14. Связи лабиринта со структурами нервной системы. Понятие о сатокине-тической системе огранизма и основные функции. Вестибуло-сенсорные, вести-було-соматические, вестибуло-вегетативные рефлексы: вестибулярный, позиционный пароксизмальный синдром.
Иннервация внутреннего уха. Слуховой анализатор (рис. 5.16). Волосковые клетки спирального органа синапти-чески связаны с периферическими отростками биполярных клеток спирального узла улитки (§ап§1. зр1га1е сосМеае), расположенного в основании костной спиральной пластинки улитки. Центральные отростки биполярных нейронов спирального узла являются волокнами улитковой части преддверно-улитко-вого (VIII) нерва (п. Vе51^Ьи1осоМеат), который проходит через внутренний слуховой проход и в области мосто-мозжечкового треугольника входит в мост. На дне IV желудочка предцверноулитковый нерв делится на два корешка: преддверный (верхний) и улитковый (нижний).
Волокна улиткового корешка заканчиваются в латеральном углу ромбовидной ямки на клетках переднего улиткового ядра (лис/. сосЫеапз уел/га/й) и заднего улиткового ядра (лис/, со-смеаги аопаК). Таким образом, клетки спирального узла вместе с периферическими отростками, идущими к нейроэпители-альным волосковым клеткам спирального органа и центральными отростками, заканчивающимися в ядрах моста, составляют / нейрон слухового анализатора. На уровне улитковых ядер расположен ряд ядерных образований, принимающих участие в формировании дальнейших путей для проведения слуховых раздражений: ядра трапециевидного тела, верхнее оливное ядро, ядро латеральной петли. От переднего и заднего улитковых ядер начинается // нейрон слухового анализатора. Меньшая часть волокон этого нейрона идет по одноименной стороне, а большая часть перекрещивается и переходит на противоположную сторону моста, заканчиваясь в оливе и трапециевидном теле. Волокна III нейрона в составе латеральной петли идут к ядрам пластинки крыши среднего мозга (четверохолмия) и медиального коленчатого тела, откуда уже волокна IV нейрона после второго частичного перекреста направляются в височную долю большого мозга и оканчиваются в корковом отделе слухового анализатора, располагаясь преимущественно в поперечных височных извилинах (извилины Гешля).
Проведение импульсов от кохлеарных рецепторов по обеим сторонам мозгового ствола объясняет то обстоятельство, что одностороннее нарушение слуха возникает только в случае поражения среднего и внутреннего уха, а также преддверно-улиткового нерва и его ядер в мосту. При одностороннем поражении латеральной петли, подкорковых и
16. Объективное определение состояния слуховой функции. Понятие о симуляции, аггравация и диссимуляции.
Объективная аудиометрия. Объективные методы исследования слуха основаны на безусловных и условных рефлексах. Такое исследование имеет значение для оценки состояния слуха при поражении центральных отделов звукового анализатора, при проведении трудовой и судебно-медицинской экспертизы. При сильном внезапном звуке безусловными рефлексами являются реакции в виде расширения зрачков (улитково-зрачковый рефлекс, или ауропуппилярный), закрывания век (ауропальпебральный, мигательный рефлекс).
Чаще всего для объективной аудиометрии используют кож-но-гальваническую и сосудистую реакции. Кожно-гальвани-ческий рефлекс выражается в изменении разности потенциалов между двумя участками кожи под влиянием, в частности, звукового раздражения. Сосудистая реакция заключается в изменении тонуса сосудов в ответ на звуковое раздражение, что регистрируется, в частности, при помощи плетизмографии. У маленьких детей чаще регистрируют реакцию при игровой аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с появлением кар-
тинки в момент нажатия ребенком кнопки. Подаваемые вначале громкие звуки сменяют более тихими и определяют слуховые пороги.
Наиболее современным методом объективного исследования слуха является аудиометрия с регистрацией слуховых вызванных потенциалов (СВП). Метод основан на регистрации вызванных в коре большого мозга звуковыми сигналами потенциалов на ЭЭГ. Его можно использовать у детей грудного и младшего возраста, у психически неполноценных лиц и лиц с нормальной психикой. Поскольку ответы на ЭЭГ на звуковые сигналы (обычно короткие — до 1 мс, называемые звуковыми щелчками) очень малы — меньше 1 мкВ, для их регистрации пользуются усреднением с помощью компьютера.
Более широко применяют коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП), дающие представление о состоянии отдельных образований подкоркового пути слухового анализатора (преддверно-улитковый нерв, улитковые ядра, оливные ядра, латеральная петля, холмики пластинки крыши среднего мозга). Но КСВП не дают сколько-нибудь полного представления о реакции на стимул определенной частоты, так как сам стимул должен быть коротким. В этом отношении более информативны длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП). Они регистрируют ответы коры большого мозга на сравнительно длительные, т.е. имеющие определенную частоту, звуковые сигналы. Их можно использовать для выведения слуховой чувствительности на разных частотах. Это особенно важно в педиатрии, когда обычная аудиометрия, основанная на осознанных ответах пациента, не применима. Импедансная аудиометрия — это один из методов объективной оценки слуха, основанный на измерении акустического сопротивления звукопроводящего аппарата. В клинической практике используют два вида акустической импедансометрии — тимпанометрию и акустическую рефлексометрию. Тимпанометрия заключается в регистрации акустического сопротивления, которое встречает звуковая волна при распространении по акустической системе наружного, среднего и внутреннего уха, при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до —400 мм вод.ст.). Кривая, отражающая зависимость сопротивления от давления, получила название тимпанограммы. Различные типы тимпано-метрических кривых отражают нормальное или патологическое состояние среднего уха (рис. 1.18). Акустическая рефлексометрия основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы. Вызванные
Лечение. Удаление серной пробки возможно при промывании наружного слухового прохода либо сухим путем с помо-
щью инструментов, чаще всего — зонда с крючком. Перед тем как приступить к промыванию уха, следует выяснить, не было ли у больного ранее заболевания ушей, после которого могла остаться стойкая сухая перфорация барабанной перепонки. Промывание при этом опасно, так как вода, попав через пер-форативное отверстие в барабанную полость, может вызвать обострение процесса и возобновление гноетечения. Удалять пробку в этом случае следует сухим путем.
Для промывания используют теплую воду при температуре, близкой к температуре тела (37 °С). Это позволяет избежать калорического раздражения лабиринта (головокружение, тошнота и т.д.). Если пробка затвердевшая, рекомендуется предварительно ее размягчить, вливая в ухо 3 раза в день в течение 2—3 дней подогретые до 37 °С капли 3 % раствора перекиси водорода или содоглицериновые капли (0,5 г гидрокарбоната натрия, по 5 мл глицерина и дистиллированной воды). Назначая капли для размягчения серной пробки, больного следует предупредить, что в результате действия капель слух может ухудшиться из-за набухания серной пробки.
Промывание производят при помощи шприца Жане емкостью 100—150 мл. Шприц удерживают правой рукой, а левой оттягивают назад и вверх ушную раковину (у маленьких детей — назад и вниз), выпрямляя тем самым слуховой проход; при этом средний палец левой руки ограничивает слишком глубокое проникновение наконечника шприца в слуховой проход и
предупреждает травмирование его стенок. Струю воды направляют по верхнезадней стенке слухового прохода. Пробка удаляется иногда по частям, иногда целиком. Удаление пробки промыванием возможно лишь в том случае, когда нет полной обтурации слухового прохода. Если пробка полностью заполняет просвет слухового прохода, можно ушным зондом проникнуть между стенкой слухового прохода и пробкой, создав отверстие, через которое вода проникает за пробку и вымывает ее (рис. 5.29).
После промывания остатки воды в ухе удаляют с помощью ваты, накрученной на ушной зонд с нарезкой, осматривают барабанную перепонку. В слуховой проход вводят турунду, смоченную 3 % раствором борного спирта, ухо на несколько часов закрывают ватой. Удаление пробки промыванием может выполнить врач общего профиля, сухим путем — только спе-циалист-оториноларинголог. Плотную эпидермальную пробку иногда удаляют ушными щипцами, ложкой или аттиковым зондом.
5.3.4. Инородные тела наружного слухового прохода
Инородные тела (согрога аПепа) — предметы или части их, чуждые организму, а также некоторые насекомые, попавшие через естественное отверстие наружного слухового прохода и оставшиеся в его просвете.
Самые разнообразные инородные тела, чаще встречающиеся в наружном слуховом проходе у детей, могут длительное время никак не проявлять себя и лишь наслаивающиеся на них сера и эпидермальные массы в конце концов приводят к обтурации слухового прохода и появлению неприятных ощущений (заложенность уха, шум, распирание и т.д.). Исключение составляют попавшие в наружный слуховой проход живые инородные тела (тараканы, клопы, мухи и другие насекомые), вызывающие тягостные ощущения при их движении. Однако вливание в ухо глицерина, любых теплых масляных или спиртовых капель быстро приводит к гибели насекомого и прекращению неприятных для больного движений.
лабиринтных окон (подвижность основания стремени и мембраны окна улитки). Следует отметить, что почти у половины больных слух остается социально пригодным: разговорная речь воспринимается с 2—3 м.
Течение хронического мезотимпанита обычно благоприятное, выделения из уха продолжаются иногда годами, не вызывая каких-либо серьезных осложнений. Гноетечение иногда
прекращается самостоятельно, возобновляясь при обострении. Причиной обострения может быть простудное заболевание, попадание воды в ухо, заболевания носа, носоглотки, около-носовых пазух. В этих случаях гноетечение усиливается, повышается температура тела, появляется ощущение пульсации в ухе, иногда нерезкая боль в ухе. При благоприятных условиях и соответствующем лечении после прекращения гноетечения небольшие отверстия в барабанной перепонке могут зарубцеваться с образованием тонкой пленки, состоящей из внутреннего и наружного слоев перепонки — средний фиброзный слой не восстанавливается. Несмотря на благоприятное течение, при мезотимпаните возможно развитие тяжелых внутричерепных осложнений. Возникновению их способствуют кариес, полипы и грануляции.
При выборе тактики лечения мезотимпанита большое значение имеет исследование функции слуховой трубы. Оценивают ее проходимость, дренажную и вентиляционную функции. Дренажную функцию слуховой трубы определяют по времени пассивного поступления различных веществ из барабанной полости в носоглотку. Регистрация появления в носоглотке красящего вещества (например, метиленового синего) осуществляется при эндоскопии области трубного валика; при проведении пробы с сахарином ориентируются по вкусовым ощущениям пациента. При хорошей дренажной функции слуховой трубы используемое вещество оказывается в носоглотке через 8—10 мин, при удовлетворительной — через 10—25 мин, при неудовлетворительной — более чем через 25 мин.
25. Хронический гнойный эпитимпанит. Этиология, патоморфология, клиника. Холестеатома. Дифференциальная диагностика с мезотимпанитом. Лечение и профилактика.
Хронический гнойный эпитимпанит. Это форма хронического гнойного среднего отита, при которой патологические изменения локализуются преимущественно в надбарабанном углублении и сосцевидном отростке, перфорация обычно бывает в ненатянутой части барабанной перепонки, но может распространяться и на другие ее отделы.
Данная фодма хронического гнойного среднего отита характеризуется более тяжелым по сравнению с мезотимпанитом течением. Это связано с тем, что при эпитимпаните наряду с морфологическими изменениями, отмеченными при мезотим-паните, наблюдается также поражение костных структур среднего уха. Развивается кариес костных стенок надбарабанного углубления (аттика), входа в пещеру, сосцевидной пещеры и сосцевидных ячеек. Кроме того, при эпитимпаните в большинстве случаев формируется холестеатома (эпидермальное образование), также вызывающая выраженные деструктивные изменения костных структур среднего уха. В зависимости от преобладания преимущественно кариозного поражения костной ткани или изменений, вызванных образованием холестеа-томы, различают гнойно-кариозную и холестеатомную формы эпитимпанита. Однако следует отметить, что такое деление является условным, так как нередко в пораженных полостях среднего уха определяются те и другие изменения.
Гнойно-кариозная форма эпитимпанита характеризуется наличием воспалительно-деструктивных изменений костной ткани разной степени выраженности, чаще всего в области
сосцевидную или барабанно-сос-цевидную).
Клиника. В раннем возрасте реакция на боль проявляется беспокойством, ребенок часто плачет, ночью плохо спит, нарушен аппетит; нередко проявляются признаки менингизма, температура тела может повышаться до 38—39 °С. В некоторых случаях боль отсутствует, температура тела субфебрильная или даже нормальная, но ребенок вял, заторможен.
Наружный слуховой проход заполнен густым сливкообраз-ным гноем; протиранием ватным тампоном его удается очистить, однако очень скоро слуховой проход вновь оказывается заполнен экссудатом. При отоскопии определяется смазан-ность опознавательных пунктов барабанной перепонки, цвет ее от темно-багрового до розового или сероватого, иногда барабанная перепонка выбухает преимущественно в задневерх-нем квадранте. В области перфорации виден пульсирующий рефлекс. Можно наблюдать сглаженность угла между верхней и задней стенками слухового прохода, иногда нависание зад-неверхней стенки. Отмечается небольшая сглаженность кожной складки у места прикрепления ушной раковины, здесь же может быть болезненная при пальпации припухлость. женной регулятором глубины вкола. Ориентиром является переходная складка за ушной раковиной, место вкола располагается кзади и выше на 2—3 мм от верхней стенки наружного слухового прохода. Чем меньше ребенок, тем выше располагается сосцевидная пещера. Иглу вводят по направлению кпереди и кверху на глубину 0,5—1 см. При попадании в пещеру появляется ощущение проваливания в полость. Шприцем через иглу отсасывают содержимое пещеры (гной, слизь), после чего в нее вводят антибиотик, растворенный в изотоническом растворе хлорида натрия. Иногда через иглу в пещеру вводят тефлоновую трубку, что дает возможность регулярно промывать пещеру и вводить в нее лекарственные препараты. Осложнением антропункции может быть попадание иглой в синус или в мозг. В первом случае в шприце появляется кровь, во втором — мозговое вещество. В том и другом случае необходимо срочно выполнить антротомию с ревизией участка травмы.
Антротомия показана при отсутствии эффекта от консервативной терапии антрита, в особенности при появлении признаков остеомиелита периантральной области на фоне токсикоза. Операцию выполняют под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина с адреналином.
24. Хронический гнойный мезотимпанит. Этиология, патогенез, клиника. Дифференциальная диагностика с эпитимпанитом. Лечение и профилактика.
Хронический гнойный мезотимпанит. Это относительно благоприятная форма хронического гнойного среднего отита, при
которой патологические изменения локализуются преимущественно в среднем и нижнем отделах барабанной полости и в слуховой трубе, а перфорация барабанной перепонки располагается в натянутой части.
Встречается у 55 % больных с хроническим гнойным средним отитом. В барабанной полости при мезотимпаните часто содержится слизистый или слизисто-гнойный секрет. Слизистая оболочка барабанной полости утолщена, гистологически выявляются воспалительный отек, хроническая лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация с примесью лейкоцитов, гиперсекреция эпителия с увеличением количества бокаловидных клеток. Пролиферация слизистой оболочки сопровождается серозным пропитыванием, образованием мелких множественных истинных кист в подслизистой основе, развитием грануляций или полипов. Слуховые косточки обычно сохранены, однако у части больных они могут быть частично разрушены. Чаще поражается рукоятка молоточка, длинная ножка наковальни.
шум в ухе или в голове на стороне "больного" уха и выраженную тугоухость.
При обследовании больного иногда определяется гиперемия и инфильтрация кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Могут также наблюдаться сглаженность заушной складки и оттопыренность ушной раковины кпереди (рис. 5.37). При отоскопии обращают внимание на гноетечение из уха. Нередко оно бывает профузное, пульсирующего характера, сливкооб-разный гной заполняет наружный слуховой проход сразу после очистки уха. Иногда к обычному гноетечению через перфорацию в барабанной перепонке присоединяется обильное выделение гноя через заднюю стенку наружного слухового прохода. Установить причину такого усиления гноетечения можно только при тщательной очистке уха и обнаружении свища, откуда выделяется гной. Возможен и такой вариант течения мастоидита, когда отореи нет, — это является признаком нарушения оттока гноя при закрытии дефекта барабанной перепонки или при блоке входа в сосцевидную пещеру.
Важным отоскопическим признаком мастоидита является нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном его отделе.
Нависание это связано с развитием периостита и давлением патологического содержимого в области передней стенки и
входа в сосцевидную пещеру. В этом же месте иногда образуется свищ, через который гной поступает в наружный слуховой проход. Барабанная перепонка при мастоидите часто гиперемирована, инфильтрирована. Распространение процесса в сосцевидном отростке и переход его на соседние анатомические образования зависит от развития воздухоносных ячеек в различных отделах височной кости — в чешуе, скуловом отростке, пирамиде и т.д. (рис. 5.38). Воспаление в этих местах иногда сопровождается прорывом гноя в окружающие мягкие ткани. Прорыв гноя через кортикальный слой на наружную поверхность сосцевидного отростка приводит к формированию субпериостального абсцесса. Предшествующие ему припухлость и пастозность кожи в заушной области, сглаженность заушной складки и оттопыренность ушной раковины при этом усиливаются.
Распространение гноя из верхушечных сосцевидных ячеек в межфасциальные пространства шеи обозначается как верху-шечно-шейный мастоидит. Различные формы его, названные по именам авторов, отличаются местом прорыва гноя в области верхушки. Мастоидит Бецолъда характеризуется распространением гноя через внутреннюю поверхность верхушки сосцевидного отростка под мышцы шеи. При этом наблюдается плотная припухлость мягких тканей шеи, нередко на протяжении от верхушки сосцевидного отростка до ключицы. Повороты головы болезненны, поэтому пациент держит голову в вынужденном положении, наклоненной в сторону поражения. По клет-чаточным пространствам шеи гной может достигнуть средостения и вызвать медиастинит. Прорыв гноя через наружную стенку верхушки обозначается как мастоидит Орлеанского, распространение гноя через сосцевидную вырезку медиальнее двубрюшной мышцы с образованием глубокого абсцесса шеи — мастоидит Муре. Распространение воспалительного процесса на основание скулового отростка называется зигоматицитом, на чешую височной кос-ти _ сквамитом. При этом наблюдается воспалительная реакция кожи соответствующей области (гиперемия, инфильтрация, локальная болезненность).
Возможно распространение гноя из сосцевидного отростка по клеточной системе в пирамиду височной кости, тогда развивается петрозит, клиническая картина которого
Во второй стадии осуществляют эвакуацию содержимого из наружного слухового прохода путем тщательного туалета последнего с местным применение ушных капель (см. выше - лечение наружных отитов). Применяют согревающие компрессы на область сосцевидного отростка. Продолжают антибиоти-котерапию с учетом флоры, используют антигистаминные препараты, физиотерапевтическое лечение, сосудосуживающие капли в полость носа. Для закапывания в ухо, особенно в этой стадии подбирают препараты без содержания ами-ногликозидов (ципромед).
В третьей стадии осуществляют меры по предотвращению негативных последствий воспаления - восстановление подвижности барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, предупреждение возникновения спаек в барабанной полости, рубцов. Применяю! продувание ушей, пневмомассаж с помощью баллона Политцера, воронки Зигле, электромассажера. Закапывают сосудосуживающие капли в полость носа, проводят физиотерапевтическое лечение, направленное на рассасывание. При остром гнойном среднем отите возможны осложнения: 1)переход в подострую и хроническую форму с постоянным или рецидивирующим гноетечением, снижением слуха;
2)острый серозный лабиринтит, периферический парез лицевого нерва в связи с проникновением бактериальных токсинов во внутреннее ухо или канал лицевого нерва;
3)возникновение признаков разрушения костных структур в сосцевидном отростке - развитие мастоидита;
3)у детей может быть разрушение костных стенок антрума (пещеры) - возникновение антрита; 4) на фоне острого среднего отита, мастоидита - поражение лабиринтг внутреннего уха, мозговых оболочек в средней, задней черепных ямках, развитие тромбоза сигмовидного синуса, сепсиса, абсцесса мозга (мозжечка), лёпто-менингита.
Лечение комплексное - основного заболевания (острого отита) и борьба с уже развившимися осложнениями.
Дифференциальная диагностика наружного и острого среднего отита:
а) наружный отит, как правило, не сопровождается снижением слуха, для острого среднего отита оно типично;
б) при наружном отите (вскрывшемся фурункуле наружного слухового прохода) выделения гнойные; примесь слизи всегда указывает на заболевание среднего уха;
в) при наружном отите характерным является наибольшая болезненность при дотрагивании до стенок слухового прохода, при потягивании за ушную раковину и, особенно, при давлении на козелок, при остром среднем отите - при пальпации сосцевидного отростка;
г) для наружного отита характерна боль при жевании и давлении на козелок, при остром среднем отите - пульсирующая спонтанная стреляющая боль, сопровождающаяся шумом в ухе и усиливающаяся при сморкании. Распознавание острого среднего отита у грудных детей:
а) беспокойство ребенка, срыгивания, падение прироста в весе;
б) слабость мимической мускулатуры лица, расширение зрачка, легкий парез отводящего нерва на стороне поражения;
в) выбухание родничков, легкая ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского:
г) резкое беспокойство ребенка при попьпке сосания, особенно когда он лежит на здоровом боку; д) выраженная болевая реакция при давлении на козелок (которое передается на воспаленную барабанную перепонку). При отоскопии ушную раковину младенца следует оттягивать кзади и книзу, исследование производить нежно, теплыми, согретыми руками.
Показания к парацентезу при остром неперфоративном среднем отите.
механизмом действия, бетасерк имеет высокую эффективность в отношении вестибулярного пароксизмального головокружения. Благодаря агони-стическому воздействию бетасерка на центральные и периферические Н| рецепторы, уменьшается головокружение. При этом на Н2-рецепторы желудочно-кишечного тракта, он не влияет. Поэтому бетасерк является препаратом первого эшелона при любых видах головокружения и нарушения равновесия, а также при шуме в ушах.
Учитывая тот факт, что при расстройствах равновесия и слуха страдает качество жизни, нередко приводящее пациентов до депрессивного состояния, немаловажную роль в лечении больных этой категории имеет применение антидепрессантов. Наиболее оптимальным средством из этой группы, является препарат Немецкой фирмы «Бионорика АГ» - Гелариум® Гиперикум. Он является средством растительного происхождения, который снимает тревогу, напряжение и повышает настроение, устраняя проявления депрессии. Назначают его курсами в 4-6 недель под врачебным контролем.
Признаки отогенных внутричерепных осложнений у больных острым средним отитом, или при обострении хронического гнойного среднего отита. 1) Признаки повышения внутричерепного давления:
а) сильная головная боль, не поддающаяся действию анальгетиков,
б) рвота, не связанная с приемом пищи или изменением положения тела. в) вялость, заторможенность, загруженность больного или, наоборот, возбуждение, бред, общая гиперестезия, судороги,
г) редкий, или наоборот, учащенный, не соответствующий уровню температуры тел а пульс, д) явления застоя на глазном дне,
2) Наличие симптомов раздражения мозговых оболочек (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского).
3) Ознобы, септическая температура, проливной пот.
4) Очаговые неврологические симптомы:
а) поражения средней черепной ямки - амнестическая афазия, гомоним-ная гемианопсия, выражающаяся в выпадении поля зрения на стороне, противоположной очагу поражения,
б) поражения задней черепной ямки - стволовой нистагм, одностороннее (на стороне больного уха) промахивание при координаторных пробах, адиадо-хокинез, снижение мышечного тонуса, отклонение в позе Ромберга, нарушение фланговой походки.
Комплексное обследование при подозрении на отогенное внутричерепное осложнение. 1) Анализ анамнестических данных: установление связи тяжелого состояния больного с наличием острого или обострением хронического гнойного среднего отита.
2) Отоскопия: гиперемия барабанной перепонки, ее выпячивание, наличие гноя в наружном слуховом проходе, перфорация барабанной перепонки, сужение слухового прохода в костном отделе, наличие грануляций, полипов, холе-стеатомы.
3) Состояние сосцевидного отростка и шейного сосудистого пучка; болезненность, в особенности заднего края сосцевидного отростка, припухлость в этой области, болезненность в области шейного сосудистого пучка, наличие плотного, болезненного тяжа по переднему краю кивательной мышцы, усиление головной боли при перкуссии в области дна средней черепной ямки, заушной области.
4) С учетом состояния больного производится исследование слуха (слуховой паспорт) и вестибулярного анализатора (спонтанный нистагм и позиционный, координаторные пробы, пробы на адиадохокинез, устойчивость в позе Ромберга, при ходьбе с закрытыми глазами, исследование фланговой походки). 5) Исследование носа, околоносовых пазух, глотки, гортани. 6) Исследование состояния внутренних органов (при необходимости - осмотр смежных специалистов).
28. Отомикоз. Этиология, клиника при основных видах отомикозов. Диагностика, лечение и профилактике.
Отомикозы - разлитое, диффузное воспаление кожи наружного слухового прохода, преимущественно в костном отделе. Типичными проявлениями действия дрожжеподобных грибов, являются влажность стенок слухового прохода, скопление серозного секрета и корочек. При высевании плесневых грибов в
слуховом проходе можно обнаружить скопление казеозных масс, напоминающих "намокшую промокательную бумагу". Клинически отомикозы проявляются сильным зудом, болью в ухе, снижением слуха вследствие скопления некротических масс и обтурации просвета слухового прохода.
Лечение, Применяют антибиотики противогрибкового действия, триазо-ловой группы (дифлюкан-фирмы д/ггег, Франция), которые нарушают синтез эргостеро.ча клеточной мембраны грибов, спиртовые растворы и антигистамин-ные препараты. На турундах в слуховой проход вводят мази, содержащие про-тивогрибковые препараты (микозолон, клотримазол и др.), 1 % раствор борного спирта, жидкость Бурова; смазывают кожу наружного слухового прохода жидкостью Кастелани; используют облучение ультрафиолетовыми лучами, СВЧ-терапию. При местном применении хороший лечебный эффект получают при назначении противогрибковых препаратов: спиртовых растворов нитрофунгина. флавофунгина, фунгифена и др.
Прогноз: При своевременной диагностике и проведении противогрибко-вой терапии благоприятный.
29. Отогенный ограниченный лабиринтит. Причины, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика с диффузными лабиринтитами. Лечение, профилактика.
Лабиринтиты подразделяются на:
х> диффузный серозный лабиринтит;
г диффузный гнойный лабиринтит;
>" диффузный некротический лабиринтит
> ограниченный лабиринтит (фистула лабиринта)
В механизме развития серозного диффузного лабиринтита ведущую роль принадлежит всасыванию токсинов через лабиринтные окна (круглое и овальное) во внутреннее ухо, с последующим повышением внутрилабиринтного давления.
При прогрессировании воспалительного процесса, повышение внутрилабиринтного давления может привести к разрыву лабиринтных окон. При этом во внутреннее ухо проникает бактериальная флора из среднего уха, вследствие чего развивается острый диффузный гнойный лабиринтит. При его бурном течении быстро разрушается перепончатый лабиринт и гибнут все нейроэпители-альные образования внутреннего уха.
Несколько по иному развивается процесс при хроническом гнойном среднем отите с кариесом или холестеатомой, которые могут способствовать формированию фистулы в костной капсуле лабиринта. Фистулы могут быть единичными или множественными, обычно они закрыты защитным грануляционным валом, поэтому такие лабиринтиты называют ограниченными. При благоприятном течении заболевания грануляционный вал может превратиться в соединительную или костную ткань. При неблагоприятном течении ограниченного лабиринтита, когда воспаление переходит с костной капсулы лабиринта на перепончатый, может развиться острый или хронический диффузный гнойный лабиринтит.
Клиническая картина лабиринтитов складывается из симптомов нарушения слуховой и вестибулярной функций, а также признаков наличия очага инфекции.
