Из средств общего воздействия назначают биогенные стимуляторы (алоэ, ФиБС, гумизоль) подкожно или внутримышечно, витаминотерапию, препараты йода и железа (феррум-лек).
58. Хронический гипертрофический ринит. Причины, клиника, дифференциальная диагностика с вазомоторным ринитом. Лечение и профилактика.
Хронический гипертрофический ринит (гптШз сНготса Пурег-(НгорН1са) характеризуется разрастанием слизистой оболочки надкостницы и костного вещества носовых раковин. Может быть диффузной и ограниченной формы. Наиболее часто разрастание и утолщение слизистой оболочки происходят на нижней носовой раковине, реже — средней, в местах локализации кавернозной ткани. Поверхность гипертрофированных участков может быть гладкой, бугристой или крупнозернистой, иметь широкое основание и значительные размеры.
Клиника. Заболевание характеризуется длительным течением, постоянным затруднением носового дыхания, не проходящим после вливания в нос сосудосуживающих препаратов, слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, периодическими головными болями, сухостью во рту и ротоглотке. У некоторых больных отмечается понижение обоняния и вкуса различной выраженности. Постоянная заложенность носа обусловливает изменение тембра голоса — появляется закрытая гнусавость (гНто1аИа с1аша). Гипертрофия заднего конца нижней носовой раковины может нарушить вентиляцию слуховой трубы с признаками заложенности уха и понижением слуха (тубоотит). При гипертрофии передних отделов нижней носовой раковины может сдавливаться отверстие носослезного протока, что вызывает слезотечение, дакриоцистит, конъюнктивит.
При передней риноскопии отмечают характерные признаки гиперплазии слизистой оболочки носа, главным образом нижней носовой раковины, в меньшей степени — средней, т.е. преимущественно в местах локализации кавернозной ткани. Поверхность гипертрофированных участков может быть гладкой, бугристой, крупнозернистой. Слизистая оболочка умеренно гиперемирована, утолщена, слегка цианотична. У некоторых больных наблюдается полипозное перерождение слизистой оболочки, чаще в области средней носовой раковины.
Диагностика. Установить диагноз помогает эндоскопическое исследование, которое позволяет определить характер гипертрофии, уточнить локализацию и распространение процесса, состояние других ключевых зон полости носа. При ринопнев-мометрии (объективном методе диагностики) определяют объем воздуха, проходящего через полость носа за определенное время, следовательно, можно оценить функциональную состоятельность носа. При гипертрофическом
лены с высокой точностью без повреждения здоровой слизистой оболочки (рис. 2.21).
В амбулаторных условиях можно производить ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин. Для ее выполнения используют генератор ультразвука с набором специальных волноводов. После предварительной аппликационной и инфильтраци-онной анестезии слизистой оболочки нижней носовой раковины в ее толщу во включенном состоянии вводят волновод, проводят его до задней трети раковины и медленно выводят обратно. Экспозицию воздействия определяют индивидуально, в среднем продолжительность процедуры составляет 3—4 мин. Эффект ультразвуковой дезинтеграции основан на физическом явлении кавитации, приводящей к рубцеванию кавернозной ткани, что уменьшает раковину и расширяет просвет носовых ходов.
Стойкого рубцевания кавернозной ткани можно добиться и путем подслизистой вазотомии нижней носовой раковины. После местной анестезии делают небольшой разрез на переднем конце нижней носовой раковины, через который с помощью распатора мелкими движениями отсепаровывают мягкие ткани от верхней поверхности кости в виде узкого канала от переднего до заднего конца раковины. Подобную отсепаровку можно произвести и по нижней плоскости носовой раковины. Последующее рубцевание кавернозной ткани уменьшает объем раковины и соответственно увеличивает просвет носовых ходов, улучшая дыхание.
59. Озена, этиология, клиника, дифференциальная диагностика с атрофиче-ским ринитом. Современные способы лечения, этапы, профилактика.
Озена (о^аепа) — тяжелая форма атрофического процесса в носу, распространяющегося как на слизистую оболочку, так и костные полости носа и носовых раковин с продуцированнием быстро засыхающего отделяемого, обладающего сильным специфическим, неприятным запахом.
Этиология. Известны социальная, анатомическая, воспалительная, очаговая, инфекционная, нейродистрофическая и эндокринная теории возникновения этого заболевания. Наиболее распространенными являются инфекционная и неинфекционная (нейродистрофическая) теории.
Согласно инфекционной теории, главную роль играет разнообразная микрофлора, высеваемая из носовой слизи у больных озеной (коринебактерии, протей), однако наиболее часто высевается клебсиелла озены (ЮеЬйеЦа о^аепае), которой отводят ведущую роль при этой патологии. По неинфекционной (нейродистрофической) теории в возникновении озены основное значение имеет нарушение состояния вегетативной и эндокринной систем или симпатической иннервации, что приводит к дистрофическим процессам в полости носа. Этот факт подтверждается и в эксперименте на собаках: разрушение крылонебного узла на стороне поражения вызывает атрофию слизистой оболочки носа. Трофические нарушения в последующем приводят к остеомаляции, резорбции кости и метаплазии эпителия. Разрушение белков ткани сопровождается образованием индола, скатола и сероводорода, что определяет зловонный запах из носа.
Встречается озена редко, чаще у женщин молодого возраста.
Патоморфология. Озена характеризуется атрофией всех тканей стенок носовой полости, истончением слизистой оболочки, сосудов. Кавернозная ткань запустевает, цилиндрический мерцательный эпителий полностью перерождается в плоский, костный слой носовых раковин содержит большое количество остеокластов (клеток, рассасывающих кость).
60. Вазомоторный ринит. Причины, клиника, дифференциальная диагностика с гипертрофическим ринитом. Лечение и профилактика.
Различают две формы вазомоторного ринита [Дайняк Л.Б., 1970]:
• аллергическую;
• нейровегетативную.
Этиология. Для аллергической формы вазомоторного ринита характерно наличие определенного вещества — аллергена, к которому имеется повышенная чувствительность организма.
Попадание такого вещества на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и всасывание его немедленно вызывают ответную реакцию.
В возникновении нейровегетативной формы вазомоторного ринита имеют значение органические и функциональные изменения центральной и вегетативной нервной систем, расстройства эндокринной функции. Возможны нарушения нервно-рефлекторных механизмов, обусловливающих нормальную физиологию носа, в результате чего обычные раздражители вызывают гиперергические реакции слизистой оболочки носа, у больных с нейровегетативной формой ринита в анамнезе заболевания и при специальном аллергологическом исследовании не обнаруживаются какие-либо причинно-значимые аллергены. Возникновению вазомоторного ринита способствуют длительное применение медикаментозных препаратов как общего, так и местного действия, искривление перегородки носа и др.
Аллергический ринит подразделяют на сезонную и круглогодичную (постоянную) формы. В последнее время выделяют еще и профессиональную форму (версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000).
Сезонная форма. Она обычно связана с пыльцой цветущих растений (амброзия, артемизия, кипарис, грецкие орехи, береза, тополиный пух, злаковые растения и т.д.), поэтому ее часто называют также сенным насморком, или сенной лихорадкой. Сезонная форма повторяется у больных ежегодно, в одно и то же время в период цветения растений. Детально выясняя анамнез заболевания и проводя специальное аллергологическое исследование, обычно удается установить, какое растение служит причиной заболевания. Длительные и многократные обострения ринита с нарушением вазомоторных механизмов слизистой оболочки носа могут способствовать переходу сезонной формы в постоянную. Круглогодичная (постоянная) форма. Она обусловлена постоянным контактом с причинно-значимым аллергеном: домашней и бумажной пылью, содержащимися в них клещами, шерстью животных, в которой имеются эпидермаль-ные аллергены, кормом для аквариумных рыб, аллергенами низших грибов, пищей и лекарственными препаратами и др. Среди основных причинно-значимых аллергенов круглогодичной формы следует назвать бытовые аллергены, клещей рода ПегтаЮрИа^оШез, которые являются наиболее значимым аллергенным компонентом домашней пыли. Аллерген шерсти домашних животных — также один из самых сильнодействующих бытовых аллергенов. Механизм развития аллергического ринита. На слизистую оболочку носа при дыхании оседают самые разнообразные инородные частицы. Благодаря действию мукоцилиарной системы слизистой оболочки в течение примерно 20 мин про исходит удаление их из полости носа. Однако молекулы аллергенов чрезвычайно быстро всасываются и вызывают аллергиическую реакцию, вследствие чего уже через 1 мин после проникновения аллергенов возникают соответствующие клинические реакции. Аллергические реакции запускаются взаимодействием аллергена (пыльцы растений, спор низших
При пыльцевом рините в сезон цветения причинно-значимых растений больным можно рекомендовать смену климато-географического региона. При сенсибилизации к бытовым аллергенам (домашняя пыль, шерсть животных), когда устранить причинный фактор сложно, рекомендуют использовать специальные фильтры, воздухоочистители, респираторы и пр. Необходимо исключить пребывание в квартире домашних животных, аквариумов, удалить ковры и мягкие игрушки, производить тщательную влажную уборку комнат, частую стирку белья и др.
СИТ применима в тех случаях, когда в условиях аллергологи-ческого кабинета или стационара точно определен аллерген, вызвавший заболевание.
Методика лечения основана на введении в организм минимального количества причинно-значимого аллергена в постепенно возрастающей дозе (обычно подкожно). Такое введение аллергена позволяет организму выработать к нему защитные блокирующие антитела, что приводит к уменьшению или полному исчезновению симптомов аллергического ринита. СИТ проводят в период ремиссии заболевания. Для достижения стойкого клинического эффекта рекомендуют проведение не менее 3 курсов СИТ.
СИТ менее эффективна при полиаллергии, запущенном аллергическом рините и вообще неприменима в случаях, когда не удается выявить аллерген.
Методы неспецифической гипосенсибшшзации включают медикаментозные методы лечения аллергического ринита, направленные на устранение симптомов аллергии.
Среди этих методов важное место занимают:
• антимедиаторные (антигистаминные) средства перораль-ного применения;
• использование антигистаминных препаратов I поколения (димедрола, супрастина и др.), но оно ограничено их седативным эффектом и коротким периодом выведения из организма;
• антигистаминные препараты II поколения — гисманал (астемизол), кларитин (лоратадин), гистадин (терфена-дин), телфаст (фексофенадин), зиртек (цетиризин), кес-тин (эбастин), эриус и др. Они эффективны в купировании таких симптомов, как зуд, чиханье, ринорея, и рассматриваются как средства выбора при лечении аллергического ринита. Однако они малоэффективны в отношении заложенности носа.
При легких формах заболевания могут быть рекомендованы антигистаминные препараты местного (топического) действия — аллергодил (азеластин) и гистимет (левокабастин). Эти препараты в виде капель в нос или носового спрея обладают эффектом, сравнимым с таковым от пероральных антигистаминных препаратов, однако они действуют только в месте введения.
Высокоэффективными средствами для лечения пациентов с умеренными и выраженными формами аллергического ринита в ситуации, когда затруднение носового дыхания является основным симптомом, служат топические кортикостероид-ные препараты.
Топические стероиды, обладая выраженным противовоспалительным эффектом, проникают через клеточную мембрану, подавляют синтез гистамина лаброцитами и уменьшают проницаемость сосудистых стенок. Новые интраназальные корти-костероидные препараты не обладают системным действием и могут использоваться в качестве препаратов первого выбора. Среди них — фликсоназе (флутиказон), альдецин (беконазе, беклометазон), назонекс (мометазон), ринокорт
К местным симптомам относятся нарушение носового дыхания на стороне пораженной пазухи или с обеих сторон; боли на стороне пораженной пазухи различной интенсивности с иррадиацией в область виска или всей половины лица, головы; гнойные или слизисто-гнойные выделения из носа; нарушение обоняния различной выраженности. Характерно усиление болей или чувства тяжести при наклоне головы кпереди. Пальпация передней стенки верхнечелюстной пазухи болезненна. Появление отека и инфильтрации мягких тканей в области проекции пазухи и параорбитальной области свидетельствует об осложнении гнойного гайморита (флегмона глазницы, суб-периостальный абсцесс). Следует отметить, что острый гнойный гайморит чаще всего сопровождается воспалительным процессом и в решетчатых пазухах, что утяжеляет течение гайморита.
Общими симптомами являются повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, плохое общее самочувствие, потеря аппетита, головные боли. В крови выявляют воспалительную реакцию: сдвиг формулы влево, умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Длительность заболевания может быть непродолжительной — до 2 нед. При неадекватной терапии процесс затягивается, принимая хроническое течение. Диагностика. При передней риноскопии видна гиперемиро-ванная и отечная слизистая оболочка в области средней носовой раковины с гнойными выделениями. При анемизации слизистой оболочки адреналином и наклоне головы больного в противоположную пораженной пазухе сторону удается проследить поступление гноя из-под средней носовой раковины. Информативно использование современных оптических систем — жестких и гибких эндоскопов под различным углом зрения, позволяющих прицельно оценить особенности остиомеаталь-ной области, рельефа внутриносовых структур, гнойные выделения и др.
По характерным жалобам, данным анамнеза и объективного осмотра обычно не всегда удается установить диагноз. Для того чтобы достоверно дифференцировать острый гайморит от фронтита и этмоидита, а также определить особенности патологического процесса в пазухе, необходимо провести ряд дополнительных исследований: рентгенографию околоносовых пазух, которая в настоящее время является обязательным и достаточно информативным методом диагностики воспаления пазух (более подробно это описано в главе 1) или КТ (рис. 2.23). В некоторых случаях делают диагностическую пункцию с отсасыванием и контрастированием верхнечелюстной пазухи. Пункцию верхнечелюстной пазухи выполняют как с диагностической, так и с лечебной целью. В настоящее время эта пункция, проводимая с лечебной целью, является наиболее популярным и эффективным способом эвакуации гнойного содержимого при воспалении верхнечелюстной пазухи (рис. 2.24). Перед пункцией проводят анемизацию слизистой оболочки полости носа (особенно в области среднего носового хода) с использованием сосудосуживающих препаратов, чтобы вызвать сокращение слизистой оболочки в области естественного соустья верхнечелюстной пазухи и, следовательно, облегчить выход жидкости через отверстие. Слизистую оболочку нижнего носового хода смазывают аппликационными анестетиками (2 % раствор дикаина, 5 % раствор кокаина, 10 % раствор лидокаи-на, 10 % раствор димедрола и др.). Оптимальное место прокола находится в верхней точке свода нижнего носового хода на расстоянии примерно 2—2,5 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины. Прокол в этом месте сделать легче, так как здесь минимальна толщина латеральной костной стенки полости носа. После установления иглы Куликовского под нижней носовой раковиной, используя подвижность хрящевой части носа,
производят 3 раза в день по 5 капель в каждую половину носа в течение 7—8 дней. Сосудосуживающие растворы можно чередовать с препаратами, обладающими комбинированным муколитическим и секретолити-ческим действием: ринофлуимуцилом, синупретом и местными противовоспалительными препаратами, например биопарок-сом.
При наличии гнойного процесса в пазухе, подтвержденного данными рентгенологического или КТ-исследования, показана пункция верхнечелюстной пазухи с последующим промыванием растворами антисептиков и введением антибиотиков ежедневно в течение 7—8 дней. При первой пункции через толстую иглу или специальный троакар для последующих промываний можно ввести синтетическую трубочку (катетер), оставить ее в пазухе, закрепив снаружи лейкопластырем.
При сохранении гнойного отделяемого после 8 промываний необходимо решать вопрос о применении хирургических методов санации пазухи.
В последние годы широкое распространение получили бес-пункционный способ удаления гнойного содержимого из околоно-совых пазух, промывание их антисептиками и введение в пазухи лекарственных веществ. Метод осуществляется о помощью синус-катетера "ЯМИК", предложенного Г.И. Марковым и В.С. Козловым (1990) (рис. 2.25). Это устройство, создавая в полости носа отрицательное давление, позволяет удалять из всех околоносовых пазух одной половины патологический секрет, а также вводить в них препараты в диагностических и лечебных целях. Синус-катетер снабжен двумя надувными баллонами, один из которых помещают дистально позади хоаны, другой — проксимально в преддверии полости носа; от каждого баллона отходит трубка, снабженная клапаном. Между баллонами на поверхности синус-катетера открывается отверстие третьей трубки. После аппликационной анестезии слизистой оболочки полости носа и анемизации мест выхода соустий околоносовых пазух синус-катетер вводят в полость носа, баллоны (сначала дистальный, затем проксимальный) раздувают с помощью шприца, чтобы отграничить полость носа от носоглотки и входа в нос. Затем через третью трубку аспирируют воздух из полости носа, благодаря чему там создается отрицательное давление. С помощью шприца отсасывают патологический секрет из пазух, затем пазухи можно заполнить лекарственным веществом или контрастирующим раствором.
При наличии гнойного гайморита, сопровождающегося интоксикацией организма, показана антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, обладающими активностью по отношению к возбудителю: аугментином, амоксицил-лином, цефазолином, клафораном, кефзолом, доксициклином, эритромицином, рулидом, сумамедом и др. Хотя большинство бактерий, вызывающих острый синусит, продуцирует р-лактамазы и, следовательно, резистентно к препаратам пенициллинового ряда, тем не менее многие штаммы остаются чувствительными к цефалоспоринам. При неэффективности лечения в течение 72 ч после назначения антибиотиков целесообразно применить другой антибиотик. Антибиотикотерапия обычно продолжается 10—12 дней. Одновременно назначают антигистаминную терапию (суп-растин, пипольфен, тавегил), анальгетики, препараты параце-тамоловой группы. Физиотерапевтические процедуры на область верхнечелюстных пазух показаны при отсутствии полного блока соустья пазухи, повышенной температуры тела и интоксикации организма. Эффективны УВЧ (8—12 процедур на область пазухи), УФО, электрофорез, импульсные токи и др.
процесса. Истинные кисты могут достигать больших размеров и давить на стенки пазухи, вызывая трофические нарушения, а затем и рассасывание кос-ги с образованием костного дефекта. Основным симптомом гаких кист является головная боль различной интенсивности.
Клиника. Зависит от формы воспаления пазухи, наиболее частыми признаками хронического гайморита являются дли-гельные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа на стороне поражения или с обеих сторон, затруднение носового дыхания, периодические головные боли ограниченного или диффузного характера. При двусторонних процессах (особенно полипозных) понижается обоняние (гипосмия) вплоть до полной его потери (аносмия). Затрудненное носовое дыхание влечет за собой сухость во рту, снижение работоспособности, периодическую заложенность в ушах, возможно понижение слуха.
В период ремиссии общее состояние и самочувствие больного вполне удовлетворительные, наступает определенное привыкание к патологическим явлениям и в этот период больные редко обращаются за помощью. Во время обострения хронического процесса могут повышаться температура тела, ухудшаться самочувствие, усиливаться головные боли и гнойные выделения из носа. Появление болезненной припухлости вокруг глаза и в мягких тканях лица на стороне поражения указывает на осложненное течение заболевания.
Хронический гайморит часто сочетается с воспалением ячеек решетчатого лабиринта, что может обусловливать соответствующую симптоматику.
При передней риноскопии обычно наблюдают стекание сли-зисто-гнойных выделений из-под средней носовой раковины, которое может усиливаться при наклоне головы в противоположную сторону (как и при остром гайморите), наличие гнойного отделяемого на дне и стенках полости носа, гиперемию слизистой оболочки, анатомические изменения различных участков остиомеатального комплекса. Более информативен осмотр с помощью эндоскопов, позволяющий под увеличением детализировать наличие предрасполагающих факторов и признаки воспаления в области соустья пазухи.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании результатов комплексного общеклинического и местного обследования, в том числе и эндоскопического. Обязательными являются рентгенография околоносовых пазух, а при неясной картине — диагностический прокол с контрастной рентгенографией пазухи. В затруднительных случаях производят КТ околоносовых пазух. Учитывая рецидивирующий характер процесса, взятое при пункции содержимое пазухи направляют на исследование флоры и чувствительность к антибиотикам.
Лечение. Различные формы хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе требуют индивидуального лечебного подхода.
При катаральной, серозной, экссудативной (аллергической), гнойной и вазомоторной формах хронического гайморита начинают с консервативного лечения.
При продуктивных, альтеративных, смешанных формах показано хирургическое лечение. Наличие орбитальных и внутричерепных осложнений служит показанием для экстренного оперативного вмешательства. Консервативные методы лечения включают местную и общую терапию, которая направлена на устранение блока соустья пазухи и отека слизистой оболочки, эвакуацию гноя из пазухи и восстановление функции мерцательного эпителия. Необходимо отметить, что вне обострения антибиотики не применяют, в период обострения в комбинации с другими лечебными мероприятиями их назначают соответственно чувствительности микрофлоры.
. больших размеров, давящих на стенки пазухи, сопровождающихся головной болью, рефлекторным нарушением носового дыхания или другими симптомами, показано хирургическое лечение.
Необходимо отметить, что в комплексной терапии хронических воспалительных процессов верхнечелюстной пазухи лечение должно быть направлено и на устранение предрасполагающих или причинных факторов. При одонтогенных гайморитах следует вначале санировать зубы, после чего консервативное лечение может оказаться эффективным. В детском возрасте при наличии аденоидов или аденоидита лечебная тактика должна быть такой же — необходимо санировать носоглотку, а затем продолжить лечение гайморита. При искривлении перегородки носа или гипертрофических процессах необходима предварительная или сочетанная одномоментная хирургическая коррекция внутриносовых структур. Хирургическое лечение показано при пролифератив-ных, альтеративных и смешанных формах. Операции на верхнечелюстной пазухе осуществляют с помощью двух хирургических подходов — внутриносового (эндоназальные методы) и вненосового (экстраназальные методы). Эндоназальные методы в настоящее время, как правило, применяют с использованием современных оптических систем: жестких эндоскопов, длиннофокусных операционных микроскопов и специального хирургического микроинструментария. Концепция современной эндоназальной (ее называют и функциональной) эндоскопической хирургии изложена в разделе 2.8. Экстраназальные методы обеспечивают наиболее полный доступ ко всем отделам пазухи, позволяют полностью удалить пораженные ткани, костные структуры, поэтому такую операцию называют радикальной. Радикальные операции на верхнечелюстной пазухе обычно производят по методам Колдуэлла—Люка и Денкера. Наиболее распространенной в клинической практике является радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по методу Колдуэлла—Люка (рис. 2.26).
Операцию производят при положении больного лежа на спине, под местной анестезией или общим обезболиванием. В преддверии полости рта под верхней губой делают горизонтальный разрез на 0,5 см выше переходной складки. Разрез до кости начинают, отступя 4—5 мм от уздечки, и продолжают до пятого—шестого зуба. В среднем длина разреза 4 см. Распатором мягкие ткани вместе с надкостницей смещают кверху до полного обнажения клыковой ямки. Желобоватой стамеской Воячека или долотом в наиболее тонком месте передней стенки верхнечелюстной пазухи делают небольшое отверстие, которое затем расширяют с помощью костных щипцов Гаека до размеров, позволяющих производить ревизию пазухи и удаление патологически измененных тканей. В среднем костное трепа-национное отверстие имеет около 2 см в диаметре. Изогнутым распатором и костной ложкой выскабливают всю патологически измененную слизистую оболочку, гнойные, некротические массы, полипы. При хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи, как правило, в процесс вовлекаются и решетчатые ячейки, поэтому их вскрывают и удаляют патологически измененные ткани в области верхнего медиального угла верхнечелюстной пазухи. Операцию заканчивают наложением соустья (контрапертуры) с полостью носа в пределах нижнего носового хода со стороны пазухи размером 2,5x1,5 см. Нижний край контрапертуры сглаживают острой ложкой на уровне дна носа так, чтобы между дном полости носа и дном пазухи не было порога. Для предотвращения послеоперационного кровотечения в полость пазухи и область решетчатого лабиринта вводят длинную узкую марлевую турунду, пропитанную йодоформом или антибактериальной мазью.
Эффективно применение синус-катетера "ЯМИК", позволяющее аспирировать содержимое пазухи с последующим промыванием ее противовоспалительными препаратами.
При наличии температурной реакции необходима и общая противовоспалительная терапия: антибиотики широкого спектра действия (аугментин, амоксиклав, доксициклин, клафоран, цефазолин и др.), антигистаминные препараты (супрастин, кларитин, гисманал и др.), анальгетики (цитрамон-П, аскофен, максиган и др.). Желательно провести исследование гноя на флору и определить чувствительность к антибиотикам, однако, учитывая временной промежуток лабораторного исследования, как правило, применяют антибиотики широкого спектра действия с последующей коррекцией (при необходимости).
При наличии гнойного процесса, подтвержденного рентгенологическими исследованиями или данными КТ, необходимо зондирование лобной пазухи специальной изогнутой канюлей или трепанопункция лобной пазухи. Зондирование удается не всегда из-за извитости канала лобной пазухи, гиперплазиро-ванного крючковидного отростка, увеличенного большого решетчатого пузырька и др.
Поэтому трепанопункция лобной пазухи в настоящее время остается наиболее эффективным методом эвакуации гнойного содержимого из лобной пазухи.
Прибор для трепанопункции (М.Е. Антонюк) состоит из сверел, устройства, обеспечивающего ручное вращение сверла и ограничение его проникновения в глубину тканей, набора специальных канюль для фиксации в отверстии и промывания пазухи. Перед операцией производят разметку для определения точки трепанопункции: проводят вертикальную срединную линию по центру лба и спинке носа, вторую линию проводят горизонтально перпендикулярно к первой по костному краю надбровной дуги, третья линия является биссектрисой прямого угла между первой и второй линиями. Отступя на 1 — 1,5 см от угла отмечают точку для наложения трепанобора (рис. 2.27). При этом обязательна корректировка положения и глубины пазухи по прямой и профильной рентгенограммам.
Трепанопункцию производят как в стационарных, так и поликлинических условиях. Под местной инфильтрационной анестезией (1 % раствор новокаина, 2 % раствор лидокаина и др.) с помощью прибора для трепанопункции просверливают отверстие в передней стенке лобной пазухи в заранее намеченной точке. Момент прохождения сверлом толстой
костной стенки лобной пазухи определяется ощущением "проваливания". Через сделанное отверстие контролируют заднюю стенку и глубину пазухи зондом, в отверстие, проделанное трепанобором, вставляют специальную канюлю, через которую в последующем промывают лобную пазуху через ее канал и вводят лекарственные препараты в течение 2—7 дней. В некоторых случаях после трепано-пункции контролируют положение канюли в пазухе по рентгенограмме в боковой проекции (рис. 2.28). Лобную пазуху можно проколоть специально заточенной иглой и через ее нижнюю (глазничную) стенку, где последняя тоньше. В просвет иглы вставляют выпускник (подключичный катетер), иглу удаляют, катетер фиксируют на коже, через него промывают пазуху. Однако близость глазницы делает пункцию через переднюю стенку лобной пазухи более предпочтительной. Хирургическое лечение используют в случае затяжного (более 3—4 нед) течения острого фронтита или стойкой блокады канала лобной пазухи. С помощью эндоскопов производят эндоназальное вскрытие лобной пазухи, в случае внут-риорбитальных и внутричерепных осложнений показана радикальная операция на лобной пазухе с формированием дренажа по Б.С. Преображенскому.
ческую реакцию, вследствие чего уже через 1 мин после проникновения аллергенов возникают соответствующие клинические реакции. Аллергические реакции запускаются взаимодействием аллергена (пыльцы растений, спор низших грибов, домашней пыли и др.) с аллергическими антителами, относящимися к 1§Е. Это взаимодействие происходит на лаброцитах (тучных клетках) соединительной ткани и базофилах, затем из них высвобождаются биологически активные вещества (БАБ), в частности гистамин, метаболиты арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов, лейкотриены. БАБ оказывают сосудорасширяющее действие, повышают проницаемость сосудов, что является основной причиной стойкого набухания кавернозной ткани и отека слизистой оболочки, заложенности носа, чиханья, гиперсекреции и др.
