| заболеваниях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта и др.
Этиология — вирусная (аденовирус, энтеровирусы, вирусы гриппа и др.) и бактериальная инфекция (СогупеЬас1епит сИрШНепае, НаеторпПиз 1п/1иеп%ае, МогахеПа са{аггпаПз, стрептококки группы А, С, С; диплококки; гонококки; Мусоргазта рпеитотае, СЫатуага рпеитотае и др.). Вирусная этиология острого фарингита встречается в 70 % случаев, бактериальная в 30 %. Предрасполагающими факторами являются общее и местное переохлаждение организма; патология полости носа, околоносовых пазух и носоглотки; общие инфекционные заболевания, дисбактериоз, курение и злоупотребление алкоголем, заболевания желудочно-кишечного тракта.
Патоморфология. Морфологические изменения характеризуются отеком и инфильтрацией слизистой оболочки, расширением и инъецированностью сосудов, десквамацией эпителия. Воспалительный процесс может распространяться на слизистую оболочку слуховых труб. Реакция со стороны слизистой оболочки больше выражена в местах скопления лимфоидной ткани — на задней стенке глотки, на боковых валиках за небно-глоточными дужками. Фолликулы отекают, близколежа-щие сливаются между собой, образуя крупные гранулы — гранулезный фарингит (рис. 3.10).
Диагностика не представляет сложностей, однако необходимо помнить, что аналогичную клиническую картину могут давать дифтерия, катаральная ангина и другие инфекционные заболевания. Микробиологическое исследование мазка с поверхности задней стенки глотки и миндалин наряду с данными анамнеза и фарингоскопической картиной позволяет уточнить диагноз. ., ,
Клиника. Жалобы на ощущение жжения, сухости, сад-нения, на першение и дискомфорт в горле, осиплость, заложенность в ушах. Иногда больной описывает симптоматику как "ощущение инородного тела в глотке". Болевая симптоматика не выражена, может усилиться при гло-
тании, иррадиировать в ухо. Температура тела, как правило, не повышена или субфебрильная. Однако при выраженных формах воспаления могут быть повышение температуры тела, увеличение регионарных лимфатических узлов, головные боли.
При фарингоскопии слизистая оболочка глотки гиперемиро-вана, отечна, местами слизисто-гнойные налеты. Процесс может распространяться на слизистую оболочку небных миндалин, дужек, глоточные отверстия слуховых труб. Часто на задней и боковой стенках глотки можно наблюдать отдельные фолликулы в виде ярко-красных округлых возвышений — гранул (гранулезный фарингит).
Лечение. Как правило, местное — назначение полоскания антисептическими препаратами (настой шалфея, ромашки, фу-рацилин, хлорофиллипт и др.), пульверизация глотки различными аэрозолями, в состав которых входят препараты, обладающие антибактериальными и противовоспалительным действием (биопарокс, полидекса, изофра и др.), антигистамин-ные препараты, парацетамол, теплые щелочные ингаляции, средства, повышающие резистентность организма (ИРС-19, имудон, тонзилгон и др.). Необходимо исключить раздражающую (горячую, холодную, кислую, острую, соленую и др.) пищу, воздействие никотина, алкоголя, соблюдать голосовой режим.
При повышении температуры тела показаны антибактериальные средства как с целью профилактики гнойных осложнений, нисходящей инфекции, так и для снижения риска ревматических осложнений. Препаратом выбора в таких случаях является пенициллин (феноксиметилпенициллин) как наиболее чувствительный препарат к стрептококкам группы А.
| 88. Ангина при инфекционном мононуклеозе. Этиология. Особенности клинического течения. Отличие от обычных ангин. Лечение и профилактика.
Моноцитарная ангина (инфекционный мононуклеоз, болезнь Филатова, доброкачественный острый лимфобластоз и др.) — острая инфекционная болезнь с преимущественно воздушно-капельным путем передачи возбудителя, характеризующаяся поражением системы макрофагов и протекающая с лихорадкой, тонзиллитом, полиаденитом, гепатоспленомегалией, лейкоцитозом с преобладанием базофильных мононуклеаров.
Причина инфекционного мононуклеоза окончательно неизвестна. Имеются две теории по вопросу этиологии заболевания — бактериальная и вирусная.
Бактериальная теория приписывает роль возбудителя В. то-посуЮ^епез поттез, принадлежащей к роду ЫзгегеПа, которая была выделена из крови больного инфекционным мононукле-
озом. Согласно вирусной теории, возбудителем заболевания является особый лимфотропный вирус Эпстайна—Барр. Считают, что заражение происходит воздушно-капельным или контактным путем, а входными воротами является полость носа и
глотки.
Клиника. Для заболевания характерна клиническая триада симптомов — лихорадка, ангиноподобные изменения в глотке, аденогепатоспленомегалия и гематологические изменения: лейкоцитоз с большим количеством атипичных мононуклеаров (моноцитов и лимфоцитов). Характерно раннее увеличение регионарных (шейных, поднижнечелюстных, затылочных), а затем и отдаленных лимфатических узлов — подмышечных, паховых, абдоминальных и др. Заболеванию предшествует инкубационный период, обычно длящийся 4—5 дней, иногда до 10 дней. В продромальной стадии отмечаются общее недомогание, нарушение сна, потеря аппетита. Заболевание начинается с высокой температуры тела до 39—40 "С, которая может носить постоянный или скачкообразный характер.
Важным и постоянным симптомом заболевания является возникновение острых воспалительных изменений в глотке, главным образом в области небных миндалин. Вначале картина может напоминать изменения при банальных формах ангин. Однако налеты грязно-серого характера могут оставаться на небных миндалинах в течение нескольких недель и даже месяцев. В дальнейшем налеты переходят на слизистую оболочку небных дужек, язычка, глотки, напоминая при этом картину
дифтерии. Одним из наиболее характерных признаков при мононук-леозе является появление в крови большого количества (60— 80 %) измененных мононуклеаров, которое достигает максимума к 6—10-му дню, а затем их число медленно снижается. СОЭ обычно повышена до 20—30 мм/ч. Другой особенностью течения инфекционного мононуклеоза, особенно в раннем возрасте, является значительное увеличение небных миндалин. Набухшие и увеличенные, они нередко сходятся по средней линии и препятствуют дыханию. В связи с нарастающей одышкой и цианозом возникает необходимость
срочной трахеотомии. В редких случаях заболевание сопровождается геморрагическим диатезом, дегтеобразным стулом, повторными кровотечениями из слизистой оболочки, поражениями центральной и периферической нервной системы. Диагностика. При типичном течении болезни с увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки, ангиноподобными явлениями в глотке, характерными изменениями периферической крови диагностика не вызывает затруднений.
| 87. Язвенно-пленчатая ангина. Этиология, клиника, отличие от обычных ангин, Лечение, профилактика.
Дифтерия — острое инфекционное заболевание, протекающее с общей интоксикацией, развитием воспалительного процесса, сопровождающегося образованием фибринозной (крупозной) пленки в месте внедрения возбудителя — слизистой оболочки небных миндалин и ротоглотки.
Этиология. Заболевание вызывается устойчивой во внешней среде дифтерийной палочкой вида СогупеЬас1епит сИрЫепае. Инфицирование происходит преимущественно воздушно-капельным или контактным путем. Инкубационный период длится 2—7 дней. Встречается чаще в детском возрасте. В результате активной иммунизации детей и подростков заболеваемость дифтерией снизилась практически во всех странах. Однако последние несколько лет отмечается тенденция к подъему заболеваемости с высокой летальностью от дифтерии.
Клиника. Заболевание начинается остро с подъемом температуры тела. Клиническое течение болезни широко варьирует в отношении как тяжести, так и разнообразия симптомов. Различают следующие формы заболевания:
• локализованная с разновидностями: пленчатая, островча-тая, катаральная;
• распространенная с поражением глотки, носа, гортани;
• токсическая с разновидностями: геморрагическая и гангренозная.
Локализованная форма — самая распространенная форма дифтерийной инфекции, составляет 70—80 % от всех случаев дифтерии. Процесс протекает ограниченно, общая интоксикация выражается головной болью, недомоганием, снижением аппетита, адинамией, болями в суставах и мышцах. С первых часов беспокоит боль в горле, которая значительно усиливается на 2-е сутки. Речь у больного невнятная, изо рта характерный противно-сладковатый запах. Несмотря на повышенную температуру кожа лица бледная, в то время как у больных с банальной лакунарной или фолликулярной ангиной имеется лихорадочный румянец на щеках, яркие сухие губы. Регионар-ные лимфатические узлы умеренно увеличены и слегка болезненны.
При фарингоскопии отмечаются отечность миндалин и небных дужек, неяркая гиперемия с цианотичным оттенком. В области лакун (при островчатой форме) и на зевной поверхности миндалин (при пленчатой форме) имеются налеты. При катаральной форме дифтерии налеты отсутствуют.
Распространенная форма дифтерии глотки встречается реже (3—5 %). Для нее характерно появление обширных налетов с тенденцией к распространению на окружающую слизистую оболочку носоглотки, носа, гортани, трахеи. Может развиться клиническая картина так называемого нисходящего крупа.
Явления интоксикации более выражены, температура тела повышается до 39 °, беспокоят боли в горле, усиливающиеся при глотании. Наблюдаются тахикардия, аритмия, заторможенность, падение артериального давления.
Токсическая форма дифтерии встречается редко. Характерно острое начало заболевания, повышение температуры тела до 40°, раннее появление отека в глотке и подкожной жировой клетчатке шеи. Беспокоят боль в горле, которая усиливается при глотании, слюнотечение, голос гнусавый, дыхание затруднено. Регионарные лимфатические узлы увеличены и сопровождаются отеком парафарингеальной, поднижнечелюстной и шейной клетчатки, который может
| Местно назначают ингаляции биопароксом — ингаляционный антибиотик, обладающий одновременно антибактериальной и противовоспалительной активностью. Ингаляции производят 4 раза в день в течение 8—10 дней. В первые дни после начала заболевания эффективно использование сублингваль-ных таблеток — фарингосепт (3—4 таблетки в сутки) или грамицидин (2 таблетки в сутки), которые держат во рту до полного рассасывания. После приема таблеток необходимо воздержаться от приема пищи и питья 1,5—2 ч. Назначают также полоскание глотки теплыми отварами трав (шалфей, ромашка, календула и др.), растворами соды, поваренной соли, фураци-лина, согревающие компрессы на поднижнечелюстную область.
Назначение салицилатов (парацетамол, панадол и др.) обосновывается их аналгезирующим, жаропонижающим и противоревматическим действием. Симптоматическая терапия включает назначение анальгетиков, муколитиков, иммуностимули-руюших препаратов, поливитаминов. Рекомендован постельный режим 7—8 дней.
Срок нетрудоспособности больного в среднем равен 10—12 дням.
Дифференциальная диагностика дифтерии глотки и лакл парной ангины
| Признаки
| Дифтерия
| Лакунарная ангина
| | Начало заболевания
| Постепенное
| Острое
| | Боли в горле
| Умеренные
| Значительные
| | Слизистая зева
| Бледная, синюшная
| Гиперемирована
| | Состояние миндалин
| Преобладает отек тканей
| Преобладает воспалительная инфильтрация
| | Характер налетов
| Грязно-серые, плотные, переходят за пределы миндалины, снимаются с трудом
| Рыхлые, беловато-желтые, по ходу лакун, легко снимаются, не переходят на дужки и мягкое небо
| | Вид миндалин после удаления налетов
| Видна кровоточащая, эрозиро-ванная поверхность
| Гиперемия, инфильтрация слизистой миндалин
| | Состояние регионар-ных лимфоузлов
| Эластичные, нерезко увеличенные, мало болезненные
| Плотные, увеличенные, болезненные
| | Кожные покровы
| Бледные
| Обычной окраски, гиперемия щек
| | Состояние подкожной клетчатки шеи
| Может быть тестообразный отек тканей шеи
| Подкожная клетчатка шеи не изменена
| | Состояние нервной системы
| Вялость, апатия
| Возбуждение
| | Состояние сердечнососудистой системы
| Пульс мягкий, иногда нитевидный, экстрасистолы, АД снижено
| Пульс скорый, ритмичный, АД не изменено
| | Данные посева на микрофлору
| Токсигенная палочка дифтерии
| Гемолитический стрептококк, иногда стафилококк
|
|
| Менингеальная симптоматика характеризуется ригидностью затылочных мышц при отрицательных симптомах Кернига и Брудзинского (диссоциированный симптомокомплекс).
Из местных признаков отмечаются двусторонняя отечность век, хемоз, экзофтальм и птоз глазных яблок, параличи глазных
мышц. Через тонкую кожу век, в области лба и корня носа выступают расширенные вены. При осмотре глазного дна видны застой, отек диска зрительного нерва, резко расширенные вены, кровоизлияния на сетчатке. Диагностика тромбоза пещеристого синуса проводится на основании общеклинических данных, КТ и рентгенологического исследования околоносовых пазух.
Лечение. Заключается в экстренной санации гнойного очага в околоносовых пазухах и применении массивной антибактериальной терапии в сочетании с антикоагулянтами.
Ведущее место в консервативной терапии отводят введению гепарина по соответствующей схеме.
2.7.6. Риногенный сепсис
Сепсис — патологический симптомокомплекс, обусловленный постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления.
Риногенный сепсис встречается относительно редко, характеризуется тем, что первичный очаг гнойного воспаления расположен в носу и околоносовых пазухах. Возникновению ри-ногенного сепсиса обычно предшествуют тромбофлебит пещеристого синуса или тромбоз вен клетчатки глазницы. При гнойных процессах в небных миндалинах и паратонзиллярном пространстве возможны случаи тонзиллогенного сепсиса, ото-генный сепсис, который встречается чаще других, сопряжен, как правило, с тромбофлебитом сигмовидного и каменистых синусов. Клиника. В клинической картине преобладают тяжелые полиорганные нарушения, тогда как местные воспалительные изменения выражены слабо. Различают две формы сепсиса — септицемическую и септи-копиемическую, однако их можно рассматривать и как стадии одного процесса. По длительности течения процесса различают острый сепсис — до 6 нед и хронический сепсис — более 6 нед. Септицемическая форма сепсиса не сопровождается образованием метастатических очагов гнойной инфекции, но она может более или менее быстро перейти в септикопиемическую, характеризующуюся образованием метастатических очагов гнойной инфекции. Для больных характерно тяжелое общее состояние, высокая температура тела постоянного или гектического типа, потрясающие ознобы, головная боль, слабость, потеря аппетита. Падение температуры сопровождается обильным потоотделением. Частота пульса, как правило, меняется соответственно температуре тела. Возможны изменения психоэмоционального статуса до грубых общемозговых расстройств (коматозное со стояние). В последующем присоединяются воспалительные изменения со стороны внутренних органов — почек, эндокарда, печени, кишечника, селезенки.
Местные изменения характеризуются отечностью, гиперемией и инфильтрацией век и параорбитальной области одного или обоих глаз с образованием плотных сосудистых тяжей. Наблюдается экзофтальм (глазное яблоко смещено вперед), подвижность глаза резко ограничена, болезненна. Иногда нарушается зрение. Диагностика. Подозрение на наличие сепсиса возникает при продолжительности лихорадки более 5 дней и появлении немотивированных подъемов температуры тела до фебрильных значений с последующим падением до субфебрильных. Для лабораторных анализов крови характерны лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения; положительные
| г) за верхним отделом полулунной щели находится решетчатый пузырь, являющийся самой крупной передней пазухой решетчатой кости.
Другим важным, в клиническом отношении, анатомическим образованием является «Клапан носа», который ограничен медиально-каудальным краем верхнего латерального хряща и прилегающими отделами перегородки носа. С латеральной стороны клапан носа отграничен костным краем грушевидного отверстия и рыхлой фиброзно-жировой тканью. Снизу - дном полости носа, а сзади - передним концом нижней носовой раковины. Напоминает носовой клапан
острый угол, равный 10 -15°, являющийся самым узким местом полости носа (рис.40.)
75. Назальная ликворея. Причины, клиника. Принципы диагностики и лечения.
Полость носа отграничена от внутричерепного пространства околоносовыми пазухами – лобной, клиновидной, клетками решетчатого лабиринта, отчасти верхнечелюстной пазухой и орбитой. Чаще всего ликвор попадает сначала в какую-нибудь пазуху при повреждении ее стенки, а уже потом через естественное соустье в полость носа. При этом он изливается или наружу из ноздри или попадает в носоглотку и далее в пищевод.
Причиной назальной ликвореи приблизительно в 80% бывает черепно-мозговая травма с повреждением структур основания черепа. Иногда проходит достаточно большой промежуток времени между травмой и началом ликвореи . В некоторых случаях ликворея может появиться после манипуляций в полости носа. Подобное операционное осложнение может возникнуть при удалении распространенных полипов, удаления инородных тел околоносовых пазух и т.д. И наконец существует так называемая спонтанная назальная ликворея , когда казалось бы нет явных причин для развития этого заболевания. Тем не менее, возникновение подобной ликвореи можно объяснить наличием частых воспалительных процессов в околоносовых пазухах, индивидуальной слабостью анатомических структур основания черепа.
Основным симптомом заболевания принято считать выделение прозрачной светлой жидкости, как правило, из одной половины носа при наклоне головы вниз. При явной назальной ликворее может также возникнуть такой симптом как ночной кашель за счет попадания цереброспинальной жидкости в трахею и бронхи в длительном положении больного на спине. Существуют разнообразные формы течения заболевания. При этом выделения из носа могут носить явный или скудный характер, быть постоянными или периодическими, ликвор может выделять из одной половины носа или обеих.
Само по себе выделение ликвора из носа доставляет явные неудобства для пациента, поскольку ограничивает как физическую так и социальную сферу деятельности. Тем не менее, основная опасность заключается в осложнениях, которые может вызвать заболевание. В первую очередь это касается менингита, который развивается за счет распространения воспалительного процесса из полости носа в полость черепа. Считается, что чем дольше длиться ликворея , тем более вероятно распространение процесса на внутричерепные образования. Менингит представляет собой воспаление оболочек мозга, которое нередко инвалидизирует больного и даже может привести к летальному исходу. Среди других серьезных осложнений назальной ликвореи можно назвать пневмоцефалию, когда внутрь черепа попадает воздух, бронхит и пневмонию при попадании ликвора в дыхательные пути и гастрит – если ликвор в большом количестве скапливается в желудке.
| носа обычно располагаются непостоянные, разной величины малые хрящи крыльев — саШ~ 1а%тез а1агез ттогез (сесамовидные хрящи).
Кожный покров наружного носа содержит много сальных желез, особенно в нижней трети. Перегибаясь через край входа в полость носа, кожа выстилает на протяжении 4—5 мм стенки преддверия полости носа (уезйЪиЬдт паз!). Здесь она снабжена большим количеством волос, что создает возможность возникновения гнойничковых воспалений, фурункулов, сикоза.
Мышцы наружного носа у человека рудиментарные, большого практического значения не имеют. Они играют определенную роль в расширении и сужении входа в полость носа.
Кровоснабжение. Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, обильно кровоснабжается (рис. 2.2), в основном из системы наружной сонной артерии:
• угловая артерия (а. ап%и1апз) — ветвь лицевой артерии (а. /ас/а/еу);
• дорсальная артерия носа (а. АогзаНз паз1), являющаяся концевой ветвью глазной артерии (а. орШпа1т1са) из системы внутренней сонной артерии.
Соединяясь между собой в области корня наружного носа, угловая артерия и дорсальная артерия носа образуют анастомоз между системами внутренней и наружной сонных артерий.
Вены наружного носа (рис. 2.3). Отток крови от мягких
тканей наружного носа осуществляется в лицевую вену (v. /асгаИз), которая формируется из угловой вены (v. ап%и1ат), наружных носовых вен (уу. паза1ез ех(егпае), верхней и нижних губных вен (уу. 1аЫа1е$ зирегюг е1 т-/епогез) и глубокой вены лица (v. /аае1 рго/ипа'а). Затем лицевая вена впадает во внутреннюю яремную вену (у. ]и%и1ап5 т(ета).
Важным в клиническом отношении является тот факт, что угловая вена сообщается также с верхней глазной веной (v. орп(На1т1са зирепог), которая впадает в пещеристый синус (зтиз сауегпозиз). Это делает возможным распространение инфекции из воспалительных очагов наружного носа в пещеристый синус и развитие тяжелейших орбитальных и внутричерепных осложнений.
Лимфоотток из наружного носа осуществляется в подниж-нечелюстные и околоушные лимфатические узлы. Иннервация наружного носа осуществляется:
• двигательная — лицевым нервом (п. /аааПз);
• чувствительная — над- и подглазничными нервами (пп. зи-ргаогЪИаИз а т/гаогЬИаИз) из системы тройничного нерва (п. (гщеттиа).
2.1.2. Клиническая анатомия полости носа
Полость носа (сачНаз паз1) располагается между полостью рта (снизу), передней черепной ямкой (сверху) и глазницами (ла-терально). Она разделена перегородкой носа на две идентичные половины, спереди посредством ноздрей сообщается с внешней средой, сзади посредством хоан — с носоглоткой. Каждая половина носа окружена четырьмя околоносовыми пазухами — верхнечелюстной (гайморовой), решетчатыми, лобной и клиновидной (рис. 2.4).
Полость носа имеет 4 стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную и латеральную (рис. 2.5).
Нижняя стенка (дно полости носа) спереди образована двумя небными отростками верхней челюсти и кзади — двумя горизонтальными пластинками небной кости. По средней линии эти кости соединены швом. Отклонения в этом соединении ведут к различным дефектам (волчья пасть, заячья губа). В переднем отделе дно носовой полости имеет
| Все носовые раковины, прикрепляясь к латеральной стенке полости носа в виде продолговатых уплощенных образований, формируют под собой соответственно нижний, средний и верхний носовые ходы. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами также образуется свободное пространство в виде щели, оно распространяется от дна полости носа до свода и называется общим носовым ходом.
У детей все носовые ходы относительно узкие, нижняя раковина спускается до дна полости носа, что обусловливает быстро наступающее затруднение носового дыхания даже при небольшой отечности слизистой оболочки при катаральном воспалении. Последнее обстоятельство влечет за собой нарушение грудного вскармливания, так как без носового дыхания ребенок не может сосать. Кроме того, у детей младшего возраста короткая и широкая слуховая труба расположена горизонтально. В таких условиях даже при небольших воспалительных явлениях в полости носа значительно затрудняется носовое дыхание, что создает возможность забрасывания инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в среднее ухо и возникновения острого воспаления среднего уха.
Нижний носовой ход (теашз па$[ т/епог) находится между нижней носовой раковиной и дном полости носа. В области его свода на расстоянии около 1,5 см от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного протока (а"исШ5 па5о1асптаШ). Это отверстие образуется после рождения, задержка его открытия нарушает отток слез, что ведет к кистозному расширению протока и сужению носовых ходов. Латеральная стенка нижнего носового хода в нижних отделах толстая (имеет губчатое строение), ближе к месту прикрепления нижней носовой раковины значительно истончается, в связи с чем пункцию верхнечелюстной пазухи легче всего производить именно в этом месте, отступя примерно на 1,5 см от переднего конца раковины.
Средний носовой ход (теа1ш паз1 гпеоНиз) располагается между нижней и средней носовыми раковинами. Латеральная стенка в этой области имеет сложное строение и представлена не только костной тканью, но и дупликатурой слизистой оболоч ки, которая называется фонтанелой (роднички). В переднем отделе среднего носового хода, под носовой раковиной, находится полулунная (серповидная) расщелина (ЫаШз зетпипат), которая в задней части образует небольшое расширение в виде воронки — решетчатая воронка (т/ипсИЪи1ит е1Ито1с1а1е). В воронку кпереди и кверху открывается выводной канал лобной пазухи, а кзади и книзу — естественное соустье верхнечелюстной пазухи. В полулунную расщелину открываются передние и средние решетчатые ячейки. Естественное соустье верхнечелюстной пазухи прикрыто крючковидным отростком — рго-сеззш ипстаШз (небольшая серповидная пластинка решетчатой кости), отграничивающим полулунную расщелину спереди, поэтому выводные отверстия пазух, как правило, не удается увидеть даже при осмотре полости носа эндоскопами (рис. 2.7, б).
На боковой стенке полости носа в области переднего конца средней носовой раковины иногда можно идентифицировать одну или группу воздухоносных клеток — валик носа (а%%ег ион), в виде небольших выпячиваний слизистой оболочки, граничащих снизу с поверхностью крючковидного отростка.
Распространенным вариантом строения является пневмати-зированный передний конец средней носовой раковины — пузырек (сопсНа ЬиНоза е1пто1аа1е), которая представляет собой одну из воздухоносных решетчатых ячеек. Наличие пузырька средней носовой раковины может приводить к нарушению аэрации околоносовых пазух с
|
