Ситуационная задача 13

Больной М, 13 лет, учащийся средней школы.

Обратился к участковому терапевту с жалобами на повышение температуры тела в течение последней недели до 38º С, одышку, общую слабость, утомляемость, потливость, кашель с мокротой с прожилками алой крови.

Анамнез заболевания. В течение года больного беспокоили умеренный кашель со слизистой мокротой, ухудшение аппетита, похудел на 5 кг. В течение этого периода дважды перенёс острый бронхит. Мать и бабушка лечили сына самостоятельно. Два года назад у соседа был выявлен туберкулёз лёгких.

Анамнез жизни. Часто болеет, в школе учится удовлетворительно. Мать воспитыает сына одна, они занимают комнату в коммунальной квартире, в соседней комнате проживают 2 взрослых и ребёнок 3 лет.

При осмотре: левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания; при перкуссии - умеренное укорочение звука над верхушками лёгких. Над остью лопатки слева выслушиваются единичные среднепузырчатые влажные хрипы на фоне везико-бронхиального дыхания. Печень на 1 см выступает из-под края рёберной дуги.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: левая половина грудной клетки в верхних отделах уплощена, межрёберные промежутки сужены. В верхушке левого лёгкого на фоне деформированного лёгочного рисунка – две полости неправильной формы диаметром 5 и 2 см, стенки которых имеют неравномерную толщину по периметру (4-6-10 мм), нечёткий внутренний и наружный контуры. Справа во 2 сегменте на фоне фиброза – аналогичная полость диаметром 4 см с зоной инфильтрации вокруг, от которой по направлению к головке корня видна " отводящая дорожка". В нижних отделах лёгких – многочисленные очаговые тени малой и средней интенсивности. Корни деформированы, подтянуты кверху. Плевра верхушки левого лёгкого утолщена, трахея смещена влево.

В мокроте методом микроскопии выявлены кислотоустойчивые микобактерии.

Анализ амбулаторной карты соседа, больного туберкулёзом, показал, что он выделял МБТ, устойчивые к стрептомицину, изониазиду и рифампицину.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3. Определите режим химиотерапии, укажите сроки лечения, перечислите препараты. Назначьте дополнительные методы лечения.

4. Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

5. Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

6. Латентная туберкулёзная инфекция.

Ситуационная задача 14

Больная А., 17 лет, работает продавцом в продуктовом магазине.

Жалобы на повышение температуры тела до 37, 5° С, снижение аппетита, утомляемость, головную боль, похудение на 2, 5 кг за последние 3 месяца.

Анамнез заболевания. Самочувствие ухудшилось 3 недели назад, когда впервые повысилась температура тела до 37, 6° С, появился сухой надсадный кашель. Лечилась у участкового терапевта с диагнозом ОРВИ. Состояние не улучшалось, появились красноватые пятна на коже нижних конечностей. При повторном обращении к врачу проведено рентгенологическое обследование органов грудной клетки, выявлены патологические изменения. Для дальнейшего обследования больная была направлена в стационар противотуберкулёзного диспансера.

Анамнез жизни. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ не проводились в связи с категорическим отказом родителей. Страдает аллергическим дерматитом. Проживает с родителями, бабушкой и 12-летним братом в однокомнатной квартире.

Объективно: без особенностей

Общий анализ крови: Эр – 3, 82∙ 10¹²/ л, лейкоциты – 10, 0∙ 10⁹/ л, п/я нейтрофилы – 10 %, с/я нейтрофилы – 65%, лимфоциты – 15%, моноциты – 10%, СОЭ - 28 мм / ч.

В мокроте методом прямой микроскопии – КУМ не обнаружены.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ РРD – Л – папула диаметром 12 мм.

Реакция на ДИАСКИНТЕСТ^®– папула 9 мм.

На обзорной рентгенограмме и КТ органов грудной клетки – в верхней доле правого легкого, в сегменте S₁ определяются немногочисленные очаги средней интенсивности, однородной структуры размером 3-6 мм. Корни легких структурны, синусы свободны.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

4. Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

6. Методы выявления туберкулёза.

Ситуационная задача 15

Больной В., 16 лет, учится и работает доставщиком еды.

Жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания. 2 месяца назад при проверочном флюорографическом обследовании при трудоустройстве на работу у больного был выявлен туберкулез в среднем отделе правого легкого.

Анамнез жизни. Курит, спиртными напитками не злоупотребляет. Проживает в 2-х комнатной квартире с женой.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. При аускультации дыхание везикулярное. Хрипов нет.

Анализ крови: Эр – 5, 1· 10¹²/ л, Hb – 156 г / л, л. – 5, 8· 10⁹/ л, э. - 2 %, п. - 0%, с. - 53%, лимфоциты - 35%, моноциты - 7%, СОЭ - 12 мм / час.

Анализ мочи: удельный вес 1012, реакция кислая, белок - отрицат., лейкоциты – 1-2 в п / зрения.

Анализ мокроты: КУМ (-) методом прямой микроскопии.

ДНК МБТ (+) в мокроте методом ПЦР-РВ, чувствительность к рифампицину и изониазиду сохранена.

На рентгенограмме органов грудной клетки справа в среднем легочном поле определяется фокус затемнения средней интенсивности с нечеткими контурами однородной структуры размерами 4х3см. Корни легких не расширены, органы средостения не изменены.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

4. Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

Ситуационная задача 16

Больная Л., 8 лет, поступила в стационар областного противотуберкулёзного стационара с подозрением на туберкулёз в тяжёлом состоянии.

Жалобы на головную боль, резкую общую слабость, высокую температуру тела, сухой кашель, одышку, плохой аппетит, рвоту, похудение, выраженную потливость, особенно ночью.

Анамнез заболевания. Заболела месяц назад, когда повысилась температура тела до 39° С, появились головная боль, кашель, однократно была рвота. Лечилась дома от ОРВИ парацетамолом, арбидолом. Состояние не улучшалось. Через 10 дней была госпитализирована в ЦРБ. При ренгенологическом обследовании в лёгких наблюдалось ослабление лёгочного рисунка, единичные мелкоочаговые тени в прикорневых зонах. В течение 3-х недель ребёнка лечили от пневмонии – получала амоксициллин, эритромицин, витамины без заметного улучшения. При рентгенологическом обследовании установлено увеличение очаговых теней на рентгенграмме лёгких, в связи с чем больная была консультирована фтизиатром и переведена в областной противотуберкулёзный диспансер.

Анамнез жизни. Родилась здоровым доношенным ребёнком, была вакцинирована вакциной БЦЖ в роддоме, в 7 летнем возрасте не вакцинирована, т. к. была положительная проба Манту. От превентивной терапии родители отказались. Шесть месяцев назад упала с качелей, было сотрясение головного мозга, лечилась в стационаре в течение месяца. Год назад был выявлен острый гломерулонефрит, длительно получала преднизолон. Проживает с родителями и братом 5 летнего возраста в частном доме без коммунальных удобств, отец злоупотребляет алкоголем.

Объективно. Состояние тяжёлое. Положение в постели – на боку с запрокинутой головой, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и прижаты к животу, кожные покровы бледные, сухие, акроцианоз, безучастный взгляд. В лёгких при перкуссии звук с коробочным оттенком, при аускультации дыхание жёсткое, единичные сухие хрипы. Сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях понижены. Определяется ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Бехтерева положительные.

Анализ крови: Эр - 3, 9 ∙ 10¹²/ л, Hb - 91 г / л, Цп. - 0, 9, л. – 4, 9∙ 10⁹/ л, э. – 2%, п. - 20 %, с. - 48%, лимфоциты - 20 %, моноциты - 10 %, СОЭ - 35 мм / час.

Реакция Манту с 2 ТЕ PPD-Л – папула 5 мм. Диаскинтест – папула 2 мм.

В мокроте КУМ и ДНК МБТ – не обнаружены.

При спинномозговой пункции получена бесцветная прозрачная жидкость, вытекающая под повышенным давлением. В анализе жидкости: белок – 2, 09 г/л, цитоз – 900 с преобладанием лимфоцитов, глюкоза - 1, 5 ммоль / л.

На рентгенограмме органов грудной клетки – верхнее средостение и корень левого лёгкого расширены, инфильтрированы. На МСКТ: слева отмечается увеличение паратрахеальных, трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфатических узлов до 12-18 мм в диаметре.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

4. Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

6. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л: противопоказания, техника проведения, оценка результатов.

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 678 9 10 11 Следующая ⇒