Задача 2.. Задача 3

Задача 2.

Больной, 32 года, поступил в клинику 1.10. (ист. бол. № 797). Объективно: умеренная желтуха, печень пальпируется на 1см ниже края реберной дуги, пальпируется селезенка. В первые три дня лечения больного в клинике c применением общепринятой базисной терапии желтуха стала более выраженной и стабильной. Анализ крови от 4.10.: общий билирубин – 214,4 мкмоль, прямой билирубин – 150,5 мкмоль, холестерин – 7,23 мкмоль; АЛТ-1,8 мкмоль, щелочная фосфатаза –10,1 ед, тимоловая проба – 6,0 ед., HBsAg (+). Учитывая стойкий в течение 20 дней холестаз, с лечебной целью назначено рентген облучение селезенки в средней разовой дозе в месте приложения 0,24 грэй, усредненной дозе в органе – 0,17 грэй, трехкратно, через день с суммарной дозой 0,72 грэя. Через день после окончания курса рентгеновского облучения селезенки желтуха стала значительно меньше.

Анализы крови от 29.10.82.: общий билирубин – 56,4 мкмоль, прямой билирубин – 37,6 мкмоль, АЛТ – 0,56 мкмоль, тимоловая проба – 3,8 ед, щелочная фосфатаза – 5,4 ед. Состояние больного стало удовлетворительным. Больной был выписан из клиники с выздоровлением на 44 день пребывания в стационаре. За время наблюдения за больным в течение 1 года и 2-х мес. рецидива не было, каких-либо остаточных явлений после перенесенного заболевания не отмечено.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. С чем связано ухудшение состояния больного?

3. Чем обусловлен механизм разрешения холестаза?

4. Укажите симптомы и анализы данного больного, подтверждающие развитие холестаза?

Задача 3

Больная, 20 лет (ист.бол.№570), в послеродовом периоде переведена из родильного дома во 2-е отделение областной инфекционной клинической больницы на 8-й день заболевания. Заболела 02.07. продромальный период длительностью 4 дня протекал по смешанному типу с диспепсическими и артралгическими проявлениями; 09.07. поступила в родильный дом в связи с начавшимися преждевременными родами, 17.00, 09.07. родила плод мужского пола сроком 31 недели. В родах и в послеродовом периоде была многократная рвота, нарастала желтуха. В анамнезе ревматизм, сочетанный митральный порок, по поводу которого во время беременности проводились инъекции лекарственных препаратов и другие парентеральные вмешательства.

При поступлении в клинику инфекционных болезней (5.00, 11.07) у больной резкая слабость, вялость, заторможенность в ответах на вопросы, головокружение в покое, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, боли в суставах, печень определялась по краю реберной дуги. Состояние больной было расценено как прекоматозное. Назначено лечение: глюкокортикостероиды, введение глюкозы, гемодеза, альбумина, контрикала, аскорбиновой и аминокапроновой кислоты, антибиотиков, препаратов калия. Состояние больной ухудшилось, 6.00, 11.07, больная потеряла сознание, резко уменьшились размеры печени (до 4см по срединно-ключичной линии), периодически возникало сильное двигательное возбуждение. Учитывая отсутствие эффекта от проводимого лечения больной назначен 11.07. в 7ч.40 антилимфоцитарный иммуноглобулин внутривенно в суточной дозе 208 мг белка, добавлен нормальный человеческий иммуноглобулин по 3,0 мл в сутки внутримышечно, промывание желудка и кишечника, витамин Е, увлажненный кислород ингаляционно, ГОМК по 10 мл в/в через каждые 2 часа, мочегонные препараты под контролем диуреза. Указанный объем терапии проводился в течение 5 дней. Через 2 часа в 09.00 11.07. больная полностью впала в коматозное состояние, перкуторно размеры печени - 1-2см по срединно-ключичной линии. В коме больная находилась до 20.00 14.07., т.е. трое суток, затем появились первые признаки сознания, стали увеличиваться размеры печени. К 17.07.. сознание у больной восстановилось полностью, размеры печени увеличились.

Основные лабораторные данные при поступлении от 11.07..: анализ крови на HBsAg (+), общий билирубин – 97,83 мкмоль, связанный – 63,97 мкмоль, свободный – 33,86 мкмоль, АЛТ – 3,42 мкмоль, тимоловая проба – 21,35 ед.; сулемовый титр – 0,8 мл, общий белок – 46 г/л, альбумины – 44,4%, α₁-глобулины – 7,0%, α₂-глобулины – 7,4%, β-глобулины – 7,8%, γ-глобулины – 33,4%, А/Г – 0,7, мочевина в крови – 7,6 мкмоль, диастаза в крови – 18,1ед., эритроциты – 2,9х10¹²/л, Нв – 79,8г/л, тромбоциты – 185х10⁹/л, лейкоциты – 11,5х10⁹/л, э – 1%, п– 7%, с–77%, лимф. – 10%, м – 5%, СОЭ – 10 мм/час, свертываемость крови – 5 мин.

Период реконвалесценции протекал без осложнений и 13.08. больная была выписана домой в удовлетворительном состоянии.

На высоте печеночной комы лабораторные показатели несколько ухудшились: увеличилось количество биллирубина за счет связанной и свободной фракции, реакция на HBsAg в РПГА – слабо положительная. В периоде клинического выздоровления анализы почти нормализовались: HBsAg – не выявлен, анализ крови от 19.07.: общий биллирубин – 22,58 мкмоль, связанный – 11,29 мкмоль, свободный – 11,29 мкмоль, АЛТ – 1,21 мкмоль. Обращает на себя внимание уменьшение концентраций HBsAg на высоте печеночной комы и затем его исчезновение из сыворотки крови, уменьшение уровня иммунных комплексов и увеличение его в периоде клинического выздоровления, уменьшение количества Т-лимфоцитов за счет хелперов в период разгара и супрессоров в период клинического выздоровления.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. С чем связано ухудшение состояния больной?

3. Чем обусловлен механизм осложнений?

4. Обоснованность проводимой терапии?

⇐ Предыдущая 18 19 20 21 222324 25 26 27 Следующая ⇒