Задача 3.

Задача 3.

Сольной В. 35 лет поступает в гашнику повторно. Первый раз находился там год назад, когда вдруг внезапно ослабли правые конечности, после проведенной терапии состояние улучшилось, движения в конечностях полностью восстановились. При поступлении жаловался на сильную головную боль (держался руками за голову), пытался вставать с постели, куда-то бежать, была неоднократная рвота, которая не облегчала состояние. Накануне, после приема алкоголя был судорожный припадок с потерей сознания. Через сутки у больного появилась сильная головная боль, неоднократная рвота, слабость в правых конечностях. Машиной скорой помощи был доставлен в неврологическую клинику.

Объективно: состояние больного тяжелое, отмечается психомото^!**1" возбуждение, рвота, головная боль, АД-140\90 мм.рт.ст., температура тела-37,5, пульс- 100 в 1 мин, напряжен, кожные покровы чистые, дыхание вези-куляриое, хрипов нет, топы сердца ясные, систолический шум на Bepxyui-ке. В неврологическом статусе: отмечается ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига с обеих, «да^м;,' более выраженный спраЧш. Движения глазных яблок болезненны, ;> полном объеме, корнеальные рефлексы снижены, справа зрачок несколько шире,- нем слева. Легкая сгла-женность левой носогубной складки, девиация языка влево. Движения во всех суставах в полном объеме, мышечный тонус выше слева, иоложитель-ный симптом Барре слева, сила в верхних и нижних конечностях снижена (3-4 балла). Сухожильные рефлексы . с левых конечностей выше, чем с лра-вых, патологическим симптом Бабипского слсва.Чувствительных расстрой-стп не дает! Координаторные пробы выполняет с атаксией слева.

Анализ крови: Э-4,5, Нв-130 г\л, Л-8,2, Э-7, Б-1, п\я-7, с\я-50, Л-25, М-10, СОЭ-25 мм\ч. Реакция Кана ++. R.W +++, ЦРК ++, сиаловые кислоты-230, РИФ ++. Анализ мочи - без особенностей.

Ликвор: бесцветный, прозрачный, ликворное давление - 250 мм вод.ст-, реакция Панди +, белок - 0,66 г\л, цитоз -17 в i мкл (лимфоциты), Эр-3000 в 1 мкл, RW ++, РИФ ++.

КТ головного мозга: в белом веществе правого полушария обнаружен небольшой очаг повышенной плотности.

Глазное дно: ио ходу сосудов обнаружены небольшие очаги кровоизлияний, нокруг центральной артерии сетчатки определяется «муфта».

Вопросы

1. Укажите неврологические симптомы и синдромы.

2. Пбейвьте топический диагноз. : ..-.■-. ..-;,.!

3. Обоснуйте и поставьте окончательный диагноз. ■!.-■-.

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную
^диагностику? • .-.. . . . '.':.. . -

■ 5. Назначьте лечение.

Эталон ответа - ~ - ■

1. У, больного наблюдаются общемозговые симптомы (головная боль,
рвота, судорож-iiMii припадок с потерей сознания) и менингеальные
(ригидность затылочных мышц, симптом Кернвга).; Разная ширина
зрачков - это анизокория. Сглаженность левой иосогубной складки.и
девиация языка влево указывают на центральный парез!лицевого и
подъязычного нервов. Повышение мышечного тонуса, повышение
сухо-жильнь1х рефлексов и снижение силы - & левых конечностях с
положительной пробой Барре-л'. указывают , на- центральный
левосторонний гемипаргз. ' ' ' -. •■••... ■

2. Учитывая наличие центрального пареза мышц, инаервируомыми
ясными лицевым- и подъязычным нервами, а также -наличие
левостороннего центрального гемипареза, можно думать, об;: очаге в
белом веществе правого иолушария, что подтверждается данными КТ.
Анизокория (расширение зрачка справа) указывает на поражение
парасимпатического ресничного ганглия справа, что может'быть
обусловлено ишемией и инфекцией. ,л ; •.: ' i' '

3. Наличие общемозговых, менингеальных симптомов и изменение
ликвора (эритроциты до 3 тыс) указывают на субарахноидалыюе
кровоизлияние. Вместе с тем, повышенное количество клеток в ликворе
может быть обусловлено как воспалительным процессом, так и
излившейся кровью (на каждые 700 эритроцитов приходится 1
лейкоцит) Учитывал жалобы, анаменз заболевания и неврологический статус,
следует думать, что у больного произошло ОНМК в правом полушарии
головного мозга. Наличие крови и лейкоцитов в ликворе позволяет
считать, что ОНМК произошло по тину оболочечно-паренхкматоэного
кровоизлияния. Это подтверждается обнаружением по данным КТ
очага - повышенной плотности. Учитывая положительные
специфические и неспецифические реакции (РИФ) с бледной
трспонемой, следует считать, что этиологическим фактором является
сифилис. Стало быть, у больного - .имеется ранний -нейросифилис.
Наличие ретиноваскулита на'глазном дне, повышение тем-пературы
тела 'и положительные '■' показатели - иммунного воспаления (ЦРБ,
сиаловые кислоты) указывают на наличие церебрального васкулита.
Таким образом, у боль-ного имеется субарахноидально- паренхиматозное кровоизлияние, обусловленное специфическим (сифилитическим) церебральным васкулитом.

5. Данную патологию необходимо дифференцировать с церебральной
аневризмой и черепно-мозговой травмой. ЧМТ в анамнезе не отмечено,
что касается аневризмы, то рекомендуется провести ангиографию с
контрастным веществом или МРТ в ангиоарафическом режиме,

6. Строгий постельный режим в течение 3 недель. Специфическое
лечение - пени циляинотсрапия (24 млн. Ед в сутки) внутривенно
капельно в течение 14 дней; дегидратационная терапия. Нимотоп из
расчета 0,15 мг/кг веса тела в сутки, кортексин по 10 мг. в/м Л» 10.

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒