после операции. Для этого на дефект барабанной перепонки или в слуховой проход напротив нее помещают ватку, смоченную вазелиновым маслом, и исследуют, как изменяется при этом слух.
Противопоказанием к выполнению тимпанопластики является наличие лабиринтита, внутричерепных или септикопие-мических осложнений.
Систематическая разработка методов тимпанопластики принадлежит Вулъштейну и Цельнеру. Различают 5 типов операции (рис. 5.44), при этом улучшение слуха может быть достигнуто следующими путями:
1) за счет усиления трансформации звуков;
2) с помощью звуковой защиты (экранирование) одного из лабиринтных окон; 3) при комбинированном использовании этих способов. I тип тимпанопластики — при наличии перфорации в барабанной перепонке и нормальном функционировании цепи слуховых косточек и слуховой трубы выполняют эндауральную мирингопластику (восстановление целостности барабанной перепонки).
II тип — при наличии дефекта головки, шейки или рукоятки молоточка мобилизованную барабанную перепонку или неотимпанальную мембрану укладывают на сохранившуюся наковальню.
III тип — при отсутствии молоточка и наковальни трансплантат укладывают непосредственно на головку стремени; тем самым создается "колумелла-эффект" по типу звукопроведения у птиц, которые имеют одну слуховую косточку — колумеллу.
IV тип — при отсутствии всех слуховых косточек, кроме основания стремени, осуществляют экранирование окна улитки. Неотимпанальный лоскут укладывают на мыс и отграничивают нишу окна улитки, гипотимпанум и барабанное отверстие слуховой трубы. Слух улучшается за счет увеличения разницы давления на лабиринтные окна. V тип — при отсутствии всех элементов звукопроведения и фиксированном основании стремени выполняют фенестрацию латерального полукружного канала и операционное окно прикрывают трансплантатом; одновременно экранируют окно улитки с образованием малой тимпанальной полости, аэрация которой осуществляется через нижний отдел барабанной полости.
27. Механическая травма уха. Поперечный и продольный переломы пирамиды височной кости. Диагностика, тактика врача.
Перелом пирамиды височной кости нередко бывает одним из проявлений перелома основания черепа и возникает в результате удара по лбу или затылку, в ряде случаев — при падении на подбородок. Отличительной особенностью этих переломов является отсутствие смещения костных отломков. По характеру расположения линии разлома на пирамиде переломы делятся на продольные и поперечные (рис. 5.56). В первом случае нарушается целость крыши барабанной полости и верхней стенки наружного слухового прохода, во втором трещина проходит поперек всего массива пирамиды. Каждому из этих видов переломов присуща определенная симптоматика.
Продольный перелом пирамиды обычно сочетается с поперечным переломом основания черепа. При этом в подавляющем большинстве случаев возникает разрыв барабанной перепонки, через который отмечаются кровотечение, а нередко и истечение спинномозговой жидкости. Слуховая и вестибулярная функции хотя и нарушены, но сохранены. Может быть парез лицевого нерва, связанный с компрессией нерва вследствие развития периневрального отека, гематомы. Поперечный перелом пирамиды является одним из признаков продольного перелома основания черепа. Барабанная перепонка обычно не страдает, кровотечения из уха и истечения спинномозговой жидкости при данном переломе обычно не бывает. Трещина проходит через массив внутреннего уха, поэтому повреждаются стволы нервов,
латеральную стенку надбарабанного углубления, нередко с переходом на задневерхнюю стенку наружного слухового прохода. Через отверстие видны грануляции, а при зондировании костного края его ощущается шероховатость. Значительное снижение слуха у этих больных объясняется распространением кариеса на слуховые косточки, нередко при этом разрушается нако-вальне-молоточковый сустав, присоединяется также поражение звуковоспринимающего аппарата в связи с интоксикацией внутреннего уха через вторичную мембрану окна улитки и кольцевую связку основания стремени.
Хронический гнойный эпитимпанит с холестеатомой может длительное время протекать без выраженных субъективных проявлений. Формирование и рост холестеатомы происходит без всяких болевых ощущений. Пациент отмечает лишь периодически гноетечение из уха и снижение слуха, к которому при одностороннем процессе он привыкает и может длительно не обращать внимания. Однако, хотя внешне холестеатомный эпитимпанит годами протекает относительно спокойно и скрытно, разрушение костных стенок среднего уха неуклонно прогрессирует. Наступает момент, когда крыша барабанной полости или сосцевидной пещеры либо костное ложе сигмо-видного синуса оказываются разрушенными и с очагом воспаления граничит уже непосредственно твердая мозговая оболочка, т.е. формируется внутричерепное осложнение — ограниченный пахименингит (или экстрадуральный абсцесс). При очередном обострении воспалительного процесса, когда холестеатома подвергается гнойному распаду, может произойти генерализация инфекции с развитием менингита, синустромбоза, абсцес-
са мозга и т.д. Важно не допустить подобное развитие событий и своевременно выполнить санирующее хирургическое вмешательство.
Боль в ухе и головная боль, шаткость походки для неосложненного гнойно-кариозного или холестеатомного процесса нехарактерны. Их появление указывает на возникающее или уже существующее осложнение эпитимпанита. Боли могут явиться следствием интоксикации мозговых оболочек при затруднении оттока гноя, вызываемого грануляциями, полипами, набухшими холестеатомными массами.
Головокружение и шаткость походки могут быть связаны с образованием свища в лабиринтной капсуле, обычно в области ампулы латерального полукружного канала. Разрушение костной стенки лицевого канала приводит к развитию пареза мышц, иннервируемых лицевым нервом. Появление головной боли, вестибулярных нарушений или пареза мышц, иннервируемых лицевым нервом у больного с хроническим гнойным эпитим-панитом, является основанием для его срочной госпитализации в ЛОР-стационар для обследования и хирургического лечения.
Диагноз эпитимпанита устанавливают с учетом жалоб, анамнеза и особенностей клинических проявлений заболевания. Основную первоначальную роль в диагностике играет отоскопия. Диагноз эпитимпанита очевиден при выявлении перфорации в ненатянутой части барабанной перепонки. В отдельных случаях дефект барабанной перепонки бывает очень небольшой, расположенный в эпитимпанальной части перепонки или в глубине ее воронкообразного втяжения и прикрытый гнойной корочкой. Обнаружить такую перфорацию удается только при отомикроскопии, выполнение которой рекомендуется во всех случаях, тем более в сомнительных. Характер течения эпитимпанита не зависит от величины перфорации, нередко при ее микроскопических размерах деструктивные изменения в костных структурах среднего уха оказываются значительно выраженными.
сопровождает диффузную головную боль и является признаком внутричерепной гипертензии.
Вынужденное положение головы с наклоном набок наблю-
дается чаще при абсцессах мозжечка. По аналогии с опухолями мозжечка такое положение, очевидно, способствует свободному току спинномозговой жидкости в IV желудочке. Другое положение головы — резко откинутая кзади при отсутствии ригидности — признак начинающегося отека мозга. Наличие этого симптома является противопоказанием для поясничной пункции из-за опасности ущемления миндалин мозжечка в большом затылочном отверстии.
Характерны для абсцесса брадикардия, иногда до 45 ударов в 1 мин, пульс ритмичный и напряженный; особенно показательно сопоставление пульса с температурной реакцией. Брадикардия бывает одинаково часто при абсцессах височной доли и абсцессах мозжечка и объясняется влиянием повышенного внутричерепного давления на продолговатый мозг, распространением на него воспалительного процесса или токсическим воздействием абсцесса на ядра блуждающего нерва.
При отогенном абсцессе мозга почти всегда наблюдаются менингеальные симптомы. Они бывают наиболее часто в ранней стадии абсцесса, до образования капсулы и становятся менее выраженными или исчезают при инкапсуляции абсцесса. Наличие менингеального синдрома является показанием к поясничной пункции, которую обязательно выполняют при подозрении на внутричерепное осложнение. По данным поясничной пункции могут быть диагностированы менингит и ото-генная гидроцефалия, но не всегда можно исключить другие внутричерепные осложнения, в том числе и абсцесс.
Давление спинномозговой жидкости при абсцессе обычно умеренно повышено — 300—350 мм вод. ст. (норма — от 70 до 200 мм вод. ст.), за исключением случаев, осложненных менингитом. Иногда ликворное давление при абсцессах может быть нормальным или даже пониженным. При неосложненных абсцессах жидкость бывает прозрачной, иногда опалесцирующей, при осложненных — мутной, а при прорыве гноя в подпаутинное пространство — гнойной. Изменения в спинномозговой жидкости при абсцессах сводятся к умеренному повышению количества белка и иногда к незначительному плеоцитозу (до 100—300 клеток в 1 мкл). При более значительном цитозе отличием от гнойного менингита служит чрезвычайно быстрая санация спинномозговой жидкости после назначения антибактериальных препаратов, иногда при ухудшении состояния больного. Эта диссоциация межд} улучшением ликворологических показателей и ухудшением состояния больного названа синдромом несоответствия и считается характерной для абсцесса мозга. Глобулиновая реакция Панди при абсцессе почти всегда бывает положительной.
При выполнении поясничной пункции следует ограничиться забором 2—3 мл спинномозговой жидкости, учитывая опасность прорыва абсцесса в ликворное пространство, а также то!
факт, что у больного с абсцессом мозжечка резкое снижение давления может привести к смещению продолговатого мозга и остановке дыхания. Наибольшее диагностическое значение при установлении локализации абсцесса имеют очаговые симптомы. Своим происхождением они обязаны разрушению и дислокации вещества мозга гнойным процессом, развитию перифокального отека и негнойного энцефалита. Лечение. При отогенных абсцессах мозга лечение хирургическое. Оно включает расширенную радикальную операцию уха, поиски и вскрытие абсцесса. При расширенной
дают питье в виде соков, парентерально вводят гемодез, реополиглкжин, растворы Рингера—Локка, глюкозы, витамины В^ В^, аскорбиновую кислоту. Кроме того, подкожно и внутримышечно вводят анти-гистаминные препараты, глюкокортикостероиды (преднизо-лон, гидрокортизон), внутривенно — трентал.
В зависимости от общего состояния больного, деятельности сердечно-сосудистой системы проводят симптоматическую терапию (сердечные гликозиды, аналептики, анальгетики). При психомоторном возбуждении внутривенно вводят седуксен (2— 4 мл).
В подавляющем большинстве случаев при микробных формах отогенного менингита своевременное применение указанного лечения приводит к выздоровлению.
Наряду с представленными обоснованными принципами лечения отогенного менингита, от которых отступать нельзя, длительные клинические наблюдения в нашей ЛОР-клинике показали, что встречается особое, отличное от описанного в этом разделе, возникновение и течение острого среднего отита, при котором нет гнойного отделяемого, а менингит развивается. Это встречается в тех случаях, когда менингит вызван вирусной инфекцией (обычно в период эпидемии гриппа, массовых заболеваний острой респираторной вирусной инфекцией). В этих случаях при отоскопии определяется нерезко выраженная гиперемия барабанной перепонки; если имеется перфорация, отделяемое жидкое, негнойного характера. На операции у таких больных при вскрытии сосцевидного отростка обнаруживают только значительную кровенаполненность всех сосудов кости и слизистой оболочки, гной обычно отсутствует. Операция не дает положительного эффекта и нередко отягощает состояние больного. Поэтому больного с серозным менингитом вначале следует лечить консервативно, без операции на ухе, и лишь при отсутствии положительной динамики в состоянии больного в течение 2—3 дней или при появлении гнойного отделяемого из уха возникает необходимость в операции.
35. Отогенный абсцесс мозга. Причины, пути инфекции, стадии течения. Общемозговая и очаговая симптоматика, особенности клинического течения у детей. Принципы лечения. Профилактика.
Внутримозговые абсцессы — ограниченное скопление гноя в веществе головного мозга, возникающее вторично при наличии источника инфекции в полостях среднего уха. Среди отогенных внутримозговых абсцессов наиболее часто встречаются абсцессы височной доли мозга и мозжечка.
Внутримозговые абсцессы чаще развиваются при хроническом гнойном среднем отите, при этом инфекция в вещество мозга проникает контактным путем. Возникают они обычно в непосредственной близости от очага инфекции и располагаются довольно поверхностно — на глубине 2—4 см. В височной доле абсцесс наиболее часто локализуется вблизи от крыши барабанной полости и сосцевидной пещеры; промежуточным звеном в развитии абсцесса мозжечка нередко бывает лабирин-тит или синустромбоз. При остром среднем отите возможно гематогенное или лимфогенное распространение инфекции; при этом абсцесс может формироваться в отдаленных от первичного очага участках мозга. Сравнительно редко возникают множественные отогенные абсцессы мозга.
Абсцессы височной доли мозга встречаются приблизительно в 4 раза чаще, чем абсцессы мозжечка, и имеют обычно округлую форму, в то время как в мозжечке —
герпетические высыпания на губах. При установлении диагноза учитывают эпидемиологическую обстановку. Диагноз подтверждается обнаружением в спинномозговой жидкости менингококков.
Серозный менингит чаще развивается на фоне острого среднего отита, вызванного вирусной инфекцией. Нередко это бывает в период эпидемии гриппа, массовых заболеваний острой респираторной вирусной инфекцией. Протекает он с менее выраженными симптомами, изменения в спинномозговой жидкости также бывают выражены слабее, чем при гнойном процессе, цитоз (обычно лимфоцитарный) не превышает 200— 300 клеток в 1 мкл, содержание глюкозы нормальное.
Широкое применение антибиотиков привело к тому, что основные симптомы менингита, как и других отогенных внутричерепных осложнений, стали менее выраженными, все чаще наблюдаются атипичные формы заболевания. При установлении диагноза врач должен быть очень внимательным и учитывать микросимптоматику, помня, что лечение более эффективно, если оно начато в ранние сроки.
Лечение. При отогенном менингите проводят комплексное лечение. Основу его составляет хирургическая санация источника инфекции в ухе и после этого — массивная анти-
бактериальная терапия с назначением высоких доз антибиотиков широкого спектра действия.
Элиминация инфекционного очага является обязательным первоочередным мероприятием независимо от состояния больного и распространенности изменений в ухе. Тяжелое состояние больного не следует считать противопоказанием к операции так как остающийся гнойный очаг является источником постоянного поступления микробов в подоболочечное пространство и интоксикации.
К тому же гнойный менингит бывает не единственным внутричерепным осложнением, а может сочетаться с экстра-или субдуральным абсцессом, тромбозом ситовидного синуса, и это зачастую выявляется только на операции. Невыраженность изменений в ухе при ЛОР-осмотре в ряде случаев не соответствует действительным обширным деструктивным изменениям, которые обнаруживаются во время операции.
При отогенных внутричерепных осложнениях, обусловленных воспалением в среднем ухе, производят расширенную радикальную операцию на височной кости, которая, помимо обычного объема хирургического вмешательства, включает обязательное обнажение твердой мозговой оболочки в области крыши сосцевидной пещеры или барабанной полости и сигмовидного синуса.
Если имеется подозрение на абсцесс задней черепной ямки, твердую мозговую оболочку обнажают и в области траутман-новского треугольника (медиальная стенка сосцевидной пещеры).
Одновременно с операцией должна быть начата антибактериальная терапия. Схемы лечения отогенного менингита антибиотиками многочисленны с точки зрения выбора антибиотиков, их комбинаций, доз и способов применения. Наиболее эффективно введение антибиотика в начальной стадии заболевания, поскольку имеется бактериемия, очаги инфекции в оболочках не организовались и возбудитель более подвержен воздействию антибактериального препарата. В тех случаях, когда возбудитель неизвестен, но предполагается кокковая флора, лечение начинают с пенициллина или его производных, предпочтительно защищенных от действия р-лактамаз. В отличие от ряда других антибиотиков пенициллин до настоящего времени не утратил терапевтического значения при многих возбудителях. Применяют обычно высокие дозы натриевой соли пенициллина — 30 000 000 ЕД/сут и более, чередуя внутривенное капельное и внутримышечное введения. При таких условиях
Патоморфология. Характеризуется гиперемией и отечностью мозговых оболочек, инфильтрацией стенок сосудов, наличием гнойного экссудата с примесью фибрина. Как правило, повышено внутримозговое давление, мозговые извилины сглажены, развиваются отек и воспаление прилежащих участков мозга.
Клиника. При отогенном менингите различают общие симптомы инфекционного заболевания, менингеальные и очаговые симптомы. По выраженности и быстроте развития симптомов
выделяют острую, молниеносную, рецидивирующую и стертую (атипичную) формы менингита.
Общие симптомы. Состояние больного обычно тяжелое. Чаще он лежит на боку, согнув ноги и запрокинув голову. Отмечается помутненное сознание, переходящее в бред, иногда появляется резкое психомоторное возбуждение, сменяющееся угнетением и сонливостью. Температура тела повышена до 39—40 °С и выше, имеет тип сопипиа с нерезкими, в пределах 1 "С, колебаниями в течение суток. Если температурная кривая ремиттирующего характера, следует исключить синустромбоз и сепсис. Возможно и менее острое начало менингита с субфеб-рильной, а в редких случаях даже нормальной температурой. Это наблюдается чаще у пожилых ослабленных больных, у больных диабетом, беременных женщин.
Вследствие выраженной интоксикации наблюдается тахикардия, сердечные тоны приглушены; дыхание учащено, но ритмичное. Язык сухой, может быть обложен налетом. Кожные покровы бледные.
К менингеальным (оболочечным) симптомам относятся головная боль, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева, общая гиперестезия и др.
Причина головной боли — повышение внутричерепного давления, растяжение твердой мозговой оболочки и раздражение окончаний тройничного нерва. Головная боль бывает и при остром среднем отите, и при обострении хронического, однако при менингите она меняет характер, становясь значительно более интенсивной, диффузной, распирающей. Головная боль усиливается при воздействии различных раздражителей — тактильных, яркого света, резкого звука. Иногда головная боль иррадиирует в шею и вниз по позвоночнику, у 90 % больных сопровождается тошнотой и у 30 % — рвотой. Рвота возникает при усилении головной боли и не связана с приемом пищи.
Ригидность затылочных мышц проявляется резким повышением их тонуса. При попытке пассивно нагнуть голову больного вперед происходит напряжение задних шейных мышц — разгибателей головы. Сам больной также не может дотянуться подбородком до грудины. Ригидность обусловливает характерное запрокидывание головы, при этом всякая попытка изменить фиксированное положение головы вызывает резкую болезненную реакцию.
Симптом Кернига, так же как и ригидность затылочных мышц, выявляется уже в 1-й день заболевания и более четко — в последующие 2—3 дня. Проявляется он невозможностью разогнуть в коленном суставе ногу, ранее согнутую в тазобедренном и коленном суставах.
Верхний симптом Брудзинского — сгибание ног и подтягива-
ние их к животу при попытке пассивного сгибания головы-одновременно может произойти и приподнимание плеч при согнутых в локтевых суставах руках (симптом вставания). Нижний симптом Брудзинского состоит в том, что при пассивном сгибании одной ноги в коленном и тазобедренном суставах другая нога тоже сгибается. Скуловой симптом Бехтерева заключается в резком усилении боли внутри головы и возникновении блефароспазма при поколачивании молоточком по скуловой дуге.
18. Острый гнойный средний отит. Современные представления об этиологии. Патанатомя, клиника (стадии), диагностика.
Острый средний отит воспалительный процесс, охватывающий все три отдела среднего уха - барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу. В патологический процесс вовлекается только мукопериост указанных полостей. Возбудителями являются кокковая флора грамм (+) и грамм (-) палочки, вирусы, грибы, а также различные комбинации (смешанная флора), а у детей чаще - пневмококк. Острый средний отит возможен также вследствие травмы барабанной перепонки.
У детей грудного возраста острый отит может возникнуть вследствие проникновения пищевых масс при срыгивании через короткую и широкую слуховую трубу. Предрасполагающим условием возникновения острого среднего отита у детей более старшего возраста являются аденоидные вегетации, прикрывающие соустья слуховых труб в носоглотке. Развитию острого воспаления в среднем ухе может способствовать также аллергия к лекарственным препаратам или продуктам питания.
Выделяют три стадии острого среднего отита:
1) начальная (до перфорации барабанной перепонки);
2) перфоративная (после самопроизвольной перфорации или парацентеза): 3) восстановительная стадия или остаточных явлений (после прекращения гноетечения из уха).
Каждая из стадий имеет характерные проявления: до перфорации бара-оаннои перепонки больных беспокоят боль в ухе, снижение слуха, шум в ухе: после перфорации происходит выделение гноя, боль исчезает, однако снижение слуха и шум в ухе сохраняются: после прекращения отделения гноя боль исчезает, но остаются тугоухость и шум в ухе.
Гриппозный средний отит - геморрагический экссудат, экстравазаты, кровянистые пузыри на поверхности перепонки.
Скарлатинозный средний отит - типичным является образование тромбов в кровеносных сосудах, быстрая некротизация костных стенок среднего уха и распад тканей, большая перфорация барабанной перепонки. Коревой средний отит также сопровождается некрозом структур среднего уха, но протекает легче, чем скарлатинозный. Первые признаки отита возможны в период высыпания, поздние - в период шелушения.
Лечение ОСО. В первой стадии назначают обезболивающие средства, жаропонижающие, денсенсибилизирующие препараты, антибиотики широкого спектра действия, по показаниям (защищенные полусинтетические пеницилли-ны, которые также обладают р-лактамным действием, цефалоспроины III - IV поколения, макролиды, фторхинолоны III - IV поколения); сосудосуживающие капли в полость носа; этиловый спирт (40 %) в виде теплых капель в ухо на 20 -30 мин оказывает дезинфицирующее и болеутоляющее действие.
Следует напомнить, что в «Перечне жизненно важных лекарственных средств ВОЗ» 1990 г. пероральный ампициллин заменен на пероральный амок-сициллин. Амоксициллин хорошо проникает в полость среднего уха, синусы и легкие, что обеспечивает выраженный бактерицидный эффект. Поэтому при эмпирическом лечении ОСО, препаратами первого ряда являются антибиотики с /3-лактамным действием (амоксшц/ллин тригидрат - растворимые таблетки Флемоксин Солютаб см. лечение синуситов).
Применяют также физиотерапевтические процедуры. При сильной боли в ухе и выпячивании барабанной перепонки, а также при появлении признаков раздражения мозговых оболочек (усиление головной боли, тошнота, рвота, повышение температуры тела) производят парацентез.
22. Острый мастоидит, антрит, его причины и условия возникновения. Клиника. Отличие от наружного отита. Лечение.
Мастоидит (таз1о1сИИ5) —- гнойное воспаление слизистой оболочки и костной ткани сосцевидного отростка височной кости.
Возбудителями мастоидита являются те же микроорганизмы, которые вызывают развитие острого гнойного среднего отита. Это наиболее частое осложнение острого среднего отита. Изменения в сосцевидном отростке при мастоидите различны в зависимости от стадии заболевания. В I, экссудативной, стадии в процесс вовлекаются слизистая оболочка и надкостница сосцевидных ячеек, они выполнены экссудатом, слизистая оболочка воспалена и резко утолщена. Вторая стадия характеризуется преобладанием пролиферативно-альтеративных изменений, распространяющихся и на костные структуры сосцевидного отростка — это альтеративная, или деструктивная, стадия. При этом происходит разрушение кости остеокластами, образование грануляций; костные перемычки между ячейками некротизируются и ячейки сливаются, образуя одну общую полость, наполненную гноем — формируется эмпиема сосцевидного отростка. Процесс разрушения кости может дойти до твердой мозговой оболочки средней или задней черепной ямки и вызвать различные внутричерепные осложнения. При разрушении одной из стенок сосцевидного отростка гной может прорваться на его поверхность с формированием субпериостального абсцесса, в скуловой отросток или в чешую височной кости, в пирамиду височной кости, через верхушку отростка — в межфасциальные пространства шеи. Иногда формируются сразу несколько путей оттока гноя.
Мастоидит чаще наблюдается у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка, его развитию способствует ряд факторов: высокая вирулентность возбудителя инфекции, снижение резистентности организма (в частности, при диабете, нефрите, других хронических заболеваниях), затруднение оттока из сосцевидной пещеры и из барабанной полости. Одна из причин развития мастоидита — нерациональное лечение острого среднего отита.
Клиника. Мастоидит характеризуется общими и местными симптомами. Общие симптомы — ухудшение общего состоя-
ния, повышение температуры тела, изменение состава кро-ви _ существенно не отличаются от проявлений острого гнойного среднего отита. Анализ динамики этих признаков имеет диагностическое значение при подозрении на возможное вовлечение в воспалительный процесс сосцевидного отростка. Обычно проходит 2—3 нед от начала острого среднего отита и на фоне временного улучшения клинической картины вновь ухудшается общее самочувствие, повышается температура тела, возобновляются боль и гноетечение из уха. Иногда гноетечение отсутствует из-за нарушения оттока гноя из среднего уха.
Подъем температуры тела может быть незначительным, однако даже субфебрильная температура обращает на себя внимание после нормализации, наступившей на фоне прободения барабанной перепонки при остром среднем отите. В периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз, появляется сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, постепенное повышение СОЭ; одновременно ухудшается общее состояние больного, понижается аппетит.
Боль нередко локализуется в ухе и в области сосцевидного отростка, у некоторых пациентов она охватывает половину головы на стороне поражения и усиливается ночью; отмечается болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного отростка, чаще в области верхушки или площадки сосцевидного отростка. Появляются также жалобы на
обозначается как триада Градениго: острый средний отит, тригеминит, парез или паралич мышц, иннервируемых отводящим нервом.
Наибольшую опасность по частоте развития осложнений представляют атипичные формы мастоидита. Их возникновение и течение связано с рядом биологических факторов (возраст больного, общая и местная реактивность организма), вирулентностью возбудителя, строением височной кости, в частности — ее ячеистой структуры. Особую роль в развитии ати-пичных форм мастоидита играет нерациональная терапевтическая тактика. При атипичном течении процесса отсутствует выраженная последовательность стадий развития воспаления, отдельные симптомы не имеют характерной четкости. Так, боль либо не беспокоит совсем, либо бывает слабой. Гноетечение может быть выражено минимально или отсутствовать совсем. В то же время следует учитывать, что атипичные формы почти всегда сопровождаются обширным разрушением кости, при этом возможно развитие внутричерепных осложнений
Лечение. Различают консервативное и хирургическое лечение мастоидита. В любом случае, с учетом возможности развития тяжелых осложнений, лечение должно проводиться в условиях ЛОР-стационара. Основу консервативной терапии, соответствующей активному лечению острого среднего отита, составляет антибиотикотерапия, назначают препараты широкого спектра действия, предпочтение отдают р-лактамным антибиотикам. Важным компонентом лечения мастоидита является обеспечение свободного оттока гноя из среднего уха и местное использование антибактериальных препаратов с учетом чувствительности флоры из уха. Обращают внимание также на состояние носа, носоглотки и околоносовых пазух. Консервативное лечение обычно имеет успех в начальной стадии мастоидита, когда еще нет поражения кости и не нарушен отток экссудата.
Если излечение при проведении консервативной терапии не наступает, остается или нарастает объективная симптоматика, прибегают к хирургическому лечению мастоидита. Абсолютным показанием к неотложному хирургическому лечению является появление признаков внутричерепных осложнений, возникновение осложнений в пограничных со средним ухом областях (субпериостальный абсцесс, прорыв гноя в области верхушки сосцевидного отростка, развитие зигоматицита, сквами-та, петрозита). Операция, безусловно, показана, если у больного с мастоидитом появились признаки отогенного пареза или паралича мышц, иннервируемых лицевым нервом, развился лабиринтит.
При этом выполняют антромастоидотомию — вскрытие сосцевидной пещеры и трепанацию сосцевидного отростка. Иногда она заканчивается даже полным удалением отростка вместе с его верхушкой — мастоидэктомией. У детей до 3 лет операция носит название антротомии.
• Особенности мастоидита (антрита) у детей
