Ричард АС. Уайт 18 страница

При исследовании людей и в экспериментах на грызунах все усилия были направлены на выявление гормональных рецепторов на поверхности опухолевых клеток. У женщин были выявлены группы клеток с прогестероновыми и эстрогеновы-ми рецепторами. Были проведены подобные исследования сук, но полученные данные пока недостаточны и требуют дальнейших исследований. Тем не менее это указывает на определенную роль гормонального лечения, которое может быть использовано в терапии карцином молочных желез.

Анамнез и

клинические симптомы

Клиническими проявлениями опухолей молочных желез может быть как поражение единичных желез, так и множественное поражение одной или обеих их линий. Несмотря на то, что у сук имеется пять пар молочных желез, большинство опухолей развивается на двух каудальных парах желез. У кошек наиболее частым местом развития опухолей являются краниальные железы. Клиническое течение болезни может быть как продолжительным, так и быстрым; во многом это зависит от того, когда владелец замечает опухоль и сразу ли приводит животное к ветеринарному врачу. Большинство же опухолей молочных желез являются случайными находками во время обычного общего осмотра, который проводится по другим причинам. И, наоборот, клиническая картина воспаленной карциномы молочных желез бывает очень яркой. Эти опухоли представляют собой большие воспаленные массы, которые причиняют сукам сильные страдания. В большинстве случаев их поверхность покрыта язвами и кровоточит. Эти опухоли часто путают с подострым маститом. Их основными прогностическими и клиническими признаками являются:

1. Прикрепление к покрывающей их коже;

2. Прикрепление к нижележащей фасции;

1. Язвы на глубину всей кожи;

2. Местная диссеминация.

Метастазы распространяются по лимфатической системе, но бывают случаи метастазирования гематогенным путем. Часто встречаются метастазы в легкие, на которые сразу обращают внимание, хотя они и не вызывают клинических симптомов, пока не достигнут значительного размера. Также часто отмечается распространение в регионарные и связанные с ними более глубокие лимфатические узлы, например, паховые. Нужно учитывать и более удаленные места — кожу, глаза и нервную систему. Особого внимания заслуживает распространение опухоли в кости, потому что на это обращают внимание только на поздних стадиях болезни, когда приходится делать рентгенографию скелета.

Идентификация

При идентификации типов опухолей молочных желез и их анатомического распространения необходима хорошая гистологическая диагностика. Ткани для гистологического анализа получают путем инцизионной или эксцизионной биопсии. В большинстве случаев применяется последняя, потому что основным лечением опухолей молочных желез является хирургическое удаление. При оценке распространения опухолей необходимы рентгенограммы грудной клетки и брюшной полости, соответствующее обследование дренирующих лимфатических узлов и других уплотнений в коже и других тканях. Из подозрительных уплотнений берут аспираты, чтобы исключить доброкачественное кистозное заболевание, а для исключения воспалительного фиброза и других труднодоступных диффузных заболеваний может потребоваться ин-цизионная биопсия.

Лечение

Основным видом лечения является хирургическое вмешательство. Хирургическая анатомия молочных желез собак представлена на рис.1, а кошек — на рис.2. Для выбора хирургических границ требуется учитывать размер, изъязвление, прикрепление к брюшной стенке, подвижность покрывающей кожи, свидетельство распространения опухоли через кожные лимфатические каналы и вовлечение лимфатических узлов. Хирургические границы остаются спорным вопросом по двум причинам. Нужно ли удалять значительное количество ткани, если опухоль кажется доброкачественной? Есть ли риск, что опухолевая ткань окажется за слишком малыми хирургическими границами? Пока нет значительных клинических данных в пользу эффективности того или иного подхода. Но вид радикальной хирургической операции не является определяющим фактором в лечении данного заболевания. Основными для сук являются следующие хирургические операции:

а) Нодулэктомия.

Это простое удаление маленького узлового уплотнения в молочной железе. Обычно операция используется для удаления плотных опухолей диаметром менее 0,5 см. В основном эта процедура рассматривается как биопсия.

б) Мастэктомия.

Это удаление одной железы из линии. Процедура проводится при подтверждении доброкачественности опухоли.

в) Частичная или регионарная мастэктомия.
Железы связаны друг с другом венами и лим-
фатическими каналами, поэтому их удаляют в
следующем порядке (см. рис. 1):

опухоль в 1 — удаляют 1 и 2;

опухоль в 2 — удаляют 1,2 и 3;

опухоль в 3 — удаляют 1, 2 и 3 или 1, 2, 3, 4, 5;

опухоль в 4 — удаляют 4 и 5;

опухоль в 5 — удаляют 4 и 5.

г) Односторонняя мастэктомия.

Это удаление одной из линий молочных желез. Операция показана при опухолях в нескольких или во всех молочных железах линии. С технической точки зрения, это простая операция, которая чаще заключается в удалении всей пораженной ткани через один разрез, а не в серии отдельных мастэктомий.

д) Двухсторонняя мастэктомия.

Это удаление обеих линий молочных желез при множественных опухолях с обеих сторон. Одновременное удаление обеих линий не рекомендуется из-за затрудненного закрытия хирургической раны. Существуют методы удаления ткани с краниального конца разреза через грудину. Вначале удаляют более пораженную линию, а через три—четыре недели — вторую.

При вовлечении нижележащих мышц или фасций их следует удалить во время операции, какой бы метод не использовался. В таких ситуациях рекомендуется радикальная одностороняя мастэктомия.У кошек хирургическое лечение опухолей молочных желез также играет важную роль. Для успешного предотвращения местных рецидивов применяется радикальная односторонняя мастэк-томия. Поскольку для кошек размер опухоли является основным прогностическим фактором, то наиболее успешным будет радикальное хирургическое вмешательство.

Удаление лимфатических узлов

Поверхностные паховые лимфатические узлы удаляют вместе с молочной железой 5, потому что они лежат в одной с ней жировой ткани, а подмышечные лимфатические узлы удаляют, только если они увеличены или есть цитологические доказательства присутствия в них метастазов (см. главу 7, профилактическое удаление лимфатических узлов).

Контроль рецидивов

и метастазов при карциноме

молочных желез

Стратегии лечения, изложенные в предыдущих главах, могут применяться для лечения метастази-рующей неоплазии молочных желез. Основными методами являются химиотерапия, облучение и иммунотерпия.

а) Химиотерапия.

При помощи химиотерапии были сделаны попытки контроля метастазирования карциномы молочных желез. Использовались следующие химиотерапевтические агенты — циклофосфан, мелфалан, цисплатин, адриамицин и фторура-цил. Нет данных, что какой-то отдельный хи-миотерапевтический протокол оказался особенно эффективным. Предполагается, что лучшим оказалось использование адриамици-на (30 мг/м² каждые три недели). Добавление к нему других агентов не дало особого эффекта.

При анапластической карциноме ожидаемых результатов добились только при использовании цисплатина. Попытки манипуляций на иммунной системе при помощи различных препаратов для контроля карциномы дали ограниченный эффект.

б) Облучение

Лучевая терапия опухолей молочных желез у женщин наконец принесла определенные успехи после длительного периода неэффективного использования. В ветеринарной онкологии пока отсутствуют данные об успешном применении этого метода лечения. Но есть клинические свидетельства об ограниченном успехе облучения. В основном оно использовалось перед операцией для уменьшения опухолевой массы.

в) Гормональная терапия.

В настоящее время широко применяется лечение опухолей молочных желез у женщин экзогенными гормонами, и здесь есть определенные успехи. У сук же были выявлены случаи неопла-зии молочных желез, когда рост опухолевых клеток управлялся эстрогеном и прогестероном, на которые реагировали клеточные рецепторы этих гормонов. В некоторых центрах частью лечения сук является овариогистерэктомия вместе с мастэктомией. Однако нет существенных данных, что эти мероприятия останавливают прогрессирование заболевания.

Глава 12

Лимфатическая система

Нейл Т. Горман

В этой главе рассмотрены лимфопролифера-тивные и миелопролиферативные заболевания собак и кошек, дано краткое описание вируса лейкоза кошек. Более подробные данные читатели могут получить в трудах по вирусологии.

Определение

Лимфопролиферативные заболевания связаны с неопластической трансформацией лимфоцитов. К ним относятся лимфомы, лейкоз и миеломы. В медицине за последние пять лет наблюдался значительный прогресс в классифицировании данных заболеваний благодаря разработке иммунологической и цитологической классификации злокачественных клеток. Это позволило выделить типы лимфопролиферативных заболеваний, что очень важно для выбора метода лечения. Есть надежда, что указанные достижения найдут свое отражение и в ветеринарной онкологии.

Миелопролиферативными заболеваниями называются все нелимфоидные диспластические и неопластические состояния, которые возникают из-за поражения гемопоэтических клеток и их производных. Таким образом, хронические и острые миелоидные лейкозы, тромбоцитемия, мегакариоцитарный миелоз, миелофиброз, ми-елодиспластические синдромы и некоторые случаи апластической анемии можно рассматривать как варианты одного и того же болезненного процесса. Подобная точка зрения позволяет объяснить возникновение смешанных форм болезни и переход одного миелопролиферативно-го заболевания в другое. Эта изменчивость является следствием развития всех гемопоэтических генераций из стволовой клетки путем прогрессирующей дифференциации. Различные состояния могут быть классифицированы как ап-ластическая анемия, предлейкозные диспластические состояния с различными цитопениями и морфологическими аномалиями клеток крови, скрытый лейкоз, лейкоз с явным поражением клеток крови и костного мозга.

Лимфопролиферативные заболевания

Этиология

Онковирусы вызывают лимфопролиферативные заболевания у многих видов животных. Известно, что онкогенными являются несколько групп ДНК-вирусов, в то время как среди РНК-вирусов только одна группа обладает этими свойствами. У ретровирусов и ДНК-вирусов различные механизмы трансформации и взаимоотношения с клетками хозяина. В случае ДНК-вирусов в трансформированных клетках не происходит продуктивной репликации, а для начала трансформации нужны один или несколько участков вирусного генома. Также на поверхности трансформированных клеток могут выделяться гликозилированные вирусные белки, которые являются мишенью для иммунного ответа. В ветеринарии наиболее изученным ретрови-русом является вирус лейкоза кошек (ВЛК).

У ретровирусов продуктивная репликация и трансформация может происходить в одной и той же клетке. Хотя вирусным геномом ретровируса является РНК, он копируется в двойную цепочку ДНК благодаря вирионному ферменту реверсивной транскриптазы. Эта скопированная ДНК или провирус мигрирует в ядро, где он интегрируется с хромосомной ДНК, а затем транскриптируетля производства новой геномной РНК и тРНК, закодированной для вирусных белков. Новые ви-рионы собираются в плазматической мембране и выделяются путем нецитопатического процесса почкования (рис. 1). В вирусном геноме существует три главных гена — gag , pol, env, на каждом конце которых есть длинный терминальный повтор (ДТП), который необходим для репликации вируса. Gag-ген отвечает за структуру внутренних вирусных белков р15Е, р12, рЮ и р27. Их часто называют группой специальных белков (gs). Pol-ген закодирован для фермента реверсивной транс-криптазы, которая отвечает за транскрипцию вирусной РНК в ДНК. В env-гене закодированы трансмембранные белки оболочки р15Е и gp70.

Вирус способен реплицироваться во многих типах клеток, включая и клетки гемопоэтической и эпителиальной ткани. Он прикрепляется к вирусным рецепторам на поверхности клеток, затем проникает через клеточную мембрану, в результате чего теряет белки оболочки. Вирусный геном РНК копируется в комплиментарную ДНК благодаря реверсивной транскриптазе и присоединяется к геному клетки хозяина. Интегрированный вирус называют провирусом, с которого начинается копирование вирусного генома. Все инфициро-

ванные клетки выделяют на своей поверхности оболочечные вирусные гликопротеины gp70s. Также на клеточной поверхности можно найти гли-козилированные варианты внутренних вирусных структурных белков. При внедрении провируса возникает мало осложнений. Во-первых, это приводит к продуктивной инфекции ВЛК благодаря почкованию вируса с клеточной поверхности. Во-вторых, вирусная инфекция в клетке может стать латентной и оказывать мало влияния на саму клетку. И, наконец, интеграция вируса может привести к трансформации и запустить механизм неопластических и диспласти-ческих изменений (см. ниже).

После латентного периода (от нескольких месяцев до года) у кошки может развиться персисти-рующая инфекция и связанная с ней виремия, лимфома или, реже, лейкоз. Следует отметить, что обусловленные ВЛК болезни распространены также, если не больше, чем неопластические заболевания. Они приведены в таблице 1.

Таблица 1 Болезни, обусловленные ВЛК

Лимфопролиферативные заболевания Анемия

Миелопролиферативные заболевания

Синдром миелобластопении (панлейкопение-подобный)

Энтерит

Заболевание иммунных комплексов

Пюмерулонефрит

Иммуносупрессия (+/— ВИК)

Хронические инфекции (+/— ВИК)

Гингивит (+/- ВИК)

Бесплодие

Аборты

Неврологические синдромы Остеохондроматоз

Вирус саркомы кошек приводит к неоплазии

Полиморфизм оболочечных гликопротеинов определил деление ВЛК на три подгруппы — А, В и С. Это деление относится к вирусной интерференции, то есть если клетка инфицирована вирусом одной подгруппы, она не может быть более инфицироваться этим же вирусом, но открыта для инфекции вирусом другой подгруппы. Данное явление объясняется блокадой вирусных рецепторов на поверхности клетки вирусными гликопротеинами, которые выделяются на клеточной поверхности.

Заражение

ВЛК проникает через плацентарный барьер, содержится в естественных выделениях организма. Особенно опасна слюна, через которую другие особи заражаются во время груминга, драк. Возможно заражение и через общую посуду.

Онкогенез

Для трансформации клетки ретровирусом, таким как ВЛК, необходимо взаимодействие вируса с клеточными генами. Это взаимодействие называется протоонкогенез, так как создает потенциал для трасформации клетки. Активированный протоонкогенез называется онкогенезом.

Доказано, что ретровирусы активируют протоонкогенез двумя путями. Первый известен как ин-серционный мутагенез. Структура провируса лейкоза кошек состоит из трех генов gag, pol, env, которые закодированы для оболочечных белков. Последовательности длинных терминальных повторов (ДТП) на каждом конце вируса содержат активаторы, инициирующие транскрипцию, и усилители, регулирующие уровень транскрипции и ориентирующие ее независимые пути. Инсерци-онный онкогенез myc-онкогена, белка, связывающего ДНК, связан с инсерцией провируса рядом с первым экзоном тус-гена, но в сторону, противоположную транскрипционной ориентации (рис. 2). Это нарушает нормальную транскрипцию myc-гена двумя способами. Во-первых, ДТП, содержащий усилитель, перекрывает нормальную регуляцию транскрипции тРНК нормальным активатором myc-гена. Этот процесс часто приводит к повышению уровня транскрипции myc-mPHK. Однако более важно, хотя и еще не доказано, это то, что активатор нарушает противоточную регуляцию myc-гена путем инсерции в последовательность уменыпителя.

Вторым основным механизмом ретровирусной трансформации является трансдукция. Это объединение экзонов myc-гена с провирусом. Прови-русы с такими последовательностями являются дефектными для репликации, но могут передаваться от клетки к клетке после реинфекции недефектными вирусами лейкоза (рис. 3).

Имунный ответ на ВЛК

После инфицирования организм кошки может дать антивирусную реакцию, которая характеризуется производством нейтрализующих антител, направленных на гликопротеины оболочки. Одновременно происходит элиминация вируса или модуляция в экспрессии инфицированных клеток. Недавно было показано, что у большей части кошек, элиминирующих вирус, остается латентная инфекция в миеломоноцитарных и лимфоидных клетках. Более того, было продемонстрировано, что это латентное состояние поддерживается присутствием нейтрализующих антител. Когда костный мозг латентно инфицированных кошек высевали in vitro, наблюдалась спонтанная реактивация производства вируса, но его подавляли только нейтрализующие моноклональные антитела к ВЛК.

Интересной чертой биологии ВЛК является распределение подгрупп этого вируса и их нейтрализующих антител. Все изоляты ВЛК содержат подгруппу вируса А, но также подгруппу В и редко

ДТП содержат последовательности усилителя и активатора

Клеточная Клеточная

ДНК	ДТП	gag	pol	env	ДТП	ДНК

		Коды для внутренних	Коды для реверсив-	Коды для др 70 и

белков ной транскриптазы р15Е

Клеточная Клеточная

ДНК						ДНК
	ДТП	gag	pol	туе	ДТП

Дефектный ретровирус содержит транедуцированный тус-ген. Вирусы быстро трансформируются, но им требуется вирус-помощник для репликации.

Рис. 3. Строение провируса и транедукция. В ВЛК есть три гена gag, pol, env, каждый кодирует различные белки. На каждом конце провируса есть длинные терминальные повторы, содержащие последовательности усилителя и активатора. Когда провирус проходит транедукцию, он утрачивает свою часть (например, env), которую замещает онкоген (туе). Результирующий провирус становится рекомбинантным и высоко-онкогенным, потому что он содержит онкоген. Он дефектен и не может реплицироваться, в этом ему необходима помощь в виде реинфекции ВЛК.

подгруппу С. Для трансмиссии и эффективной репликации в организме кошки последним двум подгруппам требуется подгруппа А. В естественной кошачьей популяции часто выделяются нейтрализующие антитела к ВЛК-А и, что удивительно, к подгруппе С, хотя сам вирус выделяется редко. Эти черты ВЛК натолкнули исследователей на предположение, что ВЛК-А является прототипом, а вирусы В и С — мутантами или рекомбинацией с эндогенными геномами ВЛК, присутствующими во всех клетках организма кошки. Последние исследования подтвердили эту концепцию, по крайней мере для вируса В. В геноме всех кошек имеются последовательности ДНК, тесно связанные с полной длиной провирусов ВЛК, и последовательности, представляющие собой частичный геном ВЛК. Эти эндогенные провирусы ВЛК отличаются от приобретенных путем инфицирования в регионе генома, ведающего транскрипцией провируса. Более того, нет доказательств того, что эти провирусы могут быть транскрибировано активированы для производства вирионов. Для ВЛК-А и ВЛК-В были разработаны специальные пробы (химические соединения для выявления фрагментов биомолекул), основанные на данных о последовательности ДНК, относящейся к оболочечным генам. Пробы на ВЛК-А не зарегистрировали последовательности ДНК у неинфици-рованных кошек, а пробы ВЛК-В зарегистрировали семейство эндогенных последовательностей ВЛК. Эти данные подтверждают мнение о том, что ВЛК-В является рекомбинацией ВЛК-А и эндогенных последовательностей ВЛК. Данная гипотеза также хорошо согласуется с многообразием антигенов для ВЛК-В и С вирусов, в то время как подгруппа А является серологически монотипичной. Природа ВЛ К-С остается неопределенной, но возможно, он также является рекомбинантным. Широкое распространение нейтрализующих антител к ВЛК-С и экспрессия эпитопов, относящихся к ВЛК-С на трансформированных клетках, объясняется присутствием эндогенных оболочеч-ных генов со спецификацией ВЛК-С, активировать которые может инфекция ВЛК-А.

Онкорновирусный мембранный антиген кошек (ОМАК)

Первоначальные исследования противоопухолевой реакции проводились на вирусе саркомы кошек (ВСК). Он имеет транедуцированный онкоген, который дает ему возможность трансформировать фибробласты. Инфицированные ВСК и связанным с ним вирусом-помощником ВЛК кошки, реагировали появлением антигена на поверхности клеток, относящихся климфосаркомной генерации. При этих исследованиях был выделен антиген (антигены), который назвали онкорнови-русный мембранный антиген кошек (ОМАК), а самые высокие титры антител к этому антигену были найдены у кошек с регрессирующей фибро-саркомой, индуцированной ВСК, у кошек же с прогрессирующими опухолями был низкий и даже не поддающийся определению уровень антител. Сходным образом при обследовании кошек, инфицированных ВЛК, было выявлено, что у животных с лимфосаркомой низкие титры антител к ОМАК, а у животных, чей организм сопротивлялся опухоли, — высокий уровень антител. Дальнейшими исследованиями было показано, что у неза-раженных кошек не было зарегистрировано антител к ОМАК, но в течение нескольких недель после заражения ВЛК, у большей части кошек, включая персистирующе инфицированных, появлялись высокие титры ОМАК. Следует отметить, что не у всех кошек развивались антитела к ОМАК, и дальнейшее исследование этих кошек показало, что эта группа животных предрасположена к развитию опухолей. Последние результаты очень важны, так как показывают, что присутствие антител к ОМАК имеет прогностическое значение, а их отсутствие у кошек с опухолями нельзя объяснить только связыванием антител к ОМАК на поверхности опухолевых клеток.

Определение ОМАК является функциональным исследованием, его проводят при помощи косвенной иммунофлюоресценции или выявления комплементзависимой цитотоксичности, когда определяются антигены на клеточных генерациях Т-клеточной лимфосаркомы, которые известны, как FL74. В ранних исследованиях антитела к ОМАК были найдены у кошек с виремией с определимым уровнем нейтрализующих антител. И поскольку эти антитела не абсорбировались вирусными структурными антигенами, это подтверждало, что ОМАК является трансформационным специфическим неструктурным антигеном вируса. Последняя работа показала, что ОМАК, вероятно, образуется из последовательности обо-лочечного гена эндогенного ВЛК-С, которая экс-прессирует как косвенно, так и после рекомбинации с экзогенным ВЛК.

Определение вируса

Существует три основных метода определения ВЛК: изоляция вируса, иммунофлюоресценция и связывающий ферменты иммуноабсорбционный анализ. Лучшим методом является изоляция вируса. Однако он очень дорог и требует продолжительного времени. При иммунофлюоресценции определяются вирусные белки в клетках. По своей достоверности он примерно равен изоляции вируса, но занимает меньше времени и потому широко используется в диагностических лабораториях. Наиболее популярным является тест ELISA, который выявляет циркулирующие р27 в сыворотке крови инфицированных кошек. Этот метод очень показательный, но дает иногда ложные положительные и отрицательные результаты. Его рекомендуют использовать после получения положительных результатов иммунофлюоресценции и изоляции вируса.

Собаки

У этого вида животных не выявлен вирус, ответственный за лимфопролиферативные заболевания. Однако недавно было показано, что в геноме собак есть эндогенные ретровирусные последовательности. Значение этого факта пока не ясно. Примерно у 50% собак с лимфосаркомой были найдены антитела к антигену, связанному с лим-фомой. Возможно, что белковые продукты эндогенных и экзогенных ретровирусов могут иметь природу этих антигенов.

Клиническое проявление лимфом

Лимфомы у собак проявляются солидными лимфоматозными опухолями и продукцией клеток лимфомы.

Солидные опухоли

Далее мы рассмотрим заболевание, вызванное наличием солидной опухоли. В литературе уже имеется классификация специфических анатомических форм лимфомы. Однако она недостаточно четко дифференцирует многоочаговые лимфомы. Целесообразно многоочаговые лимфомы разделять на относящиеся к пищеварительному тракту, тимусные, кожные, почечные, нервной ткани и другие изолированные формы. Данная классификация широко используется, особенно в отношении заболеваний кошек, если есть взаимосвязь с этиологией, клеточным типом и производством вируса.

Клинические симптомы, связанные с лимфо-мами, зависят от локализации и распространенности новообразования. На ранних стадиях многоочаговой лимфомы проявления могут быть минимальными. Угрожающие клинические симптомы появляются, когда лимфома поражает какой-либо орган или структуру. Например, оро-фарингеальная лимфома вызывает обструкцию дыхательных путей, медиастинальная — сдавливает трахею и вызывает плевральный выпот, что приводит к сильному затруднению дыхания. При наличии больших опухолевых масс клинические симптомы могут варьировать от неспецифических, таких как потеря веса, отсутствие аппетита, подавленность, до очень специфических. Лимфома может поражать кожу, ЦНС, почки и другие мягкие ткани, вызывать смешанные и изменчивые симптомы. Период от начала болезни до появления симптомов непредсказуем. Во всех случаях присутствует многоочаговая лимфадено-патия, поэтому нужно сразу рассмотреть ее другие причины, такие как бактериальная, вирусная и паразитарная инфекция. В определенных странах нужно учитывать диссеминированные грибковые заболевания (гистоплазмоз), риккет-сиозы (Ehrilichia) и паразитарные заболевания (лейшманиоз). Помимо лимфомы существует множество неопластических состояний, сопровождающихся многоочаговой лимфаденопати-ей. Особо следует отметить диссеминированные тучноклеточные опухоли и метастазы.

Системный эффект опухоли

Лимфома отрицательно влияет на гемопо-этическую систему, приводя к анемии, тромбоците пении и др., а малигнизированные лимфоциты вызывают биохимические изменения в организме, в частности гиперкальциемию. Анемия наблюдается в 15—25% случаев лимфомы. Основные причины — потеря крови, недостаточная реутилизация железа, иммунные нарушения, сниженное производство предшественников эритроцитов из-за инфильтрации лимфомы в костный мозг. В некоторых случаях анемию могут вызывать все эти причины, в других же достаточно одной.

Тромбоцитопения при лимфоме наблюдается с той же частотой, что и анемия, и имеет сходные причины. Кроме того, уже давно известно, что в некоторых случаях она развивается из-за протекающего субклинически или с клиническими симптомами диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Гипергаммаглобулинемия, распространенная при миеломах, относительно редко встречается при лимфомах. В основном В-клеточные лимфомы не функциональны, следовательно, их присутствие мало влияет на повышение производства иммуноглобулина, как это наблюдается при плазмоцитарных новообразованиях. Однако есть несколько функциональных видов В-клеточных лимфом и лейкозов, при которых повышается уровень иммуноглобулина в плазме. В зависимости от того, уровень иммуноглобулинов какого класса повышается, возможно увеличение вязкости крови. Клиническими проявлениями являются геморрагический диатез, неврологические симптомы из-за недостаточного кровоснабжения головного мозга, тромбоэмболии, изменений в глазах (особенно отслоение сетчатки) и инфекции.

Биохимические изменения в организме при лимфоме связаны как инфильтрацией органов клетками лифомы, так и сопутствующими заболеваниями (компенсаторная почечная недостаточность, печеночная недостаточность). Наглядным примером эктопического паранеопластического синдрома является гиперкальциемия (см. главу 4). Особенно сильно она влияет на пищеварительную, нейромышечную, сердечно-сосудистую системы, почки. Ранними ее проявлениями служат и такие неспецифические симптомы, как анорек-сия, рвота и запор, панкреатит и пептические язвы, являющиеся самым тяжелым осложнением со стороны желудочно-кишечного тракта. Действие на нервно-мышечную систему проявляется подавленностью, сонливостью, мышечной слабостью и, наконец, развитием комы. Сердечная аритмия также может быть связана с гиперкальциемией, а у людей она может приводить к смерти от остановки сердца. Очень неблагоприятное действие гиперкальциемия оказывает на почки, приводя к полиурии с последующей полидипсией. Дефекты почечных канальцев усиливают уже имеющееся обезвоживание, которое является результатом рвоты и пониженного приема жидкости. Истощение объема жидкости в организме вызывает дальнейшее повышение концентрации кальция в сыворотке и снижение скорости клубочковой фильтрации. И, наконец, это замкнутый круг приводит к дальнейшему поражению почек с последующей азотемией, ацидозом и неизбежной почечной недостаточностью.

⇐ Предыдущая 13 14 15 16 171819 20 21 22 Следующая ⇒