Ричард АС. Уайт 11 страница

Профилактическая хирургия

Профилактическая онкологическая хирургическая операция направлена на снижение:

• Ожидаемого распространения опухолей определенного типа.

• Частоты рецидивов опухолевого заболевания после лечения.

Хотя в ветеринарии это направление онкологической хирургии еще не так развито, как в медицине (например, раннее профилактическое лечение предопухолевых заболеваний с целью профилактики карциномы шейки матки), но тем не менее в ветеринарной практике профилактическая хирургия широко применяется и имеет важное значение при ряде онкологических заболеваний у мелких животных.

а) Опухоли молочных желез у сук. Считается,
что овариоэктомия у нестерилизованных сук в пре-
пубертатном возрасте снижает возможность раз-
вития опухолей молочных желез на 1%. Это защит-
ное действие в большой степени теряется, если
овариоэктомия была проведена после первой теч-
ки или в 2 года (см. главу 11). Несмотря на то, что
более половины всех опухолей молочных желез
обусловлено эстрогенами и считается, что их рост
зависит от выработки гормонов, польза проведе-
ния овариоэктомии одновременно с мастэктоми-
ей еще не доказана.

б) Доброкачественные опухоли влагалища у сук.
Овариоэктомия также предотвращает развитие и
рецидивы доброкачественных опухолей влагали-
ща у сук. Эту процедуру следует считать частью
общего хирургического лечения этих опухолей
вместе с местной эксцизией.

в) Опухоли яичек у кобелей. Опухоли значитель-
но чаще развиваются в неопустившихся в мошон-
ку яичках. Наиболее распространенными опухо-
лями в крипторхидных яичках являются опухоль из клеток Сертоли, семинома. Считается, что ор-хидэктомия или хирургическое перемещение яичек в мошонку служат профилактикой развития этих опухолей. Из-за высокой наследуемости крипторхизма у мелких животных приемлемо только первое.

г) Дермальная плоскоклеточная карцинома у ко-
шек. Развитие плоскоклеточной карциномы в не-
пигментированных областях кожи (на ушах, на
мочке носа и лицевой области) связано с облуче-
нием ультрафиолетовыми (солнечными) лучами.
Во многих случаях это предрасполагает к разви-
тию предопухолевых нарушений. Удаление предо-
пухолевых нарушений и любых чувствительных
непигментированных участков (полная резекция
ушной раковины и вертикального слухового про-
хода, ампутация мочки носа) часто успешно огра-
ничивает развитие более серьезных заболеваний.

д) Колоректальные опухоли у кобелей. Есть ос-
нования полагать, что, как и у людей, некоторые
полиповидные образования в прямой кишке у со-
бак могут претерпевать злокачественную транс-
формацию в карциноматозную форму. Ранняя ме-
стная эксцизия этих нарушений может стать
профилактикой рака прямой кишки.

Эксцизионная хирургия

Эксцизионная хирургия применяется как единственный метод лечения некоторых неопластических заболеваний. Во многих случаях онкологических заболеваний эксцизионного хирургического вмешательства оказывается достаточно для «местного излечения». В подобных случаях считается, что при операции можно удалить все потенциально клоногенные опухолевые клетки. И действительно, вполне вероятно, что собственные защитные иммунные механизмы справятся с оставшимися в хирургической ране злокачественными клетками.

Эксцизионная хирургия широко практикуется в ветеринарной онкологии; она распадется на две стадии:

а) эксцизия опухоли (удаление);

б) реконструкция операционной раны.

Хирург должен четко осознавать это деление на стадии и быть морально готовым к двум различным хирургическим операциям.

а) Принципы эксцизии опухолей:

1.Рассечение и хирургическое выделение. Свободный доступ к рассекаемому месту необходим для создания адекватных хирургических границ и для того, чтобы избежать фрагментации опухоли во время ненужных манипуляций с тканями. Все рубцы после биопсии или предыдущих попыток удалить опухоль следует считать содержащими опухолевые клетки, поэтому они должны быть не просто удалены, но у них должны быть такие же хирургические границы, как и у основного тела опухоли.

2.Хирургическая граница. Для успеха единичного хирургического удаления всех опухолевых клеток нужно отсечь и часть окружающих опухоль здоровых тканей, то есть выбрать правильные хирургические границы иссечения. В нормальную ткань, непосредственно окружающую злокачественную опухоль, часто инфильтруются неопластические клетки. Вероятность такой местной инфильтрации определяется гистологическим типом и градацией опухоли. Другими словами, чем больше вероятность местной инфильтрации, тем шире должны быть хирургические границы эк-сцизии. Неправильное определение хирургических границ может иметь очень тяжелые последствия.

ПОМНИТЕ!

От правильного предоперационного определения хирургических границ зависит успех полной эксцизии.

Применяют три типа хирургических границ:

Местная эксцизия: удаление опухоли через ее естественную капсулу, в ее непосредственных границах, или включая минимум непосредственно примыкающей к ней ткани, что и дает название «простая» или «местная» эксцизия (рис. 1).

Показания: доброкачественные опухоли, которые не проявляют тенденции к местной инфильтрации (липома, гистиоцитома, аденома сальных желез, аденома щитовидной железы).

Противопоказания: инвазивные доброкачественные опухоли, все злокачественные опухоли.

Несмотря на то, что во время местной эксци-зии удаляется небольшое количество окружающей ткани, есть ряд ситуаций, когда крайне нежелательно удалять соседнюю ткань, так как она имеет важное значение для организма. Сохранение па-ращитовидной железы при тиреоидэктомии доброкачественной аденомы путем внутрикапсулярного разреза или разрез опухолей ЦНС лазером — вот два примера этих исключений.

Широкая местная эксцизия: удаление опухоли вместе с большим количеством окружающей ткани (рис. 2). Этот тип эксцизии приемлем для злокачественных опухолей с ограниченной потенциальной инфильтрацией в соседние ткани.

Показания: доброкачественные опухоли с местной инфильтрацией (инфильтрирующая липома); злокачественные опухоли с ограниченной инфильтрацией (хорошо дифференцированная плоскоклеточная карцинома).

Противопоказания: злокачественные опухоли с потенциальной инфильтрацией.

Определять хирургические границы следует в каждом индивидуальном случае. Границы должны устанавливаться на основании диагностики поведения опухоли «данного гистологического типа» и изменяться в соответствии с любой новой информацией относительно градации опухоли. Например, при хорошо дифференцированной дер-мальной плоскоклеточной карциноме границы должны отступать от опухоли примерно в 1 см со всех сторон, а при тучноклеточной опухоли промежуточной градации, включающей кожу, — на 3 — 5 см. Анатомия также влияет на выбор хирургических границ, но она не является определяющим фактором.

Радикальная местная эксцизия: эксцизия «одним блоком»: удаление опухоли вместе с окружающей тканью, когда хирургические границы распространяются на соседние фасциальные плоскости, которые не нарушены ростом опухолевой ткани. Этот тип иссечения подходит для тех опухолей, рост которых характеризуется быстрым радиальным распространением, вызывающим сжатие тканей. Так называемая тканевая псевдокапсула наполнена неопластическими клетками, поэтому удаление опухоли в ее границах приводит к неизбежным местным рецидивам. Такой характер роста свойственен саркомам, которые чаще распространяются вдоль, а не поперек фасций. Это диктует необходимость удаления целых анатомических блоков, вовлеченных в опухолевый процесс, а не просто создание широких границ из окружающей ткани.

Показания: злокачественные опухоли со значительной потенциальной инфильтрацией в окружающие ткани.

Радикальная местная эксцизия проводится тремя методами: • Эксцизия одним блоком — удаление опухоли

вместе с окружающим ее анатомическим бло-

Рис. 1. Местная эксцизия: опухоль удаляют через ее непосредственные границы без захвата окружающих тканей.

Рис. 2. Широкая местная эксцизия: опухоль удаляют вместе с предопределенным количеством окружающей ткани.

Рис. 3. Радикальная местная эксцизия единым блоком. Опухоль удаляют вместе со всем содержимым анатомического блока; расширенные границы эксцизии включают фасциалъные поверхности, не затронутые неопластическим процессом.

Рис. 4. Радикальная местная эксцизия мышечных групп. Лежащую в мышцах опухоль можно удалить путем эксцизии этой мышцы с захватом мышц, не затронутых неопластическим процессом.

ком, так чтобы все окружающие опухоль фасции не были нарушены ростом неопластических клеток. Все кровеносные сосуды, нервы, лимфатические узлы, лежащие внутри блока, подлежат удалению (рис. 3). Там где возможно, следует удалить большие площади кожи. Этот метод применяется при лечении опухолей конечностей, где группы мышц собраны в блоки, удаление которых не повлечет потери подвижности конечности.

• Эксцизия групп мышц применяется для мелких опухолей брюшка мышц, где фасциальные капсулы не нарушены или нарушены с наружной стороны. Эти опухоли удаляют иссечением нетронутой мышечно-сухожильной структуры вместе со связанными с нею кровеносными сосудами и нервами (рис. 4).

• Ампутация показана в следующих ситуациях:

— при больших опухолях, когда эксцизия группы мышц или блока неприменима;

—при суперрадикальной эксцизии, когда требуется удалить сустав;

—при рецидивах опухолей, когда анатомические блоки уже нарушены предыдущей операцией так, что невозможно распознать естественные фасциальные плоскости;

— при иссечении, которое может сильно нарушить функции конечности.

3. Региональные лимфатические узлы. Вопрос об
обычном удалении региональных лимфоузлов,
а именно профилактическое иссечение микро-
метастазов, является спорным. Их отсутствие
может нарушить местные защитные механиз-
мы в послеоперационный период, то есть в то
время, когда удалено только небольшое коли-
чество клоногенных неопластических клеток.
Вообще существует мало оправданий полного
удаления лимфатических узлов, их удаляют в
следующих ситуациях:

—если гистологически доказано, что узлы содержат опухолевые клетки;

—если во время операции узлы выглядят аномально увеличенными;

—когда хирургические границы диктуют необходимость их удаления (часть удаляемого блока).

4. Окклюзия кровеносных сосудов. Временная ок-
клюзия кровеносных сосудов, питающих опу-
холь, во время ее удаления необходима, чтобы
избежать гематогенного рассевания опухолевых
клеток. Во время фрагментации опухоли кро-
вяной приток к ней должен быть минимальны м.
В некоторых ситуациях этого достигнуть про-
сто (например, окклюзия почечных сосудов во время нефрэктомии), но польза этого приема еще не доказана.

5.Уменьшение загрязнения операционного поля опухолевыми клетками. Хирургические инструменты и материалы, используемые во время удаления опухоли, когда проводятся непосредственные манипуляции с опухолевой тканью, могут стать источником повторного загрязнения раны неопластическими клетками. Есть хорошее правило заменять инструменты, когда операция переходит в фазу реконструкции раны. Считается, что лаваж раны также снижает ее загрязненность опухолевыми клетками. Однако ценность этого метода не подтверждена, есть мнение, что он способствует распространению неопластических клеток вокруг раны и препятствует нормальному протеканию естественных фагоцитарных процессов в тканях.

6.Минимизация раневых осложнений. Пока не ясно, какова роль клеточных защитных механизмов в удалении остаточных опухолевых клеток из хирургической раны, тем более нужно приложить максимум усилий, чтобы снизить возможность раневых осложнений. Развитие гематом, сером и сепсиса может замедлить исцеление раны и снизить местную жизнеспособность тканей. Предоперационное назначение антибиотиков продолжительного действия, гемостаз, закрытие потенциально мертвого пространства и адекватные системы дренажа помогают сократить эти проблемы.

б) Принципы реконструкции ран. Удаление опухолей вместе с кожей и соседними тканями может приводить к большим дефектам. Для реконструкции подобных иссечений нужны определенные решения о более эффективных мерах. Без сомнения, отсутствие предоперационного плана реконструкции раны будет затруднять принятие решений о степени удаления опухоли, потому что, как уже было сказано, эффективное удаление опухоли состоит из двух этапов — собственно удаления опухоли и реконструкции раны.

ПОМНИТЕ!

Эксцизия опухоли часто сопряжена с риском из-за незнания, как реконструировать послеоперационную рану.

ПОЛНЫЙ обзор всех реконструктивных онкологических методов выходит за границы этой главы, но примеры некоторых простых методов кожного закрытия раны помогут хирургам применять более продвинутые меры удаления опухолей. Для преодоления дефицита кожи используют следующие приемы:

а) Заживление раны первичным натяжением.

б) Заживление раны вторичным натяжением.

в) Закрытие дефекта лоскутом на ножке.

г) Закрытие раны свободным трансплантантом.

а) Заживление раны первичным натяжением происходит после соединения краев раны во время операции, обычно без создания скользящих лоскутов для закрытия дефицита кожи. Небольшой дефицит кожи закрывают простым, или прямым, сопоставлением краев раны, кожу со стороны сопоставляемых концов слегка подрезают, чтобы увеличить ее подвижность (рис. 5). В стратегических точках для снижения натяжения на линии шва накладывают подкожные «шагающие» швы. Закрытие раны в этом случае может привести к образованию складок лишней кожи, или «собачьих ушей», с каждой стороны разреза, которые нужно удалить с целью создания косметического закрытия. Разрез веретенообразной формы (рис. 6) предотвращает образование этих складок и позволяет добиться косметического шва путем простого сопоставления краев кожи.

Там, где удаление лишней кожи для создания косметического шва противопоказано, применяются многочисленные методы создания скользящих лоскутов кожи для заживления раны первичным натяжением. Создание V-образных лоскутов с каждой стороны дефицита кожи, которые затем совмещаются для закрытия раны, называется комбинированной V-реконструкцией (рис. 7) и является наиболее простым примером такого метода. В реконструкции «колесо» (рис. 8) используют радиальные разрезы вокруг раны для создания четырех лоскутов, которые стягивают вместе и закрывают рану. Ни один из этих методов не создает наплывов кожи, поэтому о них следует помнить и применять в случае образования складок вокруг раны.

Также может возникать проблема при закрытии раны на дистальной части конечности: здесь слишком мало кожи, поэтому нет возможности для ее подрезания и закрытия раны простым сопоставлением. Метод создания скальпелем нескольких отверстий в коже вокруг раны на всю глубину (рис. 9) называют сетчатым методом, он позволяет растянуть кожу перед прямым сопоставлением краев раны (рис. 10). Отверстия быстро заживают вторичным натяжением благодаря контрактуре и эпителизации, и часто уже затягиваются ко времени снятия швов с основной раны.

б) Заживление раны вторичным натяжением

представляет собой комбинацию естественных процессов контрактуры и эпителизации без соединения краев раны. Эти методы в основном показаны для заживления загрязненных и травматических ран, когда раннее закрытие может привести к сепсису. Их роль в онкологической хирургии ограничена, но они применяются, когда реконструкция раны невозможна из-за отсутствия кожи. В таких ситуациях лучше позволить ране закрыться вторичным натяжением, чем произвести неполную эксцизию опухоли.

в) Закрытие раны лоскутом на ножке предпола-
гает создание рядом с раной скользящего лоскута
на ножке. Этот метод закрытия имеет множество
приложений в онкологической хирургии. Кожные
лоскуты включают все слои кожи (эпидермис, дер-
му и гиподермис), они остаются прикрепленны-
ми к коже, чтобы сохранить кровоснабжение в
подкожном сплетении через основание ножки.
Кожные лоскуты следует отрезать ниже уровня
подкожных мышц, чтобы не повредить подкожное
сплетение.

Примерами обычных лоскутов на ножке являются перемещаемый лоскут, имеющий прямоугольную форму (рис. 11), его название указывает, что его передвигают для закрытия раны. С каждой стороны ножки удаляют небольшие треугольные участки, чтобы избежать кожных складок (рис. 12). Без сомнения, использование перемещаемого лоскута является простейшим, но в то же время очень продуктивным методом онкологической реконструкции.

Вращающийся лоскут создают единым круговым разрезом, который отделяет квадрант кожи и дает возможность вращать его по оси (рис. 13), чтобы закрыть рану в соседнем квадранте (рис. 14). Размер лоскута определяют по следующему правилу: длина дугового разреза должна быть в четыре раза больше ширины раны, которую следует закрыть.

Переносной лоскут (рис. 15) создают практически так же, как перемещаемый, но его передвигают латерально, чтобы закрыть рану, как в случае вращающегося лоскута (рис. 16).

Последние разработки методов лоскутов на ножке включают использование ножек с одной подкожной артерией и веной вместо диффузии через подкожное сплетение. Такие осевые, или полнослойные, лоскуты на сосудистой ножке можно практически полностью отделить от окружаю-

ГЛАВА 7

Рис. 8. Реконструкция «колесо»: вокруг раны делают четыре радиальных разреза и создают четыре скользящих лоскута; рану закрывают, стягивая лоскуты к центру.

Рис. 9. Закрытие раны сетчатым методом: кожу вокруг раны приподнимают и прорезают скальпелем в нескольких местах.

Рис. 10. Закрытие раны при помощи кожной сетки: рану закрывают растянутой кожей с отверстиями; последние быстро заживают, затягиваясь уже ко времени снятия швов с основной раны.

Рис. 13. Вращающийся лоскут: одним дуговым разрезом вырезают квадрант кожи.

Рис. 15. Переносной лоскут: вырезают прямоугольный лоскут и передвигают его латерально поверх дефекта.

щей кожи и в то же время оставить нетронутым их кровоснабжение. У этой методики есть два несомненных преимущества. Во-первых, такой лоскут можно мобилизовать гораздо дальше, чем обычный лоскут с кровоснабжением через ножку. Во-вторых, сам лоскут более подвижен из-за своего малого прикрепления к коже. Основные кожные сосуды, позволяющие создавать полнослойные лоскуты на сосудистой ножке, приведены на рис. 17.

г) Свободный кожный лоскут играет ограниченную, но очень важную роль в онкологической хирургии. Раны на туловище, голове и шее можно закрыть различными лоскутами на ножке, но закрытие ран на дистальной части конечностей невозможно провести подобным способом из-за отсутствия кожи. В таких случаях используют свободные кожные лоскуты.

Кожу можно брать по всей толщине (полное-лойный лоскут, рис. 18) или частично (неполное -лойный, расщепленный, лоскут, рис. 19). Но поскольку последний взять труднее и обходится это дороже, а косметический результат как в донорском, так и в реципиентном месте хуже, для мелких животных берут полнослойные свободные лоскуты. Применяют сетчатые и целые лоскуты кожи, а также небольшие лоскуты, полученный во время биопсии или в виде тонких полосок шириной 0,5 см. Наиболее широкое применение находят пол-нослойные сетчатые лоскуты.

Использование сетчатых лоскутов улучшает дренирование из нижележащих слоев и позволяет закрыть большие области, хотя они и не очень привлекательны в косметическом смысле.

Циторедуктивная хирургия

Метом выбора при лечении большинства солидных опухолей в основном является полная эксцизия, но есть ряд ситуаций, когда она невозможна:

а) Полная эксцизия предполагает удаление жиз-
ненно важной структуры (например, опухоли зах-
ватывают ЦНС, мочевой пузырь или околоносо-
вые пазухи).

б) Возобновившийся рост опухоли после не-
удачной эксцизии делает повторную попытку ее
удаления крайне затруднительной.

в) При определенных типах-юпухолей (особен-
но саркома) очень высока скорость возникнове-
ния местных рецидивов даже после агрессивной
хирургии. В таких случаях обычно выполняют не-
полную эксцизию либо циторедуктивную.

В указанных ситуациях основной массив опухоли удаляют путем эксцизии, а оставшиеся опу-

Рис. 17. Осевые или полнослойные лоскуты на сосудистой ножке. Основные подкожные сосуды, позволяющие создавать полнослойные лоскуты на сосудистой

ножке:

1 — шейные артерия и вена;

2 — грудоспинные артерия и вена;

3 — краниальные поверхностные над-

чревные артерия и вена;

4 — каудальные поверхностные надчрев-

ные артерия и вена;

5 — дорсальные ветви глубоких окруж-

ных подвздошных артерии и вены;

6 — вентральные ветви глубоких окруж-

ных подвздошных артерии и вены

(схема взята из Palvetic, ММ 1981, Am. J. Vet Res, 42, 391)

Рис. 18. Полнослойный кожный трансплантант; кожный лоскут содержит эпидермис и дерму; его срезают поверх гиподермального слоя.

Рис. 19. Расщепленный кожный трансплантант; кожный лоскут содержит эпидермис и только тонкий слой дермы.

ГЛАВА 7

холевые клетки стерилизуют при помощи дополнительной или адьювантной терапии. Необходимость адьювантной терапии в дополнение к хирургической операции вовсе не предполагает, что исцеление невозможно. Такой комбинированный подход дает больше гарантий излечения и желателен в некоторых случаях (например, многоцелевое лечение сарком). Таким образом, циторедуктивная хирургия используется для повышения эффективности других методов лечения, таких как химиотерапия (см. главу 8), облучение или гипертермия (см. главу 9), потому что она снижает количество злокачественных клеток. И химиотерапия, и облучение наиболее эффективны для полной стерилизации малого количества злокачественных клеток. Количественная эффективность гипертермии пока не выяснена.

Очень важно рассмотреть последовательность включения циторедуктивной хирургии в общий курс лечения.

а) Послеоперационная адьювантная терапия.
Циторедуктивную хирургию следует выполнять
перед химиотерапией и облучением, поскольку,
как уже упоминалось, эти методы особенно эффек-
тивны для стерилизации малого количества нео-
пластических клеток.

б) Адьювантная терапия во время хирургической
операции. Облучение можно использовать во вре-
мя операции для лечения опухолей, которые тес-
но связаны со структурами, которые могут быть
необратимо повреждены облучением (например,
карцинома мочевого пузыря).

в) Предоперационная адьювантная терапия. При-
менение химиотерапии и облучения до операции
иногда используют для уменьшения объема опу-
холи и упрощения эксцизии. В этих случаях экс-
цизия действительно должна быть полной, а не
циторедуктивной, потому что в данном случае не-
обходимо удаление всех неопластических клеток без применения последующей адьювантной терапии.

Таким образом, циторедуктивная хирургия применяется на практике вместе с другими методами лечения опухолей. Неудачи комбинированных методов лечения связаны с неполным удалением опухолей, что неизбежно приведет к рецидивам.

Паллиативная хирургия

Хирургические операции могут рассматриваться и как паллиативные, когда речь идет о поддержании или улучшении качества жизни животного без улучшения прогноза.

Наши представления о злокачественных опухолях не оправдают оставление без лечения животных в безнадежных случаях. Онколог должен четко распознавать случаи, когда животное может жить полноценной жизнью, несмотря на неизлечимую болезнь. Для таких ситуаций существует ряд сравнительно простых хирургических процедур, которые могут улучшить качество жизни пациента, несмотря на неблагоприятный прогноз. Распространенным примером такой ситуации является удаление больших изъязвленных карцином молочных желез, вызывающих системное заболевание, первичной костной опухоли, вызывающей хромоту, или иссечение нижней челюсти для удаления злокачественной меланомы полости рта, вызывающей дисфагию.

ПОМНИТЕ!

Основным аргументом для использования паллиативной хирургии является КАЧЕСТВО жизни, которое может улучшить это вмешательство, а не ее продолжительность.

Глава 8

Химиотерапия

Нейл Т. Горман

Контроль неопластических заболеваний у животных, особенно у собак и кошек, значительно улучшился за последнее десятилетие. Этому способствовало изменение подхода ветеринарных врачей к пациентам, страдающим онкологическими заболеваниями. Теперь бытует точка зрения, что лечение болезни на ранних стадиях может гарантировать животному жизнь без страданий в течение значительного периода времени. В других главах этого раздела описано лечение местных поражений при помощи хирургического метода, лучевой терапии и гипертермии. При правильном использовании эти методы очень эффективны. Но существуют дистанционные и системные неопластические заболевания, которые остаются наиболее трудной проблемой для онкологов. Самыми эффективными методами лечения системных неопластических болезней является иммунотерапия и химиотерапия. Иммунотерапия уже исчерпала свой потенциал в данной области, и сегодня наиболее приемлемый вид лечения дистанционных неоплазм — химиотерапия. Теперь точно установлено, что она является единственным средством лечения некоторых неопластических заболеваний. Но клиницисты должны помнить — эффект противораковых химиотерапевтических агентов напрямую зависит от правильности их применения.

Цель данной главы — рассмотрение основных принципов использования противораковых хими-отерапевтических агентов для лечения неопластических заболеваний. Не следует рассматривать химиотерапию как последнее средство лечения. При таком подходе ее полезность будет небольшой. Глава разделена на четыре части: в первой изложены основные принципы использования противораковых химиотерапевтических препаратов; во второй — дано детальное описание их применения, в третьей — подробное описание побочных эффектов этих лекарств, а в четвертой проанализированы причины неудачного использования химиотерапии.

Основные концепции

Факторы, определяющие успех химиотерапии

Основными факторами, определяющими успех химиотерапии, являются размер фракции растущих опухолевых клеток, время удвоения массы опухоли, гетерогенность опухолевых клеток и резистентность к лекарствам.

Размер фракции растущих опухолевых клеток

Клеточный цикл подразделяется на четыре основные стадии: G⁰ — фаза покоя; G, — межмитотическая фаза; S — фаза синтеза ДНК; G² — предмитотический интервал; М — фаза митоза (рис. 1). Популяцию клеток внутри опухолевой массы можно разделить на четыре группы:

1.Опухолевые клетки на различных стадиях деления (Gp S, G2, М).

2.Опухолевые клетки, которые не делятся (G„).

3.Неопухолевые клетки, которые находятся на различных стадиях деления (G^p S, G², М).

4. Неопухолевые клетки, которые не делятся.
Фракцией роста в опухолевой массе называ-
ется фракция тех опухолевых клеток, которые
реплицируют свою ДНК для подготовки деления
клеток.

Если рост опухоли представить в виде кривой, то вначале она быстро п

ойдет вверх (быстрый на-

ГЛАВА 8

Рис. 1. Схема клеточного цикла, показывающая моменты наибольшего действия основных химиотерапевти-ческих препаратов, используемых в клинической практике.

чальный рост опухоли), а затем по мере замедления роста опухоли станет более пологой. Во время быстрой фазы роста фракция роста очень велика. Хорошо известно, что наиболее чувствительными к химическим веществам, облучению и токсинам ДНК являются клетки, находящиеся в процессе деления; следовательно, химиотера-певтические агенты будут наиболее эффективными, когда фракция роста достигнет максимального значения. Однако истинный результат химиотерапии зависит от отдыхающих клеток (G⁰) в опухолевой популяции. В этой фазе клетки относительно устойчивы к действию лекарств, потому что они могут не делиться в течение недель и даже месяцев и таким образом выживают даже в период самой интенсивной химиотерапии. Целью химиотерапии является разрушение не только делящихся, но и отдыхающих клеток, чтобы не началась новая популяция опухолевых клеток после окончания лечения.

Существует неправильное представление, что клеточный цикл опухолевых клеток короче, чем нормальных клеток. Это не так: в эпителиальных клетках желудочно-кишечного тракта и стволо-

вых клетках костного мозга присутствует большая фракция роста, но продолжительность клеточного цикла остается той же. Точно так же у анапластической карциномы может быть большая фракция роста, но продолжительность клеточного цикла такая же, как у нормальных клеток. Следовательно, из-за высокой скорости роста нормальные ткани оказываются очень чувствительными к действию цитотоксических лекарств. К счастью, в популяциях клеток желудочно-кишечного тракта и костного мозга есть независимые стволовые клетки, скорость деления которых низкая; это защищает их от действия цитотоксичных лекарств. Когда основные стволовые клетки погибнут, независимые стволовые клетки начнут делиться и восстановят ткань.

⇐ Предыдущая 6 7 8 9 101112 13 14 15 Следующая ⇒