Ричард АС. Уайт 16 страница

Thrall, D.E. and Adams, W.M. (1982). Radiotherapy

of squamous cell carcinoma of the nasal plane. Veterinary Radiology, 23, 193. Thrall, D.E. and Harvey, C.E. (1983). Radiotherapy of malignant nasal tumours in 21 dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 183, 663. Thrall, D.C. and Dewhirst, M.W. (1986). Application of radiation therapy in the control of neoplasia. In: Contemporary Issues in Small Animal Medicine -Oncology. Ed. Gorman, N.T. Churchill Livingstone, New York and London. Turrel, J.M. (1987). Principles of radiation therapy, part II Clinical Applications. In: Theilen and Madewell (Ed.) Veterinary Cancer Therapy 2nd ed. Lea and

Febiger. Ch.ll p. 144. Turrel, J.M., Kitchell, B.E., Miller, L.M. and Theon,

A. (1988). Prognostic factors for radiation treatment of mast cell tumours in the dog. Journal of the American Veterinary Medical Association, 193, 936. Walker, M. and Breider, M. (1987). Intraoperative radiotherapy of canine bladder cancer. Veterinary

Radiology, 28, 200. White, R.A.S., Jefferies, A.R. and Gorman, N.T.

(1986). Sarcoma development following irradiation of acanthomatous epulis in two dogs. The Veterinary Record, 118, 668. Withrow, S.J., Gillette, E.L., Hoopes, P.J. and McChesney, S.L. (1989). Intraoperative irradiation of 16 spontaneously occurring neoplasms. Veterinary Surgery, 18, 7.

Глава 9. Часть 2

Искусственная гипертермия

Джейн М. Добсон

Гипертермия — это повышение температуры тканей и тела. Нагревание тканей давно используется для лечения различных заболеваний, но научная база для использования гипертермии при лечении рака создана сравнительно недавно. Было показано, что злокачественные клетки селективно разрушаются при температуре 42— 45 °С. В настоящее время установлено несколько причин этого явления. За последние 25 лет были проведены интенсивные исследования гипертермии; многие медицинские научные онкологические центры по всему миру начали использовать экспериментальное лечение гипертермией. Этот метод также успешно используется для лечения рака у домашних животных. Эта глава дает краткий обзор биологических, технических и клинических аспектов гипертермии.

Биологическое действие гипертермии

При температуре выше 45 °С происходит разрушение живых клеток из-за неселективной коагуляции и денатурации белков. Механизм разрушения опухолевых клеток при температуре 42—45 °С до конца не выяснен, но установлено, что гипертермия действует на двух уровнях: 1. Клеточном:

—подавление клеточного аэробного метаболизма;

—подавление синтеза нуклеиновых кислот и белков;

—повышение внутриклеточной лизосомальной активности;

—изменение проницаемости и подвижности клеточных мембран.

2. Опухолевом:

— прямо влияет на сосудистую сеть опухоли, вызывая стаз, тромбоз и эндотелиальную дегенерацию.

Подробно об этих механизмах можно прочитать в работе Overgaard, 1977.

Цитотоксичность гипертермии возможно является результатом действия повышения температуры на микроскопическом и макроскопическом уровнях (рис. 1). Влияние гипертермии может усиливаться рядом факторов, особенно низким значением рН. В естественных условиях опухоли более подвержены влиянию тепла, чем нормальные ткани, которые лучше снабжаются кислородом и характеризуются более высоким показателем рН, что понижает их чувствительность к повышению температуры.

Время и температура

Эффективность гипертермии зависит от двух факторов:

1.Температуры нагревания.

2.Времени или продолжительности нагревания.

Экспериментальные исследования показали, что время нагревания обратно пропорционально температуре, другими словами, при повышении температуры для достижения того же биологического эффекта следует уменьшить время нагревания. При температуре 42—43 °С увеличение температуры на 1 °С позволяет уменьшить время нагревания в 2 раза, но при этом биологический эффект будет тот же (Dewey et al., 1977; рис. 2 и 3).

В клинической практике обычно проводят гипертермию при температуре 43—44 °С в течение 30-60 минут. В клинических условиях невозможно

ТЕПЛО

прогреть всю опухоль до одинаковой температуры. Для того чтобы определить соотношение количество тепла/эффект, следует фиксировать количество тепла, затраченное во время лечения. На основе экспериментальных исследований был применен метод нескольких «горячих доз» (Dulop et al., 1984). Но использование этого метода в клинических условиях еще не отработано, поэтому он остается пока только экспериментальным.

Технические аспекты гипертермии

Развитие гипертермии как клинического метода зависит не только от полного понимания действия тепла на нормальные и опухолевые клетки, но и от наличия удобных и точных гипертермических систем. Гипертермия может быть местной, региональной и всего тела. Какой бы метод нагревания не использовался, для его клинического применения требуется следующее:

Рис.3. График горячей дезактивации клеток. Представлена зависимость обратных значений температуры и обратных значений Dg. (Dewey et al, 1977).

1.лКонтроьные значения подъема температуры тканей/опухоли.

2.Точная система измерения температуры тканей/опухоли.

Для местной и региональной гипертермии используют нагревание электромагнитным излучением с радиочастотой (РЧ) или микроволнами (Hand and ter Нааг, 1981). РЧ-гипертермию электрическим током проводят как через ткани, так и внутри них, что приводит к нагреванию тканей из-за их электрического сопротивления. Поверхностные или интерстициальные электроды иногда устанавливают прямо внутри опухоли, либо электрический ток генерируется внутри опухоли путем применения электрических конденсаторов или катушек индуктивности. Микроволны направляют в ткани при помощи внешних излучателей или устанавливают интерстициальные либо внутрипо-лостные антенны. Микроволны вызывают диэлектрическое нагревание. В медицине обычно используют волны частотой 915 и 2450 МГц, в некоторых европейских странах — 433 МГц.

* D₀ — время, необходимое для снижения количества выживших клеток.

Высокочастотное звуковое излучение, ультразвук, также используют для нагревания тканей, но клиническое применение ультразвука ограничено слишком большим различием в импедансе мягких тканей, воздуха и костей, в связи с чем ультразвук отражается от этих поверхностей.

Гипертермия всего тела, несмотря на то, что, с технической точки зрения, ее осуществить значительно проще, чем гипертермию отдельной опухоли, имеет ограниченное применение из-за ее вредных последствий. Было описано использование для собак систем магнитной индукции и радиальных излучателей

(Klein et al., 1987; Hugandere?a/., 1987).

Для измерения температуры обычно используют термопары, термисторы и волоконнооптичес-кие датчики, которые вводят прямо в ткани и опухоли. Точное измерение температуры является важной частью клинической гипертермии, основными трудностями которой являются правильная установка датчиков и наложение их данных при считывании.

Рис. 4. Гипертермическое лечение собаки с плоскоклеточной карциномой пясти. Стадия 1. Термопары с единичными и множественными соединениями вводят в опухоль и соседние нормальные ткани через пластиковые канюли. Соединения терамопар обозначено знаком «X». Соединения 1—3, 4— 6 и 9—13 — датчики с несколькими соединениями, 7, 8 и 14— единичные термопары.

Рис. 5. Гипертермическое лечение собаки с плоскоклеточной карциномой пясти.

Стадия 2. Микроволновой излучатель с частотой 433 МГц устанавливают поверх опухоли. Мешок с деионизирован-ной водой улучшает проникновение микроволн в ткани. Вода нагревается до 40°С и циркулирует внутри мешка.

На рис. 4, 5 и 6 представлено гипертермическое лечение собаки с плоскоклеточной карциномой пясти.

Клиническое применение гипертермии

Хотя при использовании одной гипертермии возможна регрессия опухолей, это не дает ей преимущества перед другими методами лечения рака. Наибольшее клиническое значение гипертермия приобретает в соединении с облучением и химиотерапией, и в настоящее время такая комбинация чаще всего используется в клинической практике.

Гипертермия и облучение

Причины объединения гипертермии и облучения следующие:

1.Резистентные к облучению гипоксичные опухолевые клетки оказываются чувствительными к нагреванию.

2.Резистентные к облучению клетки в фазе S оказываются чувствительными к нагреванию.

3.Гипертермия снижает способность клеток к восстановлению после получения ими сублетальной и потенциально летальной дозы облучения.

Термальное увеличение радиационной цито-токсичности было показано во многих исследованиях как in vitro, так и in vivo (Dewey et ai, 1977; Sapareto et ai, 1979).

Сокращения:

ПР — полный регресс опухоли; ЧР — частичная реакция; ОР — отсутствие реакции; О — облучение; Г — гипертермия.

Однако при введении гипертермии усиливается токсическое воздействие на нормальные ткани, и это следует принимать во внимание при назначении комбинации этих двух методов лечения. Для достижения нужного результата большое значение имеет последовательность применения гипертермии и облучения. Теоретически наибольшего эффекта можно добиться при одновременном назначении этих методов, но на практике этого добиться невозможно, поэтому гипертермию назначают непосредственно перед облучением или сразу после него. Нормальные ткани могут быть защищены путем селективного нагревания только тела опухоли или соблюдения временного промежутка в 4 часа между гипертермией и облучением.

Клиническое значение этой комбинации было продемонстрировано на людях и животных. Реакция опухолей улучшилась на 25—30% по сравнению с применением одного облучения (Hofman et ah, 1984; vander Zee etal, 1985; Lindholm etal., 1987; Valdagniera/., 1986; Dewhirst etal., 1982,1984,1985). Основываясь на собственном опыте, могу сказать, что эта комбинация особенно полезна для лечения больших или массивных опухолей, которые не поддаются одной лучевой терапии. Результаты научных исследований, посвященных лечению животных комбинацией гипертермия/облучение, приведены в таблице 1.

Основное внимание при назначении этой комбинации следует обратить на токсическое воздействие на нормальные ткани. В медицинской клинической практике есть свидетельства, что гипертермия усиливает кожные реакции на облучение (Howard et al, 1987); это было установлено и у животных (Dewhirst et al, 1982). Однако в других исследованиях не было отмечено, что гипертермия усиливает побочные эффекты облучения (Thompson etal, 1988). В нескольких ветеринарных исследованиях был отмечен некроз нормальных тканей после гипертермии. Считается, что это был ише-мический некроз, вызванный инфарктом сосудов при нагревании. Это еще более подтверждает тезис о необходимости точного измерения температуры нормальных тканей.

Гипертермия и химиотерапия

Гипертермия усиливает цитотоксичность некоторых химиотерапевтических агентов. Взаимодействие лекарств и тепловой энергии очень сложно;

каждая группа лекарств обладает своим действием на клетки и, возможно, своей реакцией на тепло. Цитотоксические лекарства можно разделить на три группы по их реакции на нагревание (Hahn, 1979):

1.Нитрозмочевина, цисплатин и алкилирующие агенты; их токсичность линейно повышается в зависимости от увеличения температуры.

2.Блеомицин и митомицин; их пороговой температурой является 42 °С.

3.Метотрексат и растительные алкалоиды; цитологическое действие этих агентов не зависит от температуры.

Четвертая группа лекарств не обладает цитоток-сическими свойствами при температуре тела, но приобретает их при повышении температуры. Это цистеамин и амфотерецин В.

Как в медицине, так и в ветеринарии термохимиотерапия еще до конца не изучена.

Низкотемпературную гипертермию (40 — 41 °С) с переменным успехом используют вместе с перфузией конечностей для лечения остео-генной саркомы, саркомы мягких тканей или меланомы конечностей у людей (Cavaliere et al.,

1982).

Комбинация гипертермии всего тела (ГВТ) с химиотерапией является логичной стратегией лечения диссеминированных злокачественных опухолей. Однако ГВТ оказывает вредное действие на организм. Максимальная температура, которую переносят люди, — это 42 °С, но и она вредна. Особенно чувствительны к нагреванию сердечно-сосудистая система и печень. При комбинации ГВТ с химиотерапией следует учитывать и увеличение цитотоксичности лекарств с повышением температуры. На мышах было продемонстрировано усиление токсического действия на костный мозг (Honess and Bleehen, 1985).

Гипертермия всего тела используется для лечения диссеминированных тучноклеточных опухолей и лимфом у собак, результаты этого лечения различны (Thrall and Dewhirst, 1985; Klein et al., 1987). Комбинированное лечение плохо переносится животными с большими опухолями; отмечена смерть от отека легких или диссеми-нированного внутрисосудистого свертывания. Для собак, у которых имеются проблемы с кровью и печенью, ГВТ также представляет большой риск. Лучше всего переносят ГВТ собаки с мелкими опухолями; в этих случаях отмечена полная или частичная реакция опухолей. Недавно ГВТ была использована в комбинации с приемом доксорубицина для лечения многоочаговой лим-фомы у собак, результаты оказались обнадеживающими (Gillette etal., 1987).

Будущее гипертермии

Без сомнения, гипертермия является многообещающим методом лечения рака, особенно в комбинации с облучением. Однако ее роль в медицинской и ветеринарной практике пока не известна. Несмотря на 10—15 лет клинических испытаний гипертермии, остается множество нерешенных клинических проблем, в частности, правильное распределение тепла и точное определение температуры тканей. Для того чтобы гипертермия стала обычным методом лечения рака, нужны новые исследования и разработка новой техники. Пока вышеуказанные проблемы не будут решены, гипертермия будет оставаться экспериментальным методом, применяемым только в отдельных научных центрах.

Литература

Основная

Storm, F.K. (Ed) Hyperthermia in Cancer Therapy. Pub: G.K. Hall Medical Publishers, Boston,

1982.

Streffer, et al (Ed.) Cancer Therapy by Hyperthermia and Radiation. Pub: Urban-Schwartzenberg, Baltimore-Munich, 1978.

Thompson, J.M. Advances in the use of Hyperthermia. In: German N. T. (Ed.) Contemporary Issues in Small Animal Practice, Vol. 6, Oncology. Pub Churchill Livingstone, New York, London 1986.

Chapter 5, pp 89-119.

Dewhirst, M.W. Hyperthermia (New Methods of Therapy - Part I) In: Theilenand Madewell (Eds.) Veterinary Cancer Medicine, 2nd ed. Pub. Lea and Febiger, Philadelphia, 1987. Chapter 13 pp. 197-214.

Общая

Brewer, W.G. and Turrel, J.M. (1982). Radiotherapy and hyperthermia in the treatment of fibrosarcomas in the dog. Journal of the American Veterinary Medical Association, 181, 146.

Cavaliere, R., Mondovi, В., Moricca, G., etal. (1982). Regional perfusion hyperthermia. In: Hyperthermia in Cancer Therapy. Ed. Storm F.K. Pub. G.K. Hall, Boston, p. 369.

Dewey, W.C., Hopwood, L., Sapareto, S. and Gerweck, L. (1977). Cellular responses to combinations of hyperthermia and radiation. Radiology, 123, 463.

Dewhirst, M.W., Connor, W.G., Sim D.A. (1982). Preliminary results of a phase III trial of spontaneous animal tumours to local heat and/or radiation: early normal tissue response and tumour volume influence on initial response. International Journal of Radiation Oncology, Biology and Physics, 8, 1951.

Dewhirst, M.W., Sim, D.A., Sapareto, S. etal, (1984).

Importance of minimum tumour temperature in determining early and long term response of canine and feline tumours to heat and radiation. Cancer Research, 44, 43.

Dewhirst, M.W., Sim, D.A., Forsyth, K. etal, (1985).

Local control and distant metastasis in primary canine malignant melanomas treated with hyper-thermia and/or radiotherapy. International Journal of Hyperthermia, 1, 219.

Dunlop, P.R.C., Hand, J.W., Dickinson, R.J., Field,

S.B. (1984). The use of thermal dose in the clinical application of localised hyperthermia. In: Proc. 4th International Symposium on Hyperthermic Oncology. Ed. Overgaard J. Taylor Francis, London Philadelphia Vol. 1 p. 187.

Hahn, G.M. (1979). Potential for therapy of drugs and hyperthermia. Cancer Research, 39, 2246.

Hand, J.W. and ter Haar, G. (1981). Review Article.

Heating techniques in hyperthermia. British Journal of Radiology, 54, 443.

Hofman, P., Lagendijk, J.J., Schipper, J. (1984). The combination of radiotherapy with hyperthermia in protocoUsed clinical studies. In: Proc. 4th International Symposium on Hyperthermic Oncology. Ed. Overgaard J. Taylor Francis, London, Philadelphia. Vol. 1 p. 379.

Honess, D.J. and Bleehen, N.M. (1985). Thermo-chemotherapy with cis-platinum, BCNU, chloram-bucil and melphalan on mouse bone marrow and two tumours, therapeutic gain for melphalan only. British Journal of Radiology, 58, 63.

Howard, G.C.W., Sathiaseelan, V, Freedman, L. and Bleehen, N.M. (1987). Hyperthermia and radiation in the treatment of superficial malignancy: an analysis of treatment parameters, response and toxicity. International Journal of Hyperthermia, 3, 1.

Hugander, A., Robins, M.I., Martin, P. and Schmitt, C. (1987). Temperature distribution during radiant heat whole body hyperthermia: experimental studies in the dog. International Journal of Hyperthermia, 3, 199.

Gillette, E.L., Allen, A.I., Dewhirst, M.W., era/(1987).

Whole body hyperthermia and chemotherapy in canine lymphomas. International Journal of Hyper-thermia, 3, 564 (abstract).

Klein, M.K., Dewhirst, M.W., Fuller, D.J.M., (1987).

Whole body hyperthermia and heat sensitizing drugs: a pilot study in canine lymphoproliferative disease. International Journal of Hyperthermia, 3, 187.

Lindholm, C.E., Kjehman, E., Nilsson, P., Hertzman, S. (1987). Microwave induced hyperthermia and radiotherapy in human superficial tumours: clinical results with a comparative study of combined treatment versus radiotherapy alone. International Journal of Hyperthermia, 3, 393.

Overgaard, J. (1977). Effects of hyperthermia on malignant cells in vivo: A review and hypothesis.

Cancer, 39, 2637.

Overgaard, J. (1980). Simultaneous and sequential hyperthermia and radiation treatment of an experimental tumour and its surrounding normal tissue. International Journal of Radiation, Oncology, Biology and Physics, 6, 1507.

Richardson, R.C., Anderson, V.L., Voorhees, WD. et al (1984). Irradiation-hyperthermia in canine haemangiopericytoma: large animal model for therapeutic response. Journal of the National Cancer Institute, 73, 1187.

Sapareto, S., Raaphorst, G. and Dewey, WC. (1979). Cell killing and the sequence of hyperthermia and radiation. International Journal of Radiation Oncology, Biology and Physics, 5, 343.

Thompson, J.M., Gorman, N.T., Bleehen, N.M. et al (1987). Hyperthermia and radiation in the management of canine tumours. Journal of Small Animal Practice, 28, 457.

Thompson, J.M., Dhoodhat, Y.D., Bleehen, N.M. et al. (1988). Microwave hyperthermia in the treatment of spontaneous canine tumours, an analysis of treatment parameters and tumour response. International Journal of Hyperthermia, 4, 383.

Thompson, J.M. and Gorman, N.T. (1988). The use of hyperthermia in the treatment of neoplasia in the dog. Veterinary Annual, Vol. 28 p. 189.

Thrall, D.E. and Dewhirst M.W. (1985). Use of radiation and/or hyperthermia for the treatment of mast cell tumours and lymphosarcoma in dogs. Veterinary Clinics of North America, Small Animal Practice, 15, 835.

van der Zee, J., van Rhoon, G.C., Wike-Hooley, J.L (1985). Clinically derived dose effect relationship for hyperthermia given in combination with low-dose radiotherapy, British Journal of Radiology, 58,243.

Valdagni, R., Kapp, D.S. and Valdagni, C. (1986). (TNM-UICC). Metastatic neck nodes managed by combined radiation therapy and hyperthermia. Clinical results and analysis of treatment parameters. International Journal of Hyperthermia, 2, 189.

Раздел 3

Онкологические заболевания различных

органов и систем

организма собак и кошек

Глава 10

Кожа и связанные с ней ткани

Нейл Т. Горман и Джейн М. Добсон

У мелких домашних животных кожные новообразования диагностируются намного чаще, чем опухоли других органов, на долю первых приходится 30% всех опухолей у собак и 20% — у кошек.

С повышением числа опухолевых заболеваний в ветеринарной практике увеличиваются и усилия, направленные на улучшение их диагностики и лечения. Определенные успехи в лечении некоторых видов опухолей являются результатом развития хирургических методов и новых методов лечения, таких как облучение, противоопухолевая химиотерапия и гипертермия. В настоящее время при правильной диагностике на ранних стадиях болезни и выработке точной стратегии лечения можно с успехом контролировать многие виды опухолей, особенно кожные.

Определение

Кожа и подкожная клетчатка состоят из нескольких видов тканей, которые дают начало большому количеству опухолей различных типов. Их можно разделить на две категории.

Первичные опухоли

дермы и подкожной клетчатки

Первичные опухоли, возникающие в дерме, подкожной клетчатке и соседней соединительной ткани, могут быть как злокачественными, так и доброкачественными и развиваться в виде одиночных и множественных поражений.

Вторичные опухоли — метастазы в кожу

Такие опухоли являются проявлением системного злокачественного заболевания. Они могут быть представлены в виде одиночных и множественных поражений.

Таким образом, кожные опухоли могут быть злокачественными и доброкачественными, одиночными и множественными. Классификация первичных опухолей кожи представлена в таблице I. Распространенность этих опухолей у собак показана на рис. 1. Кожные опухоли следует дифференцировать с опухолеподобными заболеваниями, которые включают гиперпластические, гранулематозные, воспалительные процессы и аномалии развития.

Клинический подход к новообразованиям кожи

Необходимым условием успешного лечения любых новообразований является точное определение их природы и распространения (табл. 2). Если клиницист концентрирует внимание только на кожных покровах, не придавая значения состоянию пациента в целом, то возникает множество проблем. Как было сказано в главе 2, первыми задачами клинициста являются:

1. Постановка точного диагноза.

2. Определение распространения первичной опухоли (опухолей).

3. Обследование на предмет выявления местных или отдаленных метастазов, диссеминация процесса.

4. Обследование с целью обнаружения сопутствующих заболеваний.

12 Ричард А. С. Уайт

Только полное исследование распространения заболевания и сопутствующих проблем позволит клиницисту дать точный прогноз и выбрать нужный метод лечения.

Анамнез

Точные данные о зависимости заболеваемости раком от пола, возраста и породы в популяциях собак и кошек очень скудны. В доступных источниках отмечено, что средний возраст развития кожных новообразований у собак — 10,5 лет, у кошек —12 лет. Однако возможны вариации, связанные с типом опухолей; например, кожная гистиоцитома часто обнаруживается у молодых собак. У кошек нет породной предрасположенности к кожным новообразованиям. Среди собак наиболее предрасположен-ны к опухолям боксеры, бостонтерьеры, шотландские терьеры, шнауцеры, кокер спаниели, буль-мастифы, лабрадоры ретриверы и бассет-хаунды.

Точный анамнез очень важен. Также важны продолжительность и прогрессирование симптомов. Скорость роста может стать главным показателем злокачественности новообразования. Колебание размеров новообразования может говорить об активной тучноклеточной опухоли. Кроме того, должны быть исследованы и другие системные нарушения (рвота, истощение, полидипсия и поли-урия), поскольку паранеопластические состояния, такие как язвы желудочно-кишечного тракта при тучноклеточных опухолях и гиперкальциемия при аденокарциноме параанальных желез представля

ют большую опасность, если их не идентифицировать и не начать лечить на ранних стадиях.

Клиническое обследование

Тщательный общий осмотр необходим для определения клинической стадии опухоли. Важными показателями, по которым можно установить природу опухоли, являются ее размер, распространение, подвижность, степень инвазии, изъязвление или некроз, единичность или множественность; во многих случаях эти показатели помогут определиться с методом лечения. Необходима внимательная оценка регионарных лимфатических узлов, поскольку большинство злокачественных кожных новообразований метастазирует лимфо-генным путем. Также для оценки вовлечения лимфатических узлов (поясничных и грудинных) и для обследования на предмет диссеминации новообразований во внутренние органы (метастазы в легкие) нужны рентгеновские снимки брюшной полости и грудной клетки. В случае вторичных кожных новообразований рентгеновские снимки помогут выявить место возникновения первичной опухоли.

Диагностика

Целью клинициста является определение гистогенеза опухоли. Для этого служат два взаимодополняющих метода: цитологическое и гистологическое исследования (рис. 2).

1. Цитологическая диагностика

Образцы кожных или подкожных образований для цитологической оценки получить достаточно легко. Для эксфолиативной цитологической диагностики используют игольные аспираты, мазки-отпечатки тканей или мазки экссудата (см. главу 5). Цитологические исследования дают информацию о внешнем виде клеток, а также об их типах — эпителиальные, круглые или веретенообразные. В некоторых случаях, например, при туч-ноклеточных опухолях, эта информация позволяет поставить точный диагноз. Цитологическое исследование является очень важным инструментом ранней диагностики кожных опухолей (рис. 3, 4 и 5).

2. Гистологическая диагностика

Точная диагностика новообразований в любом случае зависит от микроскопической оценки строения опухоли, типов клеток, скорости митоза и взаимоотношений опухолевых клеток с соседними нормальными тканями. Для этого необходимо гистологическое исследование иссеченных тканей.

Гистологическая диагностика, клиническое разделение на стадии и знание возможного «поведения» опухоли позволяют установить прогноз и выбрать метод лечения.

Лечение новообразований кожи

Методы лечения новообразований кожи суммированы в таблице 3. Хирургическое иссечение и лучевую терапию применяют при локализованных опухолях. При множественном или диссеми-нированном поражении показаны химиотерапия и комбинированные методы лечения.

Таблица 3. Методы лечения новообразований кожи

Локализованная форма

Хирургическая операция

Лучевая терапия

Гипертермия

Криотерапия Локальное или региональное поражение

Хирургическая операция

Лучевая терапия

Системная (диссеминированная) мультифональ-ная форма

Химиотерапия Хирургическая операция Лучевая терапия

Хирургическое лечение

Хирургическая операция является одним из наиболее эффективных методов лечения, а при некоторых локализованных кожных новообразованиях — единственным. Ни одна операция в онкологической хирургии не похожа на другую, но есть ряд основополагающих принципов, которые следует соблюдать в каждом случае. Цель хирургической операции — удаление всех опухолевых тканей. Если это не получилось, местный рецидив неизбежен. Злокачественные опухоли, особенно саркомы, злокачественные меланомы и тучноклеточ-ные опухоли, характеризуются микроскопическим распространением далеко за свои макроскопические границы. Должны быть соблюдены адекватные границы удаления опухоли как по глубине, так и по ширине. Если для закрытия раны не хватает кожи и мягких тканей, следует использовать методы пересадки кожных лоскутов и трансплантантов (подробно описаны в главе 7).

Лучевая терапия

Как уже говорилось в главе 9, облучение является альтернативным методом местного контроля опухолей, который используется как самостоятельно, так и вместе с хирургической операцией. Облучения — это прекрасный метод лечения обширных неоперабельных опухолей, когда невозможно провести полное их удаление. Для облучения кожных опухолей возможно использование как брахитерапии, так и дистанционной терапии. Выбор метода зависит от гистологического типа опухоли, ее размера и локализации.

Наиболее чувствительны к облучению плоскоклеточные и базально-клеточные карциномы и кожные лимфомы. Саркомы мягких тканей и туч-ноклеточные опухоли также поддаются облучению, но их реакция различна в зависимости от стадии и градации опухоли.

В случае метастазов в лимфатических узлах местного лечения явно недостаточно. Удаление измененного лимфатического узла (узлов) во время операции может улучшить картину, но опухоль может прогрессировать далеко за пределы сильно увеличенных лимфатических узлов. Локальные и региональные лимфатические узлы следует облучать и профилактически.

⇐ Предыдущая 11 12 13 14 151617 18 19 20 Следующая ⇒