АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ СТАНДАРТЫ 11 страница

Стандарт
Периоперационная терапия у больных
с хронической почечной недостаточностью

1. Предоперационная подготовка у больных с нефрогенной гипертензией.
1.1. Предоперационная подготовка гипотензивными препаратами проводится у боль-ных со II и III, а у больных с артериальной гипертензией IV стадии до 14 дней. В случае ее неэффективности подбор гипотензивных препаратов и их доз проводится в условиях терапевтического стационара.
1.2. Без дополнительной предоперационной подготовки могут оперироваться больные с I стадией гипертонии ("мягкая" гипертония), не имеющие симптомов поражения "органов-мишеней" и без ухудшения состояния к моменту поступления в стацио-нар, а также больные со II и III стадией артериальной гипертонии, которым до по-ступления в стационар проводилась систематическая и эффективная гипотензив-ная терапия.
1.3. Выбор гипотензивных препаратов производится в соответствии с типом кровооб-ращения у больного:
1.3.1. У больных с гиперкинетическим типом кровообращения и 1-2 классом NYHA препаратами первой ступени являются верапамил или дилтиазем или анаприлин, а препаратом второй ступени - клофелин, гидралазин и ингибиторы АПФ.
1.3.2. У больных с гиперкинетическим типом кровообращения, 3-4 классами NYHA и ЧСС не более 90 в минуту препаратом первой ступени является нифедипин, а при наличии более высокой тахикардии - клофелин. Препаратами второй ступе-ни являются ингибитора АПФ, α-адреноблокаторы (празозин) и гидралазин.
1.3.3. У больных с гипокинетическим типом кровообращения препаратом первой сту-пени является клофелин, а второй ступени - ингибиторы АПФ, α-адреноблокаторы и гидралазин.
1.3.4. Диуретики назначаются при наличии признаков гиперволемии и сохранении во-довыделительной функции почек.
2. Предоперационная подготовка у больных с сердечной недостаточностью.
Проводится в зависимости от типа кровообращения.
2.1. У больных с нефрогенной гипертензией и сердечной недостаточностью средней и тяжелой степени назначаются гипотензивные препараты и нитросорбид по 60 - 100 мг/сут. У больных без нефрогенной гипертензии с эукинетическим или гиперкине-тическим типом кровообращения и сердечной недостаточностью средней и тяже-лой степени назначаются ингибиторы АПФ и нитросорбид. У больных с гипокине-тическим типом кровообращения и сердечной недостаточностью средней и тяже-лой степени назначаются вазодилататоры - каптоприл, нитросорбид, нифедипин и сердечные гликозиды.
2.2. Коррекция волемических нарушений, расстройств гидро-ионного и кислотно-основного состояний производится в соответствии с общепринятыми методиками (гидроксиэтилкрахмал, рефортан, реополиглюкин и т.д.).
3. Предоперационная подготовка у больных с дыхательной недостаточностью.
3.1. Проводится терапия, направленная на устранение рестриктивных (доминирующих) и обструктивных расстройств, включающая метилксантины.
3.2. Миотропные спазмолитики.
3.3. Препараты, улучшающие реологические свойства крови (тиклид, дипиридамол, ксантинола никотинат (нифедипин (таблетки ли драже по 10 мг х 3 раза в сутки), нитроглицерин в виде таблеток по 0,5 мг сублингвально 4 - 6 раз в сутки или внут-ривенно со скоростью мин. При длительной терапии вме-сто нитроглицерина×введения 0,3 - 0,5 мкг/кг назначают нитросорбид по 10-20 мг 4-6 раз в сутки. Продлен-ная эпидуральная анестезия.
4. Профилактика прогрессирования почечной недостаточности и детоксикационная терапия.
4.1. Коррекция волемических, гидро-ионных, кислотно-основных расстройств.
4.2. Терапия расстройств гемодинамики.
4.3. Препараты, улучшающие почечный кровоток - ксантинола никотинат, пентоксифи-лин, дипиридамол, тиклид.
4.4. Диуретики (лазикс) при диурезе менее 2000 мл/сут.
4.5. Противоазотемические препараты - леспенефрил по 6 чайных ложек в день или ко-фитол по 5 - 10 мл в/м ежедневно.
5. Детоксикационная терапия проводится у всех больных с интермиттирующей или терминальной стадиями ХПН, а также у больных с латентной и компенсированной стадиями ХПН, имеющими высокий уровень маркеров эндогенной интоксикации. Они включают:
5.1. Мероприятия по улучшению функции почек.
5.2. Гастроэнтеросорбция сорбентами марок СКН, КАУ, энтеросгель. Сорбенты СКН назначаются в суточной дозе 45 - 60 г, а энтеросгель - в суточной дозе 90 - 120 г. Суточная доза делится на три приема.
5.3. Инфузии плазмозамещающих растворов, обладающих детоксикационными свойст-вами (гемодез, альсорб - по 100 мл с интервалом в 2 дня).
5.4. Гастроинтестинальный лаваж и лечебная диарея (применяемая при сохранении вы-соких маркеров эндогенной интоксикации, несмотря на проведение ранее указан-ных мероприятий).
5.5. При наличии у больного креатинина более 1 ммоль/л, мочевины более 40 ммоль/л, калия плазмы более 7 ммоль/л, олигурии и гипергидратации показано проведение гемодиализа.
6. Интраоперационная интенсивная терапия.
6.1. Интраоперационная профилактика расстройств дыхания и кровообращения обеспе-чивается рационально выбранным методом обезболивания. При сохранении гипер-тензии она устраняется введением клофелина, а в случаях, когда он оказывается неэффективным показано введение нитропруссида натрия или нитроглицерина (допустимо использование ганглиоблокаторов).
6.2. Интраоперационная профилактика прогрессирования почечной недостаточности проводится дифференцированно, в зависимости от стадии ХПН и состоит их трех основных компонентов: улучшения почечного кровотока, водной нагрузки стиму-ляции диуреза. У больных с латентной и компенсированной стадиями ХПН:
6.2.1. Инфузионная терапия проводится в режиме гиперволемической гемодилюции; объем инфузий превосходит объем водных потерь не менее чем на 10 - 15 мл/кг массы тела, в составе инфузионных сред не менее 50% составляют полиионные растворы, гематокрит поддерживается на уровне 35-31%.
6.2.2. Улучшение почечного кровотока достигается применением нейролептиков, эпи-дуральной анестезией, инфузией реополиглюкина, пентоксифиллина, эуфилли-на, ксантинола никотината, дипиридамола.
6.2.3. Стимуляция диуреза проводится лазиксом, первоначальная его доза составляет 20 - 40 мг. Темп мочеотделения должен быть не ниже 1,3 мл/мин.
6.3. У больных с интермиттирующей и терминальной стадиям ХПН объем и состав ин-фузионно-трансфузионной терапии выбирается дифференцированно, в зависимости от состояния водного баланса, диуреза и объема кровопотери.
6.3.1. У больных с сохраненной водовыделительной функцией почек и анемией объем инфузионно-трансфузионной терапии превышает водные потери (учитывая по-терю крови, диурез, перспирационные потери) на 10 - 15 мл/кг, в ее состав включают реополиглюкин, полиионные растворы, гемодез, а при кровопотере более 1000 мл осуществляют гемотрансфузию или трансфузию отмытых эрит-роцитов с инфузией плазмы или альбумина, гематокрит поддерживают на уров-не 30 - 35%.
6.3.2. У больных со сниженным диурезом без признаков гипергидратации инфузион-но-трансфузионную терапию проводят теми же средами, в объема, равном вод-ным потерям. Темп инфузий должен быть равен темпу потерь.
6.3.3. У больных с олигоанурией и гипергидратацией объем инфузионно-трансфузионной терапии должен быть меньше водных потерь, а темп должен регулироваться в зависимости от показателей ЦВД.
6.3.4. Улучшение почечного кровотока достигается применением нейролептиков, эпи-дуральной анестезии, пентоксифиллина, эуфиллина, ксантинола никотината, ди-пиридамола, а у больных без нефрогенной мин.×гипертензии вводится дофамин со скоростью инфузии 2 - 8 мкг/кг
6.3.5. Стимуляция диуреза проводится лазиксом, который вводится болюсно, в перво-начальной дозе 60 - 80 мг. При отсутствии нежелательного эффекта в течение 30 минут болюсно вводится 200 - 300 мг лазикса, а при отсутствии эффекта еще в течение часа болюсное введение этой дозы повторяется. В случаях, когда после введения лазикса скорость диуреза увеличилась по сравнению с исходной на 30 - 50%, но не достигла желаемых величин, однократно вводят 15 - 20% раствор глюкозы в объеме 200 мл со скоростью 10 мл/мин или маннитол в виде 15 - 20% раствора в дозе 0,5 г/кг.
6.3.6. Темп диуреза в ходе операции должен быть не менее 1 мл/мин, а после выпол-нения основного этапа операции он должен возрасти до 5 - 10 мл/мин. При дос-тижении данного темпа диуреза проводится инфузия полиионных растворов в темпе и объеме, равном темпу и объему диуреза.
7. Послеоперационная интенсивная терапия.
7.1. Гипотензивная терапия в послеоперационном периоде проводится теми же препа-ратами, что и во время предоперационной подготовки. В случае более низкого уровня АД, чем до операции, оставляют только препараты первой ступени, и их до-зу уменьшают.
7.2. Терапия сердечной недостаточности в послеоперационном периоде проводится в соответствии с теми же принципами и теми же препаратами, что и во время предо-перационной подготовки.
7.3. Профилактика и коррекция расстройств дыхания производится с помощью тех же методик, что и предоперационная подготовка. Дополнительно назначают муколи-тики - преимущественно бромгексин или амброксол (лазолван). В случае примене-ния продленной эпидуральной анестезии для усиления ее анальгетического эффек-та совместно с местным анестетиком три раза в сутки вводят по 2 мг морфина или 0,5 - 1 мг клофелина.
7.4. Профилактика прогрессирования почечной недостаточности проводится по сле-дующей методике:
7.4.1. Инфузионная терапия проводится с учетом водных потерь в объеме, обеспечи-вающем заданную величину диуреза. В ходе инфузионно-трансфузионной тера-пии корригируются волемические, электролитные и кислотно-основные нару-шения, устраняется гипопротеинемия и анемия.
7.4.2. Для улучшения почечного кровотока используют продленную эпидуральную анестезию, метилксантин, пентоксифиллин, ксантинола никотинат, тиклид, а также дофамин в мин (у больных с×суточной дозе 100 - 150 мг со скоростью инфузии 3 - 5 мкг/кг АД, не превышающим 150 мм рт.ст.) и простагландин Е2 в виде препаратов простенон, простин Е2, динопростон. Он вводится в/в в виде раствора, содержащего 0,75 мг препарата в 1 мл со скоростью 2 мкг/мин. Препарат используют в течение 2х дней в дозе 0,24 мг/сут.
7.4.3. Диурез поддерживается на уровне 2000 - 2500 мл/сут. Минимально допустимая скорость диуреза - 1 мл/мин. С целью стимуляции диуреза используют лазикс, концентрированные растворы глюкозы и маннитол в указанных выше дозах.
7.4.4. Назначаются противоазотемические препараты - леспенефрил по 6 чайных ло-жек в день или кофитол по 5 - 10 мл в/м ежедневно.
7.4.5. При неэффективности консервативной терапии и нарастании азотемии, гиперка-лиемии и гипергидратации проводят гемодиализ.
7.4.6. Детоксикационная терапия проводится в том же объеме, что и во время предо-перационной подготовки.

Стандарт
Анестезиологическое пособие
при термической травме

1. При перевязках и непродолжительных кожно-пластических операциях у обожжен-ных выбор обезболивания определяется индивидуально в каждом конкретном слу-чае. Методом выбора является сочетание бензодиазепинов с кетамином и незначи-тельными дозами наркотическим анальгетиков.
2. Необходимо осторожное использование барбитуратов, пропофола, гипномидата из-за возможности развития гипотензии у больных с анемизацией, гиповолемией и гипофункцией надпочечников, к каким и относятся обожженные.
3. При производстве неотложных оперативных полостных вмешательств, при ампу-тациях и вычленениях конечностей показано использование оксибутирата натрия, обладающего способностью повышать и стабилизировать гемодинамику за счет центральных механизмов.
4. В случаях необходимости проведения интубации трахеи недопустимо использова-ние деполяризующих мышечных релаксантов из-за вызываемой ими у ожоговых больных гиперкалиемии с возможностью остановки сердца и длительным некон-тролируемым апноэ.
5. Рекомендуется использование недеполяризующих мышечных релаксантов кратко-временного действия типа мивакрона, норкурона, векурония и др.
6. При отсутствии недеполяризующих мышечных релаксантов для профилактики ос-ложнений со стороны дыхания и кровообращения необходимо провести предвари-тельную инфузию 1 – 2 доз свежецитратной крови для повышения содержания хо-линестераз у обожженного больного, деполяризующий мышечный релаксант раз-водится в 2 раза и во вдвое уменьшенной дозе (0,5 мг/кг) вводится внутривенно медленно, в течение 2 – 3 минут. В это время проводится мониторинг гемодинами-ки. При развитии продленного апноэ после введения деполяризующих мышечных релаксантов по указанной выше методике необходимо дополнительное введение одногруппной свежецитратной крови.

Стандарт
Анестезиологическое пособие
при антифизиологических операционных позициях

I. Анестезия при вмешательствах на задней черепной ямке в положении сидя

1. Для предупреждения постуральной гипотензии необходимо придать больному пра-вильное положение, использовать эластичные бинты и проводить анестезию с при-менением небольших доз наркотических анальгетиков.
2. Инвазивный мониторинг с канюлизацией лучевой артерии и контролем значений ЦВД позволит проводить инфузионную терапию коллоидным растворами для под-держания всех важнейших параметров церебральной перфузии.
3. Так как в положении сидя воздух всегда поступает в субарахноидальное простран-ство из-за потери ликвора, то поэтому закись азота следует отключать до момента зашивания твердой мозговой оболочки. Расширение попавшего в полость черепа воздуха (пневмоцефалия) может компримировать мозг, и вызывать задержку про-буждения больного после окончания операции.
4. Основным моментом превентивной терапии воздушной эмболии у больных, опе-рируемых сидя, является установка двухпросветного венозного катетера для аспи-рации воздуха в верхнем квадранте правого предсердия.
5. Лечение после обнаружения воздуха должно проводиться по следующей програм-ме:
1) Хирург должен быть информирован, операционное поле следует оросить фи-зиологическим раствором, края кости промазать воском.
2) Закись азота должна быть отключена. Переход на 100% О2.
3) Воздух должен быть удален через многопросветный подключичный катетер.
4) ЦВД должно быть увеличено внутривенной инфузией растворов.
5) Для коррекции гипотензии использовать вазопрессоры.
6) Билатеральная компрессия яремных вен предупреждает дальнейшее поступле-ние воздуха и позволяет обнаружить источник.
7) Можно использовать положительное давление в конце выдоха для повышения ЦВД.
8) При неэффективности указанных мер больной должен быть уложен на левый бок для смещения воздушной пробки.
9) Персистирующая остановка кровообращения требует проведения реанимаци-онных мероприятий в положении лежа на спине.

II. Анестезия в боковых операционных позициях

1. При проведении операция в боковых операционных позициях (урологические, эн-докринологические операции на надпочечниках, торакальные, микрохирургические операции с выкраиванием торакодорсального лоскута, операции на тазобедренном суставе, операции на позвоночнике и др.) наркоз должен проводиться эндотрахе-альным методом с производством интубации трахеи.
2. Для профилактики постуральных реакций при переводе больных в правую боковую операционную позицию после интубации трахеи необходимо сначала повернуть голову вправо, а затем медленно и осторожно, не рывком, придать больному нуж-ное положение. При этом необходим постоянный мониторинг АД и пульса.
3. Так как при переводе больных в левую операционную позицию эти меры предос-торожности могут оказаться неэффективными, проведение вводного наркоза и ин-тубация трахеи должны осуществляться в положении больного на левом боку.
4. Если при переводе больных развилась резкая брадикардия, коллапс, асистолия, больной для проведения необходимых реанимационных мероприятий должен быть переведен в положение на спине.

III. Анестезия при проведении операций в положении на животе

1. При проведении операций в положении на животе (операции на позвоночнике по Роднянскому, шов ахиллова сухожилия, удаление кисты Беккера из подколенной ямки, некоторые травматологические операции и др.) необходимо проведение эн-дотрахеального наркоза при операциях на позвоночнике, а при остальных целесо-образно проведение центральных сегментарных блокад или проводниковой анесте-зии.
2. Если показано общее обезболивание интубацией трахеи, то перевод больных в операционную позицию целесообразно осуществлять через правый бок.
3. Необходим постоянный мониторинг пульса и АД во время перевода анестезиро-ванных больных в положение на животе.

IV. Анестезия в положении Тренделенбурга и Фовлера

1. При проведении операций в положении Тренделенбурга (операции при раке пря-мой кишки, на органах малого таза при гинекологической патологии, как при лапа-роскопической, так и при лапаротомической технике), Фовлера (лапароскопиче-ские операции на желчных путях) необходим медленный и осторожный перевод больных в операционную позицию, с тем, чтобы имелось время для адаптации сер-дечно-сосудистой системы к непривычным условиям. Эта манипуляция должна за-нимать 5 – 10 минут.
2. Такая же тактика рекомендуется и при выведении больных из положения Тренде-ленбурга и Фовлера.
3. При проведении анестезии в этих позициях необходима ИВЛ с помощью ларинге-альной маски, или же эндотрахеальным методом.
4. При использовании лапароскопической техники с введением углекислого газа его давление не должно превышать 8 – 12 мм.рт.ст.
5. Нецелесообразно применение наркоза закисью азота при лапароскопических опе-рациях продолжительностью более 1 часа.
6. Необходим постоянный мониторинг АД, Ps, SaO2, PaO2.
7. Больным пожилого возраста, с избыточной массой тела, ожирением, выраженной гипертензией и ИБС, сердечной недостаточностью оперативные вмешательства в положении Тренделенбурга показаны только по жизненным показаниям.

V. Анестезия при операциях в желчнопузырной позиции

Желчнопузырная позиция (валик под поясничной областью) может привести к тяже-лым постуральным реакциям, вплоть до остановки сердца. Эта реакция связана с рас-тяжением солнечного сплетения на переразгибающемся позвоночнике. Выкручивание валика допускается в небольших пределах, постепенно, под контролем измерения АД и пульса.

Стандарт
Анестезиологическое пособие
при экстренных оперативных вмешательствах

1. Проведение мероприятий по профилактике рвоты, регургитации и аспирации рвот-ных масс (предупреждение развития синдрома Мендельсона): прием Селлика, опо-рожнение желудка по зонду.
2. Тщательный сбор анамнестических данных (алкоголизм, наркомании, предшест-вующая медикаментозная терапия, сопутствующая патология и др.).
3. Забор биологических жидкостей в экспресс-лабораторию (группа крови, резус-фактор, кровь на совместимость, гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, содержание глюкозы, анализ мочи).
4. ЭКГ у пожилых больных с жалобами на боли в сердце.
5. Проведение соответствующей подготовки в связи с предшествующей медикамен-тозной терапией, сопутствующей патологией.
6. Кратковременная инфузионно-трансфузионная терапия у крайне тяжелых больных с выраженной интоксикацией, гиповолемией, дегидратацией и др. (перитонит, не-проходимость кишечника, предшествующая кровопотеря, язвенные кровотечения и т.д.).
7. Обеспечение надежного доступа к сосудистому руслу:
а) катетеризация периферических вен – одной, при необходимости – двух.
б) при затруднениях – катетеризация бедренной вены.
в) внутренней яремной.
г) последней должна быть катетеризирована подключичная вена по методу Сель-дингера, причем справа, чтобы не повредить лимфатический проток, а в случае травмы грудной клетки и ее органов катетеризация подключичной вены произ-водится на стороне поражения с тем, чтобы не было двусторонней травмы (при осложнении пункции гематомой, пневмотораксом).
д) после катетеризации подключичной вены обязательно произвести аускультацию легких тотчас же и спустя 15 – 20 минут повторно, чтобы убедиться в отсутст-вии травмы легкого на стороне манипуляции.
8. Анестезиолог перед проведением экстренной операции должен иметь анализ груп-пы крови, Rh-фактора при любом оперативном вмешательстве, так как ни одно из них не гарантировано от интраоперационной кровопотери.
9. Анестезиолог должен проконтролировать наличие соответствующей группы крови в банке крови и при ее отсутствии сделать срочный заказ по «скорой помощи» на станции переливания крови. Эти мероприятия проводятся совместно с хирургом или другим врачом, который назначается для переливания крови. Одновременное ведение наркоза и переливание крови согласно законодательству является для ане-стезиолога запрещенным.
10. Даже при проведении небольших оперативных вмешательств под общим обезболи-ванием в операционной должна быть наготове проверенная, исправная наркозно-дыхательная аппаратура, отсос, дефибриллятор, аппарат типа АМБУ, все необхо-димое для проведения ИВЛ и интубации трахеи.
11. Предпочтение отдается проведению центральных регионарных блокад, проводни-ковых анестезий с седацией или без нее.
12. В случае проведения общего обезболивания больной до просыпания должен нахо-дится под наблюдением анестезиолога или же в ОРИТ.
13. Тяжелым больным после проведения операции назначается весь комплекс лабора-торно-биохимических исследований и совместно с хирургом назначается соответ-ствующее лечение.
14. В истории болезни и наркозной карте до и после операции должны быть сделаны соответствующие записи, из которых должно явствовать:
а) Анамнез, интересный в анестезиологическом отношении.
б) Объективное состояние больного – АД, пульс, дыхание, данные осмотра и сде-ланные анализы.
в) Оценка анестезиолого-операционного риска по ASA или по разработанной нами классификации (см. стандарт определения операционно-анестезиологического рис-ка).
г) Соображения по выбору анестезии.
д) Протокол анестезии и послеоперационные назначения.
15. Доставка больного в ПИТ или ОРИТ после проведенной операции должна прохо-дить в сопровождении анестезиолога, проводившего наркоз, и медсестры-анестезиста.
16. При доставке больного после операции в ПИТ или ОРИТ в истории болезни и нар-козной карте должно быть отражено состояние больного в момент его передачи дежурному реаниматологу за подписями анестезиолога и реаниматолога.

Стандарт
Действия при неудачной интубации
у экстренных больных

1. В случаях невозможности интубации трахеи не упорствовать в попытках заинтуби-ровать (включая попытки другими анестезиологами).
2. Подключить на помощь находящихся в операционной, одному из них поручить свя-заться со старшим анестезиологом.
3. Поддерживать давление на перстневидный хрящ (помощник должен использовать обе руки).
4. Повернуть пациента в левое боковое положение и опустить головной конец.
5. Оксигенировать пациента всеми приемлемыми методами, вначале мешком через маску, дополнить воздуховодом, использовать обе руки для поддержания проходи-мости дыхательных путей и обязать кого-либо другого сжимать мешок, при необхо-димости отказать от выполнения приема Селлика.
6. После установления адекватной оксигенации пациента оценить неотложность тре-буемой операции.
7. Если состояние не угрожает жизни, разбудить пациента и выполнить затем опера-цию под регионарной анестезией.
8. Если невозможно выполнить операцию под регионарным блоком или операцию не-возможно отложить по жизненным показаниям, начать подачу летучих анестетиков до требуемой глубины наркоза или же провести внутривенную анестезию препара-тами, не угнетающими спонтанного дыхания (бензодиазепины + оксибутират на-трия + кетамин и небольшие дозы наркотических анальгетиков).
9. Если это технически выполнимо, целесообразно провести операцию с использова-нием ларингеальной маски. В этих случаях возможно применение любого анестети-ка и релаксантов.
(Протокол действия при неудачной интубации разработан для акушерства, введен Tanstall в 1976 г. Важен для всех неотложных операций (цит. по C.F.Corne, J.B.Jackson, 1998). Пункты 8 и 9 стало возможным регламентировать только в последние годы с разработкой новых методов ТВА и внедрением в анестезиологическую практику Рос-сии ларингеальной маски.
Стандарт
Анестезиологическое пособие
у экстренно оперируемых больных
с "полным желудком"

1. До начала общей анестезии необходимо проверить отсос.
2. Провести эвакуацию желудочного содержимого через назогастральный зонд с по-следующим его удалением.
3. Так как для развития аспирационного синдрома достаточно попадания в легкие 25 мл желудочного содержимого с рН 2,5, необходимо его ощелачивание для этого могут быть использованы трисиликат магния и окись магния (жженая магнезия) в дозе 1 г за 30 минут до наркоза. Они повышают рН до 4,8 - 6,0. С этой же целью могут быть применены блокаторы Н2-гистаминорецепторов: 5 мг раствора ранити-дина внутривенно или 150 мг ранитидина перорально за 2 часа до операции. Более эффективен циметидин в дозе 4,8 мг/кг внутримышечно или ж перорально в дозе 200 - 300 мг за 1 час до наркоза.
4. Из премедикации следует исключить атропин и опиаты, так как они способствуют расслаблению нижнепищеводного сфинктера. При необходимости атропин может быть использован после проведения интубации трахеи.
5. При эндотрахеальном наркозе необходимо проведении прекураризации 1 мг ардуа-на или 5 мг dtc перед введением деполяризующего миорелаксанта для профилак-тики повышения внутрижелудочного давления. Методом выбора является исполь-зование кратковременно действующих недеполяризующих мышечных релаксантов типа мивакрона, норкурона, векурония.
6. При наличии в арсенале анестезиолога пропофола интубацию трахеи можно про-вести без мышечных релаксантов под пропофол-фентаниловой или пропофол-кетаминовой анестезией.
7. Если для премедикации применялись церукал или домперидон, способствующие прохождению пищи из желудка в 12-перстную кишку и тонкий кишечник, в после-дующем возможно использовать и атропин, и опиоиды.
8. Для профилактики пассивного рефлюкса жидкого желудочного содержимого в ро-тоглотку и трахею целесообразно пережатие верхних отделов пищевода давлением на перстневидный хрящ (прием Селлика).
9. Необходимо проведение тщательной преоксигенации уже с момента поступления больного в операционную вплоть до введения миорелаксантов. После их введения не рекомендуется насильственная ИВЛ, так как она может способствовать раздува-нию желудка и провокации развития аспирации.
Стандарт
Лечение аспирации и синдрома Мендельсона

1. Проведение интубации трахеи для проведения санации бронхов, ИВЛ и при необ-ходимости введения небольших доз физиологического раствора для облегчения от-сасывания из бронхов.
2. Желательно проведение диагностическо-лечебной бронхоскопии.
3. Ингаляции с лазолваном, липином, гидрокортизоном (150 - 200 мг), лазиксом (10 - 20 мг).
4. Глюкокортикоиды: преднизолон 100 - 120 мг, в дальнейшем введения повторяются (30 - 60 мг). Общая доза вводимых глюкокортикоидов - 300 мг по преднизолону (в/в и ингаляционно).
5. Димедрол 1% - 2 мл (по необходимости - повторно).
6. При нарастании отека легких - в/в лазикс 20 - 40 мг, ИВЛ в режиме ПДКВ при дав-лении 50 - 100 мм.рт.ст., при концентрации кислорода менее 50%.
7. Проведение антимикробной терапии при наличии патогенной бактериальной фло-ры.
8. Инфузия растворов, приводящих к увеличению объема плазмы, а также альбумина, рефортана, так как они удерживаются в сосудистом русле и эффективно ослабляют последствия аспирации кислоты.
9. Улучшение микроциркуляции - реополиглюкин 200 - 400 мл, трентал 5 мл или ксантинола никотинат 2 мл.
10. Контрикал 20-30 тыс.ЕД.
11. Лечение ДВС-синдрома - гепарин 2,5 - 5 тыс.ЕД в 200 мл физ.раствора под контро-лем протромбинового времени свертывания.
12. Лечить бронхоспазм сальбутамолом (спрей) и/или аминофиллином (эуфиллин 2.4% - 10 мл), папаверином (2 мл) или платифиллином (2 мл)внутривенно.

Стандарт
Анестезиологическое пособие
при травматическом и геморрагическом шоке

1. Тотчас при поступлении больного – Cito! анализ крови на Ht, Hb, эритроциты, группу крови резус-фактор.
2. Заказать в банке крови одногруппную кровь.
3. Катетеризация верхней или нижней полой вены. Немедленная инфузионная тера-пия по схеме стандартов лечения интраоперационной кровопотери.
4. Катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза.
5. Сделать пострадавшему инъекцию наркотического анальгетика внутривенно с тем, чтобы последующие манипуляции и обследование протекали атравматично, без боли.
6. При травме конечностей – проведение регионарной или проводниковой анестезии.
7. При проведении общей анестезии необходимо соблюдать все меры предосторож-ности по профилактике синдрома Мендельсона.
8. При шоке I и II степени (АД не ниже 90 мм.рт.ст.) рекомендуется как использова-ние седуксен-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии, так и седуксен-кетамин-фентаниловой с последующей подачей 50% закиси азота.
9. При шоке III-IV степени использование кетамина противопоказано из-за возмож-ности усугубления нарушений кровообращения и дыхания. Метод выбора – окси-бутират натрия.
10. При тяжелых степенях шока при введении в наркоз исключаются барбитураты, бензодиазепины, гипномидат, пропофол. Наркоз начинается с введения 2 – 4 мл фентанила, 4 – 5 г оксибутирата натрия. При развитии миофибрилляций дополни-тельно вводится 10 – 20 мг реланиума или 1 – 2 мг рогипнола, 5 –7 мл флунитразе-пама или же 100 – 200 мл тиопентала.
11. Через 40 – 50 минут после введения оксибутирата натрия необходимо повторное введение препарата в дозе 1 – 2 г. Фентанил, бензодиазепины, барбитураты вводят-ся каждые 30 минут операционного периода.
12. Во время всей операции проводится мониторинг дыхания и кровообращения, вос-полняется кровопотеря, при централизации кровообращения после остановки кро-вотечения возможно введение 1 – 3 мл дроперидола.
13. К концу операции проводится забор крови для анализов с тем, чтобы провести не-обходимую коррекцию в послеоперационном периоде.
14. Больной в сопровождении анестезиолога доставляется в ОРИТ, передается дежур-ному врачу. Совместно с хирургом согласовываются назначения.

⇐ Предыдущая 6 7 8 9 101112 13 14 15 Следующая ⇒