Ситуационная задача 6

Ситуационная задача 1

Больной В., 15 лет, ученик средней школы.

Считает себя больным с ноября этого года, когда появился кашель с небольшим количеством слизистой мокроты слизистого характера, общая слабость, ухудшился аппетит, похудел. При измерении температуры тела – отмечал повышение до 37, 3 – 37, 6° С. Лечился самостоятельно, состояние не улучшалось. Обратился к врачу поликлиники по месту жительства. Был направлен на флюорографию, где были выявлены изменения в верхней доле левого легкого, после чего больной был направлен на консультацию к фтизиатру.

Анамнез жизни. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, частые ОРВИ. Питается плохо. Курит. Холост. Последняя флюорография 1 год назад – патологии не было выявлено.

Объективно. Кожные покровы бледные. Рост – 175 см, вес – 68 кг. При аускультации на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Реакция Манту с 2 ТЕ РРD – Л – папула 14 мм.

На обзорной рентгенограмме легких в верхней доле левого легкого определяется затемнение неправильной формы размером 6х5х3 см средней интенсивности с нечеткими контурами, в центре – просветление диаметром 15 мм.

В мокроте выявлены кислотоустойчивые микобактерии – 25-30 в поле зрения. Методом ПЦР-РВ обнаружена ДНК МДТ, лекарственная устойчивость к изониазиду.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3. Определите режим химиотерапии, укажите сроки лечения, перечислите препараты. Назначьте дополнительные методы лечения.

4. Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

5. Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

6. Возбудитель туберкулёза, его свойства.

Ситуационная задача 2

Пациент С., 16 лет, учащийся техникума, обратился с жалобами на повышение температуры тела до 38⁰ С, сухой кашель.

Анамнез заболевания. Считает себя больным около 2-х месяцев, когда стали беспокоить вышеперечисленные жалобы. Амбулаторно проводилось лечение по поводу острого респираторного заболевания. Состояние улучшилось. Однако плохой аппетит, потливость, раздражительность сохранялись. Через 2 месяца вновь повысилась температура тела до 38, 3° С, стал беспокоить сухой кашель.

В связи с этим пациент был направлен в стационар, где при объективном обследовании в правой паравертебральной зоне на уровне лопатки обнаружено укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие хрипы.

Анализ крови: Эр - 3, 8-10¹² / л, НЬ – 110 г / л, лейкоциты - 5, 7* 10⁹ / л; э. - 1 %, п. - 1 %, с. - 53 %, лимф. - 37 %, мон. - 8 %, СОЭ - 4 мм/час. Диагностирована внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония. Проводилось лечение антибиотиками широкого спектра действия в течение 7 дней. Состояние улучшилось, температура снизилась, но плохой аппетит, вялость и покашливание сохранялись. Направлен на консультацию к фтизиатру.

Проживает в благополучной полной семье. Вакцинация БЦЖ – в роддоме, ревакцинация – в 7 лет. Курит с 13 лет до 10 сигарет в день, приём алкоголя, наркотических и психоактивных веществ отрицает.

При обследовании: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Пальпируются группы шейных, надключичных, подключичных, локтевых, паховых лимфатических узлов размерами 0, 5—0, 8 см плотной консистенции. На левом плече – два рубчика диаметром 5 и 7 мм. Справа в межлопаточном пространстве притупление перкуторного звука. Спереди в нижнемедиальном отделе дыхание ослабленное, выслушиваются сухие хрипы.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в среднем отделе правого легкого определяется фокус затемнения диаметром 3, 5 см средней интенсивности, с нечетким, размытым контуром, от которого идут линейные тяжи к корню. Правый корень значительно увеличен в размерах с четкими наружными контурами.

При постановке пробы Манту с 2 ТЕ PPD-L - инфильтрат диаметром 14 мм (предыдущие туберкулиновые пробы из прививочного сертификата отрицательные). Диаскинтест - папула 12 мм. 3-х кратное исследование мокроты на КУМ – результаты отрицательные. Исследование мокроты методом ПЦР-РВ – ДНК МБТ не обнаружена.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

4. Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

6. Основные эпидемиологические показатели: заболеваемость, смертность, распространенность и инфицированность.

Ситуационная задача 3

Мальчик В., 3 мес., поступил в детское отделение районной больницы в тяжелом состоянии. Доставлен неотложной медицинской помощью с температурой тела 38, 7^°С, выраженной одышкой (80 дыханий в минуту), сухим кашлем.

Анамнез жизни. Ребёнок от 3-ей беременности, протекавшей с токсикозом, роды на 37 неделе. Масса тела при рождении – 2400, 0, длина – 48 см. К груди приложен на 1-е сутки. На естественном вскармливании. Данные о вакцинации БЦЖ в роддоме отсутствуют, рубчик отсутствует.

Анамнез заболевания. С первых дней жизни у ребенка частое дыхание, плохой аппетит, периодически повышалась температура тела.

Проживает с родителями в комнате коммунальной квартиры. В послеродовом периоде у матери при гинекологическом исследовании выявлен воспалительный процесс в области трубы и яичника слева. Отмечено повышенное выделение слизисто-гнойного секрета из цервикального канала матки. При микроскопии мазка секрета выявлены кислотоустойчивые микобактерии. Сделан посев на неспецифическую микрофлору – патогенных микроорганизмов не обнаружено. Исследование секрета методом ПЦР-РВ – ДНК МБТ (+), лекарственная устойчивость к рифампицину. При флюорографическом обследовании матери патология в легких не выявлена. Клинико-рентгенологическое обследование отца ребенка патологии не выявило.

Объективно. При поступлении: состояние тяжёлое. Сознание сохранено. Слизистая губ цианотична. Кожные покровы влажные. Перкуторно над лёгкими коробочный звук, дыхание равномерно ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, тахикардия - 160 ударов в минуту. Живот мягкий, несколько вздут, печень выступает из-под реберного края на 4 см, пальпируется селезенка.

Анализ крови: Эр - 4, 0· 10¹²/ л, Hb - 120 г / л, Ц. п. - 0, 9, л. – 16, 1· 10⁹/ л, э. - 1, п. - 21 %, с. - 48 %, лимф. - 21 %, мон. - 9 %, СОЭ - 50 мм / час. В моче изменений не найдено.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в обоих легких видны равномерно рассеянные мелкоочаговые тени диаметром не более 2 мм, из-за которых сосудистый рисунок лёгких почти не определяется. Корни легких несколько расширены, структура не определяется. Увеличения внутригрудных лимфатических узлов не выявлено. Тени сердечно-сосудистого пучка и диафрагмы обычные.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ PPD - Л – инфильтрат диаметром 6 мм через 72 часа. Диаскинтест – диаметр папулы 4 мм. Исследование промывных вод бронхов и содержимого желудка методом ПЦР-РВ – ДНК МБТ не обнаружена.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

4. Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

6. Группы риска по туберкулёзу (медицинские, социальные, эпидемиологические).

Ситуационная задача 4

Мальчик К., 5 лет, посещает детский сад. Поступил в детское отделение областного противотуберкулёзного диспансера после обследования по контакту с больным туберкулёзом дядей.

При поступлении жалобы на плохой аппетит, похудание на 3 кг за последний месяц, периодические подъемы температуры до субфебрильных цифр.

Анамнез жизни. Родился вторым ребенком в семье. Старшему брату 10 лет. Вакцинирован БЦЖ в роддоме, рубчик 5 мм. Сопутствующие заболевания у ребёнка – хронический тонзиллит, частые ОРВИ. Аллергологический анамнез – не отягощен.

Данные туберкулинодиагностики прошлых лет: проба Манту с 2 ТЕ 2011 г. – папула 7 мм, 2012 г. – папула 5 мм, 2013 г. – отр, 2014 г. – отр.

Мать и отец регулярно проходят флюорографическое обследование, патология в лёгких не выявлялась. Дядя проживает в семье в течение года, когда поступил учиться в ВУЗ. В настоящее время проходит стационарное лечение в противотуберкулёзном диспансере, получает химиотерапию по II режиму, отмечается положительная динамика.

Объективное обследование. Общее состояние удовлетворительное. Рост 105 см. Вес 18 кг. Кожные покровы бледные. Пальпируются мелкие (до 5 – 6 мм) мягко-эластической консистенции шейные, надключичные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, подвижные, безболезненные. Число дыханий – 18 в мин. Перкуторно - притупление легочного звука над грудной клеткой паравертебрально. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 72 уд. /мин, ритмичный. Печень и селезенка не увеличены. Живот мягкий, безболезненный.

Данные дополнительных методов обследования. В гемограмме: лейкоциты – 11, 0· 10⁹/ л, п/я нейтрофилы – 8 %, лимфоциты – 17%, моноциты – 10%, СОЭ - 28 мм / ч.

В мокроте КУМ методом прямой и люминисцентной микроскопии трёхкратно – не обнаружены. Исследование мокроты методом ПЦР- РВ – ДНК не обнаружена. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ РРD – Л - инфильтрат диаметром 15 мм, Диаскинтест – инфильтрат 10 мм.

На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки корень правого легкого расширен, полициклически изменении, с потускнением проекции бронхов, контуры корня нечеткие. В легких очаговых и инфильтративных теней не обнаружено.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

4. Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

6. Пути заражения туберкулезом.

Ситуационная задача 5

Пациент В., 15 лет, ученик 8-го класса. Жалоб нет.

При прохождении флюорографического обследования в военкомате были выявлены изменения в верхней доле левого легкого, после чего больной был направлен на консультацию к фтизиатру.

Анамнез жизни. Живёт в селе в частном доме из 3-х комнат. Проживает с бабушкой и мамой. Мать – инвалид II группы, не работает. Отец умер от МЛУ туберкулёза (туберкулёз с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя) 2 года назад.

Питается плохо. Курит с 7 лет по пачке сигарет в день. Учится удовлетворительно.

Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, сотрясение головного мозга. Вакцинирован в роддоме, ревакцинации не было.

Данные реакции Манту с 2 ТЕ PPD-Л прошлых лет: 2012 г. – папула 12 мм, 2013 г. - 11 мм.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Астеничного телосложения. Рост – 165 см, вес – 48 кг. Кожные покровы бледные. Пульс – 80/ мин, ритмичный. ЧДД – 16/мин.

Голос хриплый. Над верхними отделами грудной клетки слева усилено голосовое дрожание, притуплен перкуторный звук, при аускультации на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы.

Эр - 4, 0· 10¹²/ л, Hb – 110 г / л, Ц. п. - 0, 9, Л. – 11, 5· 10⁹/ л, э. - 1, п. - 5 %, с. - 68 %, лимф. - 19 %, мон. - 6 %, СОЭ - 25 мм / час.

В моче изменений не найдено.

Реакция Манту с 2 ТЕ РРD – Л – папула 15 мм. Диаскинтест – папула 14 мм.

На флюорограмме и компьютерной томографии органов грудной клетки в верхней доли левого легкого определяется затемнение неправильной формы размером 6х5х3 см средней интенсивности с нечеткими контурами, в центре – просветление диаметром 15 мм. В мокроте трёхкратно методом люминисцентной микроскопии не выявлены кислотоустойчивые микобактерии – КУМ (-).

При бронхоскопии на слизистой верхнедолевого бронха слева выявлен округлой формы инфильтрат диаметром 8 мм ярко-красного цвета.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

4. Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

6. Профилактика туберкулёза, ее виды.

Ситуационная задача 6

Пациент С., 17 лет, мигрант из стран Средней Азии. Поступил в противотуберкулёзный диспансер переводом из инфекционной больницы.

При поступлении жалобы на слабость, повышение температуры до 38º С, сухой приступообразный кашель, уменьшение аппетита, снижение массы тела на 3 кг за 1 месяц, резкое снижение аппетита, ощущение «песка в глазах», зуд, светобоязнь.

Анамнез заболевания. Считает себя больным около 2-х месяцев, когда стали беспокоить слабость, повышение температуры до 38° С, сухой приступообразный кашель, снижение аппетита. Не лечился. По скорой помощи госпитализирован в инфекционную больницу, где при объективном обследовании в паравертебральных зонах на уровне лопатки обнаружено укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие хрипы. На рентгенограмме органов грудной полости выявлена патология в средостении. После консультации фтизиатра переведен в противотуберкулёзной диспансер.

Анамнез жизни. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ не проводились в связи с категорическим отказом родителей. Проживает с родителями, дядей, тетей и 20-летней сестрой в частном доме с коммунальными удобствами, имеет собственную комнату. Отец болеет туберкулёзом с бактериовыделением в мокроте в течение 2-х лет, лечится нерегулярно.

При обследовании: больной пониженного питания, астеничен. Кожные покровы бледные. Пальпируются группы шейных, надключичных, подключичных, локтевых, паховых лимфатических узлов размерами 0, 8—1, 0 см плотной консистенции, безболезненные. В паравертебральных и в нижнемедиальных отделах справа и слева притупление перкуторного звука, при аускультации здесь же дыхание ослабленное, выслушиваются сухие хрипы.

Правое глазное яблоко: роговица мутная, сосуды конъюнктивы инъецированы.

Анализ крови: Эр - 3, 1-10¹² / л, НЬ - 119 г / л, лейкоциты - 11, 7* 10⁹/ л; э. - 1 %, п. - 4 %, с. - 56 %, лимф. – 28 %, мон. - 11 %, СОЭ - 34 мм/час.

На прямой рентгенограмме органов грудной клетки– средостение расширено, корни лёгких значительно увеличены в размерах, инфильтрированы с четкими полициклическими контурами.

При постановке пробы Манту с 2 ТЕ PPD-L - инфильтрат диаметром 14 мм (предыдущие туберкулиновые пробы отрицательные со слов матери). ДИАСКИНТЕСТ^® - папула 12 мм.

Исследование мокроты методом ПЦР-РВ – обнаружены ДНК МБТ, чувствительность к рифампицину сохранена.

При фибробронхоскопии на стенке правого долевого бронха определяется свищевое отверстие, размером 4 мм, из которого выделяются белые творожистые массы.

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2. Какие изменения в органах и тканях называют параспецифическими? Приведите пример из данной задачи.

3. Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

4. Определите режим химиотерапии, перечислите препараты, сроки лечения. Укажите дополнительные методы лечения.

5. Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

6. Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒