4 Лицевой нерв, его ветви. Отогенный паралич лицевого нерва, дифференциальная диагностика периферических и центральных поражений. Лечение.
Топография лицевого нерва (п. /аааНз — VII черепной нерв) имеет важное практическое значение. Вступив вместе с пред-дверно-улитковым нервом (п. Vе$пЬи^ососп^еа^^з) и промежуточным нервом (п. Шегтеашз) во внутренний слуховой проход, лицевой нерв проходит по его дну, в лабиринте располагается между преддверием и улиткой. В лабиринтном отделе от секреторной порции лицевого нерва отходит большой каменистый нерв (п. ре1го$ш та/ог), иннервирующий слезную железу, а также слизистые железы полости носа. Перед выходом в барабанную полость имеется узел коленца (§ап§1. %ешсиН), в котором прерываются вкусовые чувствительные волокна промежуточного нерва. Переход лабиринтного отдела в барабанный обозначается как первое колено лицевого нерва. Лицевой нерв, дойдя до выступа латерального полукружного канала на внутренней стенке, на уровне пирамидального возвышения (еттеппа ругат1-АаШ) меняет направление на вертикальное (второе колено), проходит через шилососцевидный канал и через одноименное отверстие (/ог. 5(у1отазШаеит) выходит на основание черепа. В непосредственной близости от пирамидального возвышения лицевой нерв дает веточку к стременной мышце (т. 51арес1ш$) — стременной нерв (п. з(ареашз), здесь же от ствола лицевого нерва отходит барабанная струна (сИогаа (утрат). Она проходит между молоточком и наковальней через всю барабанную полость сверху от барабанной перепонки и выходит через каменисто-барабанную щель (/1з5ига ре1го1утратса, з. С1азеп), давая вкусовые волокна к передним 2/з языка на своей стороне, секреторные волокна к слюнной железе и волокна к нервным сосудистым сплетениям. Стенка лицевого канала в барабанной полости очень тонкая и нередко имеет дегисценции, что определяет возможность распространения воспаления из среднего уха на нерв и развития пареза или даже паралича мышц, иннервиру-емых лицевым нервом. Различные варианты расположения лицевого нерва в барабанном и сосцевидном его отделах следует учитывать отохирургу, чтобы не травмировать нерв в ходе операции.
ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
При распознавании уровня поражения лицевого нерва учитывается гипо -и арефлексия его ветвей топографически близко расположенных нервных стволов.
1) Если патологический очаг находится при выходе лицевого нерва из ши-лососцевидного отверстия (смешанная опухоль околоушной слюнной железы, резанная рана околоушной области), будет страдать мимическая мускулатура лица на стороне поражения.
2) Если патологический очаг - в барабанной полости, выше отхождения барабанной струны (хронический эпитимпанит, холестеатома), к нарушению функции мышц одноименной половины лица присоединится нарушение вкусовой чувствительности в передних двух третях языка.
3) Если патологический очаг находится в барабанной полости выше отхождения стременного нерва (хронический эпитимпанит, холестеатома), к указанной симптоматике присоединится гиперакузия, т.к. выпадает аккомодирующая функция стремянной мышцы.
4) Если патологический очаг - в области коленчатого узла, от которого отходит большой каменистый нерв (арахноидит задней черепной ямки), к названной симптоматике присоединится нарушение функции слёзной железы на стороне поражения.
5) Если патологический очаг находится в пирамиде височной кости (поперечный и продольный перелом пирамиды височной кости, петрозит, невринома VIII
барабанного, открывается на латеральной стенке носоглотки, на уровне заднего конца нижней носовой раковины. В области глоточного отверстия устья слуховой трубы имеется скопление лимфоидной ткани — трубная миндалина (ЮпзШа шЬапа).
В обычных условиях стенки в перепончато-хрящевом отделе прилежат друг к другу- Труба раскрывается при жевании, во время глотательных движений, при зевании. Раскрытие просвета трубы происходит при сокращении мышц — напрягающей небную занавеску (т. 1етог Vе^^ ра1аПт) и поднимающей мягкое небо (т. 1еча1ог Vе^^ ра1апт). Волокна этих мышц вплетаются в толщу стенки перепончато-хрящевого отдела трубы.
Слизистая оболочка слуховой трубы выстлана мерцательным эпителием и содержит большое количество слизистых желез. Движение ресничек направлено в сторону глоточного отверстия и это обеспечивает защитную функцию.
Исследование барофункции уха
Определение барофункции уха производится:
- продуванием слуховых труб баллоном Политцера;
- катетеризацией слуховых труб;
- ушной манометрией;
- исследованием в барокамере,
1) Продувание слуховых труб баллоном Политцера.
Оливу баллона Политцера вводят в преддверие носа, придерживают её пальцами левой руки, противоположное крыло носа плотно прижимают к носовом перегородке. Больной произносит слово "пароход", разделяя его по слогам; в момент произнесения последнего слога резко сжимают баллон пальцами правой руки. Воздух из баллона попадает в носоглотку (которая в момент произнесения больным звука "х" изолируется от ротоглотки нёбной занавеской) и через слуховые трубы проходит в обе барабанные полости.
Контроль за эффективностью продувания осуществляется с помощью резиновой трубки длиной 70-80 см с двумя оливами. Перед продуванием слуховой трубы в соответствующий наружный слуховой проход вводится одна олива, другая находится в наружном слуховом проходе исследующего. При эффективном продувании слуховой трубы исследующий слышит через трубку характерный звук.
2) Катетеризация слуховой трубы. Производится анестезия слизистой оболочки носа и носоглотки раствором дикаина (2%) или кокаина (5%). Исследующий в свое ухо и в ухо исследуемого вводит оливы "отоскопа". Повернув ушной катетер клювом вниз, проводят его через соответствующий общий носовой ход больного по дну полости носа до задней стенки носоглотки. Вытянув назад катетер на 2-3 мм, поворачивают его клюв кнутри на 90°, а затем и потягивают его к себе, ощущая пальцами тот момент, когда клюв катетера коснется сошника. Далее разворачивают катетер на 180° клювом книзу и кнаружи, чтобы кольцо катетера было обращено примерно к наружному углу глаза исследуемой стороны. После введения кольца металлического катетера в глоточное устье слуховой трубы производят легкое нагнетание воздуха в катетер, который выслушивается через "отоскоп".
3) Ушная манометрия применяется для более точного определения проходимости слуховой трубы.
Манометр В.И.Воячека представляет собой стеклянную трубочку с деле [иями, в просвет которой вводится капля окрашенного спирта. На конце тру-|ОЧки, которая вводится в наружный слуховой проход исследуемого, имеется .невматический обтуратор, обеспечивающий герметичное закрытие слухового рохода. В процессе исследования испытуемый последовательно производит ) глотание; 2) глотание с прижатием крыльев носа к носовой перегородке (опыт 'ойнби);
прикрепляется к краю окна преддверия, достаточно эластична и обеспечивает хорошую подвижность преимущественно передних
отделов основания стремени. Масса стремени около 2,5 мг, площадь основания 3—3,5 мм2. Слуховые косточки соединены между собой посредством суставов, обеспечивающих их подвижность; имеется ряд связок, поддерживающих всю цепь слуховых косточек.
Две внутриушные мышцы осуществляют движения слуховых косточек, обеспечивая аккомодационную и защитную функции. К шейке молоточка прикреплено сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку, — т. 1етог (утрат. Мышца эта начинается в костном полуканале выше барабанного отверстия слуховой трубы, ее сухожилие первоначально направлено спереди назад, затем под прямым углом перегибается через улитковый отросток, в латеральном направлении пересекает барабанную полость и прикрепляется к молоточку. Мышца, напрягающая барабанную перепонку, иннервируется нижнечелюстным нервом (ветвью тройничного нерва).
Стременная мышца находится в костном влагалище пирамидального возвышения, из отверстия которого в области верхушки выходит сухожилие мышцы, в виде короткого ствола оно идет кпереди и прикрепляется к головке стремени. Иннервируется стременным нервом (п. МаресНиз) — ветвью лицевого нерва.
2. Сосцевидный отросток, топография, типы строения, их клиническое значение. Строение височной кости у детей.
Сосцевидный отросток. Задний отдел среднего уха представлен сосцевидным отростком (ргосеззез таМоМеиз), в котором имеются многочисленные воздухоносные ячейки, соединенные с барабанной полостью через сосцевидную пещеру (ап(гит таз-(оШеит) и вход в пещеру (асШиз ас1 аШгит) в верхнезадней части надбарабанного пространства. У новорожденных сосцевидный отросток не развит и имеется в виде небольшого возвышения около барабанного кольца сверху и сзади, содержащего только одну полость — сосцевидную пещеру. Развитие сосцевидного отростка начинается на 2-м году жизни и завершается в основном к концу 6-го — началу 7-го года жизни.
Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опро-
кинутый вниз верхушкой. Верхней границей служит височная линия (Нпеа ГетрогаНз), которая является продолжением скулового отростка и примерно соответствует уровню дна средней черепной ямки. Передней границей сосцевидного отростка является задняя стенка наружного слухового прохода, у задневерх-него края которого имеется выступ — зрта зиргатеаШт (ость Генле). Этот выступ соответствует проекции пещеры, расположенной на глубине примерно 2—2,5 см от поверхности кости. Сосцевидная пещера — воздухоносная ячейка округлой формы, которая постоянно присутствует в сосцевидном отростке, независимо от формы и строения его. Является самым надежным анатомическим ориентиром практически при всех операциях на ухе. У грудных детей пещера расположена выше слухового прохода и довольно поверхностно (на глубине 2—4 мм), в дальнейшем постепенно смещается кзади и книзу. Крыша пещеры (1е&теп апгп) — костная пластинка, отделяющая ее от твердой мозговой оболочки средней черепной ямки.
Строение сосцевидного отростка различается в зависимости от количества воздухоносных полостей в нем, их величины и расположения. Формирование этих полостей происходит путем замещения костномозговой ткани врастающим мукопериос-том. По мере роста кости количество сообщающихся с пещерой воздухоносных сосцевидных ячеек все время увеличивается. По характеру пневматизации различают пневматический, диплоический и склеротический типы строения сосцевидного отростка (рис. 5.8).
аппи1аге уШреЖз). В области задненижнего края мыса находится ниша окна улитки (/епез(га сосЫеае), затянутого вторичной барабанной перепонкой — тетЬгапа (утрат зесипаапа (мембрана окна улитки). Ниша окна улитки обращена к задней стенке барабанной полости и частично прикрыта выступом задненижнего ската мыса.
Непосредственно над окном преддверия в костном лицевом (фаллопиевом) канале проходит горизонтальный отдел лицевого нерва, а выше и кзади расположен выступ ампулы латерального (горизонтального) полукружного канала.
Топография лицевого нерва (п. /аааНз — VII черепной нерв) имеет важное практическое значение. Вступив вместе с пред-дверно-улитковым нервом (п. VезпЬи^ососМеа^^з) и промежуточным нервом (п. т1егтеашз) во внутренний слуховой проход, лицевой нерв проходит по его дну, в лабиринте располагается между преддверием и улиткой. В лабиринтном отделе от секреторной порции лицевого нерва отходит большой каменистый нерв (п. ре(гозиз та]ог), иннервирующий слезную железу, а также слизистые железы полости носа. Перед выходом в барабанную полость имеется узел коленца (§ап§1. %ешсиН), в котором прерываются вкусовые чувствительные волокна промежуточного нерва. Переход лабиринтного отдела в барабанный обозначается как первое колено лицевого нерва. Лицевой нерв, дойдя до выступа латерального полукружного канала на внутренней стенке, на уровне пирамидального возвышения (еттеппа ругат1-АаПз) меняет направление на вертикальное (второе колено), проходит через шилососцевидный канал и через одноименное отверстие (/ог. з1у1отазШаеит) выходит на основание черепа. В непосредственной близости от пирамидального возвышения лицевой нерв дает веточку к стременной мышце (т. 51арес1ш$) — стременной нерв (п. з(ареашз), здесь же от ствола лицевого нерва отходит барабанная струна (спогаа (утрат). Она проходит между молоточком и наковальней через всю барабанную полость сверху от барабанной перепонки и выходит через каменисто-барабанную щель (/1ззига ре(го(утратса, з. С1азеп), давая вкусовые волокна к передним 2/з языка на своей стороне, секреторные волокна к слюнной железе и волокна к нервным сосудистым сплетениям. Стенка лицевого канала в барабанной полости очень тонкая и нередко имеет дегисценции, что определяет возможность распространения воспаления из среднего уха на нерв и развития пареза или даже паралича мышц, иннервиру-емых лицевым нервом. Различные варианты расположения лицевого нерва в барабанном и сосцевидном его отделах следует учитывать отохирургу, чтобы не травмировать нерв в ходе операции.
Кпереди и над окном преддверия расположен улитковый отросток (ргосеззиз сосЫеап/огтгз), через который перегибается сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку (т. (еп-зог (утрат).
Передняя стенка барабанной полости — трубная, или сонная (рапез (иЬапа з. сагопсиз). Верхняя половина этой стенки занята двумя отверстиями, большее из которых — барабанное отверстие слуховой трубы (озГшт Гутрашсит шЬае аисНиуае), над которым открывается полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку. В нижнем отделе передняя стенка образована тонкой костной пластинкой, отделяющей ствол внутренней сонной артерии, проходящей в сонном канале. Стенка эта пронизана тоненькими канальцами, через которые проходят сосуды и нервы в барабанную полость и может перейти воспалительный процесс из барабанной полости на сонную артерию.
Задняя стенка барабанной полости — сосцевидная (рапез таз-Шаеиз). В верхнем ее отделе имеется широкий ход — вход в пещеру (ааКиз аа ап(гит), через который надбарабанное пространство сообщается с сосцевидной пещерой (ап!гит тазШае-ит) — постоянной ячейкой сосцевидного отростка. Ниже входа в
подтверждение в работах Л.А. Андреева (1941). Согласно его данным, при разрушении верхушки улитки у собак наблюдается выпадение условных рефлексов на низкие звуки, при разрушении ее основного завитка — на высокие звуки.
Резонансная теория Гельмгольца получила подтверждение и в клинике. Гистологическое исследование улиток умерших людей, страдавших островковыми выпадениями слуха, позволило обнаружить изменения спирального органа в участках, соответствующих утраченной части слуха. Вместе с тем современные знания не подтверждают возможность резонирования отдельных "струн" базилярной пластинки.
Вслед за теорией Гельмгольца появилось множество других пространственных теорий. Особый интерес представляет теория бегущей волны" лауреата Нобелевской премии Г. Бекеши (1960). Прямое изучение механических свойств базилярной пластинки показало, что ей не свойственна высокая механическая избирательность. Звуковые волны различных частот вызывают колебания мембраны на довольно больших ее участках. Звуки определенной высоты вызывают на базилярной пластинке "бегущую волну", гребню которой соответствует наибольшее смещение мембраны на одном из ее участков. Локализация этого участка зависит от частоты звуковых колебаний. Наиболее низкие звуки вызывают прогибание мембраны у верхушки улитки, звуки высокой частоты — в области основного завитка улитки (рис. 5.24). Базилярная пластинка больше всего смещается на гребне "бегущей волны" и, колеблясь, вызывает деформацию сдвига волосковых клеток спирального органа над этим участком мембраны. Отрицательным моментом этой теории является то, что с механической точки зрения невозможно объяснить способность различать ухом огромное множество разных частот. По мнению П.П. Лазарева, при механическом раздражении волосковых клеток в них возникает химическая реакция, сила которой зависит от количества разлагающегося
вещества (слухового пурпура); при этом освобождаются ионы, которые и вызывают процесс нервного возбуждения.
Гуморальная регуляция функции спирального органа в определенной степени обеспечивается особыми клетками сосудистой полоски — апудоцитами, являющимися элементами системы эндокринной клеточной регуляции. Апудоциты продуцируют биогенные амины — серотонин, мелатонин и пеп-тидные гормоны — адреналин, норадреналин.
Функция подкорковых слуховых центров изучена недостаточно. Через них осуществляется безусловная рефлекторная связь с двигательными реакциями в ответ на воздействие звука: повороты головы, глаз, кохлеопальпебральный рефлекс Бехтерева, улитково-пупиллярный (кохлеопупиллярный) рефлекс Шурыгина и т.д. Роль корковых отделов слухового анализатора заключается в осуществлении высшего анализа звуковых сигналов и синтеза их в слитный звуковой образ. Корковый отдел не только принимает и анализирует информацию, поступающую от кохлеарных рецепторов, но и имеет эфферентную связь с улиткой, через посредство которой кора регулирует, настраивает функциональную активность рецепторного аппарата. С деятельностью центральных отделов в коре височной доли связаны такие свойства слухового анализатора, как ототопика, адаптация, маскировка и др.
также в результате рычажного способа сочленения слуховых косточек. В целом давление на поверхности окна преддверия оказывается примерно в 19 раз больше, чем на барабанной перепонке. Благодаря барабанной перепонке и слуховым косточкам воздушные колебания большой амплитуды и малой силы трансформируются в колебания перилимфы с относительно малой амплитудой, но большим давлением.
Слуховые мышцы. В барабанной полости расположены две самые миниатюрные мышцы человеческого тела: напрягающая барабанную перепонку и стременная. Первая иннер-вируется тройничным нервом, вторая — лицевым; это определяет различие в раздражителях, вызывающих сокращение той и другой мышцы, и неодинаковую их роль. Обеспечивая оптимальное натяжение отдельных элементов звукопроводящего аппарата, эти мышцы регулируют передачу звуков разной частоты и интенсивности и тем самым выполняют аккомодационную функцию. Защитная функция внутриуш-ных мышц обеспечивается тем, что при воздействии звуков большой мощности мышцы рефлекторно резко сокращаются и это в конечном сче-
те приводит к уменьшению звукового давления, передаваемого перилимфе. Этим рецепторы внутреннего уха предохраняются от сильных звуков.
7. Звуковоспринимающий аппарат. Анатомия спирального органа (Корти). Теории, объясняющие механизм превращения звуковых колебаний в нервные импульсы и их значение в клинике.
Звуковосприятие. Представляет сложный нейрофизиологи-ческий процесс трансформации энергии звуковых колебаний в нервный импульс, его проведение до центров в коре большого мозга, анализ и осмысливание звуков.
Звуковая волна, дошедшая через окно преддверия до пери-лимфы, вовлекает ее в колебательные движения. Эти колебания восходят по завиткам улитки, по лестнице преддверия к ее вершине, где переходят на барабанную лестницу, по которой возвращаются к основанию улитки, вызывая прогиб вторичной барабанной перепонки. В колебания вовлекается базилярная пластинка и находящийся на ней спиральный орган, чувствительные волосковые клетки которого при этих колебаниях подвергаются сдавлению или натяжению покровной (текториаль-ной) мембраной. Упругая деформация волосковых клеток лежит в основе их раздражения, что означает трансформацию механических звуковых колебаний в электрические нервные импульсы.
Для объяснения происходящих во внутреннем ухе процессов рецепции звуков предложены различные теории слуха.
Пространственная (или резонансная) теория была предложена Гельмгольцем еще в 1863 г. и основана на представлениях о периферическом анализе звука на уровне улитки. Теория Допускает, что базилярная пластинка состоит из серии сегментов, каждый из которых резонирует в ответ на воздействие определенной частоты звукового сигнала. Входящий стимул, таким образом, приводит к вибрации тех участков базилярной
пластинки, собственные частотные характеристики которых соответствуют компонентам стимула. По аналогии со струнными инструментами звуки высокой частоты приводят в колебательное движение (резонируют) участок базилярной пластинки с короткими волокнами у основания улитки, а звуки низкой частоты вызывают колебания участка мембраны с длинными волокнами у верхушки улитки (рис. 5.23).
Согласно резонансной теории, любой чистый тон имеет свой ограниченный участок восприятия на базилярной пластинке. При подаче и восприятии сложных
6. Механизм звукопроведения. Его значение при слуховосстанавливающих операциях.
Звукопроведение. Осуществляется при участии ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, жидкостей внутреннего уха, мембраны окна улитки, а также преддверной мембраны, базилярной пластинки и покровной мембраны (рис. 5.20).
Основным путем доставки звуков к рецептору является воздушный. Звуковые колебания поступают в наружный слуховой проход, достигают барабанной перепонки и вызывают ее колебания. В фазе повышенного давления барабанная перепонка вместе с рукояткой молоточка движется кнутри. При этом тело наковальни, соединенное с головкой молоточка, благодаря подвешивающим связкам смещается кнаружи, а длинная ножка наковальни — кнутри, смещая таким образом кнутри и стремя. Вдавливаясь в окно преддверия, стремя толчкообразно приводит к смещению перилимфы преддверия. Дальнейшее распространение звуковой волны происходит по перилимфе лестницы преддверия, через геликотрему передается на барабанную лестницу и в конечном счете вызывает смещение мембраны окна
улитки в сторону барабанной полости. Колебания перилимфы через предцверную мембрану передаются на эндолимфу и ба-зилярную пластину, на которой находится спиральный орган с чувствительными волосковыми клетками. Распространение звуковой волны в перилимфе возможно благодаря наличию эластичной мембраны окна улитки, а в эндолимфе — вследствие эластичного эндолимфатического мешка, сообщающегося с эндолимфатическим пространством лабиринта через эндо-лимфатический проток.
Воздушный путь доставки звуковых волн во внутреннее ухо является основным. Однако существует и другой путь проведения звуков к спиральному органу — костно-тканевый, когда звуковые колебания попадают на кости черепа, распространяются в них и доходят до улитки.
Различают инерционный и компрессионный типы костного проведения (рис. 5.21). При воздействии низких звуков череп колеблется как целое, и благодаря инерции цепи слуховых косточек получается относительное перемещение капсулы лабиринта относительно стремени, что вызывает смещение столба жидкости в улитке и возбуждение спирального органа. Это инерционный тип костного проведения звуков. Компрессионный тип имеет место при передаче высоких звуков, когда энергия звуковой волны вызывает периодическое сжатие волной костного лабиринта, что приводит к выпячиванию мембраны окна улитки и в меньшей степени основания стремени. Так же как и воздушная проводимость, инерционный путь передачи звуковых волн нуждается в нормальной подвижности мембран обоих окон. При компрессионном типе костной проводимости достаточно подвижности одной из мембран.
Колебание костей черепа можно вызвать прикосновением к нему звучащего камертона или костного телефона аудиометра. Костный путь передачи приобретает особое значение при нарушении передачи звуков через воздух.
Рассмотрим роль отдельных элементов органа слуха в проведении звуковых волн.
Ушная раковина. Играет роль своеобразного коллектора, направляющего высокочастотные звуковые колебания ко входу в наружный слуховой проход.
Способность звуковой волны огибать препятствия называется дифракцией. Низкие звуки с большой длиной волны обладают лучшей дифракцией, чем высокие с короткой длиной волны. Отражение звуковой волны от встречающихся на ее пути препятствий называется эхом. Многократное отражение звука в закрытых помещениях от различных предметов носит название реверберации. Явление наложения отраженной звуковой волны на первичную звуковую волну получило название "интерференция". При этом может наблюдаться усиление или ослабление звуковых волн. При прохождении звука через наружный слуховой проход происходит его интерференция и звуковая волна усиливается.
Явление, когда звуковая волна одного колеблющегося предмета вызывает соколебательные движения другого предмета, называется резонансом. Резонанс может быть острым, когда собственный период колебаний резонатора совпадает с периодом воздействующей силы, и тупым, если периоды колебаний не совпадают. При остром резонансе колебания затухают медленно, при тупом — быстро. Важно, что колебания структур уха, проводящих звуки, затухают быстро; это устраняет искажение внешнего звука, поэтому человек может быстро и последовательно принимать все новые и новые звуковые сигналы. Некоторые структуры улитки обладают острым резонансом, и это способствует различению двух близкорасположенных частот.
Основные свойства слухового анализатора. К ним относится способность различать высоту звука, громкость и тембр. Ухо человека воспринимает звуковые частоты от 16 до 20 000 Гц, что составляет 10,5 октавы. Колебания с частотой менее 16 Гц называются инфразвуком, а выше 20 000 Гц — ультразвуком. Инфразвук и ультразвук в обычных условиях
человеческое ухо не слышит, однако они воспринимаются, что определяется при специальном исследовании. Весь диапазон воспринимаемых ухом человека частот делят на несколько частей: тоны до 500 Гц называются низкочастотными, от 500 до 3000 Гц — среднечастотными, от 3000 до 8000 Гц — высокочастотными.
Наибольшей чувствительностью ухо человека обладает к звукам в зоне 1000—4000 Гц. Это так называемые речевые частоты, имеющие значение для восприятия человеческого голоса.
Ниже 1000 Гц и выше 4000 Гц чувствительность (возбудимость) уха значительно понижается. Так, для частот 200 и 10000 Гц пороговый звук имеет интенсивность в 1000 раз большую, чем для речевых частот. Различная чувствительность к звукам низкой и высокой частот в какой-то степени объясняется резонансными свойствами наружного слухового прохода. Определенную роль играют при этом и свойства чувствительных клеток отдельных завитков улитки.
С возрастом слух постепенно ухудшается, смещается в сторону низких частот и зона наибольшей чувствительности. Так, если в возрасте 20—40 лет она находится в области 3000 Гц, то к 60 годам и старше смещается в область 1000 Гц.
Чем больше амплитуда звука, тем лучше слышимость, однако эта закономерность сохраняется до определенного предела, за которым начинается звуковая перегрузка. Минимальная энергия звуковых колебаний, способная вызвать ощущение звука, называется порогом слухового ощущения. Порог слухового ощущения определяет чувствительность уха: чем выше порог, тем хуже чувствительность и наоборот. Различают интенсивность звука — физическое понятие его силы и громкость — субъективную оценку силы звука. Одну и ту же интенсивность звука при нормальном и пониженном слухе люди воспринимают с различной громкостью.
Диагноз. Основывается обычно на указании больного о возможности попадания в ухо инородного тела и данных отоскопии. При этом в ухе обнаруживают самые разнообразные предметы: пуговицы, горошины, кусочки дерева, семечки, скорлупу от ореха, вату и др.
Лечение. Не имеет достаточных оснований мнение о том, что пребывание в наружном слуховом проходе инородного тела представляет серьезную опасность для больного и требует оказания ему срочной помощи. Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что даже длительное пребывание в ухе ино-
родного тела не только не сопряжено с опасностью для больного, но часто даже не вызывает выраженных субъективных проявлений. Гораздо больше вреда могут принести неумелые попытки удаления инородного тела кем-либо из близких пациента, использующих для этого собственные средства. Стремление извлечь инородное тело из уха при помощи пинцета, зонда, щипцов, а иногда и просто шпильки, вязальной спицы может стать причиной серьезных последствий для больного.
Результатом таких попыток может быть ранение стенок слухового прохода и проталкивание инородного тела из хрящевого отдела вглубь, за физиологическое сужение, откуда его последующее удаление оказывается резко затруднено. Могут быть и более серьезные последствия — разрыв барабанной перепонки и проникновение инородного тела в барабанную полость с последующим инфицированием и развитием отита, вывих слуховых косточек, ранение лицевого нерва и т.д.
Методом выбора при извлечении инородного тела является промывание уха теплой водой с помощью шприца Жане, причем иногда сила нагнетания воды должна быть значительной. Как и при удалении серной пробки, промывание уха противопоказано при наличии у пациента сухой перфорации барабанной перепонки. Если предполагается вымывание инородного тела, способного набухать (горох, бобы), предварительно в ухо вливают спиртовые капли, вызывающие сморщивание инородного тела. Промывание невозможно, если инородное тело полностью обтурирует слуховой проход; вода в этом случае не может проникнуть за него и не возникает обратной струи.
Инструментальное удаление должно быть выполнено опытным специалистом-отоларингологом и осуществляется чаще тупым крючком, который под контролем зрения заводят за инородное тело (рис. 5.30). Манипуляции в глубине слухового прохода обычно весьма болезненны, особенно при наличии воспалительных изменений. Поэтому у детей, а в ряде случаев и у взрослых эти манипуляции следует выполнять под наркозом.
Если инородное тело через слуховой проход удалить невозможно, используют хирургический наружный доступ. Операция состоит в том, что через заушный разрез по переходной складке обнажается задняя стенка костного отдела слухового прохода. Этим достигается ближайший подход к инородному телу и его удаляют с помощью того же изогнутого крючка или ушных щипцов. Если же удаление инородного тела и в этих условиях затруднено, расширяют просвет слухового прохода с помощью сдалбливания костной пластинки с его задней стенки. В исключительных случаях, когда инородное тело находится в барабанной полости, приходится прибегать к операции типа радикальной.
звуковым стимулом нервные импульсы по слуховым путям доходят до верхних оливных ядер, где переключаются на моторное ядро лицевого нерва и доходят до стременной мышцы. Сокращение мышц происходит с обеих сторон. В наружный слуховой проход вводят датчик, который реагирует на изменение давления (объема). В ответ на звуковую стимуляцию генерируется импульс, проходящий по описанной выше рефлекторной дуге, в результате чего сокращается стременная мышца и начинает двигаться барабанная перепонка, меняется давление (объем) в наружном слуховом проходе, что и регистрирует датчик. В норме порог акустического рефлекса стремени составляет около 80 дБ над индивидуальным порогом чувствительности. При нейро-сенсорной тугоухости, сопровождающейся ФУНГ, пороги рефлекса значительно снижаются. При кондуктивной тугоухости, патологии ядер или ствола лицевого нерва акустический рефлекс стремени отсутствует на стороне поражения. Для дифференциальной диагностики ретролабиринтного поражения слуховых путей большое значение имеет тест распада акустического рефлекса.
Таким образом, существующие методы исследования слуха позволяют ориентироваться в выраженности тугоухости, ее характере и локализации поражения слухового анализатора. Принятая международная классификация степеней тугоухости основана на усредненных значениях порогов восприятия звуков на речевых частотах.
17. Серные пробки и инородные тела наружного слухового прохода, Причины, диагностика л лечение.
Серная пробка (сегитеп) представляет собой скопление серы, продуцируемой железами, расположенными в перепончато-хрящевом отделе слухового прохода, и спущенного эпидермиса.
В норме секрет серных желез, засыхая в комочки или корочки, выпадает наружу при жевании и разговоре вследствие движений височно-нижнечелюстного сустава и передней стенки слухового прохода. Скоплению серы способствуют узость и извилистость наружного слухового прохода, в ряде случаев гиперфункция серных желез, повышенная вязкость серы. Образование пробок связано с воспалительными процессами, попытками удалять скопление серы и эпидермальных масс в слуховом проходе с помощью спичек, шпилек и других предметов. При этом серные массы, обычно скапливающиеся в перепончато-хрящевом отделе слухового прохода, проталкиваются в костный отдел, откуда удаление их затруднено.
Серная пробка может частично заполнять просвет наружного слухового прохода или полностью обтурировать его. Цвет серной пробки может быть от желтоватого до темно-коричневого; по консистенции она бывает мягкой, плотной или каменистой. Длительно находясь в наружном слуховом проходе, пробка высыхает, становится плотной и прочно фиксируется к стенкам, иногда вызывая развитие пролежня.
Клиника. Субъективно серная пробка может длительно никак не проявляться либо появляются ощущение заложенности, шум в ухе, аутофония (восприятие собственного голоса заложенным ухом), иногда рефлекторный кашель. Слух снижается обычно при полной обтурации просвета слухового прохода. Чаще это наблюдается при попадании в ухо воды, которая вызывает набухание серной пробки. Если пробка находится в костном отделе и оказывает давление на барабанную перепонку, могут появиться головокружение, тошнота, головная боль, слух снижается более значительно.
Диагностика. Основывается на анамнезе и данных отоскопии, при которой в просвете наружного слухового прохода видны серные массы, полностью или частично его обтурирую-щие.
корковых слуховых центров импульсы от обоих кохлеарных рецепторов проводятся по непораженной стороне в одно из полушарий большого мозга и расстройства слуха может не быть.
Слуховая система обеспечивает восприятие звуковых колебаний, проведение нервных импульсов к слуховым нервным центрам, анализ получаемой информации.
Вестибулярный анализатор. Рецепторные клетки вестибулярного анализатора контактируют с окончаниями периферических отростков биполярных нейронов преддверного узла (зап§1. Vе5пЬи^а^е'), расположенного во внутреннем слуховом проходе. Центральные отростки этих нейронов формируют преддверную часть преддверно-улиткового (VIII) нерва, который проходит во внутреннем слуховом проходе, выходит в заднюю черепную ямку и в области мостомозжечкового треугольника внедряется в вещество мозга. В вестибулярных ядрах продолговатого мозга, в дне IV желудочка, заканчивается / нейрон. Вестибулярный ядерный комплекс включает четыре ядра: латеральное, медиальное, верхнее и нижнее. От каждого ядра идет с преимущественным перекрестом // нейрон.
Высокие адаптационные возможности вестибулярного анализатора обусловлены наличием множества ассоциативных путей ядерного вестибулярного комплекса (рис. 5.17). С позиций клинической анатомии важно отметить пять основных связей вестибулярных ядер с различными образованиями центральной и периферической нервной системы.
А Вестубулоспинальные связи. Начинаясь от латеральных ядер, в составе предцверно-спинномозгового пути они проходят в передних рогах спинного мозга, обеспечивая связь вестибулярных рецепторов с мышечной системой.
а Вестибулоглазодвигателъные связи. Осуществляются через систему заднего продольного пучка: от медиального и нижнего ядер идет перекрещенный путь, а от верхнего ядра — неперекрещенный, к ядрам глазодвигательного нерва.
а Вестибуловегетативные связи. Осуществляются от медиального ядра к яд<
