АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ СТАНДАРТЫ

Предисловие

Джеффри Купер (1988), один из создателей Гарвардского стандарта, считает, что человеческий фактор (незнание оборудования или методики анестезии, недостаточное обучение персонала, недостаточная подготовка к обезболиванию, невнимательность, неправильная схема наркозно-дыхательного контура, поспешность) обнаруживается в 70% критических случаев.
Таким образом, требуется создание системы мероприятий, направленных на пре-дотвращение осложнений, связанных с “человеческим фактором”, т.е. стандартов. Мы согласны с Е.Н.Шведовым (1997), что наличие определенной обязательной схемы по-лезно даже тем, что каждый раз перед проведением выполнением манипуляций анесте-зиолог еще раз по пунктам заостряет свое внимание на возможности возникновения тех или иных нежелательных ситуаций.
Еще более справедливым является это положение в тех случаях, когда осложне-ние уже развилось.
При наличии разного уровня подготовленности анестезиологов, разных научных школ, а нередко и противоречивых суждений по лечению того или иного нарушения кровообращения и дыхания, необходимо иметь ясные и четкие рекомендации по при-нятию решения в критических ситуациях. Этому может способствовать именно вне-дрение стандартов в повседневную анестезиологическую практику.
Естественно, можно сделать упрек (и не один) создателям стандартов за то, что они, возможно, пишут о давно известных вещах, очевидных, само собой разумеющих-ся, как говорится, “набивших оскомину”. Но при этом надо оглянуться по сторонам, на молодых анестезиологов, нашу смену, которая только начала “вкушать” яблоко с дере-ва познания. И надо поглядеть вниз с высоты своих лет, чтобы увидеть, как мы сами постигали эти “азбучные истины”, и как они важны для начинающих специалистов. И если мы этих истин им не внушим, то они многое потеряют, потому что сами, по моло-дости лет, не будут копаться в старых учебниках, монографиях, предпочитая учиться “с голоска”, кое-как, “в общих чертах”. Надо сказать, что со школьной скамьи” (после окончания медицинского ВУЗа), за очень редким исключением, будущие анестезиологи не проходят по настоящему “штудию” при первичной специализации, полуграмотными начинают работать анестезиологами, а через 3 – 5 лет проходят 1-2-месячные циклы усовершенствования, как правило, формально. И вот этим-то "специалистам” и нужны стандарты. Разумеется, есть и среди молодых врачей вежливые, обстоятельные, пытли-вые, ищущие, интересующиеся люди, и они могут самостоятельно узнать то, что мы им хотим внушить нашими стандартами. Но смогут ли они отличить зерно от плевел, мод-ное от вредного, насущное от наносного? Конечно мы, создатели стандартов, не откры-ваем Америки, но с высоты нашего возраста, 40 лет пребывания у наркозного аппарата, можем дать нужные, проверенные временем рекомендации. Мы отдаем себе отчет в том, что они, проверенные временем, могут быть тоже временными, так как жизнь не стоит на месте, внедряются новые технологии, которые требуют своего осмысления, но, наверное, уже не нами, а теми, для кого мы создавали свои стандарты.
Нам представляется, что неукоснительное следование стандартам должно обеспе-чить специалисту правовой иммунитет в случаях развития непредвиденных осложне-ний. В противном же случае, напротив, всякого рода осложнения при наркозе и опера-ции будут поставлены в связь с нарушением стандартов, и расцениваться, как недоста-точно высокий уровень профессиональной подготовленности и некомпетентность.

Стандарты в анестезиологии

По нашему мнению, стандарты в анестезиологии представляют собой систему мер, неукоснительный свод отобранных клинической практикой, научными исследова-ниями, апробированных правил, фундаментальных положений, эталонов, следование которым является обязательным и определяющим для предоперационного обследова-ния больных, выбора способа медикаментозной подготовки, проведения анестезиоло-гического пособия в связи с наличием той или иной основной и сопутствующей пато-логии, характером и травматичностью предстоящей операции, степенью операционно-анестезиологического риска.
Стандарты должны определять единую тактику ведения больных так, как это счи-тается на данном этапе развития науки необходимым.
Они должны включать в себя и регламентирующие приказы МЗ РФ, специально разработанные должностные инструкции по ведению документации, единую наркоз-ную карту, карту послеоперационного наблюдения за больным, карту реанимационного больного и т.д.
Мы различаем 4 раздела стандартов:
1 – стандарты предоперационного обследования больных, определение степени анесте-зиологического риска, оформление документации;
2 – стандарты проведения анестезии в зависимости от сопутствующей патологии и вредных пристрастий.
3 – стандарты проведения анестезии у плановых больных при некоторых общехирурги-ческих операциях и в специализированной хирургии (исключая кардиологические, торакальные операции, операции на органах эндокринной системы, операции у де-тей).
4 – стандарты проведения анестезии у экстренных больных.
Стандарт
Предоперационное обследование

1. Степени операционно – анестезиологического риска и необходимый комплекс об-следований.
1.1. У больного нет сопутствующей патологии и ему предстоит нетравматичная операция – 1 степень риска.
1.2. У больного нет сопутствующей патологии, но ему предстоит тяжелая операция – 2 степень риска.
1.3. Состояние больного отягощено сопутствующей патологией, но ему предстоит нетравматичная операция – 3 степень риска.
1.4. Состояние больного отягощено сопутствующей патологией и ему предстоит тяжелая операция – 4 степень риска.
1.5. Состояние больного крайней тяжести за счет хирургической и сопутствующей патологии, операция производится по жизненным показаниям – 5 степень рис-ка.
2. У плановых больных с 1 и 2 степенями операционно-анестезиологического риска необходимо проведение комплекса обследований:
общий анализ крови·
общий анализ мочи·
группа крови и· резус-фактор
анализ свертывающей системы крови (в крайнем случае – время· свертывания по Ли-Уайту)
анализ на содержание глюкозы (сахара) крови·
· серологические реакции (RW, в случае необходимости СПИД).
3. У плановых больных с 3 и 4 степенями операционно-анестезиологического риска к комплексу обследования больных с 1 – 2 степенями добавляется:
консультации· специалистов по имеющимся сопутствующим заболеваниям с не-обходимыми дополнительными обследованиями.
4. При 5 степени операционно-анестезиологического риска проводится весь комплекс обследований при 1 – 4 степенях, дополнительно необходимо:
созвать консилиум для решения· вопроса о проведении наркоза и операции с уча-стием лечащего врача, зав. хирургическим отделением, анестезиолога, который должен проводить обезболивание, зав. анестезиологическим отделением, необ-ходимых специалистов-консультантов и представителей администрации. Реше-ние консилиума – руководство к действию для анестезиолога.
5. Дети в обязательном порядке должны быть проконсультированы педиатром, с за-писью в истории болезни.
6. Больные с 50-летнего возраста даже при отсутствии жалоб и сопутствующей пато-логии должны быть проконсультированы терапевтом и им должна быть сделана ЭКГ.
Стандарт
Предоперационная визитация анестезиолога

1. Сбор анамнестических данных.
Жалобы больного, выяснение, от чего, когда и чем· лечился, какие лечебные пре-параты принимает в настоящее время («медикаментозный анамнез»). Особый акцент необходимо уделить нервно-психическим заболеваниям.
Вредные привычки и пристрастия: алкоголизм, нарко- и· токсикомании и др.
Когда, под каким видом обезболивания оперировался· раньше, как перенес ане-стезию.
Имеется ли у больного аллергия к· лекарственным препаратам, анестетикам, ко-гда и как проявлялась.
2. Объективный осмотр больного.
Состояние носоглотки, зубов, зубных· протезов.
Определение степени трудности предстоящей интубации по· Маллампати.
Состояние легких (аускультация, перкуссия, число дыханий).·
· Состояние сердечно-сосудистой системы (аускультация сердца, измерение АД, подсчет пульса).
Пальпация органов брюшной полости.·
Осмотр больного с· целью выявления состояния кожных покровов, флебитов, тромбозов, кожных опухолей и т.д.
3. Оценка данных дооперационного обследования больных по истории болезни.
Определение значимых факторов по результатам проведенных· исследований (анализы, рентгеноскопии и рентгенографии, функциональные пробы и др.).
Оценка тяжести состояния больных по данным консультация привлеченных· специалистов, рассмотрение их рекомендаций.

Стандарт
Оформление необходимой документации в истории болезни

1. Результаты сбора анамнестических данных, обследования больного, значимые фак-торы лабораторных и функциональных исследований должны быть отражены ане-стезиологом в его записи в истории болезни.
2. Анестезиолог должен определить степень операционно-анестезиологического рис-ка.
3. В записи в истории болезни анестезиолог должен обосновать выбор того или иного способа обезболивания.
4. Анестезиолог определяет премедикацию.
5. Анестезиолог определяет потребность в крови, кровезаменителях, плазме и отра-жает это в своей записи, согласовывая с лечащим хирургом, который заказывает кровь в банке крови.
6. После принятия решения о проведении анестезии и операции анестезиолог ставит в известность больного о том, под каким видом обезболивания ему предстоит опера-ция, какие при этом возможны осложнения, выясняет, согласен ли больной с дан-ным видом обезболивания, при согласии делается соответствующая запись в исто-рии болезни, заверяемая подписью больного.

Стандарт
Действия анестезиолога при неподготовленности больного к операции

Если анестезиолог находит, что больной к операции не подготовлен, нуждается в даль-нейшем обследовании и лечении, он делает запись в историю болезни, оповещая леча-щего врача, зав. хирургическим и анестезиологическим отделением.

Стандарты
Интраоперационный период

1. Обязательным условием безопасного анестезиологического пособия, независимо от его типа, является постоянное присутствие в операционной врача анестезиолога-реаниматолога.
2. До взятия больного в операционную должна быть проверена вся наркозно-дыхательная аппаратура, дефибриллятор, электроотсос, ларингоскопы. Необходи-мо убедиться, что в случае аварии и невозможности централизованной подачи ки-слорода имеется дублирующий вариант (баллон с редуктором).
3. Вся работающая электроаппаратура в операционной должна быть заземлена.
4. При использовании для обезболивания эфирно-кислородного наркоза хирурги во время операции не должны применять электрокоагулятор и другую электроискро-вую аппаратуру во избежание взрыва.
5. Перед взятием больного в операционную должны быть готовы одноразовые систе-мы для проведения инфузионно-трансфузионной терапии; все необходимые препа-раты набраны в маркированные шприцы, с тем, чтобы при доставлении больного немедленно начиналось анестезирование. Это способствует минимальной травма-тизации психики больного.
6. При доставке больного в операционную он должен быть повторно идентифициро-ван анестезиологом по результатам опроса (ФИО, возраст) и данным истории бо-лезни.
7. Все манипуляции анестезист и анестезиолог должны осуществлять в перчатках. Во время операции осуществляется режим стерильности и одноразового использова-ния инфузионных систем, шприцев и т.д.
8. К началу анестезирования вся операционная бригада должна быть в сборе.
9. Перед началом наркоза анестезиолог должен удостовериться, чтобы заказанная на-кануне операции кровь была в наличии.
10. Одновременное ведение наркоза и переливание крови, согласно законодательству является запрещенным. Назначенный для переливания крови врач (трансфузиолог) должен быть в операционной с начала и до завершения операции, транспортировке больного в ПИТ или ОРИТ.
11. Анестезиолог отвечает за заполнение наркозной карты. В помощь может быть при-влечена сестра-анестезистка.
12. В операционной обязательно должны быть два работающих ларингоскопа – прямой Мэгилла и с изогнутым клинком Макинтоша, бужи, проводники, набор для прове-дения минитрахеостомии. Желательно иметь фиброоптический ларингоскоп Бул-ларда – один на все медицинское учреждение, набор ларингеальных масок, пище-водноларингеальный обтуратор на случай непредвиденно трудных дыхательных путей.
13. В случаях затруднений с интубацией трахеи, осложнениях при наркозе и операции должно быть поставлено в известность, что должно быть отмечено в наркозной карте и истории болезни.
14. В случаях продолжительных операций или необходимости покинуть операцион-ную с заменой анестезиолога производится отметка в наркозной карте и истории болезни.
15. Во время каждой анестезии должны быть использованы средства для непрерывной оценки оксигенация, вентиляции и гемодинамики. При оперативных вмешательст-вах, длительность которых превышает 1 час, следует измерять температуру боль-ного и контролировать диурез.
16. Настоятельно рекомендуется применение метода качественной оценки оксигена-ции больного – пульсоксиметрии. Все приборы для пульсоксиметрии должны иметь звуковую и оптическую тревожную сигнализацию при снижении величины SрО2 ниже установленного уровня.
17. Анестезиолог несет ответственность за адекватность концентрации кислорода в га-зовой смеси и артериальной крови больного во время всего периода операции, включая региональную и проводниковую.
18. После окончания вентиляции газонаркотической смесью, содержащей закись азота (N2O) анестезиолог обязан обеспечить вентиляцию больного чистым кислородом до 20 минут.
19. Во время транспортировки больного из операционной вплоть до протокольной пе-редачи его лечащему врачу в ОРИТ анестезиолог обязан обеспечить ингаляцию ки-слорода в случае необходимости, в крайнем случае, возможно проведение ВИВЛ атмосферным воздухом аппаратом типа АМБУ или РДА.
20. Состояние кровообращения во время операции нуждается в постоянном монито-ринге. Измерение АД, подсчет пульса производится с 10-минутным интервалом при нормальном течении анестезии и через 1 – 2 минуты при осложненном тече-нии, вплоть до стабилизации гемодинамики. Необходима частая аускультация то-нов сердца и дыхательных шумов.
21. Минимальный мониторинг безопасности при нетравматичных оперативных вме-шательствах и у больных в палатах реанимации с относительно стабильными жиз-ненно важными функциями:
Постоянное присутствие анестезиолога или· дежурного по реанимации;
Речевое дублирование назначений врача медсестрой· перед выполнением.
Идентификация шприцев с помощью цветных наклеек, на· которых обозначается название препарата и его концентрация.
Контроль за· вентиляцией и газообменом: наблюдение за экскурсиями грудной клетки, прослушивание дыхательных шумов, контроль за ротаметрами и соот-ношением N2O и O2, давлением в дыхательном контуре, измерение параметров вентиляции, насыщение крови кислородом (пульсоксиметрия).
Контроль за кровообращением: визуальное· наблюдение за цветом слизистых оболочек и ногтевых лож, пальпация и подсчет пульса, прослушивание тонов сердца. Тактильные ощущения температуры стоп и кистей, симптом «бледного пятна», почасовой диурез. Неинвазивное измерение АД, ЭКГ.
22. Расширенный мониторинг безопасности при анестезиологических пособиях сред-него объема у больных с нестабильными жизненно важными функциями, нуждаю-щихся в адекватной коррекции:
К вышеперечисленным мероприятиям добавляется:
Измерение объема выдоха (волюметрия).·
Тревога при· разгерметизации дыхательного контура (аппарата «Астра-100», «Сигнал-5» и др.).
ЭКГ – мониторинг.·
Пульсоксиметрия.·
23. Максимальный мониторинг безопасности при длительных и сложных анестезиоло-гических пособиях, а также у крайне тяжелого контингента реанимационных боль-ных:
Дополнительные мероприятия:
Слежение за амплитудой периферической пульсовой волны;·
· Термометрия;
Определение Hb и Ht, измерение кровопотери.·
Определение· ОЦК и ЦВД.
Определение КОС и напряжения газов крови.·
Концентрация О2· на вдохе, капнометрия и капнография.
24. Во время интубации трахеи и для контроля адекватности вентиляции рекомендует-ся применение капнометрии (капнографии – непрерывной оценки FetCO2 в выды-хаемом воздухе).
25. Постоянное измерение FetCO2 настоятельно рекомендовано:
У больных,· предрасположенных к фокальным и мультифокальным расстрой-ствам мозгового кровообращения и у больных с субкомпенсированной или де-компенсированной внутричерепной гипертензией.
При эндоскопических операциях на фоне· инсуффляции СО2 в полости организ-ма.
У детей при управляемой вентиляции во· время анестезии.
У больных с субкомпенсированными или декомпенсированными· расстройства-ми КОС.
У больных с высоким риском легочной эмболии (газовой,· тромботической).
При операциях и постуральных изменениях, когда существует· высокий риск от-соединения, дислокации или обструкции интубационной трубки.
26. Соблюдение стандартов анестезиологического мониторинга необходимо также:
При длительных оперативных вмешательствах, а также в прогнозируемых· слу-чаях значительной кровопотери.
В случае изменения эффективно· циркулирующего объема.
При ишемии и реперфузии значительных объемов.·
· Для выявления периодов падения сердечного выброса.
При управляемой· гипотонии и гемодилюции.
27. В качестве параметра адекватности перфузии тканей настоятельно рекомендуется измерение диуреза в интервалах, адекватных клинической и операционной ситуа-ции (15 – 30 минут).
28. После завершения оперативного пособия анестезиолог делает запись в наркозной карте, в каком состоянии переводится больной в палату, ПИТ или ОРИТ, подписы-вается. Оформляется копия наркозной карты. Одна карта остается в истории болез-ни, вторая остается в архиве ОРИТ.
29. Оформляется протокол анестезии в истории болезни, делаются необходимые на-значения.
30. Доставка больного в палату, ПИТ или ОРИТ после проведенной операции должна проходить в сопровождении анестезиолога.
31. При доставлении больного в ПИТ или ОРИТ после операции в истории болезни и наркозной карте должны быть отражены состояние больного в момент передачи его дежурному реаниматологу за подписями анестезиолога и реаниматолога.
32. На следующий день после операции анестезиолог должен посетить больного как с точки зрения самоконтроля качества анестезии, так и с тем, чтобы узнать, как больной провел ночь, как проводилось послеоперационное обезболивание, была ли тошнота и рвота, какие жалобы предъявляет больной, после чего анестезиолог в истории болезни делает запись с оценкой качества проведенной им анестезии, ее особенностей в интра- и послеоперационном периоде.

Стандарт
Интубация трахеи

1. Обязательная преоксигенация 100% кислородом до и во время введения релаксан-тов.
2. Интубация трахеи должна проводится в классическом или улучшенном классиче-ском положении Джексона (при классическом положении анестезиолог, встав у из-головья пациента, приподнимает подбородок кверху и выдвигает нижнюю че-люсть. Шея разгибается в атлантоокципитальном сочленении. Улучшенное класси-ческое положение предполагает приподнимание головы на подушку или валик вы-сотой до 10 –12 см, благодаря чему шея сильно согнута, голова слегка разогнута в атлантоокципитальном сочленении, ось гортани и глотки почти сливаются, ось рта расположена под тупым углом к этой единой оси. Если при этом оттянуть нижнюю челюсть вперед, все три оси почти сливаются, образуя единую линию.
3. Интубация трахеи не должна затягиваться более 30 – 40 секунд, после чего необхо-дима оксигенация 100% кислородом через лицевую маску в течение 1 – 1,5 минут.
4. При наличии у пациента “трудных” дыхательных путей и 3 безуспешных попыток интубации, анестезиолог должен пригласить старшего коллегу.
5. Если интубация не удается из-за большого размера эндотрахеальной трубки, следу-ет применить трубку меньших размеров.
6. Если первоначально интубация проводилась прямым клинком, то при повторных попытках следует применить ларингоскоп Макинтоша с кривым клинком. И на-оборот, при несостоятельности кривого клинка – прямой Мэгилла.
7. При трудных интубациях следует предпринять нажатие на трахею с тем, чтобы вы-вести голосовую щель в поле хотя бы минимальной видимости, или же отвести трахею вправо или влево под контролем ларингоскопа. Желательна помощь асси-стента.
8. Следующим этапом при трудных интубациях трахеи должно быть использование бужей, проводников, стилетов с попыткой интубировать вслепую.
9. Альтернативой пероральной интубации с проводником вслепую является интубация трахеи через нос.
10. Так как при спонтанном дыхании больного опасность развития гипоксии снижается, а также появляется возможность ориентироваться и местоположение голосовой щели по развитию кашля и дыхательным шумам, можно провести интубацию тра-хеи при углублении наркоза без использования релаксантов.
11. При наличии фиброоптических ларингоскопов необходимо начать их использова-ние сразу после 3-ей неудачной попытки. Можно использовать и бронхоскопию.
12. Последним мероприятием является ретроградная интубация трахеи с проведением проводника через микротрахеостому в перстнещитовидной мембране с использо-ванием наборов “Мини-Трах” фирмы Портекс. При необходимости – стандартная или дилатационная трахеостомия.
13. Если операцию возможно провести под местной, проводниковой или центральной регионарной анестезией, необходимо предложить пациенту и хирургу этот вариант после просыпания больного.
14. Если операция проводится не на органах грудной полости, голове, позвоночнике, не в антифизиологических операционных позициях, можно использовать ларингеаль-ную маску, дающую возможность применить мышечные релаксанты и осуществ-лять адекватную искусственную вентиляцию легких. При наличии можно приме-нить и комбинированный пищеводно-трахеальный воздуховод.
15. После интубации необходимо убедиться, что трубка расположена именно в трахее, для чего при проведении ИВЛ выслушать легкие справа и слева вверху и внизу ка-ждой половины грудной клетки (в 4-х точках), чтобы исключить попадание трубки в бронх. Везикулярное адекватное двустороннее дыхание говорит о правильном расположении эндотрахеальной трубки.
Стандарт
Лечение интраоперационных наркозных осложнений

I. Лечение интраоперационной гипертензии у больных с исходным нормальным АД.

1. При развитии интраоперационной гипертензии (рост АД по отношению к исходно-му на 25 – 30%) на фоне анестезии с использованием оксибутирата натрия необхо-димо использование ганглиоблокаторов, перлинганита или в/в введения раствора новокаина (0,5 – 1%) до получения эффекта (100 – 300 мл).
2. На фоне других анестетиков при развитии гипертензии необходимо углубить анальгетический компонент анестезии (усилить подачу ингаляционных анестети-ков или дополнительно ввести 2 – 4 мл фентанила или других наркотических анальгетиков).
3. При отсутствии результата необходимо внутривенное введение:
а) сначала – папаверина с дибазолом;
б) сернокислой магнезии;
в) таблетку нитроглицерина под язык;
г) внутривенное введение перлинганита.
Препараты вводятся один за другим, в данной последовательности, пока не полу-чен необходимый результат.
4. Ганглиоблокирующие препараты кратковременного действия (арфонад, ганглерон) или длительного действия (пентамин) применяются в случаях неэффективности ранее проведенных мероприятий.

II. Лечения интраоперационной гипотензии при отсутствии выраженной кровопотери.

1. Убедиться в отсутствии передозировки ингаляционных анестетиков (эфир, фторо-тан): широкий зрачок, отсутствие глазных рефлексов, нарушения дыхания.
2. При наличии передозировки отключить подачу ингаляционного анестетика и окси-генировать больного 100% кислородом.
3. Усилить темп инфузионной терапии плазмо- и кровезаменителями.
4. Ввести в/в струйно 40% глюкозу – 100 мл с 5 ЕД инсулина.
5. При неэффективности инфузионной терапии и введения глюкозы ввести в/в 10% хлористый кальций – 10 мл.

III. Лечение интраоперационной кровопотери

Определяется объемом кровопотери на основе оценки степени тяжести острой крово-потери (по В.М.Городецкому, А.И.Воробьеву, 1999).

(см. таблицу)

Показатели Степень тяжести
I II III IV
Объем кровопотери (мл) < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000
Объем кровопотери (% ОЦК) < 15 15 - 30 30 - 40 > 40
Пульс < 100 > 100 > 120 > 140
¯ ¯АД (мм.рт.ст.) норма норма
Пульсовое ¯ ¯ ¯ давление (мм.рт.ст.) N или
Частота дыхания 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 40
Почасовой диурез, мл/час > 30 20 - 30 5 - 15 0
1. Пунктировать и катетеризировать вену, начав с локтевой.
2. Приступить к переливанию растворов кристаллоидов в объеме 1 - 2 л. со скоростью до 100 мл/мин до повышения АД до повышения АД или его стабилизации на уров-не среднего артериального давления не ниже 60 мм.рт.ст.
3. Катетеризировать мочевой пузырь.
4. При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и катетеризировать вторую вену, желательно центральную, начав переливание коллоидных растворов.
5. При продолжающемся кровотечении, отсутствии стабилизации показателей гемо-динамики, нарастающей бледности, приступить к переливанию эритроцитов (при отсутствии одногруппных эритроцитов возможно переливание эритроцитов О(I) rh"-" у женщин и О(I) Rh"+" у мужчин.
6. Все растворы переливаются теплыми, необходимо поддерживать температуру тела на С.°уровне 37
7. Объем и структура трансфузионных сред в зависимости от объема кровопотери (см.таблицу)

Объем кровопотери Трансфузионные среды (мл)
мл % ОЦК Сол. р-ры Коллоиды Альб.10% СЗП Эритр-ты Тромб-ты
< 75 < 15 2000 - - - - -
750 – 1500 15 - 30 1500-2000 600 - 800 - - - -
1500 – 2000 30 - 40 1500-2000 800 - 1200 100 - 200 1000-1500 По показ-ям -
> 2000 > 400 1500-2000 1200-1500 200 - 300 1500-2000 400 - 600 4 - 6 доз
8. Критерии адекватности восполнения дефицита жидкости в циркуляции является ЦВД и почасовой диурез. Пока ЦВД не достигнет 12-15 см вод.ст. и почасовой диурез не станет более 30 мл/час - больной нуждается в проведении инфузионной терапии.
9. Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 100 х 109/л и появлении петехиальной кровоточивости (4 - 6 доз).
10. Периодический контроль показателей коагулограммы, количества тромбоцитов, концентрационных показателей крови, ЭКГ, КОС, транспорта О2 и гемодинамики необходим для коррекции трансфузионной терапии.
11. При переливании более 4 доз эритроцитной массы со скоростью более 1 дозы за 5 минут показано введение 5 мл 10% кальция хлорида для предупреждения цитрат-ной интоксикации и гипокальциемии.

IV. Лечение кашля в сочетании с ларингоспазмом

1. Ревизия ротовой полости, отсасывание слизи, крови и др.
2. Атропин с одновременным углублением анестезии.
3. Листенон с производством интубации трахеи или проведением ИВЛ через ларинге-альную маску.

V. Мероприятия при затянувшемся, продленном апноэ, связанном с применением мышечных релаксантов.

1. Продленное апноэ при использовании деполяризующих миорелаксантов обычно бывает связано с их большой дозой («двойной блок»). Для предупреждения разви-тия «двойного блока» общая доза деполяризующих миорелаксантов во время опе-рации не должна превышать 1 г сухого вещества.
2. При развитии «двойного блока» можно думать о двух причинах:
1) Дефицит холинестераз, разрушающих деполяризующие миорелаксанты. При этом, если возможно, необходимо определить их содержание. Холинестеразопе-ния является показанием для переливания свежецитратной крови, а еще лучше – прямого переливания крови. Если лабораторное определение холинестераз не-доступно, ex juvantibus переливается свежецитратная кровь или проводится пря-мое переливание свежецитратной крови.
2) Если нет холинестеразопении, то это «истинный» двойной блок, когда релаксант деполяризующего типа действия действует как недеполяризующий. В этой си-туации используются те же препараты и те же методики, что и при остаточной кураризации, связанной с недеполяризующими мышечными релаксантами.
3. При остаточной кураризации, вызванной миорелаксантами, декураризация должна производиться только после появления признаков самостоятельного дыхания, про-зерина или галантамина с предварительным введением атропина. Так как эффект этих препаратов кратковременный, не более 40 минут, целесообразно их одновре-менное введение внутримышечно. При этом их действие развивается через 30 – 40 минут и действует более часа, т.е. когда больной находится уже в палате.
4. Необходимо проведение мониторинга по сатурации кислорода, капнометрии, кап-нографии после проведения декураризации, с тем, чтобы предупредить развитие рекураризации в палате.
5. Причиной продленного апноэ при использовании деполяризующих и недеполяри-зующих релаксантов может быть гипокапния вследствие гипервентиляции. Диагноз гипокапнии легко можно поставить по капнометрии или капнографии. При невоз-можности их проведения о гипокапнии говорит сохранение мышечного тонуса. Об этом можно судить по данным миографии, а также по специальному тесту. О со-хранении мышечного тонуса можно говорить тогда, когда развивается кашлевой рефлекс при продвижении эндотрахеальной трубки вперед, вплоть до карины, с возвращением в прежнюю позицию. Больной способен удерживать голову над сто-лом с закрытым ртом, поднятую руку.
6. При гипокапнии используется методика последовательных прекращений проведе-ния ИВЛ на 2 – 3 минуты. При апноэ происходит рост РаСО2 вплоть до нормально-го. Необходимо проведение мониторинга с использованием пульсоксиметрии, с тем, чтобы предупредить нарушение гемодинамики.
7. Если продленное апноэ наблюдается после завершения операции и анестезии, больной начинает реагировать на боль, полезным может быть введение эуфиллина. При его введении больной приходит в сознание и начинает глубоко дышать. В этой ситуации можно применить декураризацию так, как это описано в п.3.

VI. Мероприятия при ошибочном переливании несовместимой группы крови при нар-козе и операции.

1. При переливании несовместимой крови или эритромассы больному, находящемуся в состоянии наркоза, показано применение искусственной вентиляции легких.
2. Прекратить переливание несовместимой крови и установить ее причину.
3. Инъекции сердечно-сосудистых, спазмолитических, антигистаминных средств (2 мл кордиамина, 1 мл 0,06% р-ра коргликона в 20 мл 40% р-ра глюкозы, 2 - 3 мл 1% р-ра димедрола, 2% р-ра супрастина или 2,5% р-ра дипразина и глюкокортикоидов (125 - 200 мг преднизолона или метипреда, или 250 мг гидрокортизона внутривен-но)). В случае необходимости введение глюкокортикоидов повторяют, а в после-дующие 2 - 3 дня их постепенно снижают.
4. Внутривенно введение 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия вместе с диуретиками, 200 - 400 мл 5% р-ра гидрокарбоната натрия (до щелочной реакции); при стойкой гипотонии - реополиглюкин, реоглюман (не должно быть гипергидра-тации - поддерживается нормальная гидратация для сохранения диуреза (100 мл/ч); при снижении диурезе уменьшают объемы вводимой жидкости (около 1000 мл)).
5. Внутривенное капельное введение гепарина в дозе 50 -70 ед. на 1 кг массы тела в 100 -150 мл изотонического раствора хлорида натрия (при отсутствии источников кровотечения) или в комбинации с пентоксифиллином (500 - 1000 мг/сутки), дипи-ридамолом (150 - 200 мг/сут), простагландином (3 мг/сут).
6. Если диурез сохранен и скорость выведения мочи не менее 0,5 мл/мин, производят попытку форсирования диуреза введением фуросемида (внутривенно 80 - 100 мг, через час - 40 - 60 мг, а затем внутривенно по 40 мг через 2 - 4 часа), или лазикса (250 мг). Фуросемид (лазикс) рекомендуется сочетать с 40% р-ром глюкозы (30 - 50 мл) и 2,5% р-ром эуфиллина (вводят внутривенно по 10 мл 2 раза через час).
7. Введение 200 - 400 мл 15% р-ра маннитола внутривенно. При отсутствии эффекта и развитии анурии повторно вводить маннитол опасно в связи с возможностью раз-вития гипергидратации внеклеточного пространства с гиперволемией, отеком лег-ких и дегидратацией тканей. В том случае, если стимуляция диуреза дает эффект, его следует поддерживать в течение 2 - 3 суток внутримышечным введением фуро-семида по 20 - 40 мг каждые 4 - 8 часов под строгим контролем водного баланса. Суточный диурез целесообразно поддерживать на уровне 2,5 - 3 литров.

VII. Злокачественная гипертермия
1. У больных с выраженной гипертермией даже при легкой инфекции, мышечными подергиваниями и появлением мочи коричневого цвета необходимо исключать злокачественную гипертермию.
2. Возможность развития злокачественной гипертермии можно подозревать у пациен-тов с генерализованной болезненностью мышц, мышечными судорогами, мышеч-ной слабостью, чрезмерной подвижностью суставов, грудными кифозами, кифо-сколиозом, поясничным лордозом, грыжей, косоглазием, птозом и прочей врож-денной патологией и у больных с развитием мышечных болей после приема кофе, чая, шоколада.
3. У этих больных категорически запрещается использование мощных ингаляцион-ных анестетиков, а также закиси азота, деполяризующих миорелаксантов.
4. При регионарной и проводниковой анестезии запрещается использование лидокаи-на и бупивакаина.
5. Используют барбитураты, бензодиазепины, наркотические анальгетики, местные анестетики - новокаин, тетракаин.
6. Специфическим средством для лечения злокачественной гипертермии является дантролен - 2,5 мг/кг внутривенно. При необходимости эту дозу повторяют каждые 5 - 10 минут. Общая доза - 10 мг/кг.
7. Если поставлен диагноз злокачественной гипертермии во время анестезии и опера-ции, то все введения анестетиков следует прекратить и по возможности быстро за-кончить операцию. Наркозный аппарат сменить. Начинать гипервентиляцию 100% О2. Назначают внутривенно 2.5 мг маннитола и 20 мг фуросемида, переливают большие количества жидкости. Для борьбы с ацидозом - бикарбонат натрия. Для борьбы с гиперкалиемией внутривенно 20 -40 ед. инсулина с 40 - 60 мл 40% рас-твора глюкозы.
8. Лечение гипертермии заключается в поверхностном охлаждении с помощью мок-рых покрывал и гидроматрацев, пузырей со С)°льдом на крупные сосуды шеи, пахо-вые области, несколько литров холодного (4 физиологического раствора внут-ривенно. Лаваж ледяным раствором желудка, мочевого пузыря и даже, если откры-та брюшная полость, перитонеального пространства. Искусственное кровообраще-ние - охлаждение с помощью теплообменника, бедренно-бедренный "байпас".
9. Рекомендуется иметь укладку, содержащую 36 - 40 флаконов дантролена (по 20 мг), стерильную дистиллированную воду в количестве 2 литров для растворения дантролена (60 мл воды на 1 флакон дантролена), 7,5% бикарбонат натрия 500 мл. Глюкоза 40% - 100 мл и инсулин - 5 флаконов (50 ед./мл). Диуретики - маннитол 2 флакона (500 мл 20%) и фуросемид. Необходимы упаковки со льдом и холодные растворы кристаллоидов для внутривенного введения и лаважа. Желудочный зонд, мочевые катетеры, термометры и термоодеяла, шприцы для забора крови для ана-лиза, уринометр.
Стандарт
Анестезиологическое пособие
при плановых оперативных вмешательствах

1. Интракраниальные операции, на позвоночнике, почках и мочеточниках, торакаль-ных и брюшнополостных операциях должны производиться эндотрахеальным ме-тодом, с производством интубации трахеи и ИВЛ.
2. Плановые брюшнополостные операции могут быть проведены как под общим, так и под регионарным обезболиванием (перидуральная и спинномозговая анестезия) с дополнительной поверхностной общей анестезией и проведением ИВЛ как через эндотрахеальную трубку, так и через ларингеальную маску.
3. Операции на лице и шее могут быть поведены под местной анестезией и блокадой соответствующих нервов. Если применяется общая анестезия, то желательно при-менение эндотрахеального наркоза.

Стандарт
Анестезиологическое обеспечение
при операциях на щитовидной железе

1. Операции на щитовидной железе при узловом зобе небольших и средних размеров целесообразно проводить под местной анестезией с потенцированием, чтобы хи-рург во время операции мог контролировать целостность n.recurrens, общаясь с п

⇐ Предыдущая 7 8 9 10 11 12 13 14 1516