Различают 3 формы хронического фарингита, которые возникают в результате влияния различных экзо- и эндогенных факторов на слизистую оболочку глотки и ее подслизистый слой. 1. При катаральном фарингите больные жалуются на ощущение инородного тела в глотке, откашливание большого количества слизи. При фарингоскопии наблюдается диффузная застойная гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки и мягкого неба, расширение сети сосудов и гиперсекреция слизистых желез. 2. Гипертрофический хронический фарингит сопровождается жалобами больных на нерезкие боли в горле и дискомфорт при глотании. Слизистая оболочка глотки утолщена, гиперемирована, неровная, бугристая, отмечается инфильтрация участков слизистой оболочки, покрывающей гиперплазированные лимфоидные фолликулы. Последние имеют вид выпуклых, более интенсивно окрашенных участков слизистой на задней стенке глотки (гранулезный фарингит). Нередко гипертрофируется лимфоидная ткань в виде толстых тяжей позади отечных задних дужек (боковой фарингит). Иногда гипертрофированные фолликулы являются причиной рефлекторного кашля вследствие раздражения окончаний языкоглоточного и блуждающего нервов. 3. Субатрофический и атрофический хронический фарингит часто сочетается с атрофическим ринитом. Больных беспокоят чувство першения, ощущение сухости, стягивания слизистой глотки, временами - саднящие боли при глотании, кашель без или со скудным количеством мокроты, дыхание через рот. Слизистая оболочка глотки тонкая,
Симптомы
Хронич. Тонзиллит
Хронич. Фарингит
Гипертрофия небных мин-
Аденоидные разращения
далин
носоглотки
Затруднение
Нет
Нет
Иногда наблю-
Встречается по-
носового дыха-
дается
стоянно
ния
Боли и др. не-
Боли при
Ощущение
Нет
Нет
приятные
обострениях
дискомфор-
ощущения при
процесса
та, саднения,
глотании
сухость
Эндоскопиче-
Сращение
Гиперемиро-
Резко увеличен-
Увеличенная но-
ская картина
миндалин с
ванная, буг-
ные, иногда соп-
соглоточная мин-
дужками,
ристая или
рикасающиеся
далина, обнару-
гной в лаку-
сухая, атро-
небные минда-
живается при зад-
нах, утолще-
фичная задняя
лины
ней риноскопии
ние дужек
стенка глотки
или при пальпа-
ции носоглотки
Состояние
Плотны, уве-
Не пальпи-
Не увеличены.
Не пальпируются
шейных регио-
личены, без-
руются
не пальпируются
нарных лим-
болезн. вне
фат. узлов
обострения
процесса
в сутки) или грамицидин (2 таблетки в сутки), которые держат во рту до полного рассасывания. После приема таблеток необходимо воздержаться от приема пищи и питья 1,5—2 ч. Назначают также полоскание глотки теплыми отварами трав (шалфей, ромашка, календула и др.), растворами соды, поваренной соли, фураци-лина, согревающие компрессы на поднижнечелюстную область.
Назначение салицилатов (парацетамол, панадол и др.) обосновывается их аналгезирующим, жаропонижающим и противоревматическим действием. Симптоматическая терапия включает назначение анальгетиков, муколитиков, иммуностимули-руюших препаратов, поливитаминов. Рекомендован постельный режим 7—8 дней.
Срок нетрудоспособности больного в среднем равен 10—12 дням.
85. Лакунарная ангина. Этиология, клиника. Дифференциальная диагностика с дифтерией глотки. Лечение и профилактика.
Лакунарная ангина (рис. 3.13). Характеризуется развитием гнойно-воспалительного процесса в устьях лакун с дальнейшим распространением на поверхности миндалин. Начало воспаления и клиническое течение практически такие же, как и при фолликулярной форме ангины, однако лакунарная ангина может протекать более тяжело, чем последняя. При ангине воспаление развивается, как правило, в обеих миндалинах, однако интенсивность и особенности его могут быть разными; у одного и того же больного можно одновременно наблюдать признаки фолликулярной и лакунарной ангины.
Фарингоскопическая картина характеризуется появлением на гиперемированной поверхности слизистой оболочки миндалин в области устьев лакун некроза и слущивания эпителия в виде островков желтовато-белого налета. Отдельные участки фибринозного налета сливаются и покрывают всю или большую часть миндалины, не выходя за ее пределы. Налет легко снимается шпателем без повреждения подлежащего слоя.
Продолжительность заболевания 6—8 дней, при осложнениях может затягиваться на более длительный срок.
Лечение. Как правило, проводят амбулаторное лечение с изоляцией больного, в тяжелых случаях показана госпитализация в инфекционное отделение. Необходимо соблюдать строгий постельный режим в первые дни заболевания, а затем — домашний с ограничением физических нагрузок, что существенно как при лечении самого заболевания, так и для профилактики осложнений. Больному выделяют отдельную посуду и предметы ухода; дети, как более восприимчивые к ангине, к больному не допускаются. Назначают нераздражающую, мягкую пищу, преимущественно растительно-молочную, витамины, обильное теплое питье.
В качестве основной противовоспалительной терапии в лечении ангин в течение многих лет используют препараты пенициллиновой группы как наиболее чувствительные к стрептококкам: бензил-пенициллина натриевая соль в виде инъекций внутримышечно по 1 000 000 ЕД 4-6
ра^ и (.утки, феноксиметилпенициллин по 0,5 г 4—6 раз в сутки, ампиокс по 0,5 г 4—6 раз в сутки. Необходимо принимать антибиотики не менее 7 сут. В последующем возможно однократное применение дюрантных форм пенициллина: бицилли-на-3 по 1 200 000 ЕД или бициллина-5 по 1 500 000 ЕД.
Довольно частое обнаружение резистентных к пенициллину штаммов стрептококка диктует необходимость использовать другие антимикробные препараты, в частности антибиотики, устойчивые к р-лактамазам (аугментин, амоксиклав, клафо-ран), кефзол, цефамезин, таривид, ровамицин и др. Целесообразно назначение антигистаминных препаратов — супрастин, тавегил, фенкарол, кларитин, телфаст и др. Рекомендовано обильное теплое питье.
86. Агранулоцитарная ангина. Этиология, патогенез, клиника, стадии. Отличие от обычных ангин. Лечение и профилактика.
Агранулоцитарная ангина — язвенно-некротическое поражение небных миндалин и глотки, сопровождающееся исчезновением гранулоцитов (базофилов, эозинофилов и нейтрофилов) в периферической крови с сохранением моноцитов и лимфоцитов и одновременным резким уменьшением количества лейкоцитов, иногда до 0,2-0,5-109/л.
Отсутствие лейкоцитарной защиты является предрасполагающим фактором, на фоне которого условно-патогенная флора верхних дыхательных путей активизируется и вызывает воспалительную реакцию. Агранулоцитоз не считают отдельным нозологическим заболеванием, а рассматривают его как аграну-лоцитарную реакцию гемопоэза на различного рода раздражения — инфекционные, токсические, лучевую терапию. Однако наиболее частой причиной агранулоцитоза является нерациональное или длительное применение лекарственных препаратов, обладающих токсическим воздействием на костный мозг (анальгин, ацетилсалициловая кислота, сульфаниламиды, антибиотики, противоопухолевые препараты и др.). Соответственно этому выделяют четыре типа агранулоцитоза — инфекционный, токсический (медикаментозный), лучевой и агранулоцитоз при системных поражениях крови.
Клиника. Различают молниеносные, острые и подострые формы агранулоцитоза. При острой форме агранулоцитоза заболевание может развиваться в течение суток. На первый план выступают общие симптомы — общее тяжелое состояние, высокая температура тела с ознобом. Одновременно развиваются некротические и язвенные изменения небных миндалин, но может вовлекаться в процесс и слизистая оболочка полости рта, глотки, гортани. Некротический процесс может распространяться в глубь мягких тканей на кость. Некротизирован-ные ткани распадаются и отторгаются, оставляя глубокие дефекты ткани. Это сопровождается сильными болями в горле, нарушением глотания, обильным слюнотечением, гнилостным запахом изо рта.
В крови отмечаются выраженная лейкопения и нейтропе-ния. В течение нескольких дней число нейтрофильных гранулоцитов нередко падает до нуля; в этом случае лейкоциты периферической крови представлены только лимфоцитами и моноцитами. Количество эритроцитов и тромбоцитов почти не меняется.
Диагностика. Диагноз устанавливают по наличию высокой температуры тела, тяжелого общего состояния, наличия изъязвлений на слизистой оболочке глотки, сопровождающихся характерными изменениями в крови — лейкопенией с отсутствием нейтрофильных лейкоцитов и нормальным числом эритроцитов и тромбоцитов. Необходима дифференциация с другими атипичными формами ангин.
Лечение. Включает применение средств, стимулирующих кроветворение, и борьбу с вторичной инфекцией. Прекращают прием всех медикаментов, которые способствуют развитию агранулоцитоза. Производят дробные переливания крови по 200—300 мл, переливание лейкоцитной массы. Назначают препараты, стимулирующие лейкопоэз, — нуклеинат натрия, пен-токсил, лейкоген. Положительный эффект дают применение кортикостероидов, витаминотерапия, препараты кальция. Необходим ежедневный тщательный туалет полости рта и глотки, осторожное удаление некротических масс, обработка этих участков дезинфицирующими растворами, полоскание полости рта антисептическими средствами.
распространяться книзу до ключицы и ребер. В некоторых случаях в клинической картине могут доминировать симптомы геморрагического диатеза (геморрагическая дифтерия), которые характеризуются кровотечением из носа, верхних дыхательных путей и подкожными кровоизлияниями.
Диагностика. Все виды ангин следует считать подозрительными на дифтерию, тем более при наличии налетов. Типичный дифтеритический налет в виде пленки серовато-белого или желтовато-серого цвета появляется к концу 2-х суток болезни. Пленка толстая, удаляется с трудом, не растирается на предметном стекле, опускается на дно сосуда с жидкостью — тонет. После удаления пленка повторно формируется на месте снятой. Температура тела при дифтерии чаще ниже, чем при банальной ангине, в то время как общее состояние тяжелое, прогрессивно ухудшается. Диагноз можно подтвердить бактериологическим исследованием мазков, взятых из участков поражения. Мазок или, лучше, кусочек пленки следует брать с периферических отделов налета, где обсемененность выше. Высеваемость дифтерийных палочек в среднем 75—80 %, поэтому отсутствие бактериологического подтверждения не является основанием для отмены клинического диагноза дифтерии. Осложнения при дифтерии возрастают параллельно тяжести болезни. Самым частым и опасным является миокардит. Периферические параличи мягкого неба (за счет поражения глоточных ветвей блуждающего и языкоглоточного нерва) могут быть одно- или двустороннего характера. Реже наблюдаются параличи мышц нижних конечностей, а также паралич диафрагмы.
Из других осложнений наиболее опасно развитие стенози-рования дыхательных путей, особенно в детском возрасте (дифтеритический круп), требующего интубации или трахеотомии.
Лечение. Больные с дифтерией или с подозрением на дифтерию, особенно на токсическую форму, подлежат незамедлительной госпитализации в инфекционный стационар, а в сан-эпидстанцию направляется экстренное извещение. Вводить сыворотку в амбулаторных условиях опасно из-за возможных тяжелых токсических, аллергических, сердечно-сосудистых осложнений.
Специфическое лечение противодифтерийной антитоксической сывороткой рассчитано на нейтрализацию токсина как в очаге его образования, так и свободно циркулирующего в крови. Токсин, связанный с клетками, уже не может быть нейтрализован антитоксической сывороткой, поэтому особое значение имеет раннее применение сыворотки. Сыворотку вводят по способу Безредки. За 1 ч до введения полной лечебной дозы для предотвращения анафилактической реакции подкожно вводят 0,5 мл сыворотки. Далее при локализованной форме дифтерии вводят 10 000—30 000 АЕ, затем через 1—2 дня еще 5000 АЕ. При распространенной форме первая доза составляет 30 000— 40 000 АЕ, вторая - 10 000 АЕ. При токсической форме общая доза равняется 100 000— 200 000 АЕ. Назначают витамины, детоксикационные и симптоматические средства. Для профилактики вторичных осложнений используют антибиотикотерапию, антигистаминные средства. В настоящее время для лечения применяют очищенную от белков и обработанную ферментами сыворотку — "диаферм", которая дает минимальные побочные осложнения. Большинство больных после перенесенного заболевания освобождаются от носительства дифтерийных палочек. Однако 5—10% больных становятся бациллоносителями без каких-либо клинических проявлений, но остаются опасными для окружающих. Свободными от бациллоносительства можно считать лиц после трехкратного отрицательного анализа слизи из носа и зева.
Необходимо дифференцировать от дифтерии, агранулоцитарной ангины, острого лейкоза, ангины Симановского—Венсана. В настоящее
время весьма актуальна необходимость дифференцировать герпетическую ангину от ранних проявлений ВИЧ-инфекции.
Лечение. Специфических лечебных средств не существует. Рекомендуется постельный режим, калорийная, богатая витаминами пища и симптоматическое лечение. При неосложненном течении заболевания применяют местное лечение — полоскание ротоглотки антисептиками, туширование пораженных участков слизистой оболочки 10 % раствором нитрата серебра (ляписом), тепловые процедуры и УВЧ-терапия на область лимфатических узлов. Учитывая противовоспалительный эффект для подавления лимфоцитарной реакции, назначают кортикостероидную терапию (преднизолон, гидрокортизон и др.). С целью профилактики вторичных осложнений назначают антибактериальную терапию (пенициллины, цефалоспорины).
Хирургическое вмешательство — тонзиллэктомия или аде-нотомия — может улучшить состояние больного, однако имеется большой риск ухудшения течения заболевания (геморрагия, вялое заживление), поэтому операцию применяют по строгим показаниям.
89. Герпетический (вирусный) острый тонзиллит, фарингит. Клиника. диагностика, лечение.
Герпетическая ангина — острое инфекционное заболевание, патогномичным признаком которого являются склонные к изъязвлению везикуло-папуляезные высыпания на задней стенке глотки или на мягком небе.
Вызывается аденовирусами, вирусом гриппа, вирусом Кок-саки и др. Заболевание чаще носит спорадический характер и в основном наблюдается у детей младшего возраста. Больные высококонтагиозны, инфекция передается воздушно-капельным путем, через руки.
Клиника. Герпетическая ангина начинается остро, появляется лихорадка, температура тела повышается до 38—40 °, возникают боли в горле, усиливающиеся при глотании, головная
боль, слабость. Важным симптомом при этой форме ангины является наличие одностороннего конъюнктивита. В редких случаях, особенно у детей младшего возраста, могут отмечаться симптомы серозного менингита.
При фарингоскопии в первые часы заболевания определяется диффузная гиперемия слизистой оболочки. В области мягкого неба, язычка, на небных дужках, миндалинах и на задней стенке глотки видны небольшие красноватые пузырьки. Через 3—4 дня пузырьки лопаются или рассасываются, слизистая оболочка приобретает нормальный вид. Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, выраженные в начале болезни, уменьшаются, температура тела нормализуется.
Лечение. Носит симптоматический характер. При назначении лечения учитывают неэффективность антибактериальной терапии. Полагают, что если в течение 24 ч от начала применения антибиотиков существенного улучшения не наступает, то можно считать, что имеется не бактериальная, а гриппозная
ангина.
Острый фарингит (рИагуп&Из асШа) — острое воспаление слизистой оболочки глотки. Как самостоятельное заболевание встречается при непосредственном воздействии инфекционного возбудителя, различных раздражителей (длительное ротовое дыхание, курение, алкоголь, громкий разговор на холоде, али-ментарное раздражение и др.). Острый фарингит часто возникает и как сопутствующее заболевание при воспалении верхних дыхательных путей, инфекционных
95. Классификация хронического тонзиллита по Солдатову, её клиническое значение. Характеристика клинических форм.
Классификация тонзиллитов по И.Б. Солдатову
I. Острые
1. Первичные, катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангины.
2. Вторичные:
а) при острых инфекционных заболеваниях - дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе.
Б) при заболеваниях системы крови - инфекционном мононуклеозе, агра-нулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах.
II Хронические
1. Неспецифические:
а) компенсированная форма
б) декомпенсированная форма
2. Специфические: при инфекционных гранулемах - туберкулезе, сифилисе, склероме.
Этиологическим фактором вызывающий тонзиллит (ангина) являются вирусы, бактерии: 5. руо§епех (БГСА), грибки (СапсИаа) и др. В 30%-50% случаев БГСА не высевается (ложноотрщателъный результат). В настоящее время, при бак. посевах, выявляют чаще всего смешанную флору.
25-31% больных инфекциями верхних дыхательных путей страдают ато-пией (риск аллергических реакций на пенициллины и цефалоспорины). Для больных этой группы, препаратами первого порядка являются антибиотики из группы макролидов (современные) клацид СР по 500, 0 мг. однократно в сутки
96. Хронический тонзиллит, этиология, патогенез, клиника. Дифференциальная диагностика с фарингитом и гипертрофией нёбных миндалин.
Простая форма
Характеризуется местными признаками и у 96 % больных — ангинами в анамнезе Местные признаки
1. Жидкий гной и казеозно-гнойные пробки в лакунах, разрыхленная поверхность миндалин
2. Признак Гизе — стойкая гиперемия краев неб-но-язычных дужек
3. Признак Зака — отечность краев верхних отделов небных дужек
4. Признак Преображенского — инфильтрация и гиперемия краев небно-язычных дужек
5. Сращение и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой
6. Увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов
7. Болезненность при пальпации регионарных
лимфатических узлов
Сопутствующие заболевания не имеют единой этиологической и патогенетической основы с хроническим тонзиллитом, патогенетическая связь осуществляется через общую и местную реактивность
Токсико-аллерги-ческая форма
I степень
Характеризуется признаками простой формы и общими токсико-аллергическими явлениями Токсико-аллергические признаки
1. Субфебрильная температура (периодическая)
2. Тонзиллогенная интоксикация: периодические
или постоянные слабость, разбитость, недомогания, быстрая утомляемость, пониженная трудоспособность, плохое самочувствие
3. Периодические боли в суставах
4. Шейный лимфаденит
92. Паратонзиллярное клетчаточное пространство. Паратонзиллярный абсцесс, его разновидности. Дифференциальная диагностика с парафарингеальным и заглоточным абсцессами. Лечение, профилактика.
Боковое окологлоточное пространство — храпит Шего-рИагуп§еит (рис. 3.7), выполнено рыхлой соединительной тканью, спереди ограничено внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, с внутренней стороны — медиальной крыловидной мышцей, сзади — предпозвоночной пластинкой шейной фасции, латерально — глубоким листком фасции околоушной слюнной железы. Боковое окологлоточное пространство делится шилоглоточной
Парафаритеальный абсцесс — нагноение клетчатки парафа-рингеального пространства. Относится к тяжелым и опасным заболеваниям. Наиболее частой причиной инфицирования являются ангины, обострение хронического тонзиллита, одонто-генные процессы, воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух, травма слизистой оболочки глотки.
Клиника. Характерна резкая односторонняя боль в горле, усиливающаяся при глотании, тризм жевательной мускулатуры — больной с трудом раскрывает рот. Голова наклонена в "больную" сторону. Инфильтрация и резкая болезненность при пальпации боковой поверхности шеи, увеличенные болезненные лимфатические узлы на стороне поражения. Общее состояние тяжелое, высокая температура тела — до 40 °С. Велика опасность распространения гнойного процесса по ходу сосудисто-нервного пучка в средостение, возможны сосудистые нарушения — флебит, тромбофлебит яремных вен, кровотечение из эрозированных крупных сосудов.
При фарингоскопии — отек и гиперемия боковой стенки глотки с распространением на мягкое небо, язычок; небная миндалина на стороне поражения выпирает кнаружи.
Лечение. При парафарингеальном абсцессе необходимо экстренное оперативное вмешательство, которое может осуществляться двумя подходами.
Наружный применяют при распространенном процессе. Производят разрез вдоль переднего края грудиноключично-со-сцевидной мышцы, затем углубляются послойно до парафа-рингеального пространства у угла нижней челюсти. Раскрытие гнойника должно быть широким, а при больших его размерах вскрытие производят с разных сторон для обеспечения полного дренирования. После вскрытия абсцесса и опорожнения полость промывают раствором антибиотиков и дренируют перчаточной резиной. Накладывают повязку. Перевязки делают дважды в сутки. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, детоксикационную терапию, симптоматические средства.
Внутриротовой способ — вскрытие абсцесса через тонзиллярную нишу производят в месте наибольшего выбухания, затем широко разводят инструментом Гартмана или мягким сосудистым зажимом. Следует иметь в виду возможность трав-мирования крупных сосудов, поэтому вмешательство требует большой осторожности.
В некоторых случаях наружный подход сочетают с наложением сквозной контрапертуры в области тонзиллярной ниши.
Дифференциальная диагностика флегмонозных процессов глотки
Мышечная оболочка глотки состоит из поперечнополосатых волокон и представлена циркулярными и продольными мышцами, сжимающими и поднимающими глотку.
Сжимают глотку три констриктора: верхний, средний и нижний. Эти мышцы расположены сверху вниз в виде пластинок, черепицеобразно прикрывающих друг друга.
ж Верхний констриктор глотки (т. сопв1пс1ог рНагуп&з зире-гюг) имеет форму четырехугольной пластинки, начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти. Мышечные пучки идут горизонтально по боковой стенке глотки на заднюю и соединяются с пучками мышц противоположной стороны, образуя верхнюю часть срединного шва глотки.
а Средний констриктор глотки (т. сопз1пс!ог рНагущгз те-сНш) начинается от рогов подъязычной кости, вдет кзади веерообразно к шву глотки, частично прикрывая верхний констриктор, а внизу находится под нижним констриктором.
а Нижний констриктор глотки (т. соп$1пс1ог рпагуп§й т/е-гюг) начинается от наружной поверхности перстневидного хряща, от нижнего рога заднего края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии глотки формирует своим прикреплением глоточный шов.
Продольные мышцы поднимают глотку. К ним относятся две мышцы: шилоглоточная (т. 5(у1орпагуп§еи5) и небно-глоточная (т. ра1а(орпагуп§еиз).
Боковые и задняя стенки глотки граничат с окологлоточным пространством (храпит репрпагуп§еит), в котором различают заглоточное пространство и боковое окологлоточное пространство.
а Заглоточное пространство — зраИит ге(горИагуп%еит (рис. 3.6), расположено кпереди от шейных позвонков, покрывающих их мышц и предпозвоночной пластинки шейной фасции; оно представляет собой узкую щель, которая заполнена рыхлой соединительной тканью. Это пространство сзади ограничено предпозвоночной пластинкой фасции (1ат. ртеМеЪгаШ), спереди — соединительнотканным покровом и слизистой оболочкой, а с боков фасцией и клетчаткой, окружающей область больших сосудов и нервов шеи. Клетчатка заглоточного пространства, начинаясь от основания черепа и спускаясь вниз по задней стенке глотки, переходит в позадипищеводную клетчатку и дальше в среднее средостение.
а Боковое окологлоточное пространство — зрапит 1а(его-рпагуп§еит (рис. 3.7), выполнено рыхлой соединительной тканью, спереди ограничено внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, с внутренней стороны — медиальной крыловидной мышцей, сзади — предпозвоночной пластинкой шейной фасции, латерально — глубоким листком фасции околоушной слюнной железы. Боковое окологлоточное пространство делится шилоглоточной
мышцей на передний и задний отделы. Боковое окологлоточное пространство простирается от основания черепа вниз, где переходит в средостение.
Кровоснабжение глотки осуществляется из системы наружной сонной артерии и щитошейного ствола (рис. 3.8).
а Восходящая глоточная артерия (а. рНагуп^еа азсепа'епз) — ветвь наружной сонной артерии, обеспечивает кровоснабжение верхнего и среднего отдела глотки. Восходящая небная артерия (а. раШта азсепйет) — ветвь лицевой артерии (а. ГаааНз), которая также берет начало от наружной сонной артерии. Нисходящая небная артерия (а. раШта ае$сепс1еп$} — ветвь верхнечелюстной артерии, являющейся конечной ветвью наружной сонной артерии. Нижние отделы глотки обеспечиваются кровью за счет глоточных ветвей нижней щитовидной артерии — а. (Ну-го[аеа т/епог (ветвь щитошейного ствола).
Зев (/аисез) ограничивается сверху мягким небом, снизу — корнем языка и с боков — небно-язычными (передними) и небно-гло-точными (задними) дужками.
Мягкое небо (раШит то11е); син. небная занавеска (уе1ит ра1а(тит) — продолжение твердого неба, представляет собой подвижную пластинку, которая в спокойном состоянии свешивается вниз к основанию языка. Мягкое небо в основном
образовано мышцами и апоневрозом сухожильных пучков. Задняя часть неба, направляющаяся косо назад и вниз, вместе с корнем языка ограничивает отверстие зева. Удлиненный в виде отростка по средней линии свободный конец мягкого неба носит название язычка (иуша).
С каждой стороны небная занавеска переходит в две дужки. Одна (передняя) направляется к корню языка — небно-языч-ная (агсиз ра1аго§1оззиз); другая (задняя) переходит в слизистую оболочку боковой стенки глотки — небно-глоточная (агсиз ра-1а1орНагуп^еиз). От задней поверхности небно-язычной (передней) дужки отходит выраженная в различной степени тонкая треугольная складка слизистой оболочки (рНса 1пап%и1апз), или складка Гиса. Под покровом слизистой оболочки мягкое небо содержит апоневротическую пластинку, а также ряд мышц, играющих важную роль в акте глотания:
• мышца, напрягающая небную занавеску (т. 1епзог ра1ап'т) растягивает передний отдел мягкого неба и глоточный отдел слуховой трубы;
• мышца, поднимающая небную занавеску (т. 1еуа1ог Vе^^ ра1аИт), поднимает мягкое небо, суживает просвет глоточного отверстия слуховой трубы;
• небно-язычная мышца (т. ра1аЮ%1оззиз) находится в небно-язычной дужке, прикрепляется к боковой поверхности языка и при напряжении суживает зев, сближая небно-язычные дужки с корнем языка;
• небно-глоточная мышца (т. ра1а(орНагуп§еиз) находится в небно-глоточной (задней) дужке, прикрепляется к боковой стенки глотки, при напряжении сближает небно-гло-точные дужки и подтягивает вверх нижнюю часть глотки и гортань.
Между небными дужками с каждой стороны глотки имеется углубление треугольной формы — тонзиллярная ниша (миндали-ковая ямка, или бухта), /озза ЮпзШапз, дно которой образовано верхним констриктором (сжимателем) глотки и глоточной фасцией. В тонзиллярной нише расположены самые крупные скопления лимфоидной ткани — небные миндалины — (опзШае ра1а(тае (рис. 3.2). Различают зевную (внутреннюю) и боковую (наружную) поверхность небных миндалин, верхний и нижний ее полюсы.
а Зевная поверхность обращена в полость глотки и содержит 16—18 глубоких, извилистых каналов, называемых криптами, которые пронизывают толщу миндалины и имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка (рис. 3.3). Покровный эпителий миндалин на большом протяжении контактирует с лимфоидной тканью. Крипты более развиты в области верхнего
полюса миндалин, просвет их содержит опущенный эпителий, лимфоциты, лейкоциты, бактерии, пищевые остатки.
а Боковая поверхность небных миндалин покрыта плотной фиброзной соединительнотканной оболочкой, называемой псевдокапсулой (ложная капсула), толщина которой достигает 1 мм, она образована пересечением пластинок шейной фасции. От псевдокапсулы в толщу миндалин отходят соединительнотканные волокна — трабекулы. Трабекулы образуют в паренхиме миндалины густопетлистую сеть, между ними находятся лимфоциты с шаровидными скоплениями, которые называют фолликулами, кроме того имеются и другие клетки — лаброциты (тучные), плазматические.
99. Функции глотки. Физиология глоточного лимфаденоидного кольца.
Глотка, являясь частью пищепроводного и дыхательного путей, участвует в следующих жизненно важных функциях: в акте приема пищи (сосание и глотание), дыхательной, защитной, резонаторной и речевой функциях.
Прием пищи в первые месяцы жизни ребенка возможен лишь с помощью двигательного акта сосания. При сосании создается отрицательное давление в пределах 100 мм рт.ст., благодаря чему жидкость втягивается в полость рта. Мягкое небо в момент сосания оттягивается книзу и сближается с корнем языка, закрывая полость рта сзади, что позволяет дышать носом. После насасывания жидкости в ротовую полость прерывается сосание и дыхание и происходит акт глотания, затем возобновляется дыхание и жидкость вновь насасывается в полость рта. У взрослых после пережевывания формируется пищевой комок в области корня языка. Возникающее при этом давление вызывает акт глотания — сокращаются в виде перистальтики констрикторы глотки, мышцы мягкого неба и небных дужек. Глотание — сложный координированный рефлекторный акт, обеспечивающий продвижение пищи из полости рта в пищевод. В акте глотания участвуют мышцы языка, глотки и гортани, движение которых происходит согласованно и в определенной последовательности. В акте глотания различают три фазы, следующие одна за другой без перерыва: ротовую — произвольную, глоточную — непроизвольную (быструю) и пищеводную — непроизвольную (медленную). Первая фаза акта глотания произвольная; подъемом языка пищевой комок продвигается за небно-язычные дужки. Эта фаза находится под контролем коры большого мозга и осуществляется благодаря импульсам, идущим из коры к глотательному аппарату. Вторая фаза — продвижение пищевого комка по глотке ко входу в пищевод — непроизвольная. Эта фаза является безусловным рефлексом, возникающим при раздражении рецепторов мягкого неба и глотки. Поражение рецепции слизистой оболочки верхнего отдела глотки может нарушить акт глотания, так как прерывается рефлекторная дуга. Такое явление можно наблюдать при сильной анестезии слизистой оболочки глотки. В начале второй фазы гортань поднимается, надгортанник прижимается к корню языка и опускается, закрывая вход в гортань; черпаловидные хрящи сближаются, так же как и вестибулярные складки, суживая преддверие гортани. В результате сокращения мышц небных дужек, верхнего констриктора глотки пищевой комок продвигается в среднюю часть глотки. В этот же момент мягкое небо поднимается и оттягивается назад, прижимается к задней стенке глотки, тем самым отделяя носоглотку от ротоглотки. В среднем отделе глотки средний и нижний констрикторы охватывают пищевой комок и продвигают его книзу. Благодаря подъему гортани, подъязычной кости и глотки продвижение пищевого комка облегчается. Третья фаза — непроизвольная, длительная. Приближение пищевого комка ко входу в пищевод вызывает рефлекторное открытие входа в пищевод и активное продвижение комка по пищеводу благодаря перистальтическому сокращению его мускулатуры. После освобождения глотки от пищевого комка восстанавливается исходное положение. Продолжительность акта глотания 6—8 с. Акт приема пищи воздействует на многие физиологические функции в организме: дыхание, кровообращение, газообмен.
Механизм проглатывания жидкости несколько иной. Благодаря сокращению мышц дна полости рта, языка и мягкого неба в полости рта создается настолько высокое давление, что жидкость впрыскивается в расслабленный верхний отдел
анес-тетика производят тонкой и длинной иглой, чтобы не загораживать поле зрения, чаще всего из 5 точек:
• над верхним полюсом миндалины, где сходятся вместе небно-язычная и небно-глоточная дужки;
• в область верхнего полюса миндалины;
• в область среднего полюса миндалины;
• в область нижнего полюса миндалины (у основания небно-язычной дужки);
• в область небно-глоточной дужки миндалины.
Во всех случаях иглу вводят на глубину около 1 см, при каждом вколе инъецируется 2—3 мл раствора. Начинать операцию можно через 3—5 мин после окончания инъекций. Основная задача операции — полное удаление миндалин вместе с капсулой. Необходимым условием этого является проникновение конца элеватора в надлежащий слой ткани (за капсулу миндалины), после чего отсепаровка легко удается.
Узким загнутым распатором или элеватором через претон-зиллярное пространство проникают за капсулу миндалины. Вылущивание миндалины можно осуществлять доступом с верхнего или среднего полюса, большого различия в этом нет. Иногда в области входа инструмента делают надрез слизистой оболочки скальпелем. Далее миндалину берут на зажим, отводят несколько медиально и острым распатором (элеватором) отсепаровывают миндалину от небно-язычной и небно-глоточной дужки, начиная с верхнего полюса, далее средние отделы и доводят до нижнего полюса. При отсепаровке ткань миндалины следует захватывать щипцами вместе с капсулой, иначе миндаликовая ткань рвется и ее трудно удержать.
Нижний полюс миндалины отсекают петлей (чаще всего петлей Бохона), при этом миндалину максимально отводят медиально, а петлю прижимают к боковой стенке, чтобы вся миндалина и ее нижний отдел прошли через петлю и были отсечены одним блоком.
После произведенной операции необходимо тщательно осмотреть ниши миндалин для в
