В некоторых случаях возможно одновременное образование рядом расположенных фурункулов с последующим формированием нескольких гнойно-некротических стержней и возникновением обширного инфильтрата — развивается карбункул. Инфильтрация мягких тканей и отек распространяются на близлежащие ткани, выражена резкая болезненность при пальпации, возрастает общая интоксикация.
При неблагоприятном течении заболевания (сахарный диабет, наличие сопутствующих заболеваний, нерациональная терапия и др.) воспалительный процесс прогрессирует, возможно распространение инфекции через угловую и верхнюю глазную вены с угрозой орбитальных (воспаление глазничной клетчатки, тромбоз вен глазницы и др.) и внутричерепных (тромбоз пещеристого синуса, сепсис) осложнений.
Диагностика. Она базируется на данных объективного осмотра и не представляет затруднений. У больных с частым и затяжным течением фурункула необходимо исследовать кровь
52. Травмы носа и околоносовых пазух. Классификация Лефор (I, П, III). Диагностика, неотложная помощь при них.
При переломе Лефора I типа -
линия перелома проходит вдоль дна верхнечелюстных пазух около соединения с небной костью и идет назад вдоль бугорка верхней челюсти, с переходом на пластинки крыловидного отростка (поперечный перелом верхней челюсти). Перелом Лефора II - линия перелома проходит поперек носо-лобной шовной линии вниз по медиальной стенке глазницы (бумажная пластика решетчатой
кости), поперек дна глазницы, около подглазничного канала и вокруг скулы к пластинкам крыловидного отростка. Из-за треугольного внешнего вида, его называют пирамидальным переломом.
Перелом Лефора III -линия перелома проходит поперек корня носа, с переходом поперек соединительного шва лобной и решетчатой костей над глазницей, касаясь до лобно-скулового соединительного шва, далее постигает через основание скулы и пересекает височную ямку к крыловидно-верхнечелюстной ямке. Перелом пластинок крыловидного отростка обычно происходит у основания черепа. Его также называют черепно-лицевое расхождение или полным отрывом в/челюсти.
Характерным признаком перелома Лефора является подвижное небо. Врач кладет одну руку на лоб пациента, а другой рукой пытается сдвинуть небо и верхние зубы. Наличие подвижности неба, свидетельствует о имеющемся одного из видов перелома Лефора. Кроме того, на перелом Лефора указывают часто отек лица, экхимозы и нарушение прикуса. У этих пациентов также могут быть, носовые кровотечения, смещение или подвижность лицевого скелета на месте перелома, удлинение или сжатие середины лица и признаки ликвореи.
Методика репозиции костей носа (вправления) при переломах.
Производится поверхностная аппликационная анестезия 2% раствором дикаина, затем инфильтрационная анестезия раствором ультракаина, у детей -1% р-ром дикаина или общий наркоз. При наличии гематомы носовой перегородки, перед репозицией костных отломков, скопившаяся под слизистой и надхрящницей кровь удаляется с помощью пункции. Ладонь правой руки врач кладёт на лоб больного, большим пальцем производит давление на искривлённую часть наружного носа. При вдавленных переломах отломки приподнимаются с помощью элеватора Ю.Н. ВОЛКОВА, введенного в полость носа. Фиксация осуществляется с помощью Х-образной лейкопластырной повязки, производится передняя тампонада носа.
Противопоказаниями для репозиции носа являются:
1) травматический шок;
2) тяжёлая черепно-мозговая травма;
3) профузное носовое кровотечение;
4) ликворея.
После репозиции необходим рентген контроль.
54. Деформация наружного носа и носовой перегородки. Причины, симптоматика, диагностика и принципы лечения. Профилактика.
Травмы носа и околоносовых пазух относятся к наиболее частым повреждениям не только ЛОР-органов, но и всего тела. Это обусловлено местоположением носа и тем, что он выступает над поверхностью лицевого скелета. Различают травмы военного и бытового характера (производственные, спортивные, транспортные и др.), а также возникшие во время припадка (например, эпилепсии).
В зависимости от силы действия и особенностей ранящего предмета, его направленности и глубины проникновения травмы носа могут быть открытыми — с повреждением кожного покрова или закрытыми — без повреждения кожного
перегородки или носовых раковин видна кровоточащая опухоль. Чаще всего предположительную причину носового кровотечения удается установить на основании анамнеза, данных клинического обследования больного, исследования крови и мочи, коагулограммы.
а) исключается возможность смещения тампона из полости носа через хоану в глотку;
б) удаление тампона осуществляется легко и малоболезненно для больного: сначала удаляется тампон, а затем (обычно через сутки) - петля;
в) уменьшается возможность возобновления кровотечения во время удаления тампона.
3) Для выполнения задней тампонады носа необходимо иметь: => задний тампон; => передний тампон;
=> марлевый валик для фиксации заднего тампона; => резиновый катетер № 15-17; . => носовой корнцанг или анатомический пинцет; => шпатель для осмотра глотки; => лейкопластырь; => ножницы.
Тампон для задней тампонады готовят из марли, которую туго складывают в виде пакета и перевязывают крест-накрест двойной капроновой лигатурой; длина каждой нити 60-80см. Один из четырех концов двойной нити длиной 20-30см, образующихся после перевязки тампона, отсекают. Размер: заднего тампона должны соответствовать величине концевой фаланги большого пальца пациента.
Задняя тампонада выполняется в след\'юи;ем порядке а) проводят резиновый катетер через общий носовой ход; его конец, показывающийся из-за небной занавески, захватывают корнцангом и выводят через рот;
Ь) к этому концу привязывают две из трех нитей заднего тампона: катетер выводят обратно через нос, потягивая за две нити, увлекают тампон в носоглотку; пальцем правой руки, введенным в рот, заводят тампон за мягкое небо и прижимают его к хоане;
с) потягивая за двойную нить, выполняют тугую переднюю тампонаду «гармошкой».
и) Фиксируют задний тампон, завязывая двойную нить, выведенную через нос. на марлевом валике, уложенном у входа в нос: третью нить заднего тампона укладывают между щекой и зубами: конец ее без натяжения выводят через угол рта и фиксируют полоской лейкопластыря к щеке или сосцевидному отростку больного.
Осложнения задней тампонады носа.
Наиболее частыми осложнениями задней тампонады носа являются гнойное воспаление среднего уха и острый тонзиллит, поэтому необходимо следить за самочувствием больного, температурной реакцией, ежедневно проводить отоскопию и фарингоскопию. Для профилактики гнойного среднего отита и других осложнений целесообразно назначить антибиотики в обычной возрастной дозировке. Показаниями для немедленного удаления (смены) заднего тампона являются повышение температуры тела до 38-39° С, запах из носа, сильная головная боль, боли в ухе и воспалительные изменения барабанной перепонки.
Задний тампон удаляют не ранее чем через двое суток в условиях перевязочной. Сначала удаляют марлевый валик, затем, отмочив 3% раствором перекиси водорода,- передний тампон. Задний тампон удаляют натягиванием за третью нить через рот, чтобы не повредить нитью мягкое небо, ее продевают через крайнее отверстие в дырчатом шпателе, который вводят в ротоглотку до уровня небной занавески.
Пневматическая тампонада полости носа. При необходимости повторной задней тампонады носа и при выраженных воспалительных изменениях слизистой оболочки носа и носоглотки может быть применена двойная пневматическая
операции, кроме обычного объема хирургического вмешательства, производят обнажение твердой мозговой оболочки в области средней и задней черепных ямок, а при необходимости и в области траутманновского треугольника. В зависимости от данных обследования и операционных находок выполняют пункцию височной доли мозга, ситовидного синуса и мозжечка через траугманновский треугольник и в редких случаях через сигмо-видный синус, когда он запустел. Как правило, более чем в трех направлениях пункцию не производят, глубина продвижения иглы в мозг не должна превышать 4 см. При обнаружении абсцесса иглу оставляют на месте и по ней делают разрез твердой мозговой оболочки, чаще всего крестообразно, после чего по игле вводят ушные щипцы в сомкнутом состоянии до абсцесса мозга. Затем, раскрыв щипцы на 1,5—2 см, выводят их из мозга и тем самым формируют ход в вещество мозга до гнойника; в полость абсцесса вводят полоску из перчаточной резины.
Санация абсцесса может производиться и закрытым способом посредством пункций и промывания полости абсцесса растворами антибиотиков с помощью двух игл; через одну из них раствор вводят в полость абсцесса, через другую оттекает гной с введенным раствором. Таким путем удается опорожнять глубоколежащие абсцессы, вскрытие которых обычным путем наносит травму широкому слою здоровой мозговой ткани.
Наряду с хирургическим лечением проводят активную антибактериальную, дегидратационную, детоксикационную терапию, как при гнойном менингите.
36. Отогенный абсцесс мозжечка. Этиология, пути инфекции, стадии течения. Общемозговая и очаговая симптоматика. Лечение и профилактика.
Абсцесс мозжечка отогенной природы встречается в 4—5 раз реже, чем абсцесс височной доли мозга, его развитию нередко предшествует лабиринтит. Симптоматика абсцесса мозжечка характеризуется нарушением тонуса мышц конечностей, изменением координаторных проб, атаксией и появлением спонтанного нистагма. Менее постоянны дизартрия, парезы конечностей и парезы взора, поражение отводящего и лицевого нервов. Нарушение тонуса мышц проявляется тем, что при пальце-носовой пробе больной не может попасть пальцем руки на стороне поражения в кончик носа, при приближении руки к кончику носа она делает ряд размашистых движений. На стороне поражения наблюдается промахивание и при проведении пальце-пальцевой пробы. При заболеваниях лабиринта также наблюдается промахивание, однако оно совершается обычно одновременно обеими руками и в сторону медленного компонента нистагма. Коленно-пяточную пробу, при которой больной должен пяткой прикоснуться к колену и провести по ребру голени, он выполняет неуверенно, занося ногу на стороне поражения дальше, чем требуется.
Адиадохокинез — невозможность быстро и плавно производить пронацию и супинацию — особенно четко выявляется при проверке поочередно в каждой руке. Нарушение статики и походки в тяжелых случаях трудно проверить. При исследовании в позе Ромберга больного пошатывает во все стороны, но больше кзади и в сторону поражения. Характерным для абсцесса мозжечка является нарушение фланговой походки в сторону больного уха. В ту же сторону отмечается отклонение при ходьбе по прямой. Спонтанный нистагм при абсцессе мозжечка бывает чаше горизонтальным, крупноразмашистым, значительно реже — мелко- и среднеразмашистым и только в единичных случаях — вертикальным. Появление вертикального нистагма считается неблагоприятным признаком, свидетельствующим о вовлечении в процесс стволовых структур.
синусов не спадаются, в них отсутствуют клапаны и давление крови очень невысокое. Все это способствует образованию тромба в нем.
При развитии флебита воспаление постепенно захватывает всю толщу стенки, включая и эндотелий. На внутренней стенке синуса происходит отложение фибрина, что еще больше затрудняет кровоток и ведет к быстрому росту тромба, который постепенно становится обтурирующим. Дальнейшее увеличение тромба возможно в краниальном направлении, где он может распространиться даже на противоположную сторону, или по направлению к верхней луковице внутренней яремной вены и ниже по яремной вене вплоть до плечеголовной вены. Бактерии и их токсины ведут к гнойному расплавлению тромба, а иногда к некрозу стенки синуса. Гнойные метастазы и частички тромба, которые отрываются от его концов, попадают в правое предсердие, а оттуда разносятся по малому кругу, формируя метастазы в легких. Возможно попадание бактерий в левые отделы сердца и в большой круг кровообращения с образованием метастазов на клапанах сердца, в суставах, почках, подкожной жировой клетчатке и в других органах.
Клиника. Клиническая картина при тромбозе сигмовидного и поперечного синусов характеризуется общими и местными симптомами. Наиболее демонстративным признаком является температурная реакция. Уже в первые часы и дни заболевания у подавляющего большинства больных развивается сепсис и температурная кривая становится гектической с перепадами на 2—3 °С. Быстрое повышение температуры тела до 39—40 °С сопровождается потрясающим ознобом; через несколько часов происходит критическое снижение температуры, сопровождающееся проливным потом. Иногда в течение суток может быть несколько таких подъемов температуры тела, поэтому у больного следует измерять ее каждые 3 ч, делая исключение на время сна. Безлихорадочное течение синустромбоза в ряде случаев может быть связано с применением антибиотиков, а также наблюдается у больных со сниженной реактивностью организма, например при диабете. Поэтому по отсутствию значительного подъема температуры тела не следует делать вывод о благоприятном течении заболевания. У детей гекти-ческая температура с ознобом наблюдается редко, температурная кривая чаще имеет постоянный характер.
При синустромбозе нередко отмечается бледность кожных покровов, иногда с землистым оттенком; можно наблюдать желтушность кожи и склер.
В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтро-филов, увеличенная СОЭ, нарастающая гипохромная анемия. Обязательно производят посев крови на стерильность; обнаружение возбудителя подтверждает диагноз сепсиса. Однако отрицательный результат посева еще не исключает этого диагноза, так как появление в крови микробов происходит не непрерывно. Забор крови необходимо делать в момент подъема температуры тела, во время озноба, который связан с выходом микробов в кровяное русло.
При спинномозговой пункции определяется высокое лик-ворное давление, но состав спинномозговой жидкости нормальный. Иногда получают ксантохромную спинномозговую жидкость за счет примеси эритроцитов. Это наблюдается при ретроградном распространении тромбоза на вены мозга.
Среди местных симптомов тромбоза сигмовидного синуса отмечают отечность и болезненность при пальпации мягких тканей по заднему краю сосцевидного отростка, соответственно месту выхода эмиссарных вен, соединяющих сигмовидный синус с венами мягких тканей отростка (симптом Гризингера). Возникновение этого симптома
39. Экссудативный средний отит. Этиология, патоморфология, клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика.
Экссудативный средний отит (оПп'з тесНа ехиа'аи'уе) — это заболевание, развивающееся на фоне дисфункции слуховой трубы I характеризующееся наличием в барабанной полости серозно-"•лизистого выпота. Существуют различные обозначения заболевания: "секре-порный отит", "серозный средний отит", "мукозный отит" и г.д. Ведущим патогенетическим фактором экссудативного
среднего отита является стойкое нарушение вентиляционной функции слуховой трубы. Само название этой формы отита указывает на усиленную секрецию слизи и затяжное течение. Характерными признаками его являются появление в барабанной полости густого вязкого секрета, медленно нарастающая тугоухость и длительное отсутствие дефекта барабанной перепонки.
В основе заболевания наряду со стойкой трубной дисфункцией лежит изменение иммунобиологических свойств организма, снижение общей и местной резистентности. Причиной может быть перенесенная респираторная вирусная инфекция, необоснованно широкое и нерациональное применение антибиотиков, которые не ликвидируют инфекцию среднего уха, но сами по себе могут создавать благоприятную почву для размножения устойчивых к ним возбудителей. Важное значение имеют иммунопатологические реакции, которые свидетельствуют о развитии сенсибилизации слизистой оболочки среднего уха. Клиника. С учетом динамики воспалительного процесса и соответствующих патоморфологических изменений выделяют три стадии заболевания.
В I, ту б арной, стадии, по времени относительно непродолжительной, на фоне разрежения в невентилируемой барабанной полости происходят транссудация, миграция небольшого количества нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов; секреторные элементы обнаруживают готовность к выделению слизи. В этот период больной отмечает заложенность уха, иногда наблюдаются легкая аутофония, снижение слуха. При отоскопии барабанная перепонка серая, с инъецированными сосудами по ходу рукоятки молоточка, иногда видны пузырьки воздуха в барабанной полости.
Появление уровня жидкости в барабанной полости означает переход тубарной стадии во II, секреторную, когда доминирует секреция и накопление слизи, гиперплазия слизистой оболочки (рис. 5.32). Субъективно это проявляется ощущением полноты и давления в ухе, иногда шумом в ухе и более выраженной кондуктивной тугоухостью. Нередко бывает ощущение переливания жидкости (плеск) при изменении положения головы и улучшение слуха в это же время. Объяснить это можно тем, что при наклонах жидкость в барабанной полости перемещается, при этом освобождаются ниши окон лабиринта (улучшается слух). При отоскопии выявляется втянутость барабанной перепонки, контуры ее выражены, цвет зависит от содержимого барабанной полости: бледно-серый, синюшный, коричневый. Иногда при отоскопии через перепонку виден уровень жидкости в виде дугообразной линии, которая перемещается при перемене положения головы. При восстановлении вентиляции барабанной полости может наступить выздоровление. Однако при продолжающемся нарушении тубарной функции секреторный отит принимает хроническое течение, переходя в стадию фиброзирования, характеризующуюся развитием рубцового процесса в барабанной полости — развивается так называемый адгезивный средний отит.
Диагностика. Диагностика экссудативного среднего отита сложна и не всегда бывает своевременной. Это связано с мало-симптомным течением заболевания, не вызывающего
шелковым швом. Через эту дренажную трубку производят аспирацию секрета из барабанной полости, вводят различные лекарственные препараты.
У ряда больных дренирование барабанной полости не приводит к выздоровлению. Это может быть связано с тем, что экссудативное воспаление не ограничивается только барабанной полостью, а распространяется на сосцевидную пещеру и сосцевидные ячейки, и иногда оказывается отграниченным в результате развития блока входа в сосцевидную пещеру. В этом случае выполняют антротомию с введением в пещеру дренажной трубки на 2—4 нед. Иногда одновременно проводят антротомию заушным подходом и интрамеатальную тимпаното-мию с введением одной дренажной трубки под меатотимпа-нальный лоскут на длительное время и другой — в сосцевидную пещеру на 3— 4 нед.
40. Адгезивный отит. Этиология, патогенез, клинические формы, дифференциальная диагностика с отосклерозом и кохлеарным невритом, лечение и профилактика.
Адгезивный средний отит (опт тесНа асНшезпа) характеризуется развитием слипчивого процесса в барабанной полости с образованием спаек, формированием тугоподвижности цепи слуховых косточек, нарушением проходимости слуховой трубы, неуклонным ухудшением слуха.
Адгезивный средний отит чаще развивается при хроническом катаральном или экссудативном среднем отите. Воспалительные заболевания среднего уха и процессы организации патологического содержимого приводят к развитию слипчивого процесса в барабанной полости.
Клиника. Ведущие симптомы — снижение слуха и шум в ухе. В анамнезе, как правило, имеется указание на перенесенное однократно или повторно воспаление среднего уха. Отоскопическая картина адгезивного среднего отита характеризуется наличием рубцовых изменений, втяжением барабанной перепонки. Избыточное развитие рубцовой ткани может привести к деформации барабанной перепонки. Отмечается нарушение тубарной функции той или иной степени выраженности, с некоторым улучшением после продувания слуховой трубы. Иногда рубцы при адгезивном среднем отите, как заслонка, закрывают глоточное отверстие слуховой трубы, полностью нарушая ее проходимость. Развивается анкилоз суставов между слуховыми косточками, становится тугоподвижным основание стремени в окне преддверия.
При сгущении и разрежении воздуха в наружном слуховом проходе с помощью пневматической воронки определяется ограничение подвижности барабанной перепонки или полная ее неподвижность, что подтверждается при тимпанометрии. При исследовании слуха выявляется кондуктивная тугоухость, однако в более отдаленные сроки может быть нарушено и звуковосприятие.
Диагностика. Основана на данных анамнеза, результатах отоскопии и функционального исследования слуховой трубы и звукового анализатора. При импедансометрии выявляются малая податливость барабанной перепонки, плоская вершина тимпанограммы или ее отсутствие.
Лечение. Как и при других формах среднего отита, лечение начинают с санации верхних дыхательных путей, у детей при необходимости проводят аденотомию. Хороший эффект дают повторные курсы продувания слуховой трубы по Политцеру или через катетер с одновременным массажем барабанной перепонки с помощью пневматической
"^Данные
1. Этиология
Отосклероз
Болезнь Меньера
Кохлеарный неврит
Адгезивный средний отит
1 .Механическая (ультразвук) 2. Наследствен-
Ангионевроз (дисфункция В.Н.С.)
I. Инфекции
2. Интоксикации 3. Сердечно-сосудис-
Заболевания уха:экссудатив-ный средний
ность 3. Эндокринная 4., Обмен в-в Са/Р<2
тые заоолевания. 4.Акутравма и вибротравма З.Черепномозговая травма
отит, острый гнойный средний отит, хронический гной ный средний отит
Устранение причин, слухопротезировние. обучение чтения с
Лечение острых забол. уха -санация, в. д. п.
мена
лица, диспансеризация
-диспансеризация
Напротив, длительные и повторные воздействия звука могут привести даже к атрофии спирального органа. Тяжесть поражения слуха резко возрастает при одновременном и длительном воздействии шума и вибрации (например, ткацкие цеха, кузнечное производство и т.д.).
Диагностика. Базируется на данных анамнеза, обследования больного и результатах исследования слуха. Обычно при акустической травме наблюдаются дискантовая тугоухость и повышение порогов восприятия звуков по кости.
Лечение. В начальных стадиях формирования профессиональной тугоухости необходимо решить вопрос о перемене профессии. Лица, работающие на шумном производстве, должны использовать индивидуальные меры защиты от производственного шума. Лечение при уже развившейся профессиональной тугоухости включает проведение таких же мероприятий, как при нейросенсорной тугоухости. Назначают общеук-репляющую терапию, прием седативных средств, витаминотерапию (витамины группы В, а также С, А и Е), рациональный режим труда и отдыха.
Профилактика профессиональной тугоухости. Осуществляют ее с помощью комплекса медицинских и технических мероприятий. На первый план выступает проведение тщательного профотбора при зачислении на работу, связанную с повышенным уровнем шума на производстве. Используют специальные тесты, позволяющие оценить степень утомляемости слухового анализатора при воздействии сильных звуков. Если восстановление нормальной остроты слуха при этом длится чрезмерно долго, то такие кандидаты считаются менее устойчивыми по отношению к шумовой вредности. Важное значение имеют периодические исследования слуха рабочих. Технические методы заключаются в снижении интенсивности шума на производстве путем осуществления мер, направленных на звукопоглощение и звукоизоляцию. Громкость низкочастотных звуков не должна превышать 90—100 дБ, среднечастотных — 85— 90 дБ, высокочастотных — 75—85 дБ. В качестве индивидуальных средств защиты используют противошумовые устройства различной конструкции.
• Вибрационная травма (вибротравма)
Как показывает само название, возникает она вследствие вибрационных колебаний (сотрясения), производимых различными механизмами (инструменты, транспорт). Изучение результатов вибрационного воздействия в эксперименте на животных позволило обнаружить дегенеративные изменения в улитке (в верхушечном завитке и клетках спирального узла, а также в улитковых и вестибулярных ядрах. Характер этих изменений соответствует силе вибрации и продолжительности ее воздействия.
Лечение. Проводится аналогично таковому при акустической травме, учитывая их тесную анатомическую взаимосвязь. Следует лишь добавить, что в целях профилактики вибротравмы проводят также мероприятия по виброизоляции, виброзаглушению и вибропоглощению.
Для оценки состояния звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов используются различные опыт с камертонами.
/. Опыт Ринне. Сравнивают продолжительность восприятия звука камертона Сш, поднося звучащий камертон к наружному слуховому проходу, и при установке этого же камертона ножкой его на область сосцевидного отростка. В норме опыт Ринне положительный, т.е. восприятие звука через воздух в 2 раза дольше, чем восприятие через кость (см. рис. 1., а). При нарушении звукопроводящего аппарата это соотношение меняется: через воздух испытуемый может или совсем не слышать звука камертона, или время восприятия звука равняется времени восприятия через кость (опыт Ринне отрицательный) (см. рис. 1., б).
2. Опыт Вебера. Определение стороны, на которой испытуемый сильнее воспринимает звук того же камертона Сш, установленного на середине темени. В случае нарушения звукопроводящего отдела уха больной ощущает более громкий звук на стороне поражения, наблюдается латерализация звука. При на-
рушении звуковоспринимающего аппарата выявляется пя,
лучше слышащего уха.
марта выявляется ла1ерализация в лучше слышащего ха. эацил в
3. Опыт Желле (рис. 3.). Ножку камертона С^ устанавливают на сосцевидный отросток. Надавливая и отпуская козелок, добиваются сгущения и разряжения воздуха в наружном слуховом проходе, т.е. интенсивного смещения барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. Если при этом испытуемый. который жалуется на снижение слуха на это ухо, отмечает, что воспринимает звук камертона как прерывистый, волнообразный, то заключают, что причина тугоухости не связана с тугоподвижностью, анкилозом стремени (что наблюдается при отосклерозе). О вероятности отосклероза, фиксации стремени будет свидетельствовать восприятие больным звука камертона как равномерного, непрерывистого (см. рис. 3., б).
осцевидному отростку здорового человека. При поражении звуковоспри-маК>1Дего аппарата костная проводимость (определяемая временем, в течение орого слышен звучащий камертон) у больного меньше, чем у здорового человека-
Существует еще ряд опытов с камертонами, которые применяются в отитряческой практике для дифференциации и более подробной характеристики ыявленной тугоухости (опыты Бинга, Федеричи).
При определении костной проводимости возможны ошибки, если больной принимает вибрацию звучащего камертона, приставленного ко лбу, за звук. Следует предложить больному сравнить свои ощущения, поочередно приставляя ножку звучащего камертона ко лбу и к шиловидному отростку лучевой кости. Идентичность ощущения колебаний басового камертона со лба и с шиловидного отростка лучевой кости свидетельствует о резком нарушении костной проводимости.
По данным восприятия шепотной и разговорной речи, а также камерто-нальных опытов, определяю тип тугоухости и составляют слуховой паспорт. Определение типа тугоухости. При поражении звукопроводящего аппарата больной плохо слышит звук басового камертона, поднесенного к ушной раковине (басовый тип тугоухости), а при поражении звуковоспринимающего аппарата хуже слышен звук дискантового камертона (дискантовый тип тугоухости).
