Клиника. Основными симптомами обеих форм вазомоторного ринита является триада признаков:
•пароксизмальное чиханье;
•обильная носовая гидрорея;
•затруднение носового дыхания.
Эта триада симптомов в той или иной мере выражена практически всегда, причем при сезонной форме характерна четкая сезонность обострений, возникающих в период цветения растений. Наблюдающиеся в этот период пароксизмы чиханья сопровождаются появлением зуда в носу и носоглотке. Набухание и отек слизистой оболочки полости носа обусловливают практически полную заложенность носа и затруднение носового дыхания. Ринорея бывает обильной, водянистой или слизистой.
Наряду с ринологическими симптомами у больных часто отмечают кожный зуд, гиперемию конъюнктивы, слезотечение, головные боли, утомляемость, снижение обоняния, нарушение сна. При постоянной (круглогодичной) форме вазомоторного ринита указанные выше жалобы с самого начала носят хронический постоянный характер.
Нередко вазомоторный ринит сочетается с бронхолегочной патологией — астматическим бронхитом или бронхиальной астмой, которая, как правило, протекает с "астматической триадой":
• непереносимостью препаратов ацетилсалициловой кислоты, препаратов пенициллина, анальгина;
• полипозными изменениями слизистой оболочки полости носа;
• приступами бронхиальной астмы.
Риноскопическая картина — слизистая оболочка в начальном периоде гиперемирована, отечна, в носу имеется значительное количество прозрачной жидкости. Со временем слизистая обо-
лочка становится бледно-синюшной, с сизыми (белыми) пятнами. При исследовании носовых раковин зондом выявляется их тестоватая плотность. Анемизация часто не вызывает заметного сокращения носовых раковин.
Нередко вазомоторный ринит сопровождается образованием полипов в области решетчатого лабиринта, которые со временем могут полностью обтурировать полость носа.
Лечение. Терапия вазомоторного ринита — весьма сложная задача, не всегда полностью разрешимая, требует профессионального подхода и терпения больного.
При аллергической форме вазомоторного ринита терапия должна быть комплексной: • индивидуальные методы защиты от попадания в организм аллергена; • специфическая иммунотерапия (СИТ);
• неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия;
• хирургические методы, направленные на элиминацию гнойного очага; • местная кортикостероидная терапия, рефлексотерапия.
относительно медленным началом действия (12—18 ч), а максимальный эффект развивается через несколько дней или недель, поэтому необходимо длительное применение — в течение 4—6 мес.
Системные кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизо-лон и др.) для лечения аллергического ринита используют в крайне тяжелых случаях и короткими курсами.
В практике часто применяют сосудосуживающие препараты в виде капель в нос. Однако эти средства обладают временным эффектом и при длительном (более 2 нед) применении ухудшают течение заболевания. Показания к хирургическому вмешательству. При аллергическом рините операции делают в следующих случаях:
• при нарушении внутриносовой анатомии (искривления, гребни, шипы перегородки носа), что вызывает нарушение носового дыхания;
• при полипозно-гнойных процессах в полости носа и око-лоносовых пазух; • при гипертрофии носовых раковин. Хирургические вмешательства на внутриносовых структурах необходимо проводить в стадии ремиссии и вне сезона полли-ноза. За 6—10 дней перед операцией проводят неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию. В послеоперационном периоде рекомендуется назначать интраназальную кортикостеро-идную терапию в течение длительного времени. Лечение аллергического ринита у детей не имеет принципиальных отличий. Однако дозировки препаратов должны быть адаптированы к возрасту. Не рекомендуется назначать антигистаминные препараты I поколения, а также кортикостероид-ные препараты с высокой биодоступностью и системные кортикостероиды.
Лечение при рецидивирующем хроническом полипозном риносинусите - эндоскопическая эндоназальная полипотомия, по показаниям полисинусотомия ; местное воздействие на слизистую оболочку полости носа и носовых пазух: первые 3 дня лазерофорез с колбиоцином; с 4 дня – введение в полость носа турунд из сорбента АУТ-М2 на 30 минут в течение 10 дней; с 4 по 6 день лазерофорез с эубеталом в течение 40 минут; с 7 по 12 день – после очищения полости носа сорбентом АУТ-М2 лазерофорез с пренацидом в течение 40 минут; энтеросорбция – ФЕН по 5 гр. внутрь 3 раза в день в течение 10 дней
67. Орбитальные осложнения синуситов. Пути и условия проникновения инфекции из околоносовых пазух в орбиту. Клинические варианты осложнений, принципы лечения.
Различают следующие орбитальные осложнения:
реактивный отек век и клетчатки глазницы; орбитальный остеопериостит (гнойный или негнойный); абсцесс века; субпериостальный абсцесс; флегмона глазницы; ретробульбарный абсцесс; тромбоз вен клетчатки глазницы. Клиника. Местные проявления орбитальных осложнений характеризуются реактивным отеком клетчатки глазницы и век, гиперемией конъюнктивы, а в некоторых случаях и ее отеком — хемоз (рис. 2.37). Глазное яблоко смещается кнаружи — экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, боли при движениях глаза. Характерна выраженная болезненность при давлении на глазное яблоко или на край глазницы. Как правило, наблюдаются гнойные выделения и заложенность носа. Снижение функции зрения наступает быстро, особенно при глубоком расположении очага воспаления. В некоторых случаях могут наблюдаться парезы мышц и нервов глаза. Общие нарушения характеризуются повышением температуры тела до 39—40 "С, головной болью, общей слабостью, иногда рвотой. При реактивном отеке века и клетчатки глазницы отмечаются припухлость века, иногда смещение глазного яблока вперед (экзофтальм), при пальпации — его болезненность. Реактивный отек мягких тканей глазницы может быть обусловлен двумя
последующим их воспалением.
В последние годы в связи с активным внедрением эндоскопических методов хирургического вмешательства необходимо знать детали анатомического строения и основные "опознавательные" анатомические образования полости носа. Прежде всего понятие "остиомеатальный комплекс" — это система анатомических образований в области переднего отдела средней носовой раковины. В его состав входят крючковидный от-оосток (серповидная костная пластинка), который является медиальной стенкой решетчатой воронки. Кпереди от крючковидного отростка на уровне прикрепления верхнего конца средней носовой раковины расположены клетки валика носа (১ег паы). Последние могут быть представлены единой полостью, но чаще это система отдельных клеток, которые открываются в решетчатую воронку. Кзади от крючковидного отростка под передним концом средней носовой раковины можно видеть крупную ячейку передней пазухи решетчатой кости — большой решетчатый пузырек (Ьи11а е1пто1ааИ8). Наконец, противолежащий участок перегородки носа также входит в понятие "остиомеатальный комплекс" (рис. 2.8).
Верхний носовой ход (теаШз паы зирепог) распространяется от средней носовой раковины до свода носа. На уровне заднего конца верхней раковины в верхнем носовом ходе располагается клиновидно-решетчатое углубление (сфеноэтмоидалъное пространство), куда открываются клиновидная пазуха отверстием озИит $рпепо1аа1е и задние ячейки решетчатого лабиринта.
Полость носа и околоносовые пазухи выстланы слизистой оболочкой. Исключением является преддверие полости носа, которое покрыто кожей, содержащей волосы и сальные железы. Слизистая оболочка полости носа не имеет подслизистой основы, которая вообще отсутствует в дыхательном тракте (за исключением подголосовой полости). В зависимости от особенностей строения слизистой оболочки и функционального назначения полость носа делится на два отдела — респираторный (дыхательный) и обонятельный.
Респираторная область носа (ге§. гезр1га{опа) занимает пространство от дна полости носа до уровня нижнего края средней носовой раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием (рис. 2.9). На апикальной поверхности реснитчатых клеток расположено около 200 тонких ресничек длиной 3—5 мкм, формирующих почти сплошной ковер. Реснитчатые микроворсинки совершают направленное движение кзади по направлению к носоглотке, а в самом переднем отделе — к преддверию. Частота колебаний ресничек около 10—15 в минуту. В слизистой оболочке также имеются многочисленные бокаловидные клетки, выделяющие слизь, и трубчато-альвеолярные разветвленные железы, продуцирующие серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки полости носа. На всем протяжении слизистая оболочка плотно спаяна с надхрящницей и надкостницей, поэтому ее отсепаровку во время операции производят вместе с ними. На медиальной поверхности нижней носовой раковины и в передних отделах средней носовой раковины слизистая оболочка полости носа утолщается за счет пещеристых венозных сплетений раковины, состоящих из венозных сосудистых рас ширений, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой. При воздействии определенных раздражителей (холодный воздух, мышечная нагрузка и др.) слизистая оболочка, содержащая пещеристые венозные сплетения, может мгновенно набухать или сокращаться, тем самым суживая или расширяя просвет носовых ходов, оказывая регулирующее воздействие на дыхательную функцию.
резцовый канал (сапаШ тазпиз), через который в полость рта проходят носо-небный нерв (п. пазора1аИпиз) и носонебная артерия (а. па-зора1айпа). Это нужно иметь в виду при под слизистой резекции перегородки носа и других операциях в этой области, чтобы избежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.
Верхняя стенка полости носа, или свод (крыша), в переднем отделе образована носовыми костями, в средних отделах — решетчатой (продырявленной, ситовидной) пластинкой решетчатой кости (1ат. спЬгоза 05515 е!пто1ааИз), в заднем отделе — передней стенкой клиновидной пазухи. Решетчатая пластинка решетчатой кости в своде имеет большое количество отверстий
(25—30), через которые в полость носа проходят нити обонятельного нерва, передняя решетчатая артерия и вена, соединяющая полость носа с передней черепной ямкой. У новорожденного решетчатая пластинка (1ат. спЪгоза) представляет собой фиброзную пластинку, которая окостеневает к 3 годам жизни.
Медиальная стенка, или перегородка носа (зерШт пазг), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (рис. 2.6). Хрящевой отдел образован хрящом перегородки носа — сагИ1а%о зерп паз1 (четырехугольный хрящ), верхний край хряща формирует передний отдел спинки носа, а передненижний отдел участвует в формировании подвижной части перегородки носа (рагз тоЫШ зерп паз1) в области преддверия. Костный отдел образован в задневерхней области перпендикулярной пластинкой решетчатой кости (1ат. регрепа1си1ат}, а в задненижней — самостоятельной костью перегородки носа — сошником (уо-тег).
У новорожденного перпендикулярная пластинка решетчатой кости представлена перепончатым образованием. Между перпендикулярной пластинкой и сошником, а также между хрящом перегородки носа и сошником остается полоска хря-Ща — зона роста. Повреждение зоны роста (например, при хирургических вмешательствах) может вызвать деформацию перегородки и наружного носа. Полное формирование и окостенение перегородки носа заканчиваются к 10 годам, дальнейший рост перегородки происходит за счет зон роста.
В области ростковых зон благодаря разной скорости развития хрящевой и костной ткани могут образоваться шипы и гребни носовой перегородки, вызывающие нарушение носового дыхания.
Латеральная (боковая, наружная) стенка полости носа наиболее сложная по своему строению, сформирована несколькими костями. В переднем и среднем отделах она образована лобным отростком верхней челюсти, медиальной стенкой верхней челюсти, слезной костью, решетчатыми ячейками. В задних отделах в ее формировании участвуют перпендикулярная пластинка небной кости и медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости, которые образуют края хоан. Хоаны ограничиваются медиально задним краем сошника, латераль-но — медиальной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости, сверху — телом этой кости, снизу — задним краем горизонтальной пластинки небной кости.
На латеральной стенке (рис. 2.7, а) в виде горизонтальных пластинок располагаются три носовые раковины (сопсНае па$а-1ез): нижняя, средняя и верхняя (сопспае па$а1е$ т/епог, тесНа а зирегюг). Нижняя носовая раковина, наиболее крупная по размеру, является самостоятельной костью, средняя и верхняя раковины сформированы решетчатой костью.
Диагностика явной назальной ликвореи достаточно проста. После наклона головы вниз из одной половины носа начинает капать прозрачная светлая жидкость. Если удается собрать около 1 мл. этих выделений, то необходимо определить в них уровень глюкозы. Это можно провести в любой клинической лаборатории. Повышенное содержание глюкозы указывает на ликворею , в противном случает диагноз может склоняться к вазомоторному или аллергическому риниту. Для определения места повреждения применяется достаточно большой набор специальных диагностических методик. Сюда входит компьютерная томография околоносовых пазух и полости черепа, компьютерная и магнитно-резонансная цистернография, радионуклидная цистернография.
Лечение назальной ликвореи , как правило, начинается с консервативной терапии, куда входит применение мочегонных препаратов, люмбальные пункции или люмбальный дренаж (для уменьшения величины внутричерепного давления), антибиотики и противовоспалительные препараты в полость носа (для предотвращения инфекционных осложнений). В этот же период больные должны соблюдать максимально щадящий двигательный режим, избегать сильного сморкания, чихания, натуживания. Если же симптомы заболевания не проходят на фоне консервативной терапии необходимо ставить вопрос об оперативном лечении.
Хирургическое лечение назальной ликвореи включает в себя несколько видов вмешательств:
Транскраниальная операция – выполняется трепанация в лобной области, проводиться пластическое закрытие ликворной фистулы со стороны полости черепа.
Шунтирующая операция – устанавливается шунт между ликворными путями в нижних отделах позвоночного канала и брюшной полостью. При этом создаются условия для снижения повышенного внутричерепного давления.
Эндоскопическая эндоназальная операция – проводится пластическое закрытие ликворной фистулы со стороны полости носа под контролем ринологического эндоскопа.
76. Анатомия, физиология и методы исследования носа и околоносовых пазух. Функции носа и околоносовых пазух. Понятие о мукоцилиарном клиренс.
Наружный нос (пазиз ех1егпиз) представлен костно-хрящевым скелетом, имеет форму трехфанной пирамиды, обращенной основанием книзу (рис. 2.1). Верхняя часть наружного носа, граничащая с лобной костью, называется корнем носа (гааЧх па51), книзу он переходит в спинку носа (Аогзит пазг) и заканчивается верхушкой носа (арех пазС). Боковые поверхности носа в области верхушки подвижны и составляют крылья носа (а1ае пазг), свободный их край образует ноздри (пагеа), разделенные между собой подвижной частью перегородки носа (раг$ тоЫИз ЗерП ПП31). Костная часть состоит из парных плоских носовых костей (озза пазаНа), образующих спинку носа; латерально с обеих сторон к носовым костям примыкают лобные отростки верхней челюсти (ргосеззиз /гопШИь тахШае), образующих вместе с хрящевой частью наружного носа скаты и спинку (гребень) носа. Эти кости вместе с передней носовой остью в переднем отделе образуют грушевидную апертуру (отверстие) лицевого скелета. Хрящевая часть наружного носа крепко спаяна с костями носа и имеет парные латеральные хрящи — сагШа§о пан 1агегаШ (треугольные хрящи) и парные большие хрящи крыльев (сагШа^о а1апз та]ог). Большой хрящ крыла имеет медиальную и латеральную ножки (с/та теаЧа1е апа 1а(ега1ё). Между латеральными и большими хрящами крыльев
результаты бактериологического исследования крови — обнаружение гемокуль-туры. Для получения достоверного результата необходим трехкратный забор крови в объеме 20—30 мл с интервалами 1 ч во время подъема температуры тела, по возможности до начала антибиотикотерапии.
Лечение. Необходима интенсивная терапия, включающая хирургическую санацию причинного очага и этиопатогенети-ческое медикаментозное воздействие. До получения результатов бактериологического исследования проводят эмпирическую антибактериальную терапию в максимальной дозировке. Эффективно введение гентамицина или тобрамицина 3—5 мг/кг в сутки внутривенно в сочетании с антибиотиком цефалоспо-риновой группы. Антибиотики назначают в течение 2 нед, несмотря на нормализацию температуры тела. Проводят деток-сикационную терапию — внутривенное введение большого количества жидкости в сочетании с диуретиками (метод форсированного диуреза). Необходимо учитывать, что количество вводимой жидкости не должно превышать объема выделенной мочи. Эффективен одновременный короткий курс кортикосте-роидной терапии (5—7 дней), учитывая иммунодепрессивное действие глюкокортикостероидов. Проводят также симптоматическую терапию, купирование сердечной недостаточности, вводят сосудорасширяющие средства, анальгетики.
72. Какие симптомы имеют значение для дифференциальной диагностики риногенной флегмоны орбиты и тромбоза кавернозного синуса?
Флегмона орбиты характеризуется поражением только одного глаза (воспалительная инфильтрация век, резкий экзофтальм, полная неподвижность глазного яблока, резкое снижение зрения на этот глаз вплоть до полной слепоты). Для флегмоны орбиты характерна резкая боль при пальпации глазного яблока.
Тромбоз кавернозного синуса может сопровождаться отеком век обоих глаз, двусторонним снижением зрения, наличием менингеального синдрома, ограничением подвижности глазного яблока, умеренным экзофтальмом.
Однако, следует иметь ввиду, что возможно сочетание признаков этих осложнений, если тромбоз кавернозного синуса развивается в результате флегмоны орбиты.
73. «Остиомеатальный комплекс». Его клиническое значение в патологии передней группы ОНП.
В патологии передней группы околоносоеых пазух, особое место и значение имеет, так называемое анатомическое образование - «Остиомеатальный комплекс».
Термин «остиомеатальный» формируется из двух слов: охиит (отверстие) и теаШ* (ход). Остиомеатальный комплекс был описан Н. №итапп в 1965 г. Располагается он у входа в средний носовой ход и является ключевой зоной, определяющей состояние передней группы околоносовых пазух.
Он включает в себя следующие
структуры:
а) латеральную поверхность переднего конца средней носовой раковины (СР);
б) крючковидный отросток (К), представляющий собой изогнутую, саблевидной формы кость, напоминающую равнобедренный треугольник, идущую сверху вниз и спереди назад до нижней носовой раковины и образующую медиальную стенку решетчатой воронки;
в) сразу же за крючковидным отростком располагается полулунная щель, идущая параллельно отростку;
84. Фолликулярная ангина. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика с острым фарингитом. Лечение и профилактика.
Фолликулярная ангина (рис. 3.12). Более тяжелая форма воспаления, протекающая с вовлечением в процесс не только слизистой оболочки, но и самих фолликулов. Болезнь начинается обычно с повышения температуры тела до 38—39 "С. Появляется выраженная боль в горле, усиливающаяся при глотании, часто иррадиирует в ухо. Выражена и общая реакция организма — интоксикация, головная боль, общая слабость, лихорадка, озноб, иногда боли в пояснице и суставах.
У детей нередко развиваются более тяжелые симптомы — наряду с фебрильной температурой часто возникает рвота, могут быть явления менингизма, помрачение сознания.
В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз 12—15-109/л, умеренный палочкоядерный сдвиг влево, СОЭ может доходить до 30 мм/ч.
Как правило, увеличены и болезненны при пальпации ре-гионарные лимфатические узлы, особенно ретромандибуляр-
ные.
фарингоскопически определяются разлитая гиперемия, инфильтрация, отечность небных миндалин с распространением на мягкое небо и дужки. На поверхности миндалин видны многочисленные округлые, несколько возвышающиеся над поверхностью желтовато-белые точки, величиной 1—3 мм. Эти образования представляют собой просвечивающие через слизистую оболочку нагноившиеся фолликулы миндалин, которые вскрываются на 2—4-й день болезни с образованием быстро заживающего дефекта слизистой оболочки — эрозии. Продолжительность заболевания 6—8 дней. Лечение. Как правило, проводят амбулаторное лечение с изоляцией больного, в тяжелых случаях показана госпитализация в инфекционное отделение. Необходимо соблюдать строгий постельный режим в первые дни заболевания, а затем — домашний с ограничением физических нагрузок, что существенно как при лечении самого заболевания, так и для профилактики осложнений. Больному выделяют отдельную посуду и предметы ухода; дети, как более восприимчивые к ангине, к больному не допускаются. Назначают нераздражающую, мягкую пищу, преимущественно растительно-молочную, витамины, обильное теплое питье.
В качестве основной противовоспалительной терапии в лечении ангин в течение многих лет используют препараты пенициллиновой группы как наиболее чувствительные к стрептококкам: бензил-пенициллина натриевая соль в виде инъекций внутримышечно по 1 000 000 ЕД 4-6
раз в сутки, феноксиметилпенициллин по 0,5 г 4—6 раз в сутки, ампиокс по 0,5 г 4—6 раз в сутки. Необходимо принимать антибиотики не менее 7 сут. В последующем возможно однократное применение дюрантных форм пенициллина: бицилли-на-3 по 1 200 000 ЕД или бициллина-5 по 1 500 000 ЕД. Довольно частое обнаружение резистентных к пенициллину штаммов стрептококка диктует необходимость использовать другие антимикробные препараты, в частности антибиотики, устойчивые к р-лактамазам (аугментин, амоксиклав, клафо-ран), кефзол, цефамезин, таривид, ровамицин и др.
Целесообразно назначение антигистаминных препаратов — супрастин, тавегил, фенкарол, кларитин, телфаст и др. Рекомендовано обильное теплое питье. Местно назначают ингаляции биопароксом — ингаляционный антибиотик, обладающий одновременно антибактериальной и противовоспалительной активностью. Ингаляции производят 4 раза в день в течение 8—10 дней. В первые дни после начала заболевания эффективно использование сублингваль-ных таблеток — фарингосепт (3—4 таблетки
бледно-розовая, сухая, иногда блестящая («лакированная»), временами бывает покрыта засохшей слизью.
Особенностью болевых ощущений и чувства дискомфорта в горле при всех формах хронического фарингита является их ослабление или даже исчезновение после нескольких глотательных движений.
Перечисленные особенности форм фарингита важны для выбора местной лекарственной терапии. Хронический фарингит не сопровождается увеличением регионарных шейных лимфатических узлов и, как правило, он является следствием патологии ЖКТ и дегенеративно-дистрофических процессов в ШОП.
Лечение фарингитов, в основном местное, с содновременным лечением причинного патологического процесса.
Смазывание слизистой оболочки глотки раздражающими или бальзамическими препаратами: производится до приема пищи больными. Гортанный зонд, намотанный ватой, смачивает 2-3% раствором протаргола, колларгола (при катаральном или гипертрофическом фарингите), раствором Люголя, офи-циналъной формой «нафталанской нефти» и др. (при атрофическом фарингите), делают 3-4 массирующих движения по задней стенке глотки, заходя концом зонда кверху (за небную занавеску) и книзу (по направлению к гортаноглотке).
УЗ ингаляции с различными лекарственными составами.
Промывание носоглотки по Н. В. Белоголовову: производят при резко выраженном атрофическом ринофарингите (например, у больных с профессиональными поражениями верхних дыхательных путей), когда лечебный эффект от ингаляций и смазываний слизистой глотки недостаточен. Вследствие насы-хания густой слизи и корок на своде носоглотки и в области хоан, больные не могут избавиться от чувства сухости, стягивания и ощущения инородного тела. Техника промывания: врач, взяв шпатель в левую руку, смещает им язык больного книзу, освещая лобным рефлектором глотку. Правой рукой берут гортанный шприц, наполненный щелочным раствором или растительным маслом; Г- образный наконечник шприца заводят за мягкое небо, давлением на поршень орошают свод носоглотки и хоаны. Голову больного наклоняют кпереди, при этом содержимое шприца частично выливается через носовые ходы, а частично выплевывается больным в почкообразный тазик.
Распознавание хронических заболеваний глотки.
они граничат с передней черепной ямкой, а решетчатая пластинка (1атта спЪгоза) лежит ниже свода ячеек решетчатого лабиринта. Поэтому при вскрытии их нужно строго придерживаться латерального направления, чтобы не проникнуть в полость черепа через решетчатую пластинку (1ат. спЪгоза). Медиальная стенка решетчатого лабиринта является одновременно латеральной стенкой полости носа выше нижней носовой раковины.
В зависимости от расположения различают передние, средние и задние ячейки решетчатого лабиринта, причем передние и средние открываются в средний носовой ход, а задние — в верхний. Близко от пазух решетчатой кости проходит зрительный нерв.
Анатомо-топографические особенности решетчатого лабиринта могут способствовать распространению патологических процессов в глазницу, полость черепа, зрительный нерв.
Лобные пазухи (зтш /гоШаИз). Они парные, находятся в чешуе лобной кости. Конфигурация и размеры их вариабель-ны, в среднем объем каждой пазухи составляет 4,7 см3, на сагиттальном разрезе черепа можно отметить ее треугольную форму. Пазуха имеет 4 стенки. Нижняя (глазничная) в большей своей части является верхней стенкой глазницы и на небольшом протяжении граничит с ячейками решетчатого лабиринта и полостью носа. Передняя (лицевая) стенка наиболее толстая (до 5—8 мм). Задняя (мозговая) стенка граничит с передней черепной ямкой, она тонкая, но весьма прочная, состоит из компактной кости. Медиальная стенка (перегородка лобных пазух) в нижнем отделе обычно располагается по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе сходятся под острым углом. На нижней стенке пазухи, кпереди у перегородки находится отверстие канала лобной пазухи, с помощью которого она сообщается с полостью носа. Канал может иметь длину около 10—15 мм и ширину 1—4 мм. Заканчивается он в переднем отделе полулунной расщелины в среднем носовом ходе. Иногда пазухи распространяются латерально, могут иметь бухты и перегородки и быть большими, в ряде случаев они вообще отсутствуют, что важно иметь в виду в клинической диагностике.
Клиновидные пазухи {$тт зрпепогДаНз). Они парные, располагаются в теле клиновидной кости. Величина пазух весьма вариабельна. Каждая пазуха имеет 4 стенки. Перегородка клиновидных пазух разграничивает их на две обособленные полости, каждая из которых имеет свое выводное отверстие, ведущее в верхний носовой ход. Такое расположение соустья пазухи способствует оттоку отделяемого из нее в носоглотку. Нижняя стенка пазухи частично составляет свод носоглотки и частично — свод полости носа. Эта стенка обычно состоит из губчатой ткани и имеет значительную толщину. Верхняя стенка представлена нижней поверхностью турецкого седла, к этой стенке сверху прилежат гипофиз и часть лобной доли большого мозга с обонятельными извилинами. Задняя стенка наиболее толстая и переходит в базилярную часть затылочной кости. Латеральная стенка чаще всего тонкая (1—2 мм), с ней граничат внутренняя сонная артерия и пещеристый синус, здесь проходят глазодвигательный блоковый и отводящий нервы, первая ветвь тройничного нерва.
составе обонятельного тракта, проходят через парагиппокампалъную извилину (%у-гиз рагаШрросатраНз), заканчиваются в коре гиппокампа (Шрро-сатриз), являющейся корковым центром обоняния.
Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (глазной нерв — п. орп1па1т1сиз) и второй (верхнечелюстной нерв — п. тахШапу) ветвями тройничного нерва. От первой ветви отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонеб-ным узлом, от которого отходят задние носовые ветви (в основном к перегородке носа). От второй ветви тройничного нерва отходит подглазничный нерв (п. 1п/гаогЫшШ) к слизистой оболочке дна полости носа и верхнечелюстной пазухи. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, что объясняет иррадиацию боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боль в области лба, затылка) и т.д. Симпатическая и парасимпатическая (вегетативная) иннервация носа и околоносовых пазух представлена нервом крыловидного канала (видиев нерв), который начинается от внутреннего сонного сплетения (верхний шейный симпатический узел).
2.1.3. Клиническая анатомия околоносовых пазух
К околоносовым пазухам (ыпиз рагапазаШ) относят воздухоносные полости, окружающие носовую полость и сообщающиеся с ней с помощью отверстий. Имеются 4 пары воздухоносных пазух:
• верхнечелюстные;
• лобные;
• пазухи решетчатой кости;
• клиновидные.
В клинической практике околоносовые пазухи подразделяют на передние (верхнечелюстные, лобные, передние и средние пазухи решетчатой кости) и задние (клиновидные и задние пазухи решетчатой кости). Такое подразделение удобно тем, что патология передних пазух несколько отличается от таковой задних пазух. В частности, сообщение с полостью носа передних пазух осуществляется через средний, а задних — через верхний носовой ход, что важно в плане диагностики. Заболевания задних пазух (особенно клиновидных) встречаются значительно реже, чем передних.
