается вилочковая железа.
Верхняя трахеостомия. Эта операция у взрослых является методом выбора в связи с низким расположением (иногда на уровне яремной вырезки) щитовидной железы, а также с тем, что трахея, отходя от перстневидного хряща, отклоняется кзади и находится довольно глубоко по отношению к передней поверхности шеи. Разрез, длиной 5-6 см производят от бугорка щитовидного хряща вниз но срединной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию шеи, под ней расположена срединная вена шеи, которую отклоняют в сторону или перевязывают и рассекают. Отыскивают находящуюся между грудино-подъязычными мышцами «белую линию шеи», т.е. сросшиеся между собой по срединной линии вторую и третью фасции шеи. Проделав небольшое отверстие в «белой линии», ее рассекают по желобоватому зонду, мышцы растягивают тупыми крючками в стороны, обнажают перстневидный хрящ и расположенный ниже него перешеек щитовидной железы. Фасциальный пучок, прикрепляющий перешеек к перстневидному хрящу, рассекают в поперечном направлении, тупо отсепаровывют перешеек книзу, обнажив 2-3 кольца трахеи. Тщательно останавливают кровотечение, оттягивают книзу перешеек тупым крючком, гортань фиксируют острым трахеостомическим крючком, который вкалывают в коническую или перстнет-рахеальную связку. Остроконечным скальпелем с лезвием, обращенным кверху, толчком прокалывают трахею на глубину не более 1 см (у детей не более 0,5 см), а затем быстрым пилящим движением снизу вверх рассекают 2-3 кольца трахеи. В разрез трахеи вводят и раскрывают расширитель Труссо. Дают возможность больному откашлять скопившуюся в дыхательных путях мокроту или эвакуируют ее электроотсосом. Если предполагается длительное канюленошение то края трахеи на мете разреза подшивают к кожным краям. Затем трахео-стомическую канюлю вводят в разрез трахеи в три приема: 1) устанавливают щиток в сагиттальной плоскости тела, конец канюли вставляют в трахею между браншами расширителя
| положении перстневидного хряща, яремной вырезки и трахеи не только визуально, но и путем пальпации. Сначала концом скальпеля производят прокол трахеи по средней линии на глубину не более 0,5 см, а затем рассекают кверху 2-3 кольца трахеи. При выполнении операции под местной анестезией, без предварительной интубации, прокол и разрез хрящевых колец следует делать во время выдоха, т.к. во время вдоха задняя стенка трахеи, граничащая с пищеводом, западает в ее просвет и, может быть ранена концом скальпеля. При рассечении трахеи у детей нет необходимости фиксировать ее острозубым крючком, достаточно сместить тупым крючком перешеек щитовидной железы, фиксированной к кольцам трахеи. Следует избегать подтягивания трахеи кверху: это способствует слишком низкому разрезу ее колец и, последующему выпадению выпадению трахеотомической канюли с возникновением эмфиземы средостения. При введении канюли в трахею могут встретиться затруднения. У детей, в связи с узостью трахеи и ломкостью ее хрящевых колец, расширитель Труссо неудобен для введения канюли. При введении трахеотомической трубки с помощью этого инструмента может возникнуть перелом хрящей, их перихондрит, что приводит к рубцовому стенозу трахеи, затрудняющему деканюляцию. гораздо легче ввести канюлю в разрез трахеи у ребенка по проводнику, не пользуясь трахеорасширителем. На верхний и нижний углы шейной раны накладывают, под щиток трахеотомической трубки подкладывают стерильную марлевую повязку, через ушки щитка продевают полоски марли, которые завязывают вокруг шеи больного так, чтобы между завязками и шеей мог пройти указательный палец пациента.
105. Стенозы гортани: классификация, стадии, их характеристика, отличие стеноза гортани и стеноза бронхов.
Стеноз гортани.
Этим термином обозначают синдром, возникающий при значительном уменьшении или полном закрытии просвета гортани и обуславливающий развитие гипоксии, гиперкапнии и нарушение дренажной функции бронхиального дерева.
Причины. • Воспалительные заболевания гортани (субхордальный ларингит, пери-хондрит); • Новообразования - злокачественные (рак гортани) и доброкачественные (папилломатоз);
• Травмы гортани;
• Инородные тела; • Аллергический отек гортани;
• Заболевания и повреждения челюстно-лицевой области и шеи;
• Парез или паралич возвратных нервов при поражениях продольного мозга, органов шеи и средостения;
От сужений гортани органической природы следует отличать ларингос-пазм, возникающий вследствие судорожного сокращения мышц, смыкающих голосовую щель и опускающих надгортанник.
Классификация.
По скорости развития стеноз гортани может быть молниеносным (например, при аспирации крупного инородного тела), острым (аллергический отек гортани), хроническим (при новообразованиях гортани) и стойким (вследствие Рубцовых процессов в гортани). В отличие от других нарушений функции дыхания стеноз гортани характеризуется инспираторной одышкой.
В зависимости от степени компенсации дыхательной недостаточности различают следующие стадии стеноза гортани:
1. Стадия компенсации. Отмечается шумное дыхание при физическом напряжении; в покое одышки нет, вдох удлинен, сокращаются паузы между дыхательными циклами (вдох-выдох). Отношение частоты пульса к частоте дыхания
| 0,1-0,15 для взрослых, из расчета 0,003- 0,005 на килограмм веса для детей; преднизолон 0,05-0,15 для взрослых и детей - из расчета 0,001-0,003 на килограмм массы тела).
Способы введения: внутримышечный; внутрикожный: при выполнении внутрикожной новокаиновой блокады в 0,25 р-ре новокаина разводят гидрокортизона сукцинат или преднизолона в возрастной дозировка; в виде ингаляций, в составе следующих смесей (по 3-5 мл на одну ингаляцию):
г* Гидрокортизона сукцинат 25мг - 1,0 (или преднизолон)
"> Эфедрина гидрохлорид 5% - 1мг
"?> Ацетилцистеин 2,0мл.
"г Аскорбиновая кислота 5% - 5мл
> Дистиллированная вода - 25мл
Более быстрый лечебный эффект обеспечивает внутривенное капельное введение следующей смеси: 200мл изотоническиго р-ра №С1 +30 мг преднизолона + 2 мл 2,5% р-ра пипольфена + 1 мл 0,025% р-ра строфантина. Внутривенное введение глюкокортикоидов при бурно нарастающих явлениях отека гортани получило название «внутривенная трахеостомия».
Применение наркотиков и препаратов группы атропина при стенозе гортани противопоказано, т.к. они подавляют кашлевой рефлекс и способствуют накоплению в бронхиальном дереве вязкой, густой, засыхающей мокроты. Хирургическое лечение показано при декомпенсированной стадии стеноза гортани и при асфиксии. Трахеостомия является экстренным хирургическим вмешательством, предпринимаемым для спасения жизни больного. Она наиболее эффективна у больного с 3 стадией стеноза и в тех случаях, когда она предпринимается для профилактики внезапного удушья, например, у больных раком . гортани, осложненным 2 стадией стеноза (превентивная трахеостомия). При 4 стадии стеноза обычно применяют упрощенные способы горлосечнения (кони-котомия, крикоконикотомия). Перечисленные методы оказания неотложной помощи при стенозе гортани, имеют важное значение в практике врача любой специальности, например, при отеке гортани, который может явиться результатом побочного действия лекарственных средств.
Аллергический отек гортани возникает как реакция на медикаменты, пищевые продукты, химические вещества, применяющиеся в парфюмерии, кожевенном производстве и т.д.; разновидностью ее является отек Квинке. Симптомы: инспираторная одышка, охриплость, затруднение глотания, нередко в сочетании с кожным зудом, аллергической сыпью на коже, отеком языка, лица, мягкого неба. При лариногскопии - стекловидный отек надгортанника, черпало-видных хрящей, вестибулярных и голосовых складок, иногда - подскладкового отдела гортани. Лечение заключается в проведении комплексной терапии: внутривенном введении кортикостероидов, антигистаминных средств, препаратов кальция. Применяются мочегонные средства: лазикс. маннитол, диакарб. А как отвлекающее - горячие ножные ванны. Если аллергический стеноз гортани сочетается с анафилактическим шоком (что наблюдается, в частности, как осложнение антибиотикотерапии), показано назначение адреналина, сердечных бронхолити-ков. При неэффективности консервативной терапии и переходе стеноза в 3-4 стадию показана Трахеостомия, а при внезапном удушье - коникотомия. Особенности клинической картины и оказания неотложной помощи при стенозе гортани у детей.
Стеноз гортани в детском возрасте отличается быстрым развитием и исходом в асфиксию, что связано с возрастными анатомическими особенностями (относительная узость просвета гортани, рыхлость, наклонность к отеку под-складочного
| Необходимо иметь в виду, что трахеостомию в настоящее время применяют не только при стенозе гортани 3 или 4 стадий. Трахеостомия показана при следующих патологических состояниях (если дыхательная недостаточность не может быть устранена с помощью медикаментозного лечения и интубации трахеи):
1. Угроза механической асфиксии, в частности, при необходимости ингаляционного наркоза у больных с новообразованиями, травмами, воспалительными процессами челюстно-лицевой области, глотки, гортани, при разбухающих инородных телах трахеи и бронхов, которые не могут быть удалены через естественные пути.
2. Нарушение проходимости дыхательных путей продуктами секреции и аспирации: • Вследствие аспирации рвотных масс
• При аспирации крови • Вследствие скопления в дыхательном тракте продуктов секреции • При отеке легких.
3. Нарушение биомеханики дыхания в сочетании с окклюзией трахеоб-ронхиального дерева - для уменьшения «вредного» пространства у больных с множественными переломами ребер и парадоксальным дыханием, после тора-кальных, брюшных операций.
4. Патология дыхания у больных с органическим поражением мозга на фоне свободных дыхательных путей, в связи с черепно-мозговой травмой, острым нарушением кровообращения, опухолью мозга, когда наблюдаются патологические ритмы дыхания (для уменьшения «вредного» пространства). 5. Недостаточность или отсутствие спонтанного дыхания (для применения искусственной вентиляции легких при отравлении медикаментами (кокаин, снотворные), утоплении, поражении электрическим током. Анестезия, положение больного и ориентировка во время операции. Оптимальным методом обезболивания при трахеостомии является инту-бационный наркоз. Интубация трахеи обеспечивает во время операции свободное дыхание, подачу кислорода, отсасывание содержимого дыхательных путей и наркоз, что значительно упрощает проведение вмешательства, облегчает ориентировку, дает возможность оперировать без спешки, в спокойной обстановке, уменьшает вероятность опасных осложнений. Если интубация трахеи неосуществима или противопоказана (травма гортани, перихондрит, обширная опухоль гортани), трахеостомию производят под местной анестезией. При асфиксии ввиду утраты чувствительности у больных и для выигрыша времени оперируют без анестезии. Обычное положение больного при трахеостомии - на спине, под плечи подкладывают валик, чтобы гортань и трахея сместились ближе к передней поверхности шеи. Иногда, при быстро развивающейся асфиксии у взрослых с толстой, короткой шеей, оперируют в положении сидя: больной усаживается на табурет сбоку от операционного стола, спиной опирается на него, голову запрокидывает, затылок опирается на стол. Опознавательные пункты на передней поверхности шеи: бугорок щитовидного хряща, бугорок перстневидного хряща, вырезка рукоятки грудины. Для начинающего врача более удобным является разрез кожи передней поверхности шеи по средней линии: проекционная линия разреза - от бугорка перстневидного хряща до вырезки грудины. Разделение мягких тканей шеи по средней линии облегчает ориентировку, уменьшает кро-вопотерю и сокращает продолжительность операции. Наиболее важным пунктом является перстневидный хрящ; чтобы обеспечить хорошую визуальную и тактильную ориентировку при операции под местной анестезией, 0,5-1% новокаин вводят в форме ромба: инъекции производят в области бугорка щитовидного хряща и вырезки грудины, инфильтрируя мягкие ткани шеи по сторонам от ее средней линии. При выполнении трахеостомии под местной анестезией возможна потеря ориентировки в положении органов шеи. которые легко смещаются при
|
