МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 10 страница

№ 80 Характеристика опухолевого атипизма роста, обмена веществ, функции, структуры: механизмы, проявления, последствия.

Общая характерная черта трансформированных клеток — опухолевый атипизм. Опухолевый атипизм проявляется большим числом признаков, характеризую­щих рост, структуру, метаболизм и функции клеток.

Атипизм роста. Атипизм клеточного роста характеризуется своеобразием пролиферации опу­холевых клеток, расстройствами их дифференцировки, инвазивным ростом, метастазированием и рецидивированием.

Атипизм пролиферации . В опухоли значительно увеличено количество делящихся клеток. В опухолях число пролиферирующих клеток превышает в очень большое количество раз.

Увеличение числа делящихся клеток ведёт к быстрому нарастанию массы со­лидной опухоли или суммарного количества клеток (например, лейкозных) при гемобластозах.

Атипизм дифференцировки. Заключается в частичном или полном подавлении процесса созревания (диф­ференцировки) опухолевых клеток.

Инвазивный рост. Характеризуется проникновением клеток опухоли в окружающие нормаль­ные ткани. Сочетается с их деструкцией.

Метаболический атипизм. Атипизм обмена веществ (метаболический, биохимический) заключается в су­щественном изменении всех видов обмена: нуклеиновых кислот, белков, угле­водов, липидов, ионов, жидкости, витаминов. В связи с этим закономерно изменяются и физико-химические параметры опухолевых клеток и новообра­зования в целом.

Атипизм обмена нуклеиновых кислот. Вопухоли увеличен синтез ДНК и РНК.

Атипизм белкового обмена. Проявления:

- Усиление включения аминокислот в реакции протеосинтеза

- Интенсификация синтеза различных классов белков (структурных, фер­ментов, онкобелков и других) при одновременном уменьшении или прекращении синтеза ряда иных белков.

- Изменение антигенного профиля опухолей. Это обусловлено модифи­кациями макромолекул белка.

Нарушения метаболизма белка в новообразованиях, с одной стороны, обес­печивают реализацию большинства других проявлений их атипизма, лежа­щих в основе прогрессирующего опухолевого роста, а с другой — способ­ствуют активации механизмов антибластомной защиты организма, обусловленной появлением у клеток опухоли Аг, не свойственных нормальным аутологичным клеткам.

Атипизм обмена углеводов. Метаболизм углеводов в опухолях характеризуется рядом особенностей. Проявления:

- Активация реакций транспорта и утилизации клетками бластомы глю­козы.

- Уменьшение относительной доли тканевого дыхания при ресинтезе АТФ.

- Интенсификация процесса прямого окисления углеводов в пентозофос-фатном цикле.

Атипизм обмена липидов. Проявления:

- Значительное усиление утилизации ВЖК и холестерина.

- Активация синтеза липидных структур клеток.

- Интенсификация процессов липопероксидации.

Изменение липидного метаболизма в новообразованиях направлено на энерге­тическое и пластическое обеспечение усиленных анаболических процессов, реакций синтеза структур интенсивно делящихся бластомных клеток. Подоб­ные отклонения в опухолях нередко сочетаются с торможением развития ате-росклеротических изменений в стенках сосудов у онкологических больных.

Атипизм обмена ионов и воды. В новообразованиях наблюдается избыточное (в сравнении с нормальными аутологическими тканями) накопление ряда ионов и воды, а также изменение соотношения отдельных ионов как в цитозоле бластомных клеток, так и меж­клеточной жидкости.

Отклонения характера обмена ионов и воды в новообразованиях способствует реализации других видов атипизма: роста, функции и структуры. Это, в свою очередь, повышает приспособляемость опухоли.

Атипизм обмена витаминов. Особенности обмена витаминов в опухолевой ткани изучены недостаточно. Проявления:

- Многие витамины интенсивно захватываются клетками бластомы. По­лагают, что витамины в опухоли используются в качестве предшествен­ников различных коферментов (как и в нормальных клетках), а так­же — субстратов обмена веществ и пластических процессов, обеспечи­вающих интенсивный рост и деление бластомных клеток.

- Различные опухоли являются «ловушкой» жирорастворимого витамина Е. Он обладает антиоксидантной активностью в связи с его способностью нейтрализовать свободнорадикальные агенты и способствовать стаби­лизации клеточных мембран. По-видимому, это является одним из ме­ханизмов повышения устойчивости опухолевых клеток к цитотоксическим воздействиям.

Атипизм функций. Обычно функции клеток новообразования снижены и/или качественно изме­нены, реже — повышены.

Гипофункция. Как правило, отдельные опухолевые клетки и новообразование в целом ха­рактеризуются пониженным функционированием.

Гиперфункция. Нередко наблюдаются признаки гиперфункции как отдельных раковых кле­ток, так и опухоли в целом. Обычно речь идет о неадекватной потребнос­тям организма продукции каких-либо веществ.

Дисфункция. В некоторых опухолях выявляются признаки, не свойственные для нормаль­ных аутологичных тканей.

Таким образом, атипизм функции опухолей обусловливает нарушение деятель­ности тканей и органов, которые они поражают, а также — расстройство жиз­недеятельности организма-опухоленосителя. С учётом этого в онкологии сло­жилось представление об опухолевой болезни.

Метастазирование — одно из фатальных проявлений атипизма опухолевого роста — перенос клеток бластомы на расстояние от основного (материнского) узла и развития опухоли того же гистологического строения в другой ткани или органе.

Рецидивирование — повторное развитие новообразования того же гистологи­ческого строения на прежнем месте после его удаления или деструкции.

№ 81 Понятие об опухолевой прогрессии. Характеристика механизмов противоопухолевой защиты организма. Принципы профилактики и лечения опухолей.

Опухолевая прогрессия — генетически закреплённое, наследуемое опухолевой клеткой и необратимое изменение одного или нескольких свойств клетки.

ПРОТИВООПУХОЛЕВАЯ ЗАЩИТА ОРГАНИЗМА

Различают антиканцерогенные, антимутационные и антицеллюлярные меха­низмы противоопухолевой защиты.

Антиканцерогенные механизмы

Антиканцерогенные механизмы обеспечивают торможение и/или блокаду про­никновения канцерогенов в клетку, её ядро, действие их на геном и инактива­цию и элиминацию бластомогенных агентов из клетки и организма.

Механизмы, препятствующие действию химических канцерогенных фак­торов

- Физико-химическая фиксация и удаление из организма

- Поглощение канцерогенов в процессе фагоцитоза, сочетающееся с их инактивацией и разрушением.

- Инактивация бластомогенных агентов как гаптенов при помощи AT и Т-лимфоцитов с последующей их деструкцией и элиминацей из орга­низма.

- Конкурентная блокада неканцерогенными метаболитами клеточных ре­цепторов, с которыми способны взаимодействовать истинные бластомогенные вещества.

- Разрушение и/или инактивация канцерогенов в клетках и биологичес­ких жидкостях в процессе их окисления, восстановления, деметилирования, глюкуронизации, сульфатирования.

- Ингибирование («гашение») свободных радикалов и гидроперекисей органических и неорганических соединений ферментативными и не­ферментными факторами антиоксидантной защиты.

Механизмы, препятствующие действию онкогенных вирусов

- Инактивация вирусов Ig, образуемыми плазматическими клетками под влиянием антигенных вирусных белков.

- Ингибирование ИФН — белками, тормозящими или блокирующими процесс внутриклеточной репликации вирусов.

- Обнаружение и разрушение вируссодержащих клеток организма неспе­цифическими цитолитическими клетками.

Механизмы, препятствующие действию канцерогенов физической природы

- Улавливание и/или инактивация свободных радикалов кислорода, липидов, других органических и неорганических веществ.

- Разрушение перекисей и гидроперекисей различных веществ.

Антимутационные механизмы

Антимутационные механизмы обеспечивают обнаружение, устранение или подавление активности онкогенов. Реализуются антимутационные механизмы при участии онкосупрессоров и систем репарации ДНК.

При недостаточности антимутационных механизмов и активации онкогенов нормальная клетка приобретает опухолевый генотип и характерные для него фенотипические признаки. Это служит сигналом для включения антицеллю-лярных механизмов противоопухолевой защиты.

Антицеллюлярные механизмы

Антицеллюлярные механизмы обеспечивают обнаружение и разрушение гено-типически и фенотипически чужеродных для организма опухолевых клеток или торможения их роста. Сигналом для активации антицеллюлярных механизмов противоопухолевой защиты организма является генетическая чужеродность кле­ток бластомы.

Различают неиммунные (неспецифические) и иммунные (специфические) ан­тицеллюлярные механизмы.

Неиммунные механизмы . Эти механизмы осуществляют надзор за сохранением нормального (индиви­дуального и однородного) клеточного состава организма. Реализуют эти механизмы как клетки, так и гуморальные факторы.

Иммунные механизмы. Эти механизмы реализуют клеточное и гуморальное звенья иммунитета.

ПРОФИЛАКТИКА ОПУХОЛЕЙ

Цель профилактики новообразований: предупредить действие на клеточный геном клеток канцерогенов, значительно снизить их бластомогенное действие и предотвратить тем са­мым возникновение опухолевой клетки.

Мероприятия

• Снижение содержания или устранение в окружающей человека среде кан­церогенных агентов.

• Индивидуальную защиту организма, особенно на производстве

• Повышение общей и противоопухолевой устойчивости организма.

• Своевременное (максимально раннее) обнаружение и ликвидацию так на­зываемых предопухолевых состояний.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ Общие подходы

Лечение опухолей может быть радикальным и паллиативным.

Радикальное лечение направлено на ликвидацию опухоли и предполага­ет возможность полного выздоровления либо длительной ремиссии.

Паллиативное лечение применяют при невозможности проведения ра­дикальной терапии. Лечение приводит к удлинению жизни и уменьше­нию страданий. Риск рецидива достаточно велик, хотя первоначально больной может чувствовать себя полностью здоровым.

Большинство онкологических больных лечат хирургически и с применением лучевой терапии, химиотерапии и иммунотерапии. Выбор метода лечения за­висит от характера заболевания, стадии, гистологического типа опухоли, воз­раста больного, наличия сопутствующих заболеваний и цели лечения (излече­ние или паллиативное вмешательство).

Хирургическое вмешательство и лучевая терапия воздействует на первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы. Ни тот, ни другой метод не влияет на области отдалённого распространения.

Химиотерапия и иммунотерапия — системные методы лечения, способны воздействовать на области отдалённого распространения.

Дополнительное лечение — системная терапия, применяемая после местно­го лечения (например, резекции) при высоком риске наличия микроско­пического очага в лимфатических узлах или отдалённых органах. У значи­тельной части таких больных развивается рецидив, цель дополнительного лечения — уничтожение этих удалённых и микроскопических очагов опу­холи.

Комплексное лечение использует преимущества каждого метода лечения для компенсации недостатков других.

№ 82 Наркомании и токсикомании: характеристика понятий, причины и факторы риска; общие звенья патогенеза и стадии развития.

Наркомания/токсикомания — типовая форма психосоматических расстройств. Проявляется стойким патологическим влечением к повторному приёму соответствующего психоактивного вещества, как правило, в возрастающих дозах. Характеризуется психической, а также физической зависимостью, проявляющейся развитием абстинентного синдрома при прекращении его приёма. Сопровождается патологическими изменениями личности, развитием комплекса психических, невротических, вегетативных и соматических расстройств.

Наркомании — формы патологии, вызываемые средствами, включёнными в официальный список наркотиков.

Токсикомании — формы патологии, формирующиеся при злоупотреблении не относящимися к наркотикам веществами (в том числе ЛС и алкоголем).

Причины

• Средства, вызывающие наркоманию.

Примеры:

- Опиаты (героин, морфин, препараты опийного мака, например омнопон).

- Стимуляторы ЦНС (кокаин, марихуана и другие препараты индийской конопли).

- Галлюциногены (диэтиламид лизергиноюй кислоты — ЛСД, мескалин и др. )

• Токсикоманические средства, применяемые с немедицинской целью: для улуч­шения самочувствия, настроения, умственной деятельности, устранения ощу­щения дискомфорта.

Примеры:

- Некоторые химические реактивы (например, летучие органические ра­створители).

- Бытовые химические вещества (например, инсектициды, клеи, репелленты).

- Этанол.

- ЛС, не относящиеся к наркотикам (например, транквилизаторы).

Факторы риска

К факторам риска относятся такие, которые способствуют повторному приме­нению указанных веществ.

- Социальные факторы (например, низкий материальный уровень, информа­ционные перегрузки, нестабильные периоды развития общества и личнос­ти, стрессы, национальные обычаи, окружающая социальная среда и др. ).

- Психологические факторы (низкая социальная адаптированность, слабый тип ВНД).

- Биологические факторы (наследственная предрасположенность к приме­нению психоактивных веществ).

Патогенез.

Патологическое влечение к повторному употреблению психоактивного вещества

• Приём наркотика или токсикоманического вещества вызывает индивидуаль­ные, более или менее выраженные положительные эмоции. Это побуждает к повторному использованию данного вещества (феномен «подкрепления»).

• Каждый эпизод искусственно вызванного состояния комфорта способствует формированию патологической системы. Функция этой системы имеет це­лью приём очередной — подкрепляющей порции вещества для достижения психологического и физического комфорта.

Наркотики и другие психоактивные вещества активируют систему подкреп­ления. Это сопровождается массированным выбросом дополнительных количеств нейромедиаторов из мест их депонирования. Они обеспечивают развитие очередного эпизода чувства комфорта, эйфории, хорошего на­строения и даже повышение работоспособности. Так формируется устой­чивое патологическое влечение к повторному приёму психоактивного средства.

Развитие толерантности к психоактивному веществу

Патогенетическая основа феномена — модифицирующее влияние психоактив­ных веществ на клеточные мембраны, рецепторные структуры клеток, ферменты.

• Повторный приём наркотиков, токсичных веществ, алкоголя увеличивает вязкость мембран клеток, в том числе нейронов. Возрастает их ригидность (в определённой мере это связано с накоплением в мембранах избытка холесте­рина и/или пальмитиновой кислоты, других ВЖК).

• Повышение плотности биомембран увеличивает их устойчивость к действию психоактивных веществ. Формируется состояние толерантности к данному и подобным веществам.

• Возрастание плотности мембран препятствует подвижности в них рецепто­ров, что делает их менее доступными для нейромедиаторов системы подкреп­ления чувства комфорта. Это. потенцирует состояние толерантности к психо­активному веществу.

Формирование психической и физической зависимости

• Психическая зависимость — состояние, характеризующееся развитием дис­комфорта при прекращении поступления в организм психоактивного вещества, обеспечивающего чувство удовлетворения, психического и физического подъёма и требующее перио­дического или постоянного употребления этого вещества или его аналога.

• Физическая зависимость — состояние, характеризующееся выраженными ос­трыми нарушениями физического состояния, глубокими расстройствами деятельности ЦНС, органов, тканей и их систем при прекращении поступле­ния в организм психоактивного вещества, требующее периодического или постоянного введения его в организм.

• Синдром абстиненции — состояние, развивающееся при прекращении вве­дения в организм психоактивного вещества на фоне физической зависимос­ти от него. Характеризуется комплексом признаков психических, вегетатив­ных и физических расстройств.

При воздержании от употребления наркотика состояние постепенно облег­чается, хотя некоторые признаки сохраняются ещё в течение нескольких месяцев. Вместе с тем у 5—8% страдающих алкоголизмом абстинентный синдром сопровождается нарушением сознания, галлюцинациями, судо­рогами, нарушениями функций сердца, дыхания и смертью

Стадии.

Начальная стадия (психического влечения к психоактивному веществу, адап­тивная, психической зависимости, психастеническая, неврастеническая) ха­рактеризуется развитием комплекса синдромов.

Стадия физической зависимости (наркоманическая, токсикоманическая, суб­компенсации, средняя) характеризуется формированием своеобразного комп­лекса патогенных синдромов.

Финальная стадия (энцефалопатическая, соматическая, декомпенсации, исто­щения) — комплекс патогенных синдромов

№ 83 Алкоголизм: факторы риска, патогенез, стадии, общие признаки и синдромы, принципы лечения.

Алкоголизм — выраженное нарушение социальной, психологической и физи­ологической адаптации вследствие регулярного употребления алкоголя. Забо­левание постепенно ведёт к физической, интеллектуальной, эмоциональной деградации и распаду личности.

Характеризуется психологической и физичес­кой зависимостью от алкоголя, развитием абстинентного синдрома, социальных проблем. Чаще формируется в 20—29 лет.

Факторы риска • Употребление алкоголя • Влияние других психотропных ве­ществ, в том числе никотина • Алкоголизм в семейном анамнезе                          • Принадлежность к мужскому полу в сочетании с молодым возрастом, отсутствием семьи • Систематическое употребление алкоголя в количестве 5 алкогольных доз и более, пребывание в состоянии опьянения по крайней мере 1 раз в неделю • Семейный или социокультурный фон, благоприятствующий зло­употреблению алкоголем; восприятие злоупотребления алкоголем как нормаль­ного явления • Повышенная чувствительность к алкоголю • Неблагополучие общества.

Метаболизм этанола

• После приёма этанол быстро всасывается из желудка и тонкой кишки в кровь и циркулирует в ней, легко проникая в клетки. 5—10% этанола выделяются с мочой, калом, потом, молоком, выдыхаемым воздухом. 90% окисляются в итоге до воды и С0₂

• Окисление этанола происходит преимущественно в печени сначала до аце-тальдегида. Окисление ацетальдегида до воды и С0₂ катализируют ацетальдегиддегидрогеназы. Ацетальдегид циркули­рует во внутренней среде, легко проникает через клеточные мембраны и крайне токсичен. Токсичность алкоголя определяется токсичностью прежде всего ацетальдегида, а затем — этанола.

• Изменение функций ЦНС определяется содержанием этанола в крови

Общие признаки • Больные выглядят старше своих лет • Лицо пастозное, розоватого цвета; в последующем — гиперемия. При воздержании гиперемия постепенно исчезает и на фоне бледности проступают телеангиэктазии на крыльях носа, щеках, шее, верхней части груди • Тургор кожи снижен • То­нус мышц восстанавливается при приёме спиртного.

Синдромы

• Синдром изменённой реактивности — изменение переносимости спиртных напитков, исчезновение защитных реакций при передозировке алкоголя, спо­собность к систематическому употреблению спиртного и извращение его дей­ствия, амнезии на период опьянения (палимпсесты).

• Синдром психической зависимости — навязчивое влечение к опьянению, психический дискомфорт в трезвом состоянии и улучшение психичес­ких функций в состоянии опьянения.

• Синдром физической зависимости — физическая (неудержимая) потребность в опьянении, потеря контроля за количеством выпитого спиртного, проявле­ния абстиненции, улучшение физических функций в состоянии опьянения.

• Синдром последствий хронической интоксикации • Психические последствия: астения, психопатизация, • Неврологические последствия: острые мозговые синдромы; атрофия зрительного, слухового нервов.

• Синдром алкогольного идиосинкразического опьянения возникает редко и характеризуется внезапным появлением выра­женных отклонений в поведении после употребления небольшого количе­ства алкоголя

• Абстинентный синдром развивается обычно через 12—24 ч после последнего приёма алкоголя • На начальных стадиях — симпатикотоническое перевозбуждение • На последних стадиях — вегетативные расстройства:

• Делирий алкогольный — позднее проявление алкогольного синдрома отме­ны. Проявления: возбуждение, беспокойство, агрессивное поведение, бес­сонница, тремор, бред, галлюцинации,

• Алкогольный галлюциноз — органический галлюциноз с красочными и ус­тойчивыми галлюцинациями (слуховыми или зрительными), чаще неприят­ного содержания;

• Алкогольный амнестический синдром — необрати­мые нарушения краткосрочной памяти при отсутствии поражения сенсорной сферы;

• Алкогольная энцефалопатия

• Деменция.

• Гиперлипидемия типа V: панкреатит, гиперлипидемия, гиперли-попротеинемия, гипербеталипопротеинемия, повышенное содержание холе­стерина, выраженная триглицеридемия, нарушения теста переносимости глю­козы.

Стадии развития

• I стадия (длительность 1—4 года) • Синдром изменённой реактивности: зна­чительное возрастание переносимости спиртного, рвоты при передозировке нет, палимпсесты • Синдром психической зависимости: постоянные мысли о спиртном, чувство дискомфорта в трезвом состоянии • Синдром физичес­кой зависимости отсутствует • Синдром последствий интоксикации: асте­ния, преходящие соматоневрологические нарушения.

• II стадия (длительность 5-15 лет) • Синдром изменённой реактивности: мак­симальная переносимость спиртного; ежедневное пьянство. • Синдром психи­ческой зависимости: психическое благополучие зависит от постоянства при­ёма алкоголя; в трезвом состоянии — дезорганизация психической деятельности, неспособность к умственной работе • Синдром физической зависимости: неудержимое влечение к алкоголю. • Абстинентный син­дром в форме симпатико-тонического перевозбуждения

• III стадия (длительность 5—10 лет) • Синдром изменённой реактивности: сни­жение переносимости спиртного. Многодневное пьянство (запои) приводит к физическому и психическому истощению с последующим воздержанием в течение некоторого времени, глубокое опьянение достигается малыми доза­ми. • Син­дром психической зависимости: симптомы незаметны на фоне грубых пси­хических изменений • Синдром физической зависимости: неудержимое влечение определяет жизнь больного; • Абстинен­тный синдром в форме вегетативных расстройств

Лечение.

Общая тактика • Контролируемое потребление алкоголя сопровождается высоким риском возоб­новления алкоголизма • Большинство алкоголиков обращаются к врачу в ре­зультате воздействия извне. Прогноз лучше дать при добровольном обращении • Необходим благоприятный психологический фон — понимание и отсутствие осуждения со стороны врача и близких • Лечение обычно проводят в нарколо­гических диспансерах, больницах, специализированных отделениях и палатах врачи-наркологи и психиатры (лечение в общемедицинской сети часто неэф­фективно).

Патогенетическая лекарственная терапия

• При абстинентном синдроме — большие дозы витаминов С и В, особенно тиамина и инфузионная терапия

• С целью детоксикации и купирования абстиненции применяют хлордиазе-поксид (хлозепид), диазепам (сибазон)

• Специальные средства для лечения алкоголизма

© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.