а Средний констриктор глотки (т. сопз1пс!ог рНагущгз те-сНш) начинается от рогов подъязычной кости, вдет кзади веерообразно к шву глотки, частично прикрывая верхний констриктор, а внизу находится под нижним констриктором.
а Нижний констриктор глотки (т. соп$1пс1ог рпагуп§й т/е-гюг) начинается от наружной поверхности перстневидного хряща, от нижнего рога заднего края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии глотки формирует своим прикреплением глоточный шов.
Продольные мышцы поднимают глотку. К ним относятся две мышцы: шилоглоточная (т. 5(у1орпагуп§еи5) и небно-глоточная (т. ра1а(орпагуп§еиз).
Боковые и задняя стенки глотки граничат с окологлоточным пространством (храпит репрпагуп§еит), в котором различают заглоточное пространство и боковое окологлоточное пространство.
а Заглоточное пространство — зраИит ге(горИагуп%еит (рис. 3.6), расположено кпереди от шейных позвонков, покрывающих их мышц и предпозвоночной пластинки шейной фасции; оно представляет собой узкую щель, которая заполнена рыхлой соединительной тканью. Это пространство сзади ограничено предпозвоночной пластинкой фасции (1ат. ртеМеЪгаШ), спереди — соединительнотканным покровом и слизистой оболочкой, а с боков фасцией и клетчаткой, окружающей область больших сосудов и нервов шеи. Клетчатка заглоточного пространства, начинаясь от основания черепа и спускаясь вниз по задней стенке глотки, переходит в позадипищеводную клетчатку и дальше в среднее средостение.
а Боковое окологлоточное пространство — зрапит 1а(его-рпагуп§еит (рис. 3.7), выполнено рыхлой соединительной тканью, спереди ограничено внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, с внутренней стороны — медиальной крыловидной мышцей, сзади — предпозвоночной пластинкой шейной фасции, латерально — глубоким листком фасции околоушной слюнной железы. Боковое окологлоточное пространство делится шилоглоточной
мышцей на передний и задний отделы. Боковое окологлоточное пространство простирается от основания черепа вниз, где переходит в средостение.
Кровоснабжение глотки осуществляется из системы наружной сонной артерии и щитошейного ствола (рис. 3.8).
а Восходящая глоточная артерия (а. рНагуп^еа азсепа'епз) — ветвь наружной сонной артерии, обеспечивает кровоснабжение верхнего и среднего отдела глотки. Восходящая небная артерия (а. раШта азсепйет) — ветвь лицевой артерии (а. ГаааНз), которая также берет начало от наружной сонной артерии. Нисходящая небная артерия (а. раШта ае$сепс1еп$} — ветвь верхнечелюстной артерии, являющейся конечной ветвью наружной сонной артерии. Нижние отделы глотки обеспечиваются кровью за счет глоточных ветвей нижней щитовидной артерии — а. (Ну-го[аеа т/епог (ветвь щитошейного ствола).
Зев (/аисез) ограничивается сверху мягким небом, снизу — корнем языка и с боков — небно-язычными (передними) и небно-гло-точными (задними) дужками.
Мягкое небо (раШит то11е); син. небная занавеска (уе1ит ра1а(тит) — продолжение твердого неба, представляет собой подвижную пластинку, которая в спокойном состоянии свешивается вниз к основанию языка. Мягкое небо в основном
образовано мышцами и апоневрозом сухожильных пучков. Задняя часть неба, направляющаяся косо назад и вниз, вместе с корнем языка ограничивает отверстие зева. Удлиненный в виде отростка по средней линии свободный конец мягкого неба носит название язычка (иуша).
С каждой стороны небная занавеска переходит в две дужки. Одна (передняя) направляется к корню языка — небно-языч-ная (агсиз ра1аго§1оззиз); другая (задняя) переходит в слизистую оболочку боковой стенки глотки — небно-глоточная (агсиз ра-1а1орНагуп^еиз). От задней поверхности небно-язычной (передней) дужки отходит выраженная в различной степени тонкая треугольная складка слизистой оболочки (рНса 1пап%и1апз), или складка Гиса. Под покровом слизистой оболочки мягкое небо содержит апоневротическую пластинку, а также ряд мышц, играющих важную роль в акте глотания:
• мышца, напрягающая небную занавеску (т. 1епзог ра1ап'т) растягивает передний отдел мягкого неба и глоточный отдел слуховой трубы;
• мышца, поднимающая небную занавеску (т. 1еуа1ог Vе^^ ра1аИт), поднимает мягкое небо, суживает просвет глоточного отверстия слуховой трубы;
• небно-язычная мышца (т. ра1аЮ%1оззиз) находится в небно-язычной дужке, прикрепляется к боковой поверхности языка и при напряжении суживает зев, сближая небно-язычные дужки с корнем языка;
• небно-глоточная мышца (т. ра1а(орНагуп§еиз) находится в небно-глоточной (задней) дужке, прикрепляется к боковой стенки глотки, при напряжении сближает небно-гло-точные дужки и подтягивает вверх нижнюю часть глотки и гортань.
Между небными дужками с каждой стороны глотки имеется углубление треугольной формы — тонзиллярная ниша (миндали-ковая ямка, или бухта), /озза ЮпзШапз, дно которой образовано верхним констриктором (сжимателем) глотки и глоточной фасцией. В тонзиллярной нише расположены самые крупные скопления лимфоидной ткани — небные миндалины — (опзШае ра1а(тае (рис. 3.2). Различают зевную (внутреннюю) и боковую (наружную) поверхность небных миндалин, верхний и нижний ее полюсы.
а Зевная поверхность обращена в полость глотки и содержит 16—18 глубоких, извилистых каналов, называемых криптами, которые пронизывают толщу миндалины и имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка (рис. 3.3). Покровный эпителий миндалин на большом протяжении контактирует с лимфоидной тканью. Крипты более развиты в области верхнего
полюса миндалин, просвет их содержит опущенный эпителий, лимфоциты, лейкоциты, бактерии, пищевые остатки.
а Боковая поверхность небных миндалин покрыта плотной фиброзной соединительнотканной оболочкой, называемой псевдокапсулой (ложная капсула), толщина которой достигает 1 мм, она образована пересечением пластинок шейной фасции. От псевдокапсулы в толщу миндалин отходят соединительнотканные волокна — трабекулы. Трабекулы образуют в паренхиме миндалины густопетлистую сеть, между ними находятся лимфоциты с шаровидными скоплениями, которые называют фолликулами, кроме того имеются и другие клетки — лаброциты (тучные), плазматические.
99. Функции глотки. Физиология глоточного лимфаденоидного кольца.
Глотка, являясь частью пищепроводного и дыхательного путей, участвует в следующих жизненно важных функциях: в акте приема пищи (сосание и глотание), дыхательной, защитной, резонаторной и речевой функциях.
Прием пищи в первые месяцы жизни ребенка возможен лишь с помощью двигательного акта сосания. При сосании создается отрицательное давление в пределах 100 мм рт.ст., благодаря чему жидкость втягивается в полость рта. Мягкое небо в момент сосания оттягивается книзу и сближается с корнем языка, закрывая полость рта сзади, что позволяет дышать носом. После насасывания жидкости в ротовую полость прерывается сосание и дыхание и происходит акт глотания, затем возобновляется дыхание и жидкость вновь насасывается в полость рта. У взрослых после пережевывания формируется пищевой комок в области корня языка. Возникающее при этом давление вызывает акт глотания — сокращаются в виде перистальтики констрикторы глотки, мышцы мягкого неба и небных дужек. Глотание — сложный координированный рефлекторный акт, обеспечивающий продвижение пищи из полости рта в пищевод. В акте глотания участвуют мышцы языка, глотки и гортани, движение которых происходит согласованно и в определенной последовательности. В акте глотания различают три фазы, следующие одна за другой без перерыва: ротовую — произвольную, глоточную — непроизвольную (быструю) и пищеводную — непроизвольную (медленную). Первая фаза акта глотания произвольная; подъемом языка пищевой комок продвигается за небно-язычные дужки. Эта фаза находится под контролем коры большого мозга и осуществляется благодаря импульсам, идущим из коры к глотательному аппарату. Вторая фаза — продвижение пищевого комка по глотке ко входу в пищевод — непроизвольная. Эта фаза является безусловным рефлексом, возникающим при раздражении рецепторов мягкого неба и глотки. Поражение рецепции слизистой оболочки верхнего отдела глотки может нарушить акт глотания, так как прерывается рефлекторная дуга. Такое явление можно наблюдать при сильной анестезии слизистой оболочки глотки. В начале второй фазы гортань поднимается, надгортанник прижимается к корню языка и опускается, закрывая вход в гортань; черпаловидные хрящи сближаются, так же как и вестибулярные складки, суживая преддверие гортани. В результате сокращения мышц небных дужек, верхнего констриктора глотки пищевой комок продвигается в среднюю часть глотки. В этот же момент мягкое небо поднимается и оттягивается назад, прижимается к задней стенке глотки, тем самым отделяя носоглотку от ротоглотки. В среднем отделе глотки средний и нижний констрикторы охватывают пищевой комок и продвигают его книзу. Благодаря подъему гортани, подъязычной кости и глотки продвижение пищевого комка облегчается. Третья фаза — непроизвольная, длительная. Приближение пищевого комка ко входу в пищевод вызывает рефлекторное открытие входа в пищевод и активное продвижение комка по пищеводу благодаря перистальтическому сокращению его мускулатуры. После освобождения глотки от пищевого комка восстанавливается исходное положение. Продолжительность акта глотания 6—8 с. Акт приема пищи воздействует на многие физиологические функции в организме: дыхание, кровообращение, газообмен.
Механизм проглатывания жидкости несколько иной. Благодаря сокращению мышц дна полости рта, языка и мягкого неба в полости рта создается настолько высокое давление, что жидкость впрыскивается в расслабленный верхний отдел
анес-тетика производят тонкой и длинной иглой, чтобы не загораживать поле зрения, чаще всего из 5 точек:
• над верхним полюсом миндалины, где сходятся вместе небно-язычная и небно-глоточная дужки;
• в область верхнего полюса миндалины;
• в область среднего полюса миндалины;
• в область нижнего полюса миндалины (у основания небно-язычной дужки);
• в область небно-глоточной дужки миндалины.
Во всех случаях иглу вводят на глубину около 1 см, при каждом вколе инъецируется 2—3 мл раствора. Начинать операцию можно через 3—5 мин после окончания инъекций. Основная задача операции — полное удаление миндалин вместе с капсулой. Необходимым условием этого является проникновение конца элеватора в надлежащий слой ткани (за капсулу миндалины), после чего отсепаровка легко удается.
Узким загнутым распатором или элеватором через претон-зиллярное пространство проникают за капсулу миндалины. Вылущивание миндалины можно осуществлять доступом с верхнего или среднего полюса, большого различия в этом нет. Иногда в области входа инструмента делают надрез слизистой оболочки скальпелем. Далее миндалину берут на зажим, отводят несколько медиально и острым распатором (элеватором) отсепаровывают миндалину от небно-язычной и небно-глоточной дужки, начиная с верхнего полюса, далее средние отделы и доводят до нижнего полюса. При отсепаровке ткань миндалины следует захватывать щипцами вместе с капсулой, иначе миндаликовая ткань рвется и ее трудно удержать.
Нижний полюс миндалины отсекают петлей (чаще всего петлей Бохона), при этом миндалину максимально отводят медиально, а петлю прижимают к боковой стенке, чтобы вся миндалина и ее нижний отдел прошли через петлю и были отсечены одним блоком.
После произведенной операции необходимо тщательно осмотреть ниши миндалин для выяснения, во-первых, нет ли кровотечения и, во-вторых, нет ли остатков миндалин. Необходимо доудалить остатки миндалин, которые могут быть в
верхнем полюсе или в области нижнего полюса. На кровоточащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лигатуры. Необходимо следовать старому правилу, что больной после тонзиллэктомии может быть перевезен из операционной в палату лишь при наличии сухих ниш.
При тонзиллэктомии необходимо учитывать расстояние от небной миндалины до сосудистого пучка шеи, расположенного в парафарингеальном пространстве.
По окончании операции больного доставляют в палату на сидячей каталке и укладывают в постель, обычно на правый бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 1—2 мин попеременно смещают на левую и правую стороны. Как правило, после операции в 1-е сутки у больного наблюдается обильная саливация. Больной не должен глотать слюну, поэтому ему рекомендуют дышать открытым ртом, под голову подкладывают пеленку для сбора стекающей слюны с примесью крови. Сплевывание, отхаркивание, откашливание запрещают. В 1-е сутки после операции у больного может возникнуть выраженный кашель, для уменьшения которого и с целью обезболивания назначают наркотические анальгетики.
В 1-й день после операции больному не рекомендуется есть, пить и разговаривать. В последующие 4—5 дней питание должно быть не горячим, в жидком или кашицеобразном виде. Постельный режим 1—2 дня.
15 сеансов. УФО повышает резистентность миндалин, улучшает барьерную функцию, стимулирует местные и общие иммуно-логические процессы, оказывает антимикробный эффект.
УВЧ- или СВЧ-терапия, лазеротерапия: воздействие на под-нижнечелюстную область производят ежедневно, курс 10—12 сеансов. Данные методы вызывают расширение мелких кровеносных сосудов и прилив крови к очагу воспаления.
Используют ультразвуковые аэрозоли, с помощью которых производят направленное осаждение лекарственных препаратов на слизистую оболочку миндалин. В качестве лекарствен-ных веществ можно применять 1 % раствор диоксидина, суспензию гидрокортизона, гумизоль, лизоцим, сок коланхоэ и др. Проводят 8—12 процедур через день, по 10—15 мин каждая.
Лечебную грязь и озокерит применяют в виде аппликаций (температура 42—45 °С), продолжительностью 15 мин, 10—12 воздействий на курс. По данным многих исследователей, эти природные факторы обладают гипосенсибилизирующим, противовоспалительным эффектом.
Рентгенотерапия при хроническом тонзиллите не получила широкого распространения и в настоящее время представляет лишь исторический интерес.
Противопоказаниями к физиотерапевтическим процедурам служат декомпенсация сердечно-сосудистой системы, стенокардия, беременность, онкологические заболевания.
Важным компонентом консервативного лечения при хроническом тонзиллите является применение средств, повышающих резистентность организма: витаминов С, В, Е, К, биостимуляторов (апилак, алоэ и др.), иммунокорректоров (полиок-сидоний, деринат и др.), вакцин (ИРС-19, имудон, рибомунил и др.).
Полухирургические методы лечения хронического тонзиллита в настоящее время применяют редко, и сохраняют они только исторический интерес. К ним относятся методы выжигания всей миндалины с помощью накаливающегося наконечника — так называемая гальванокаустика. При этом производят выжигание лакун миндалин с целью превращения их в широкие каналы, открытые в просвет глотки. Отрицательными сторонами подобных вмешательств являются длительность и болезненность процедур (сеансы проводятся многократно в течение 6—7 дней, выраженный спаечно-рубцовый процесс, последующие рецидивы и др.).
Ограниченно применяют криохирургический метод. Крио-тонзиллотомия — метод вымораживания миндалин с помощью криоаппликатора, в замкнутой системе которого циркулирует жидкий азот при температуре —195 °С. Учитывая отсутствие кровотечения и малую болезненность, этот метод можно использовать у больных с системными заболеваниями крови, при повышенной кровоточивости, а также у ослабленных больных, когда имеются противопоказания к тонзиллэктомии по общесоматическому статусу. Следует учитывать, что криохирургический метод включает несколько этапов в течение 1,5 мес и при этом не всегда удается произвести полное удаление миндалин.
Симптомы
Хронич. Тонзиллит
Хронич. Фарингит
Гипертрофия небных мин-
Аденоидные разращения
далин
носоглотки
Затруднение
Нет
Нет
Иногда наблю-
Встречается по-
носового дыха-
дается
стоянно
ния
Боли и др. не-
Боли при
Ощущение
Нет
Нет
приятные
обострениях
дискомфор-
ощущения при
процесса
та, саднения,
глотании
сухость
Эндоскопиче-
Сращение
Гиперемиро-
Резко увеличен-
Увеличенная но-
ская картина
миндалин с
ванная, буг-
ные, иногда соп-
соглоточная мин-
дужками,
ристая или
рикасающиеся
далина, обнару-
гной в лаку-
сухая, атро-
небные минда-
живается при зад
нах, утолще-
фичная задняя
лины
ней риноскопии
ние дужек
стенка глотки
или при пальпа-
ции носоглотки
Состояние
Плотны, уве-
Не пальпи-
Не увеличены.
Не пальпируются
шейных регио-
личены, без-
руются
не пальпируются
нарных лим-
болезн. вне
фат. узлов
обострения
процесса
относительно друг друга. Эти мышцы участвуют в обеспечении функций дыхания, звукообразования и глотания.
Наружные мышцы. В зависимости от места прикрепления их можно подразделить еще на две группы.
1. К первой группе относятся две парные мышцы, один конец которых прикрепляется к щитовидному хрящу, а другой — к костям скелета:
• грудино-щитовидная (т. 5(егпо(ИегоШеш);
• щитоподъязычная (т. (НугоИуоШеиз).
2. Мышцы второй группы прикрепляются к подъязычной кости и к костям скелета:
грудино-подъязычная (т. МегпоИуоШеиз); лопаточно-подъязычная (т. отоИуоМеиз); шилоподъязычная (т. 5(у1оИуо1(1еи<;)', двубрюшная (т. сИ^азМсш); подбородочно-подъязычная (т.
Кровоснабжение гортани. Осуществляется двумя артериями:
• верхней гортанной артерией (а. 1агуп§еа зирегюг)',
• нижней гортанной артерией (а. 1агуп§еа т/епог).
Верхняя гортанная артерия является ветвью верхней щитовидной артерии (а. (ИугоМеа зирепог), которая в свою очередь отходит от наружной сонной артерии. Верхняя гортанная артерия более крупная, чем нижняя. В составе сосудисто-нервного пучка гортани (верхние гортанные артерия и вена, внутренняя ветвь
верхнего гортанного нерва) артерия проникает в гортань через отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны.
Нижняя гортанная артерия является ветвью нижней щитовидной артерии (а. (НугоШеа т/епог), которая берет начало от щитошейного ствола (1гипсиз {Пугосеп>1саПз).
Венозный отток обеспечивается краниально через верхнюю щитовидную вену (v. ^угогЛеа зирегюг) во внутреннюю яремную вену (v. ]и$и1ат т(егпа), каудально — через нижнюю щитовидную вену (v. (НугоШеа (п/егюг) в плечеголовную вену (v. ЪгасМосерПаИса).
Иннервация гортани. Иннервация мускулатуры гортани обеспечивается двумя ветвями блуждающего нерва:
• верхним гортанным нервом (п. 1агуп%еш зирегюг);
• нижним гортанным нервом (п. 1агущеш т/епог).
Верхний гортанный нерв является смешанным и отходит от блуждающего нерва в области верхнего узла блуждающего нерва (§ап$1. зирегюг п. уя#/). Позади большого рога подъязычной кости верхний гортанный нерв делится на две ветви: наружную ветвь (г. ех(етиз) — двигательную, которая иннервирует перстнещитовидную мышцу, и внутреннюю ветвь (г. т(етш), проникающую через отверстие в щитоподъязычной мембране и дающую чувствительные веточки к слизистой оболочке гортани.
Нижний гортанный нерв (п. 1агуп§еиз т/епог), смешанный, иннервирует все внутренние мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной мышцы, и обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки нижнего этажа гортани, включая область голосовых складок.
стенозом гортани, обязательна срочная консультация психиатра. Это необходимо для уточнения состояния психики пациента, предупреждения повторной суицидальной попытки, решения вопроса об установлении индивидуального поста или даже перевода в психиатрический стационар. Рентгенологическое исследование при химических ожогах пищевода При ожогах и рубцовых сужениях пищевода контрастное рентгенологическое исследование позволяет определить уровень, протяженность и характер сужения и таким образом выбрать более целесообразный вид бужирова-ния. При сужении малой протяженности, симметричной форме стенок супра-стенотического расширения, допустимо бужирование "вслепую".
Бужирование "за нитку" с наложением гастростомы и проведением нитки показано при следующих рентгенологических данных.
а) большое асимметричное супрастенотическое расширение.
б) сужение в виде "песочных часов" (двойное сужение).
в) большая протяженность сужения.
Принципы неотложной помощи при химических ожогах лютки и пищеводу
1) Введение наркотиков (2 мл 2% раствора промедола, омнопона или 1% раствора морфина), антигистаминных препаратов (2 мл 1 % раствора димедрола; 2,5% раствора супрастина или пипольфена), нейролептиков (2 мл 0,25 % раствора дроперидола);
2) промывание пищевода и желудка через зонд большим количеством воды (4-10 л);
3) инфузионная терапия, включающая применение растворов Рингера, 5% глюкозы, 3% р-ра свежеприготовленного бикарбоната натрия, 2,4% эуфиллина. а также полиглюкина, плазмы, гемодеза, реополиглюкина, сердечных, тонизирующих, мочегонных средств - по показаниям; для уменьшения саливации назначают атропин;
4) при начичии выраженного отсека гортани и признаков стеноза - внут-рикожная шейная новокаиновая блокада (30 мл 0,5% раствора новокаина), введение 10% раствора хлорида кальция (внутривенно), антигистаминных препаратов и глюкокортикоидов; при появлении признаков стеноза гортани Ш стадии производят трахеостомию;
5) для подавления инфекции, развивающейся в обожженных тканях глотки и пищевода, назначают антибиотики широкого спектра действия;
6) при появлении сильных болей в эпигастрии или иррадиации загрудин-ных болей в спину - срочная консультация хирурга для исключения перфорации стенки желудка пищевода;
7) всем взрослым больным после выведения их из тяжелого состояния необходима срочная консультация психиатра для решения вопроса о месте дальнейшего лечения больного в зависимости от его психического статуса (в общей палате соматического стационара, индивидуальный пост в условиях соматического стационара, перевод в психиатрический стационар).
Принципы чтения рентгенограмм шеи по Г.М. Зе.щову. Для диагностики инородных тел глотки и пищевода применяются различные методы. Наибольшее распространение получил бесконтрастный метод путем применения боковой рентгенографии (Г.М. Земцов, 1948). На боковом снимке получается контрастная рентгенограмма с четким рисунком мягких тканей шеи и большим количеством мелких деталей (рис. 55).
101. Анатомия, физиология пищевода. Методы исследования.
Пищевод представляет собой полый орган в виде трубки, которая соединяет полость глотки с полостью желудка. Сверху глотка переходит в пищевод в области проекции VI шейного позвонка на уровне нижнего края перстневидного хряща. Внизу место перехода пищевода в желудок соответствует уровню XI грудного позвонка. Длина пищевода у взрослого человека составляет в среднем 23—25 см, а ширина — от 15 до 20 мм.
В пищеводе различают три части:
•шейную;
•грудную;
•брюшную.
Шейная часть простирается от уровня VI шейного позвонка до I— II грудного позвонка, его длина колеблется от 5 до 8 см. Спереди границей с грудной частью является уровень яремной вырезки.
Грудная часть имеет наибольшую длину — 15— 18 см и заканчивается на уровне X— XI грудных позвонков в месте вхождения в диафрагму через пищеводное отверстие (ЫаШз
Брюшная часть имеет 1—3 см в длину и оканчивается небольшим расширением в месте перехода в желудок.
Простираясь спереди позвоночника, пищевод на своем пути имеет четыре изгиба (два — в сагиттальной и два — во фронтальной плоскостях) и три сужения. Первое сужение находится в месте перехода глотки в пищевод (15 см от верхнего края резцов). Давление аорты и левого главного бронха обусловли-
вает существование второго сужения пищевода. Третье сужение — в месте прохождения через пищеводное отверстие (рис. 4.8).
В шейной части с боков к пищеводу близко прилежат общие сонные артерии и возвратные гортанные нервы. В грудной части на уровне ГУ— V грудных позвонков пищевод проходит рядом с дугой аорты. В нижней трети пищевод касается участка перикарда, переходит в брюшную часть, которая спереди прикрыта участком левой доли печени.
Стенка пищевода имеет три слоя: внутренний (слизистая оболочка), средний (мышечная оболочка) и наружный (соединительнотканная оболочка).
Кровоснабжение пищевода. В шейной части оно осуществляется нижней щитовидной артерией (а. гПугоМеа т-/епог); в грудной части — пищеводными и бронхиальными ветвями (гг. езо-рИа§еа1ез е( ЪгопсЫа1е$); в брюшной части — левой желудочной артерией (а. %аз1-пса ытМга), нижней левой диафраг-мальной артерией (а. рНгетса т/епог
Иннервация пищевода осуществляется за счет пищеводного сплетения (р1ехш
суживается, что задерживает более глубокое проникновение раздражающего вещества. Одновременно расслабляются мышцы, расположенные выше инородного тела, что способствует его выталкиванию наружу
В глотке воздух продолжает после полости носа согреваться и очищаться от пыли, которая прилипает к слизи, покрывающей стенки глотки, и вместе с ней удаляется отхаркиванием или проглатывается и обезвреживается в желудочно-кишечном тракте. В слизи и слюне содержатся лизосомальные и пищеварительные ферменты, медиаторы, антитела, микроэлементы, витамины. Защитную роль играют также лейкоциты и лимфоциты, проникающие в полость рта и глотки из кровеносных сосудов слизистой оболочки и лимфаденоидной ткани.
100. Ранения глотки и органов шеи. Причины. Клиника. Осложнения. Неотложная помощь и лечение.
Различают ранения глотки наружные и внутренние, проникающие и непроникающие, изолированные и сочетанные. При наличии только входного отверстия — слепые, а если имеется и выходное — сквозные.
Внутренние ранения чаще встречаются в мирное время, а наружные — в военное. Наружные ранения глотки делятся на резаные, колотые, ушибленные, огнестрельные; они являются сочетанными, так как ранящий предмет, прежде чем достигнуть глотки, травмирует ткани лица и шеи. При инфицирова-нии мягких тканей в глубоких межмышечных и фасциальных пространствах могут возникнуть воспалительные, гнойные процессы, которые распространяются в средостение, вызывая медиастинит.
Внутренние ранения глотки, как правило, бывают изолированными, протекают более легко и возникают при повреждении органа через естественные пути, например, осколком кости, инородным телом. Внутренние ранения обычно не представляют большой опасности, поскольку повреждения неглубокие, в пределах слизистой оболочки стенки. Ранения носоглотки. Повреждения верхнего отдела глотки встречаются редко и обычно сочетаются с ранением окружающих тканей и органов. Как правило, это колотые или огнестрельные травмы, которые могут повреждать шейные позвонки, глазницу, продолговатый и спинной мозг, сонные артерии, яремные вены, что часто несовместимо с жизнью. Диагностика. Основывается на данных анамнеза, наружного осмотра, пальпации, фарингоскопического и рентгенологического исследований. При инструментальном исследовании можно увидеть участок нарушения целостности слизистой оболочки, следы геморрагии, сужение различных отделов глотки за счет отека, инфильтрацию слизистой оболочки, инородное тело и др. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить границы поврежденной зоны, установить положение костных отломков, выявить и определить положение инородных тел. При глубоких ранениях в области гортаноглотки показано рентгеноконтрастное исследование.
Клиника. Зависит от вида ранения, локализации повреждения. При сочетанных наружных ранениях в первый момент
после травмы наиболее тяжелыми являются такие симптомы, как кровотечение, контузия, нарушение дыхания, речевой функции, болевая симптоматика. Кровь, попадая в дыхательные пути, может служить причиной асфиксии, аспирационной пневмонии. Внутритканевое кровотечение иногда приводит к сдавлению дыхательных путей, инфицированию с последующим абсцедированием.
Иррадиация боли в ухо указывает на повреждение боковых стенок носоглотки и глоточных отверстий слуховых труб, при котором возможно затекание крови в барабанную полость (ге-матотимпанум). При этом при отоскопии характерно
