Ричард АС. Уайт 13 страница

Токсическое действие:

1.Полость рта — стоматит.

2.Желудочно-кишечный тракт — анорексия, рвота, понос.

3.Кровь — изменения в крови сильно зависят от дозы; минимальная лейкопения наблюдается на 7-й и 14-й день после начала лечения; тромбоцитопения и анемия.

4.Кожный покров — алопеция, дерматит и гиперпигментация.

5.Нервная система — мозжечковая атаксия, но основной проблемой является то, что препарат повышает судорожную активность, особенно у кошек, поэтому для них не следует использовать этот препарат.

Основные показания: базально-клеточная и плоскоклеточная карцинома (топически), карцинома кишечника, промежуточно-клеточная карцинома мочевого пузыря, карцинома молочных желез.

Cytosine arabinoside (цитарабин)

Синонимы: Arabinosyl cytosine, Ara-C, Cytarabine, Cytosar.

Назначение: внутривенно или подкожно — белый порошок во флаконах по 100 мг; разводят в 5 мл; после разведения препарат можно хранить

при комнатной температуре в течение 48 часов.

Дозировка: 100 мг/м , вводят внутривенно быстро,

1 раз в день или 75 мг/м каждые 24 часа. Токсическое действие:

1.Желудочно-кишечный тракт — анорексия, тошнота, рвота, особенно после быстрого вливания.

2.Полость рта — стоматит.

3.Кровь — лейкопения, количество лейкоцитов продолжает падать даже после прекращения приема и приходит в норму через 5—7 дней; тром-боцитопения, анемия и мегалобластоз.

Основные показания: острый гранулоцитарный лейкоз, острый лимфоцитарный лейкоз, лим-фопролиферативные заболевания.

Резистентность: следует отметить, что опухолевые клетки быстро становятся устойчивыми к действию этого препарата; это происходит из-за активации фермента цитидиндеаминазы, который деактивирует препарат внутри клеток.

Аналоги пурина

б-Mercaptopurine (меркапюпурин)

Синонимы: 6-МР, Purinetol.

Назначение: перорально — желтовато-коричневые

таблетки содержат 50 мг меркаптопурина.

Дозировка: 50 мг/м перорально 1 раз Вдень до реакции или до признаков токсичности, затем переходят к поддерживающей дозе.

Токсическое действие:

1. Желудочно-кишечный тракт — анорексия и рвота, но редко.

2. Кровь — лейкопения, тромбоцитопения и анемия.

Основные показания: острый гранулоцитарный лейкоз, острый лимфоцитарный лейкоз.

б-Thioguanine (тиогуанин)

Синоним: 6-TG.

Назначение: внутривенно.

Дозировка: 50 мг/м внутривенно раз в день до реакции или до признаков токсичности, затем переходят к поддерживающей дозе.

Токсическое действие:

1 .Желудочно-кишечный тракт — анорексия, рвота, но редко.

2.Кровь — лейкопения, тромбоцитопения, анемия.

Основные показания: острый гранулоцитарный лейкоз, острый лимфоцитарный лейкоз.

Растительные алкалоиды

Растительные алкалоиды винкристин и винб-ластин выделяют из барвинка розового (Vinca rosea). Эти вещества состоят из двух парных многокольцевых систем, связанных атомами углерода. Препараты связывают тубулин, димерный белок, присутствующий во всех клетках, который в полимерной форме производит микротрубчатые веретенообразные структуры, что занимает центральное место в процессе митоза. В результате происходит обратимая остановка митоза. Эти лекарства специфичны для М-фазы клеточного цикла. Следует отметить, что тубулиновые микротрубочки играют главную роль в создании проводящей сети для нейротрансмиттеров вдоль аксонов. Несмотря на большое сходство этих препаратов, было доказано, что резистентность к одному препарату распространяется на другой.

Vincristine (винкристин)

Синоним: Oncovin.

Назначение: внутривенно — флаконы по 1 и 5 мг.

Дозировка: 0,5 — 1 мг/м внутривенно. Токсическое действие:

1. Кровь — доказано, что винкристин практически не действует на клетки белой крови, эритроциты и тромбоциты.

ГЛАВА 8

2.Нервная система — препарат связывает микротрубочки в аксонах, поэтому основное его токсическое действие выражается в сенсорной нейропатии от слабой до средней степени. На ранних стадиях наблюдаются легкие сенсорные нарушения и парестезии, а на более поздних — могут быть потеря рефлексов глубоких сухожилий, атаксия и мышечное истощение. Иногда повреждение аксонов приводит к нарушению функции кишечника и запорам.

3.Кожный покров — у некоторых пород собак наблюдается слабая алопеция, основное облысение — в местах инъекций препарата.

Основные показания: острый лимфоцитарный лейкоз, острый лимфобластный лейкоз, лимфомы, тучноклеточные опухоли, трансмиссивные венерические опухоли, саркомы.

Vinblastine (винбластин)

Синонимы: Velban, Velbe.

Назначение: внутривенно — разводят в 10 мл физиологического раствора (разведенное лекарство может храниться в холодильнике 30 дней), вводят внутривенно капельно или путем инъекции с большой осторожностью, чтобы не допустить экстравазации.

Дозировка: 2,5 мг/м внутривенно по 7 дней. Токсическое действие:

1.Желудочно-кишечный тракт — тошнота и рвота сразу после введения препарата; возможны запоры, как и при приеме винкрис-тина.

2.Кровь — лейкопения самого низкого уровня на 5—10-й день после начала приема препарата; чаще наблюдаются тромбоцитопения и анемия.

3.Нервная система — могут наблюдаться те же осложнения, что и при приеме винкри-стина.

4.Кожный покров — у некоторых собак наблюдается алопеция, но волосы вырастают после прекращения приема лекарства; винблас-тин вызывает сильную периваскулярную реакцию.

Основные показания: лимфомы, карцинома яичек и молочных желез.

Противоопухолевые антибиотики

Противоопухолевые антибиотики являются естественными продуктами жизнедеятельности определенных видов почвенных грибов, в частности Streptomyces. Противоопухолевое действия объясняется способностью антибиотиков формировать устойчивые комплексы с ДНК и РНК и таким образом вмешиваться в их действие. Эти препараты интерколируют нуклеотиды и берут на себя их функции. Преимуществом антибиотиков является их способность действовать на клетки в любой фазе клеточного цикла и поражать широкий спектр клеток. Эта группа антибиотиков содержит actinomycin-D (актиномицин D), anthracyclines (антрациклиновые антибиотики): adriamycin (доксорубицина гидрохлорид), epiru-bicin, daunorubicin (рубомицина гидрохлорид), bleomycin (блеомицин), mitomycin С (митомицин), streptozotocin.

Actinomycin-D (актиномицин D)

Синонимы:Cosmagen, dactinomycin.

Назначение: внутривенно — желтый порошок во флаконах по 0,5 мл; разводят в 2,2 мл стерильной воды (разведенный препарат может храниться только сутки); назначают капельное внутривенное вливание.

Дозировка: 0,015 мг/кг в течение 1—5 дней каждые 5 недель; 0,015 мг/кг 1 раз в неделю в течение 3—5 недель. Далее перерыв 4 недели для восстановления костного мозга, и курс повторя-2

ется. В дозе 2 мг/м можно назначать каждые три недели.

Токсическое действие:

1.Желудочно-кишечный тракт — анорексия, тошнота и рвота в течение первых часов после введения, могут сопровождаться поносом.

2.Кровь — на 1—7-й день после завершения курса может наблюдаться супрессия костного мозга; лейкопения, тромбоцитопения и анемия.

3.Кожный покров — алопеция и местное раздражение при непопадании в сосуд.

Основные показания: остеогенная саркома, рабдо-миосаркома, саркомы, карциномы яичек.

Антрациклины

Doxorubicin (доксорубицина гидрохлорид)

Синонимы: Adriablastina, Adriamycin.

Назначение: вводят только внутривенно, как в виде

болюса, так и капельным путем.

Дозировка: собаки — 30 мг/м внутривенно каждые

три недели; 10 мг/м внутривенно в 1-й, 2-й и

3-й день каждой четвертой недели; кошки — 20

мг/м каждые 21—28-й день.

Токсическое действие:

1.Желудочно-кишечный тракт — рвота и понос.

2.Кровь — лейкопения на 10— 15-й день после начала лечения, но на 21 -й день лечения лейкоцитарная формула нормализуется. По той же схеме могут наблюдаться тромбоцитопе-ния и анемия, но реже.

3.Сердце — известно, что доксорубицин вызывает нарушения сердечной деятельности. Они варьируются от острого коллапса при первом приеме до хронически

4.протекающей патологии. Последняя развивается из-за прямого поражение препаратом миокарда, что неизбежно приводит к необратимой миопа-тии в некоторых, но не во всех, случаях. С учетом этого всем собакам перед назначением доксорубицина нужно сделать рентгенографию грудной клетки и ЭКГ. Во время лечения возможны изменения на ЭКГ, в основном синусовая тахикардия, уплощение зубца Т подавление сегмента S-T, снижение вольтажа и аритмия. Эти изменения являются показаниями к приостановлению терапии. Эти изменения являются показателями развития кардиомиопатии, которая необратима. Поэтому нужно принять следующие меры. Во-первых, доза препарата не должна превышать 250 мг/м. Во-вторых, вместе с доксорубици-ном следует давать препараты, защищающие сердечную мышцу. Было доказано, что препарат изменяет каналы прохождения Са в клеточных мембранах. Для защиты сердечной мышцы в медицине применяют верапа-мил, блокатор кальциевых каналов. Однако, исследования показали, что у собак этот препарат дает малый эффект.

5.Кожный покров — алопецию наблюдали у собак и кошек, чаще всего у пуделей и кокер спаниелей. При выходе препарата за пределы сосуда возможны сильное периваскуляр-ное раздражение.

5.Почки — у кошек даже в низких дозах док-сорубицин оказывает сильное нефротоксичес-кое действие, поэтому им этот препарат противопоказан. У собак вскоре после введения препарата отмечено покраснение мочи.

6.Аллергические реакции — у собак и кошек были отмечены анафилактоидные реакции сразу после введения препарата. Эти реакции можно предупредить, назначив антигиста-минные препараты перед инъекцией доксо-рубицина. Но у некоторых собак, несмотря на профилактику, были отмечены ангионев-ротические отеки.

Основные показания: острый гранулоцитарный лейкоз, острый лимфоцитарный лейкоз, лим-фомы, остеогенная саркома, саркомы, карциномы, карцинома яичников, карцинома щитовидной железы.

Epirubicin

Назначение: препарат назначают только внутривенно, как в виде болюса, так и капельным путем.

Дозировка: 30 мг/м внутривенно каждые три недели;

10 мг/м внутривенно в 1-й, 2-й и 3-й дни каждой четвертой недели.

Токсическое действие:

1.Желудочно-кишечный тракт — рвота и понос.

2.Кровь — лейкопения на 10—15-й день после начала лечения, но на 21-й день лечения лейкоцитарная формула нормализуется. По той же схеме могут наблюдаться тромбоцитопе-ния и анемия, но реже.

3.Сердце — Epirubicin не вызывает таких сердечных нарушений, как доксорубицин, но при приеме необходима осторожность.

4.Кожный покров — алопецию наблюдали у собак и кошек, чаще всего у пуделей и кокер спаниелей. При выходе препарата за пределы сосуда возможны сильное периваскуляр-ное раздражение.

Основные показания: острый гранулоцитарный лейкоз, острый лимфоцитарный лейкоз, лим-фомы, остеогенная саркома, саркомы, карциномы,карцинома яичников, карцинома щитовидной железы.

Daunorubicin (рубомицина гидрохлорид)

Синонимы: Cerubidine, Daunomycin, Ribidomycin.

Назначение: внутривенно — красный порошок во флаконах по 20 мг; разводят физиологическим раствором или стерильной водой. Разведенное лекарство может стоять в холодильнике до 48 часов. Хранить в темном месте. Назначать капельным путем.

Дозировка: 30—60 мг/м внутривенно 1 раз в день в

₂

течение 3 дней; 30—60 мг/м внутривенно 1 раз в неделю.

Токсическое действие:

1.Желудочно-кишечный тракт — обычно легкие тошнота и рвота.

2.Кровь — после лейкопении, тромбоцитопе-нии и анемии может развиться сильная аплазия костного мозга.

Bleomycin (блеомицин)

Синонимы: Blenoxane.

Назначение: внутривенно или внутримышечно — желтоватый порошок в ампулах по 5 или 15 единиц. Разводят в 1,5 мл физиологического раствора или стерильной воды, вводят сразу после приготовления.

Дозировка: 2 единицы/м внутривенно в течение 5 дней, а затем 1 раз в неделю до полной дозы 300—400 единиц. Следует осторожно использовать для животных с заболеваниями почек и легких.

Токсическое действие:

1.Желудочно-кишечный тракт — тошнота, рвота, анорексия.

2.Аллергические реакции — у людей после инъекции были отмечены лихорадка и сыпь.

3.Легкие — фиброз легких является важным побочным эффектом действия этого препарата. Во время лечения следует внимательно наблюдать за функцией легких, и при первых рентгенологических симптомах повреждения легких прекратить прием препарата. Повреждения легких происходят из-за неспособности легочной ткани достаточно быстро деак-тивировать препарат.

Основные показания: лимфома, плоскоклеточная карцинома ротоглотки, карцинома яичек.

Mitomycin С (митомицин)

Синонимы: Ametycine, Mutamycine.

Назначение: внутривенно — содержимое флаконов (5 мг) разводят в 10 мл стерильной воды. Сразу после разведения производят капельное вливание препарата.

Дозировка: 0,05 мг/кг внутривенно в 1—5-й день, затем на 8—12-й день; повторить курс через 2—3 недели, чтобы избежать повреждения костного мозга. Другой вариант — 10—20 мг/м внутривенно каждые 6—8 недель.

Токсическое действие:

1.Желудочно-кишечный тракт — тошнота, рвота, анорексия.

2.Гематологическая кумулятивная миелосуп-рессия. В большинстве случаев — некоторые степени лейкопении, тромбоцитопении и анемии.

3.Кожный покров — алопеция и периваску-лярное раздражение при выходе препарата за пределы сосуда.

Основные показания: карцинома молочных желез, карцинома толстой кишки, аденокарцинома желудка и легких.

Streptozotocin

Этот препарат обладает такой противораковой активностью, что его можно классифицировать и . как алкилирующий агент, и как противоопухолевый антибиотик. Он напрямую воздействует на синтез ДНК , особенно синтез пиримидина, а также на синтез основных гормонов глюконео-генеза. Благодаря глюкозаминовой структуре одного конца молекулы этот препарат селективно удерживается бета-клетками поджелудочной железы. По цитотоксическому действию он похож на алкилирующие агенты. Препарат выводится только через почки и может вызывать острый некроз канальцев.

Назначение: внутривенно — флаконы по 2000 мг; разводят 18,6 мл стерильной воды или физраствора, чтобы достичь концентрации 100 мг/ мл. Используют в течение 48 часов после разведения, вводят капельно, чтобы избежать болей.

Дозировка: 500 мг/м раз в день в течение 1—5 дней каждые три недели. Не назначают животным, страдающим болезнями почек.

Токсическое действие:

1.Желудочно-кишечны й тракт — сразу после инъекции короткий период тошноты и рвоты; временная гепатотоксичность и понос.

2.Кровь — анемия, лейкопения, тромбоцито-пения.

3.Влияние на метаболизм — гипогликемия после инъекции.

4. Почки — острый канальцевый ацидоз и некроз, глюкозурия и аминоацидурия, азотемия.

Основные показания: островково-клеточная карцинома.

Глюкокортикостероиды

Эти препараты играют две роли в лечении злокачественных гематологических заболеваний: они разрушают опухолевые клетки и купируют вторичные осложнения злокачественных заболеваний, таких как гиперкальциемия, тромбоцитопения и гемолитическая анемия. Чаще всего используют преднизон и преднизолон. Они способны проникать через гематоэнцефалический барьер и не вызывают миелосупрессии. Однако у животных при длительном лечении может развиться ятрогенный гиперадренокортицизм.

Глюкокортикостероиды также используют для лечения солидных новообразований в чисто паллиативных целях. Они контролируют воспалительный процесс вокруг новообразований, хотя на саму опухоль могут и не действовать.

Смешанные препараты

Существует множество различных агентов, обладающих хорошим противоопухолевым действием. Это L-asparaginase (L-аспарагиназа), cis-platinum (цисплатин), o.p'DDD (хлодитан).

L-asparaginase (L-аспарагиназа)

L-аспарагиназа представляет собой фермент, который могут производить различные виды бактерий. Он способен расщеплять внеклеточный аспарагин на аммиак и аспарагиновую кислоту. Клеткам лимфоидных опухолей необходима эта аминокислота, потому что они не могут ее синтезировать. Этот препарат нашел широкое применение в лечении лимфом и лейкозов у людей. Для собак его применение ограничивается из-за ана-филактоидной реакции после инъекции. Эту проблему следует преодолеть, потому что препарат заслуживает пристального внимания. Еще одним ограничивающим фактором является быстрое развитие устойчивости к нему опухолевых клеток.

Синонимы: Erwinase, Elspar.

Назначение: внутримышечно. Возможная анафилактическая реакция, поэтому собакам за 15 минут до инъекции вводят антигистаминные препараты. Белый порошок по 10 ООО ME, который разводят в 2—5 мл стерильной воды.

Дозировка: 400 МЕ/кг.

Осложнения:

1.Желудочно-кишечный тракт — анорексия, тошнота, рвота; редко наблюдается геморрагический панкреатит.

2.Аллергические реакции — отмечены при внутривенном и подкожном введении. Их можно избежать, вводя препарат внутримышечно.

3.Кровь — были отмечены нарушения коагуляции, которые были субклиническими.

Основные показания: острый лимфоцитарный лейкоз, лимфомы.

Cis-platinum (цисплатин)

Цисплатин является одним из многих соединений платины; оказывает токсическое действие на раковые клетки. По действию похож на алкилиру-ющие агенты, и его активность не зависит от фазы клеточного цикла. Во внеклеточном пространстве цисплатин остается нейтральным из-за большого содержания хлорида. При проникновении внутрь клеток ионы хлорида отделяются и замещаются молекулами воды. Он образует положительно заряженную водную форму, которая связывает нук-леотиды ДНК. Считается, что чаще цисплатин связывает гуанин. После связывания он вмешивается в функционирование и репликацию ДНК. Отмечена устойчивость к действию цисплатина, она похожа на устойчивость к алкилирующим агентам, которые замещают ферменты, восстанавливающие

ДНК.

Основным вредным действием цисплатина является его нефротоксичность. Препарат может накапливаться в эпителиальных клетках канальцев, что приводит к некрозу последних. Также было установлено, что он может активировать систему ренин-ангиотензин, вызывая сильное снижение почечного кровотока, что также приводит к некрозу канальцев. Цисплатин оказывает неблагоприятное действие на костный мозг, поэтому его длительное применение может привести к различным степеням миелосупрессии. Также отмечены тошнота и рвота из-за стимуляции хеморецепторов триггерной зоны. К счастью эти

ХИМИОТЕРАПИЯ

141

проблемы можно контролировать противорвот-ными препаратами.

Дозировка цисплатина еще не установлена для собак и кошек. Препарат назначают в дозе примерно 60 —120 мг/м.

Цисплатин назначают в критических случаях из-за его нефротоксичности. Успешным было применение предварительной гидратации 0,9% солевым раствором, который вводили со скоростью 25 мл/кг/ч в течение трех часов перед вливанием цисплатина. Затем вливали лекарство в течение 15 минут. Инфузия продолжалась еще три часа со скоростью 15 мл/кг. После инфузии в течение часа

вводили противорвотное средство (хлопромазин 0,5 мг/кг внутривенно) для предотвращения рвоты, которую может вызвать циспла-тин.

Препарат назначают с интервалами в 21 день. Обязателен прием маннитола (18,75 г/л) для стимуляции диуреза.

Цисплатин успешно используется для лечения первичных и вторичных карцином, особенно карцином головы и шеи, мочевого пузыря, предстательной железы и яичек. Также его используют при лечении остеосаркомы собак. В последнем случае препарат используют для местного контроля заболевания; его вводят путем артериальной инфузии в место расположения опухоли через 5—6 недель после хирургического удаления и реконструкции

конечности костным трансплантантом. Также он уменьшает распространение легочных метастазов и изменяет течение болезни. Другие направления применения цисплатина также прогрессируют и скоро перечень болезней, при которых он применяется, будет существенно дополнен.

о. р' DDD

(1,1-дихлор-2- (о-хлорфенил)-2- (п -хлорфенил)-этан)

о. р' DDD является производным хлорированных углеводных инсектицидов; он разрушает пучковую и сетчатую зоны коры надпочечников, но в высоких дозах может затрагивать и клубочковую зону. Препарат действует на цитохромзависимые ферменты в клетках коры надпочечников. Существует два направления в использовании препарата: контроль развития неоперабельных опухолей надпочечников и контроль гипофизарного гиперадренокор-тицизма.

Острые осложнения химиотерапии

КЛИНИЦИСТ должен четко осознавать потенциальную токсичность химиотерапевтических агентов, особенно для животных с сопутствующими заболеваниями, и внимательно следить за ходом лечения. Некоторые осложнения, такие как мие-лосупрессия и рвота, сопутствуют приему практически всех противораковых препаратов, другие — только одному или двум, например, парез кишечника и связанная с ним непроходимость и запоры, обусловленые приемом винкристина. В случае тяжелых осложнений прием препарата следует сразу же прекратить и назначить лечение, описанное ниже. В настоящее время не существует специфических антидотов для химиотерапевтических агентов. Осложнения, вызываемые отдельными лекарствами, приведены в таблицах 1-6.

Клиницист должен знать, что острые осложнения после химиотерапии могут наблюдаться в любой момент лечебного курса. Мы классифицировали их исходя из времени появления после начала приема препаратов.

а) Непосредственные побочные эффекты, ко-
торые наблюдаются в течение первых суток, —
анорексия, рвота, флебит, аллергические реакции
и синдром опухолевого лизиса.

б) Ранние осложнения, появляющиеся в пер-
вые дни или недели приема препаратов, — мие-
лосупрессия, желудочно-кишечные и урологичес-
кие осложнения.

в) Отсроченные проблемы, такие как обуслов-
ленная доксорубицином кардиомиопатия или выз-
ванные булсульфаном/блеомицином фиброз лег-
ких, которые наблюдаются в течение недель и
месяцев после начала лечения.

В этой части главы мы рассмотрим следующие осложнения: миелосупрессию и инфекцию, аллергию, склероз сосудов и флебит, анорексию и рвоту, желудочно-кишечные, кардиотоксические осложнения, обусловленные доксорубицином, нефро-токсичность, геморрагический цистит, синдром опухолевого лизиса и вторичные опухоли.

Миелосупрессия и инфекция

Химиотерапевтические агенты полностью или частично поражают костный мозг. Могут быть подавлены все предшественники лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов, что приводит к лейкопении, тромбоцитопении и анемии. К счастью, плюрипотентные стволовые клетки благодаря тому, что они не делятся, остаются защищенными, и костный мозг может восстановиться после клиренса химиотерапевтического агента. Тяжесть частичной цитопении определяется половиной срока жизни клеток определенного вида в циркулирующей крови. Продолжительность жизни тромбоцитов и гранулоцитов относительно короче, чем эритроцитов, поэтому первые два вида клеток передаются чаще, причем уже на ранних стадиях лечения химиотерапевтическими агентами. Урон, наносимый химеотерапевтическими агентами лейкоцитам, сильнее, чем тромбоцитам, но тромбоциты медленнее восстанавливаются после супрессии костного мозга.

В настоящее время быстрота возникновения и продолжительность миелосупрессии изучены достаточно хорошо; она обратима при прекращении приема препарата и вновь возникает на 21-й день повторного лечения. Циклоактивные агенты, разрушающие клетки в определенных фазах цикла, действуют быстрее и короче, чем нециклические агенты, циклоактивные агенты, неспецифичные для какой-либо фазы клеточного цикла, имеют смешанную схему действия. Например, минимум миелосупрессии при использовании цисплатина и дакарбазина наблюдается на 2-й или 4-й неделе, костный мозг восстанавливается в течение 3—6 недель. Некоторые агенты, такие как эстрогены, кар-мустин и бусульфан, дают отсроченную миелосуп-рессию, которая персистирует несколько месяцев. Глюкокортикоиды, блеомицин и L-аспарагиназа вообще не вызывают супрессии костного мозга. Однако глюкокортикоиды и L-аспарагиназа имму-носупрессивны и позднее ингибируют производство в печени фактора коагуляции витаминов, что приводит к нарушению свертывания крови.

Основные осложнения обусловленной противоопухолевыми препаратами миелосупрессии связаны с гранулоцитопенией. Тяжелая анемия обычно не становится клинической проблемой при химиотерапии, но могут наблюдаться мегалобла-стные изменения при использовании антиметаболитов, которые подавляют синтез ДНК. Тяжелая тромбоцитопения, с которой связаны сильные кровотечения, — редкое осложнение химиотерапии. Таким образом, из сказанного можно сделать вывод, что онкологические больные при прохождении курса лечения подлежат постоянному мониторингу. Назначение и порядок приема препаратов еще до конца не отработан, поэтому, если это возможно, то гематологические анализы следует проводить каждые 14 дней. При использовании некоторых агентов, таких как доксорубицин, гематологические анализы следует проводить в определенное время после первой инфузии, чтобы зафиксировать минимум, который наблюдается у большинства животных.

Как правило, химиотерапевтическая миелосуп-рессия считается тяжелой при количестве грану-лоцитов и тромбоцитов соответственно меньше

3 ООО/мл и 50 000/мл, тогда прием химиотерапев-тического агента прекращают. При средней мие-лосупрессии, когда количество гранулоцитов и тромбоцитов составляет соответственно 3 ООО—

4 000/мл и 50 000-100 000/мл, необходимо уменьшение дозы на 50%. В обоих случаях лечение следует продолжить с полной дозировкой препарата, когда восстановится лейкоцитарная формула.

Основными последствиями тяжелой грануло-цитопении является риск инфекции или обострение уже имеющихся инфекционных процессов. Острые инфекции являются основной причиной наиболее тяжелых осложнений и смерти людей при химиотерапии. У мелких животных тяжелые инфекции наблюдаются реже, прежде всего из-за большей устойчивости их организма к инфекции, а также благодаря более щадящему химиотерапевтическо-му протоколу, используемому в ветеринарии.

И у людей, и у животных заболеваемость тяжелыми инфекциями соответствует тяжести гра-нулоцитопении, скорости падения количества гра-нулоцитов и продолжительности гранулоцитопе-нии. Риск развития инфекции повышается при падении количества гранулоцитов ниже 1000/мл, особенно если такой уровень остается в течение нескольких дней. Поэтому в терапевтическом протоколе должна быть учтена и профилактическая антибиотикотерапия (см. ниже).

Другими факторами, предрасполагающими к инфекциям, являются нарушение растущими опухолями механических барьеров кожи и слизистых оболочек (особенно желудочно-кишечного тракта), введение постоянных внутривенных и мочевых катетеров, некроз опухолей, раковая кахексия и иммуносупрессия, вызванная опухолями и терапией. Плотные опухоли обычно обладают меньшим иммуносупрессив-ным действием, чем злокачественные гематологические заболевания.

Задержка в назначении антибиотиков при гра-нулоцитопении может повысить риск развития инфекционного заболевания. С другой стороны, неограниченное использование антибиотиков может изменить состав кишечной флоры и привести к усиленному росту количества болезнетворных микробов и системным инфекциям, после того как будет нарушен барьер слизистых оболочек. Поэтому в качестве профилактических агентов следует использовать такие антибиотики, как триметап-римсульфаметоксазол, которые оказывают минимальное действие на желудочно-кишечный тракт.

Микроорганизмами, вызывающими инфекции у раковых больных, чаще всего являются энтеро-бактерии, обитающие в желудочно-кишечном тракте. Частично это происходит из-за отмирания эпителиальных клеток желудочно-кишечного тракта одновременно с миелосупрессией, которая усиливает проникновение бактерий из кишечника. Наиболее распространены Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, но также имеются Peudo-monas aeruginosa, Staphylococcus aureus, виды Bacteriodes и Candida.

Гранулоцитопения сильно изменяет воспалительную реакцию хозяина, затрудняя выявление инфекции. Например, у пациентов с гранулоци-топенией бактериальной инфекции мочевых путей пиурия присутствует только в 11% случаев. Лихорадка является ключевым клиническим симптомом инфекции у пациентов с гранулоцитопе-нией, но у онкологических больных лихорадка может возникать и по другим причинам, например, как результат некроза опухоли, переливания крови и действия лекарств. Для определения источника инфекции следует обращать внимание на все симптомы воспаления в легких, желудочно-кишечном тракте и мочевых путях, а также в местах, проведения хирургических вмешательств и внутривенных инъекций. Из подозрительных мест следует получить образцы для проведения бактериальных анализов и тестов на чувствительность к антибиотикам. Идентификацию микробов можно провести и при посеве крови, взятой на пике лихорадки. Учитывая, что основными возбудителями скорее всего будут либо энтеробактерии, либо стафилококки и стрептококки, можно назначать соответствующие антибиотики.

⇐ Предыдущая 8 9 10 11 121314 15 16 17 Следующая ⇒