эффекты. Кроме того, гидрокортизон измен»» ■' иммунный ответ организма Гидрокортизон > рошо всасывается из ЖКТ. 7 страница

Глидиаб® MB восстанавливает ранний пик секреции инсулина и предотвращает избыточный выброс инсулина во 2-й фазе секреции, что отличает его от других ПСМ, действующих преимущественно на 2-ю фазу секреции. В итоге, с одной стороны, восстанавливается физиологичная двухфазо-

Аучишй иумь Ьалжен 5ьшь ирастмм и Ъаануннмм...

Глидиаб® MB

ГЛИКЛАЗИД, 30 мг

ТАБЛЕТКИ С МОДИФИЦИРОВАННЫМ ВЫСВОБОЖДЕНИЕМ

ПРЕПАРАТ ПЕРВОГО РЯДА ДОЯ ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

Q АКРИХИН 109029, Москва. Сибирский проезд, дом 2, стр. 1; Тел (495) 721-36-97. 723-72-82; www.akrihin ги

Глидиаб® М

ГЛИКЛАЗИД, 30 мг

ПРЕПАРАТ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ II ПОКОЛЕНИИ С ОДНОКРАТНЫМ СУТОЧНЫМ ПРИЕМОМ Производное сульфонилмочевины II поколения — мягкость и эффективность действия

Особенности Результат

Высокая биодоступность Эффективен в более низких дозах - Связывание с белками плазмы составляет 94% Снижение риска побочных эффектов
Восстанавливает ранний пик инсулиносекреции и Действует более физиологично предотвращает избыточный выброс инсулина во Минимизирует риск развития гипогликемии второй фазе секреции Не вызывает уевличения массы тела
Высокая селективность Минимизировано повреждающее действие на клетки - Обладает повышенным сродством к регуляторной поджелудочной железы субъединице КАТФ-каналов панкреатических островков
Повь шает чувствительность тканей к инсулину Эффективен в виде монотерапии
Антиоксидантное действие Профилактика и замедление прогрессирования - Предотвращает окисление ЛНП и ЛОНП. обладает диабетической ангиопатии и ее последствий вазопротекторным эффектом - Подавляет гиперактивность тромбоцитов и улучшает фибринолиз

Однократный суточный прием за счет модифицированного высвобождения активного вещества — абсолютный контроль гликемии

Особенности

Эффективная терапевтическая концентрация поддерживается 24 часа

Профиль высвобождения активного вещества совпадает с суточным профилем гликемии

Максимальное удобство для больного и приверженность его терапии, так как препарат можно принимать один раз в сутки

Действует более физиологично, чем ретардированые формы - позволяет достигать лучшего тикеммческого контроля

Дополнительное снижение риска гипогликемии Улучшает качество жизни пациента

вая секреция эндогенного инсулина, а с другой — снижается риск развития гипогликемии и увеличения массы тела.

По данным проведенных исследований, Глидиаб® MB обладает отчетливым сахароснижающим эффектом у больных СД-2 в дозе от 30 до 120 мг при приеме 1 раз в сутки. На фоне его регулярного приема происходит снижение пре- и постпранди- ального уровня гликемии, а также уровня гликированного гемоглобина.

Возможность приема 1 раз в сутки — неоспоримое преимущество Глидиаба® MB. Целый ряд исследований показал, что однократный прием повышает приверженность пациентов к лечению по сравнению с двукратным режимом, что в свою очередь увеличивает долю пациентов, достигших устойчивой компенсации СД, и снижает риск поздних осложнений.

Следует отметить, что Глидиаб® MB обладает и рядом экстрапанкреатических эффектов. Так, аминоазабициклооктано- вое кольцо, отличающее гликлазид от других ПСМ, обусловливает антиок- сидантные свойства Глидиаба®МВ, предотвращает окисление липопротеинов низкой иочень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП), подавляет гиперактивность тромбоцитов, улучшает фибринолиз, тем самым существенно замедляя прогрессирование диабетической ангиопатии.

Безопасность Глидиаба® MB

Хорошо известно, что наиболее частым осложнением при применении ПСМ являются гипогликемические состояния. Нередко симптомы гипогликемии у пациентов, принимающих ПСМ, не так ярко |*.тражены, как при передозировке инсулина. Больные могут жаловаться на периодические боли и перебои в работе сердца, головокружение, общую слабость, плохое самочувствие. Вот почему при выборе ПСМ важно учитывать не только его эффективность в снижении уровня гликемии, но и безопасность в отношении раз-

■ 1тия гипогликемий

В этом аспекте Глидиаб® MB выгодно сличается от других ПСМ, т.к. на фоне его приема риск развития гипогликемий наименьший. Минимальный риск гипогликемий обусловлен сразу несколькими факторами. Во-первых, Глидиаб® MB, как уже отмечалось, предотвращает избыточный выброс инсулина во 2-й фазе секреции. Во- вторых, профиль высвобождения активного вещества совпадает с суточным профилем гликемии Наконец, в отличие от глибенкламида и других ПСМ Глидиаб® MB быстро и обратимо связывается с суль- фонилмочевинными рецепторами поджелудочной железы (SUR-1), что объясняет низкую частоту развития гипогликемий, а также низкий уровень вторичной резистентности при приеме ЛС.

Высокая селективность Глидиаба® MB в отношении сульфонилмочевинных рецепторов поджелудочной железы делает ЛС безопасным при лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, т.к. он почти не действует на сульфонил- мочевинные рецепторы кардиомиоцитов

Другим типичным побочным эффектом ПСМ является увеличение массы тела. По данным литературы, на фоне приема гликлазида MB этот побочный эффект наблюдается закономерно редко, учитывая особенности действия ЛС (отсутствие периодов гиперинсулинемии).

Клинические испытания Глидиаба® MB показали, что ЛС безопасно в отношении увеличения массы тела. При суммарном статистическом анализе показателей 80 пациентов из четырех вышеперечисленных исследовательских центров статистически значимого изменения индекса массы тела на фоне 3-месячного лечения Глидиа- бом®МВ не отмечено.

Итак, подтвержденная безопасность Глидиаба'*' MB позволяет считать это ЛС оптимальным для лечения СД-2 у лиц пожилого и старческого возраста, а также у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Экономичность Глидиаба® MB

Широкая распространенность и хронический характер течения сахарного диабета обусловливают необходимость проводить

фармакоэкономические расчеты при выборе экономически оправданных подходов для лечения широких слоев населения. То есть наряду с эффективностью и безопасностью сахароснижающих средств немаловажным фактором становится их цена, которая должна быть приемлемой как для пациентов, так и для органов социального страхования, занимающихся лекарственным обеспечением.

В этом отношении Глидиаб® MB представляет собой удачный пример реализации стратегии импортозамещения в российском здравоохранении, когда потребитель (т.е. пациент) получает идентичный отечественный аналог высокоэффективного и безопасного зарубежного JIC по более низкой цене.

Глидиаб® MB производится на европейском оборудовании в соответствии с международными стандартами качества GMP. Биоэквивалентность (т.е. идентичность) Глцдиаба® MB оригинальному зарубежному ЛС подтверждена испытаниями, проведенными в ГУП «Всероссийский научный центр по безопасности биологически активных веществ» в 2003 г.

Следует упомянуть, что Глидиаб® MB включен в «Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи».

Таким образом, по мнению ведущих эндокринологов России, Глидиаб® MB является эффективным и безопасным сахароснижающим средством для лечения больных СД-2. Более того, использование этого JIC в широкой клинической практике оправдано с экономической точки зрения благодаря более низкой стоимости по сравнению с аналогами.

Литература

1.Глипкипа И.В., Пронин B.C. ЯроизвоЗ-. ныв сулъфопилмочевипы — 50 лет в лечении сахарного диабета 2-г о типа: что нового? Врач, 2005; 9:53—57.

2. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: Руководство для врачей. М.. Универсум Паблишинг, 2003.

3. Davis S.N., Granner D.K. Insulin, oral hypoglycemic agents, and the pharmacol- ogy of the endocrine pancreas. In: Hardman J.G., Limbird L.E., Eds. Goodman & Gilman's The Pharmacologic Basis of Therapeutics, 10^th ed. New York. McGraw- Hill, 2001; 1679—1714.

Глава 3. Препараты гормонов щитовидной железы

Терапия гормонами щитовидной железы является, по сути, золотым стандартом заместительной гормональной терапии (ЗГТ). С одной стороны, это связано с наличием точного контрольного параметра (уровень тиреотропного гормона (ТТГ) плазмы крови), а с другой — с наличием легкодозируемых синтетических средств, действие которых идентично естественным гормонам. Вследствие широкой распространенности по всему миру заболеваний щитовидной железы лево- тироксин натрий относится к наиболее часто выписываемым ЛС.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Тиреоидные гормоны действуют практически во всех тканях организма. Фактически истинным гормоном является только трийодтиронин (лиотиронин) (ТД а тироксин (левотироксин натрий) (Т₄)—лишь прогормоном, т.к. в периферических тканях Т₄ трансформируется в Т₃, который собственно и действует на клеточном уровне Клетки способны самостоятельно регулировать процесс конверсии Т₄ в Т₃, тем самым определяя количество активного гормона в своем окружении. Превращение Т₄ в Т₃ происходит за счет особых ферментов — селено- дейодиназ, с помощью которых происходит дейодирование наружного тирозильного кольца Т₄. Тиреоидные гормоны проникают внутрь клеток путем диффузии. Внутри клеток происходит связывание Т, со специфическими ядерными рецепторами тиреоидных гормонов (подтипы а и Р), в результате чего образующийся комплекс гормон—рецептор взаимодействует с определенными регуляторными участками дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Данный процесс невозможен без участия особых белков-кофакторов. В итоге происходит увеличение транскрипционной активности рибонуклеиновой кислоты (РНК), активизируется синтез белка и повышается внутриклеточный транспорт глюкозы и аминокислот. Как следствие, увеличивается потребление кислорода почти во всех тканях организма, повышается основной обмен и усиливается теплопродукция — имеет место так называемое калоригенное действие тиреоидных гормонов.

Повышение внутриклеточного транспорта глюкозы происходит за счет потенцирования действия инсулина.

В то же время тиреоидные гормоны стимулируют расщепление инсулина, в связи с чем, например, при тиреотоксикозе имеет место постпрандиальная гипергликемия.

Сердце является одной из главных мишеней тиреоидных гормонов. Они оказывают положительное хроно- и инотропное действие на миокард, увеличивают содержание и повышают чувствительность ка- техоламиновых рецепторов в миокарде. Очевидно, что при избытке тиреоидных гормонов развивается тахикардия, а иногда и тахисистолическая форма мерцательной аритмии.

Избыток тиреоидных гормонов оказывает преимущественно резорбтивное действие на костную систему. Кроме того, под влиянием тиреоидных гормонов активируются процессы глюконеогенеза и глико- генолиза, стимулируется эритропоэз, ускоряется метаболизм и клиренс других гормонов и различных ЛС, активизируется деятельность дыхательного центра.

Во время внутриутробного развития плода, а также в постнатальном периоде тиреоидные гормоны играют важнейшую роль в правильном формировании центральной нервной системы (ЦНС) и опорно-двигательного аппарата. Их недостаток приводит к серьезной зздержке психомоторного и физического развития ребенка.

Тиреоидные гормоны оказывают ингибирующее влияние на синтез и секрецию ТТГ гипофизом за счет сформированного в ходе эволюции физиологического механизма «отрицательной обратной связи». Предполагается, что тиреоидные гормоны также угнетают образование тиреотро- пин-рилизинг-гормона в гипоталамусе.

Фармакокинетика

Тиреоидные гормоны хорошо всасываются в ЖКТ (табл. 3.1). Однако следует учи- , тывать, что абсорбция может повышаться ) при голодании и, наоборот, значительно j снижаться при смешивании с пищей. Мио- \ гие продукты питания, особенно пищевые I волокна, препятствуют полноценному всасыванию Т₄ и Т₃. В связи с этим дозу ЛС рекомендуется принимать однократно ут- 1 ром натощак, за 30—40 мин до первого приема пищи. С возрастом абсорбция также снижается.

При поступлении в организм основная масса тиреоидных гормонов сразу связы- I ваютсяс белками-переносчиками, образуя своего рода гормональное «депо». Существуют три основных белка-переносчика тиреоидных гормонов: тироксинсвязыва- ющий глобулин (ТСГ), тирокеинсвязыва- ющий преальбумин (ТСПА, или трансти- ретин) и альбумин. 75% всего количества Т₄ связывается с ТСГ, 15—20%—с ТСПА, около 5% — с альбумином. Т₃ главным образом связывается с ТСГ. Поскольку Т₃ по сравнению с Т₄ обладает меньшим сродст- ' вом к белкам-переносчикам. процент свободной формы у него значительно выше (0,04 и 0,4% соответственно). Отсюда становится понятным, почему Т₃ раньше начинает действовать и более короткое время сохраняется в организме, чем Т₄. Несмотря на то что лишь 0,04% Т₄ и 0,4% Т₃ являются «свободными», именно свободная фракция тиреоидных гормонов играет физиологическую роль, tjc. обладает способностью проникать внутрь клетки и взаимодействовать со специфическими рецепторами. «Свободные» и «связанные» гормоны находятся в состоянии динами-

Таблица 3.1. Некоторые фармакокинетические параметры тиреоидных гормонов (после однократного приема внутрь)

ЛС биодос- Связывание Период Период Пик Продолжи-

тупность, с белками до начала голу вы- действия, тельность

% плазмы, % действия, ч ведения, сут действия,

сут Сут

Левотироксин 75—85 99,96 48—72 6—7 9—10 10—15

6—12 1—2 2—3 5—10

ческого равновесия, поэтому степень сродства транспортных белков изменяется в зависимости от концентрации свободных гормонов в крови.

Как уже отмечалось, в периферических тканях происходит конверсия Т₄ в Т₃, который в 3—5 раз биологически активнее. В связи с этим адекватная монотерапия левотироксином натрия (препарата Т₄) полностью обеспечивает организм необходимым количеством тиреоидных гормонов, на ее фоне концентрация Т₃ в плазме крови увеличивается постепенно, в течение нескольких недель. В то же время прием лиотиронина (препарата Т₃) в качестве монотерапии или в составе комбинированных средств (левотироксин натрий/ли- отиронин) сопряжен с определенной проблемой Сразу после приема возникает резкий подъем уровня Т₃ в крови, который нормализуется лишь спустя 2—4 ч. Таким образом, организм пациента несколько часов в день находится в состоянии медикаментозного тиреотоксикоза, что может приводить к развитию осложнений (например, со стороны сердечно-сосудистой системы).

Т_1/2 тиреоидных гормонов в определенной степени зависит от функционального состояния щитовидной железы: при ги- пертиреозе он увеличивается, а при гипотиреозе уменьшается. Экскреция тирео- идных гормонов в основном осуществляется почками.

Место в терапии

Основной сферой применения тиреоидных гормонов является заместительная терапия различных форм гипотиреоза. Методом выбора в этом случае считается монотерапия левотироксином натрия. Левотироксин натрий принимают натощак, за 30 мин до еды, в одно и то же время суток (обычно утром) и как минимум с интервалом в 4 ч до или после приема других ЛС или витаминов.

При манифестном гипотиреозе у взрослых расчетная заместительная доза лево- тироксина натрия составляет 1,6 мкг на 1 кг фактической массы тела. При субкли- ническом гипотиреозе расчетная заместительная доза левотироксина натрия несколько ниже — обычно 1 мкг/кг. По мере прогрессирования заболевания, приведшего к развитию субклинического гипотиреоза, доза ЛС может увеличиваться до полной заместительной (1,6—1,8 мкг/кг).

Целью заместительной терапии первичного гипотиреоза является поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5—1,5 мМЕ/л. Уровень ТТГ медленно меняется после изменения дозы левотироксина натрия, поэтому его исследуют не ранее чем через б—8 недель. При адекватной терапии полная нормализация уровня ТТГ происходит лишь спустя 4—б месяцев после начала лечения. На уровне ТТГ не сказываются время забора крови и интервал после приема L-T4. Интересно, что пациенты с тиреотоксикозом в анамнезе чувствуют себя лучше при назначении им несколько больших доз тиреоидных гормонов, на фоне которых уровень ТТГ составляет 0,1—

0. 5 мМЕ/л.

Целью заместительной терапии вторичного гипотиреоза является поддержание уровня свободного Tj, соответствующего верхней трети нормальных значений для этого показателя. Утром перед забором крови для определения уровня свободного Т₄ левотироксин натрий принимать не следует, т.к. примерно 9 ч после приема левотироксина натрия уровень Т₄ крови оказывается значимо повышенным (на 15—20%).

Молодым пациентам с гипотиреозом и без тяжелых сопутствующих заболеваний можно назначить всю расчетную дозу сразу. У пожилых пациентов, особенно при наличии сердечно-сосудистой патологии, дозу левотироксина натрия назначают постепенно (см. «Предостережения»).

Если пациент находится в эутиреозе на фоне заместительной терапии, прием левотироксина натрия при необходимости (например, в связи с хирургическим вмешательством) можно безболезненно отменить на 1 неделю благодаря его длительному периоду полувыведения и возобновить сразу же, как только пациент начинает пить и принимать пищу. Если терапию левотироксином натрием не удается возобновить в течение 1 недели, необходимо начать па

рентеральное введение тиреоидных гормонов. Обычно используют левотироксин натрий в дозе, составляющей 70—80% от принимаемой внутрь Целесообразность использования комбинированных препаратов тиреоидных гормонов (левотироксин натрий/лиотиронин) продолжает обсуждаться Ряд исследователей считает, что комбинированная терапия не имеет преимуществ перед монотерапией левотироксином натрием и к тому же сопровождается несколько большей активацией костной резорбции, что может привести к снижению минеральной плотности костной ткани. По мнению других специалистов, применение комбинированных JIC позволяет улучшить субъективное самочувствие пациентов и в некоторых случаях устранить дислипи- демию, хотя данная точка зрения пока не нашла подтверждения в крупных рандомизированных исследованиях. Таким образом, переход на комбинированную терапию можно рекомендовать пациентам, у которых, несмотря на компенсацию гипотиреоза на фоне монотерапии левотироксином натрием, сохраняются дисли- пидемия или симптомы гипотиреоза. При переводе пациента на комбинированную терапию дозу левотироксина натрия уменьшают на 25—50 мкг и добавляют 10—12,5 мкг лиотиронина. В итоге соотношение левотироксин натрий/лиотиронин должно примерно соответствовать физиологическому 10 . 1, чтобы избежать вышеописанного резкого подъема уровня Т₃ в крови.

Монотерапия гипотиреоза лиотирони- ном практически никогда не проводится.

Лечение гипотиреоидной (микседематоз- ной) комы проводится сочетанным введением в/в тиреоидных гормонов и ГКС В связи с отсроченным началом действия левотироксина натрия в первые сутки дополнительно вводится лиотиронин внутрь через желудочный зонд (в/в введение лиотиронина чревато развитием тяжелых сердечно-сосудистых осложнений)

В лечении болезни Грейвса—-Базедова левотироксин натрий используется в рамках схемы «блокируй и замещай» в сочетании с тиреостатиками.

Тиреоидные гормоны (обычно левотироксин натрий) широко применяются для супрессивной терапии — подавления секреции ТТГ (клинически значимое снижение уровня ТТГ минимум до 0,1—0,5 мМЕ/л) при различной тиреоидной патологии. Супрессия ТТГ проводится в качестве лечения узлового коллоидного и диффузного эутиреоидного зоба, для профилактики рецидивов рака щитовидной железы в послеоперационном периоде, при проведении супрессивной сцинтиграфии щитовидной железы (в случае необходимости быстро подготовить больного предпочтение отдается лиотиронину). Следует подчеркнуть, что терапия левотироксином натрием оправдана лишь при наличии коллоидного узла менее 3 см в диаметре, а ее длительность не должна превышать 12 месяцев. После отмены левотироксина натрия необходимо назначить препараты йода в физиологической дозе (150—200 мкг/сут), т.к.

происходит снижение концентрации йода тиреоцитах, что вызывает активацию |оолиферации и может привести к росту I узла (синдром отмены),

i Тиреоидные гормоны используют для лечения мужского и женского бесплодия дашь в том случае, если у пациента (-ки) диагностирован гипотиреоз. Заместительные дозы тиреоидных горюнов неэффективны для лечения ожирения. Назначение более высоких доз чревато развитием серьезных побочных эффектов, поэтому тиреоидные гормоны нельзя использовать для снижения мае-

Переносимость и побочные эффекты

Как правило, при использовании адекватных доз JIC побочные эффекты почти не встречаются. Нежелательные реакции развиваются либо при передозировке, либо при слишком быстром увеличении дозы в начале лечения. Они включают в себя типичные симптомы тиреотоксикоза: общие (быстрая утомляемость, слабость, потеря массы тела, повышение температуры, непереносимость жары, гипергидроз), со стороны нервной системы (нервозность, раздражительность, бессонница, тремор, усиление сухожильных рефлексов), со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, аритмия), со стороны ЖКТ (диарея, тошнота) и т.д

У больных ИВС тиреоидные гормоны, особенно лиотиронин, могут провоцировать учащение приступов стенокардии, поэтому таким пациентам рекомендуется начинать лечение с минимальных доз (см. «Предостережения» ).

У больных СД при назначении тиреоидных гормонов может произойти ухудшение показателей гликемии в силу указанного взаимодействия Т₄ и Т₃ с инсулином, однако это не должно рассматриваться как повод для их отмены.

Длительная супрессивная терапия ти- реоидными гормонами может приводить к уменьшению минеральной плотности кости, особенно у женщин в постменопаузе.

Предостережения

Тиреоидные гормоны по риску применения во время беременности относятся к классу А, поэтому их применение у беременных при наличии показаний абсолютно безопасно. Минимальные количества тиреоидных гормонов экскретируются с грудным молоком, что, однако, не является препятствием для использования их у кормящих женщин При впервые выявленном во время беременности субклиническом или манифестном гипотиреозе следует сразу назначить полную заместительную дозу левотирок- сина натрия. Беременным с гипотиреозом в исходе аутоиммунного тиреоидита левоти- роксин натрий назначается из расчета 1,9 мкг/кг, беременным с гипотиреозом в исходе операции и терапии радиоактивным йодом — из расчета 2,3 мкг/кг Если гипотиреоз у пациентки был диагностирован до беременности и она уже получает левотироксин натрий, дозу следует увеличить на 30—50% (обычно на 50 мкг/сут). Только строгое выполнение этих рекомендаций позволяет избежать тяжелых психоневрологических нарушений у плода, что особенно важно в первой половине беременности, когда собственная щитовидная железа плода еще не функционирует.

Потребность в левотироксине натрия у детей значительно выше, чем у взрослых (табл. 3.2). Начальная доза JIC и время достижения полной заместительной дозы определяются индивидуально, в зависимости от возраста, массы тела и наличия сопутствующей патологии сердца

Таблица 3.2. Рекомендуемые дозы левотироксин в натрия для лечения детей с врожденным гипотиреозом Возраст Доза левотироксина натрия, мкг/кг/сут

0— Змее 10—15 6—Ю

(для недоношенных)

3— 6 мес ~ 8—10

6—12мес 6—8

1— 5____________ лет________________ 5^6

6—12 лет 4—5

12—18 лет 2—3

С возрастом потребность в тиреоидных гормонах снижается, вероятно, за счет уменьшения клиренса левотирокеина натрия, в связи с чем у пожилых пациентов может потребоваться снижение дозы. У пациентов, имеющих сердечно-сосудистую патологию, лечение левотирокси-		ются аритмии, ишемическая болезнь сердца и миокардиты, хотя при указанных состояниях гипотиреоз (особенно манифестный) необходимо компенсировать.
		Взаимодействие
ном натрием начинают с дозы 12,5—25 мкг; с интервалом 2 месяца дозу увеличивают на 12,5—25 мкг до нормализации уровня ТТГ. При появлении или ухудшении симптомов со стороны сердца необходимо провести коррекцию терапии. Противопоказания Противопоказания к началу терапии ти- реоидиыми гормонами включают наличие у пациента нелеченого тиреотоксикоза, нелеченой надпочечниковой недостаточности, острого инфаркта миокарда Относительными противопоказаниями явля-		Многие ЛС взаимодействуют с тиреоидны- ми гормонами и влияют на функцию щитовидной железы. Однако лишь некоторые взаимодействия имеют значение в клинической практике, когда они либо требуют изменить дозу тиреоидных гормонов, либо влияют на интерпретацию результатов диагностических исследований (табл. 3.3). Под действием эстрогенов и других ЛС в печени увеличивается синтез ТСГ, что приводит к увеличению связанной фракции тиреоидных гормонов, соответственно повышаются уровни общих Т₄ и Т₃. При этом концентрация свободных тиреоидных гормонов может уменьшаться, что иногда
Таблица 3.3. Влияние различных веществ на тиреоидные гормоны
Механизм действия	ЛС		Эффект
Подавление Т₄->Т₃ 5’ -дейодирования p-адреноблокаторы, контрастные средства (иооаноевая кислота, иопадат), амиодарон, ГКС			4-Тд
Изменение связывания Т₄ и Т₃ с белками плазмы Изменение уровня ТСГ Вытеснение Т_А и Т₃ из связи с белками плазмы	Эстрогены, героин, метадон, клофибрат, 5-фторурацил, перфеназмн, тамоксифен, ралоксифен, митотан Андрогены, ГКС, L-аспарагиназа Гепарин, фуросемид, салицилаты, фенитоин, карбамазепин, НПВС, сальсалаты, клофибрат		Ттсг 4-тег Т свободного Т₄ в тест-системе
Усиление печеночного метаболизма Т„ и Т₃	Барбитураты, фенитоин, карбамазепин, рифампицин, сертралин		4т₄ит₃
Нарушение кишечной абсорбции Т₄ Алюминия гидрохлорид, сукральфат, железа сульфат, колестирамин, колестипол, карбонат кальция, препараты сои, каексалат, ралоксифен			4- Т₄ И Тд
Вытеснение тканевого пула Т₄	Циклофосфамид, оральные холецистографические ЛС		тт4 (транзиторно)
Подавление продукции и секреции ТТГ гипофизом	Допамин, добутамин, ГКС, октреотид, альфа -интерфарон, бромокриптин, фенитоин		4-ттг

может требовать увеличения принимаемой дозы. Андрогены, наоборот, уменьша- ыт уровень ТСГ.

У пациентов, получающих гепарин, может быть выявлен неадекватно высокий уровень свободного Т₄ в результате образования во время хранения или инкуба- дии образцов сыворотки неэтерифициро- занных жирных кислот, которые вытес- аяют Т₄ из связи с ТСГ.

Некоторые JIC нарушают абсорбцию Т₄, усиливают его клиренс и метаболизацию. Это может привести к декомпенсации гипотиреоза, поэтому зачастую требует повышения дозы Т₄.

При длительном лечении фенитоином уровни свободного Т₄ и ТТГ могут оказаться аналогичными таковым при вторичном гипотиреозе за счет усиления клиренса Т₄, с одной стороны, и подавления секреции ТТГ — с другой

При терапии дофаминомиметиками и ГКС уровень ТТГ может оказаться сниженным по отношению к уровню свободного Т₄.

Следует помнить, что развитие синдрома эутиреоидной патологии (патологические результаты исследования функции щитовидной железы у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями при отсутствии реальной тиреоидной патологии) часто связано с эффектами ЛС. Данные

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 678 9 10 11 Следующая ⇒